Manual del miembro y Evidencia de cobertura

Transcripción

Manual del miembro y
Evidencia de cobertura
AVA-MHB-0008-16 03.16
VA MHB SP 3/16
www.anthem.com/vamedicaid
Índice
Bienvenido................................................................................................ 1
Sección I: Guía de referencia rápida para beneficios ............................ 2
Sección II: Cómo usar su cobertura de Anthem HealthKeepers Plus...12
Sección III: Beneficios ........................................................................... 19
Sección IV: Limitaciones ....................................................................... 39
Sección V: Exclusiones ......................................................................... 40
Sección VI: Términos y condiciones .................................................... 44
Sección VII: Derechos y responsabilidades del miembro................... 57
Sección VIII: Definiciones ...................................................................... 61
HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM
es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue
Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
Servicios al Miembro: 1-800-901-0020 (TTY 711)
lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. hora del Este
24/7 NurseLine: 1-800-901-0020
Bienvenido
Bienvenido a Anthem HealthKeepers Plus offered by HealthKeepers, Inc. Nos complace tener esta
oportunidad para proporcionarle cobertura de cuidado de la salud como contratista del Department
of Medical Assistance Services (DMAS).
Este manual del miembro y evidencia de cobertura (EOC) ayudará a responder preguntas acerca de
servicios de Medicaid y cómo ocuparse de su cuidado médico.
HealthKeepers, Inc. puede ser mencionada en este manual como “la HMO” (organización para el
mantenimiento de la salud).
Le exhortamos a leer este manual detenidamente.
Información importante sobre la cobertura de su organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
En caso de que necesite contactar a alguien acerca de esta cobertura por cualquier motivo, puede
ponerse en contacto con nosotros a la dirección y números telefónicos siguientes:
Servicios al Miembro
Anthem HealthKeepers Plus
P.O. Box 27401
Mail Drop VA2002-N500
Richmond, VA 23279
Línea gratuita de Servicios al Miembro: 1-800-901-0020
TTY: 711 (Solo para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos).
Si hay cambios a sus servicios o beneficios cubiertos de Medicaid, le informaremos por escrito
por lo menos 30 días antes de que los cambios tengan lugar.
Llame a nuestra oficina si tiene alguna pregunta o está teniendo algún problema. Estamos abiertos de
lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. También puede llamar a nuestra 24/7 NurseLine al 1-800-901-0020
o a la línea TTY de la 24/7 NurseLine al 711. Usted puede:
 Llamarnos acerca de cobertura de salud del comportamiento (salud mental y abuso de sustancias)
al 1-800-901-0020 (TTY 711)
 Aprender más acerca de cobertura dental llamando a Smiles for Children al 1-888-912-3456
 Llamar para obtener servicios de transporte al 1-877-892-3988
Servicios de traducción e interpretación
Hay disponibles servicios de traducción para nuestros miembros que no hablan inglés. Este servicio
está disponible para los miembros sin costo. Para miembros que tienen deterioro visual o que necesitan
cualquier material escrito de Anthem HealthKeepers Plus en un formato alterno, llame a Servicios al
Miembro al 1-800-901-0020 para que le den asistencia. Los miembros que tienen pérdida auditiva o del
habla pueden llamar a la línea TTY 711 para que les den asistencia.
Con el fin de determinar las partes autorizadas para asistencia con servicios proporcionados a niños en
asistencia de adopción y cuidado tutelar, vea la sección sobre Servicios para miembros de asistencia de
adopción y cuidado tutelar.
Usted es una persona especial para HealthKeepers, Inc. Esperamos gustosos ayudarle a recibir el
cuidado de la salud adecuado.
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Sección I: Guía de referencia rápida para beneficios
Deseamos ayudarle a recibir el cuidado adecuado para usted. El cuadro a continuación le habla sobre
los beneficios cubiertos por su plan de salud. Este cuadro es solo un resumen. Consulte la Sección III:
Beneficios para ver una lista completa de sus beneficios con Anthem HealthKeepers Plus.
Tal vez necesite una autorización por anticipado de su proveedor de cuidado primario (PCP) y/o
HealthKeepers, Inc., a la cual también se puede referir como “la HMO” (organización para el
mantenimiento de la salud), para algunos de estos servicios.
Beneficio
Cobertura
Límites
Servicios de salud
del comportamiento
Los servicios hospitalarios
en internación requieren
autorización previa.
No cubrimos servicios hospitalarios
en internación dados en un hospital
psiquiátrico del estado.
Algunos servicios requieren
Los servicios para el comportamiento
autorización de la HMO.
en internación prestados en un
hospital psiquiátrico independiente
Esto incluye servicios
están cubiertos solo para miembros
prestados a raíz de una
orden de detención temporal. mayores de 64 años o menores de
21 años (cuando sean médicamente
necesarios de acuerdo con los
Los análisis requieren
estándares de examen de detección,
autorización previa.
diagnóstico y tratamiento temprano y
periódico (EPSDT)).
El tratamiento ambulatorio
proporcionado por un proveedor
designado de la HMO no requiere
autorización previa. Esto incluye
evaluaciones para servicios
individuales, familiares y grupales
de salud del comportamiento. Esto
también aplica a evaluaciones de
abuso de sustancias y tratamiento
proporcionado por un proveedor
designado de la HMO.
Esto incluirá recetas de farmacia
cubiertas obtenidas en una farmacia
contratada de la red y transporte
relacionado con abuso de sustancias.
Esto incluirá recetas para tratamiento
de opioides obtenidas de una
farmacia contratada de la red.
El Department of Medical
Assistance Services (DMAS)
proporcionará cobertura para:
 Cuidado residencial de salud
del comportamiento
 Tratamiento diurno (Partial
Hospital Program (PHP))
 Programa ambulatorio
intensivo (IOP)
 Servicios en el hogar
El DMAS proporcionará
cobertura para tratamiento de
abuso de sustancias para niños
y adultos no asegurados bajo
Medicaid, incluyendo:





Servicios de emergencia (crisis)
Tratamiento ambulatorio intensivo
Tratamiento diurno
Manejo de caso para abuso
de sustancias
Recetas para tratamiento
de opioides administrado
por un proveedor de abuso
de sustancias
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Beneficio
Cobertura
Límites
Servicios dentales y
de cirugía oral
Cubrimos servicios que sean
necesarios por motivos médicos para:
 Accidentes dentales
Smiles por Children cubre  Procedimientos en la boca donde
servicios dentales de rutina. el propósito principal no es tratar
o ayudar a los dientes
 Servicios de anestesia
y hospitalización cuando
se requieren para brindar
cuidado dental
 Barniz de fluoruro dental
proporcionado por un
proveedor médico no dental
Para obtener información sobre
servicios cubiertos por el DMAS,
llame a DentaQuest/programa Smiles
for Children al 1-888-912-3456.
El barniz de fluoruro dental es para
miembros hasta los 3 años de edad.
Este servicio puede ser brindado
cada seis meses hasta un máximo
de seis aplicaciones.
Smiles for Children también
proporciona beneficios dentales
para mujeres embarazadas de
21 años en adelante.
Los servicios dentales para mujeres
embarazadas ofrecidos por Smiles
for Chlidren incluyen:
 Radiografías y exámenes
 Limpiezas
 Empastes
 Endodoncias
 Tratamiento relacionado con
las encías
 Coronas, puentes, prótesis
dentales parciales y totales
 Extracciones dentales y otras
cirugías orales y
 Otros servicios generales
apropiados
El tratamiento de ortodoncia
no está incluido en la cobertura.
Las mujeres embarazadas
deberán decirle al dentista la
fecha de parto anticipada.
La cobertura dental para mujeres
inscritas en Medicaid que están
embarazadas incluye cobertura
para 60 días después del
nacimiento del bebé.
Equipos médicos
duraderos (DME) y
suministros
Equipos y suministros necesarios
por motivos médicos, incluyendo,
pero sin limitarse a:
 Suministros médicos y quirúrgicos
Los equipos médicos duraderos
deben ser obtenidos del proveedor
designado de la HMO para este
servicio de salud.
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Beneficio
Cobertura




Algunos otros DME pueden 
requerir una autorización

de la HMO.

Todos los DME hechos
a la medida requieren una
Límites
Sillas de ruedas
Equipo de tracción
Caminadoras
Muletas y bastones
Ventiladores y oxígeno
Prótesis y accesorios auditivos
Suministros para diabetes
No cubrimos prótesis auditivas para
miembros de 21 años en adelante.
Examen de detección,
diagnóstico y tratamiento
temprano y periódico
(EPSDT)
Servicios preventivos, de detección y Los servicios de EPSDT son para
tratamiento necesarios por motivos miembros menores de 21 años
médicos, incluyendo, pero sin
de edad.
limitarse a:
 Historial médico y del desarrollo
EPSDT cubre servicios
 Examen físico
necesarios por motivos
 Servicios y tratamiento
médicos para curar una
de diagnóstico
enfermedad o condición
 Evaluación del desarrollo
o por lo menos evitar que  Evaluación nutricional
empeore. Esto incluye
 Exámenes de la vista y auditivos
consideración de ensayos  Examen diagnóstico dental
clínicos bajo EPSDT
 Análisis de laboratorio incluyendo
cuando no haya disponible
nivel de plomo en sangre
un tratamiento estándar
 Vacunas apropiadas
o se hayan agotado los
 Enseñarle sobre temas de salud
tratamientos estándares
para la condición médica.  Servicios, educación y
farmacoterapia para cesación
del uso de tabaco
Servicios de intervención Servicios de rehabilitación según
Los servicios de EI están:
temprana (EI)
sean necesarios más allá de los
 Cubiertos por el DMAS dentro
beneficios de la agencia estatal para
de sus criterios y lineamientos
miembros inscritos de EI a incluir:
de cobertura
 Terapia del habla y lenguaje
 Disponibles para miembros
desde el nacimiento hasta los
 Terapia ocupacional
tres años de edad que son
 Terapia física
certificados como elegibles
 Servicios y dispositivos de
para servicios bajo la Parte C
tecnología asistencial
de la Ley para personas
con discapacidades.
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Beneficio
Cobertura
Límites
Servicios de cuidado de
emergencia y urgente
Todos los servicios de emergencia
recibidos en Estados Unidos
están cubiertos. No necesita una
autorización de su PCP o la HMO
para ninguno de estos servicios.
Cubrimos servicios de sala de
emergencias recibidos fuera de la
red (y el estado), pero no fuera de
Estados Unidos.
Si necesita consejos médicos, llame a
Los servicios de cuidado urgente no la 24/7 NurseLine al 1-800-901-0020
son una emergencia, pero necesitan o a su PCP.
atención médica en un plazo de
24 horas.
Servicios de
planificación familiar
Cubrimos:
 Educación y consejos sobre
la salud
 Consejería
Usted puede acudir a
 Examen físico
cualquier proveedor
autorizado de planificación  Exámenes de detección anuales
de cáncer cervical
familiar. El proveedor no

Control
de natalidad
tiene que estar en la red de

Cuidado
de seguimiento
Anthem HealthKeepers Plus.
 Análisis de laboratorio y pruebas
de embarazo
 Esterilización
 Análisis para infecciones de
transmisión sexual (ITS)
 Examen de detección, pruebas y
consejería de VIH para miembros
en riesgo al igual que referidos
para tratamiento
 Transporte hacia citas
médicas cubiertas
La esterilización está cubierta
para miembros de 21 años en
adelante cuando:
 Se obtiene y documenta
consentimiento voluntario previo
 La persona es mentalmente
competente
 Se cumple el periodo de espera
de 30 días
No cubrimos servicios de aborto.
Educación sobre la salud Los servicios de educación sobre
la salud están cubiertos cuando
son autorizados o suministrados
por la HMO.
Quimioterapia de dosis
alta, radiación de dosis
alta y trasplantes de
médula ósea
Algunos servicios pueden
requerir una autorización
de la HMO.
Para miembros menores de 21
años, cubrimos:
 Quimioterapia de dosis alta y/o
radiación de dosis alta
 Cualquier complicación
médica resultante
 Cualquier trasplante de médula
ósea de apoyo u otras formas
de rescate de células madres
Estos servicios solo están cubiertos
para miembros mayores de 21 años
de edad que tienen diagnóstico de:
 Mieloma
 Linfoma
 Leucemia
 Cáncer de mamas
Para miembros de 21 años en
adelante, cubrimos:
 Quimioterapia de dosis alta
y/o radiación de dosis alta
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Beneficio
Cobertura
Límites
 Cualquier complicación
médica resultante
 Cualquier trasplante de médula
ósea de apoyo u otras formas
de rescate de células madres
Cuidado de la salud en
el hogar
No cubrimos:
Cubrimos:
 Visitas a domicilio de su PCP
 Servicios de cuidado personal
 Visitas de enfermería especializada  Cuidado asistencial
Requiere una autorización  Suministros médicos
de la HMO.
 Terapia física, ocupacional y
del habla
Servicios de hospital –
Internación
Cubrimos:
 Una habitación semiprivada
 Servicios generales de enfermería
Requiere una autorización  Comidas y dietas especiales
 Servicios en unidades especiales
de la HMO.
 Salas de parto
 Servicios de maternidad
Usted no necesita una
 Habitaciones para
autorización de la HMO
tratamiento especial
en una emergencia o para

Salas
de operaciones
un parto de rutina.
 Procedimientos quirúrgicos
 Anestesia
 Análisis de laboratorio y otros
análisis diagnósticos
 Medicamentos que el personal del
hospital le da durante su estadía
 Sangre y productos sanguíneos
 Terapia física, ocupacional y
del habla
 Terapia de radiación
 Terapia de inhalación
 Quimioterapia
 Tratamiento de diálisis
 Planificación del alta hospitalaria
(incluye cuidado futuro necesario)
No cubrimos:
 Una habitación privada a
menos que sea necesario por
motivos médicos
Artículos para comodidad tales como:
 Teléfono
 Televisión
 Comidas para visitantes
Todos los servicios cubiertos son
brindados por médicos de la HMO y
personal hospitalario del proveedor de
la HMO, los cuales están autorizados
por su PCP y son proporcionados
mientras usted está admitido en un
hospital del proveedor de la HMO
como paciente de cama registrado.
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Beneficio
Cobertura
Límites
Servicios de hospital –
Ambulatorios
Cubrimos:
 Uso de la sala de emergencias
 Servicios diagnósticos para
encontrar lo que está mal
con usted
 Cuidado quirúrgico que no
requiere una estadía de
noche en el hospital
 Terapia física
 Terapia del habla
 Todos los servicios diagnósticos,
de tratamiento y quirúrgicos
cubiertos prestados por
proveedores de la HMO,
los cuales están autorizados
por su PCP
Servicios de transporte
médico
El transporte de emergencia se usa El transporte que no sea de
emergencia es proporcionado
para recibir cuidado y tratamiento
cuando se relaciona con cuidado
médico en una emergencia
médico cubierto. Consulte la
verdadera. Cubrimos:
Sección III: Beneficios para
 Ambulancia terrestre
 Ambulancia aérea de ser necesaria obtener más información acerca
de transporte que no sea de
Cubrimos transporte para servicios emergencia.
de farmacia necesarios para el
tratamiento de condiciones de
salud del comportamiento y abuso
de sustancias.
Servicios
Cubrimos:
obstétricos/ginecológicos  Cuidado de maternidad,
incluyendo cuidado relacionado
Todos los servicios, excepto
con el embarazo y servicios de
servicios en internación y
postparto por 60 días después
cirugía ambulatoria, recibidos del final del embarazo
de un obstetra/ginecólogo
 Servicios de hospital
para el cuidado de o
 Servicios de partera certificada
relacionados con el sistema  Anestesia
reproductivo femenino y las  Pruebas, tratamiento y consejería
mamas no deberán requerir
de VIH
autorización de su PCP.
La elegibilidad para niños recién
nacidos está sujeta a las condiciones
establecidas en la Sección VI:
Términos y condiciones.
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Beneficio
Cobertura
Límites
Trasplantes de órganos Para miembros menores de 21 años,
y tejidos
cubrimos:
Requiere una autorización  Cualquier trasplante necesario
de la HMO.
por motivos médicos
No cubrimos para miembros de
21 años en adelante:
 Trasplantes de páncreas
 Trasplantes intestinales
 Cualquier trasplante que sea
Para miembros de 21 años en
considerado experimental
adelante, cubrimos trasplantes de
o investigativo
médula ósea solo para diagnósticos  Intestino delgado con hígado
específicos incluyendo:
 Corazón y pulmón
 Mieloma
 Linfoma
 Leucemia
 Cáncer de mamas
Para todos los miembros (todas las
edades), también cubrimos:
 Trasplantes de córnea
 Trasplantes de corazón
 Trasplantes de riñón (donantes
vivos o cadavéricos)
 Trasplantes de hígado o del
lóbulo del hígado (donantes
vivos o cadavéricos)
 Trasplantes sencillos o dobles de
pulmones o del lóbulo pulmonar
Productos farmacéuticos Los servicios proporcionados bajo el
y de venta libre
beneficio de farmacia incluyen, pero
no están limitados a:
Algunos medicamentos
 Todos los medicamentos
recetados requieren una
recetados y de venta libre
aprobados por la FDA que sean
necesarios por motivos médicos
Los medicamentos
 Diafragmas y píldoras para
genéricos serán
control de la natalidad
despachados a menos que  Insulina, jeringas y agujas para
su doctor obtenga una
la administración de insulina
autorización de la HMO para  Glucómetro
un medicamento de marca.
Para cada receta, la HMO cubrirá
un suministro de hasta 31 días.
No más de un glucómetro dentro de
un periodo de dos años.
No cubrimos:
 Medicamentos usados
principalmente con
fines cosméticos
 Medicamentos para el
tratamiento de disfunción eréctil
 Medicamentos y medicinas que
no están aprobados por la Food
and Drug Administration (FDA)
de Estados Unidos para el
propósito prescrito
Servicios de podiatría
Cubrimos:
Los servicios deben ser realizados
Algunos servicios requieren  Tratamiento diagnóstico, médico por un proveedor de la HMO.
o quirúrgico de enfermedades,
No cubrimos recorte de uñas a
lesiones o defectos del pie
menos que usted sea diabético.
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Beneficio
Cobertura
Límites
Servicios de
Cubrimos estos servicios necesarios No cubrimos inmunizaciones para
profesionales de la salud por motivos médicos:
un programa de empleo, escolar
o campamento.
 Servicios preventivos
Los servicios fuera de la
 Servicios diagnósticos
red requieren una
 Servicios terapéuticos
 Servicios de rehabilitación
 Servicios paliativos
Los servicios pueden
 Servicios de diálisis renal
ser brindados por Centros
de salud calificados
También ofrecemos exámenes
federalmente (FQHC)
físicos para deportes sin costo para
y Centros de salud
miembros de hasta 19 años como
rural (RHC).
parte de nuestros beneficios de
valor agregado
Servicios preventivos
Para miembros menores de 21 años
de edad cubrimos:
 Cuidado de bebé sano desde
el nacimiento
 Evaluaciones periódicas de salud
 Inmunizaciones
 Exámenes de la vista y oído
 Exámenes ginecológicos
anuales incluyendo:
- Examen de mamas
- Examen pélvico
- Examen de Papanicolau
Los servicios deben ser realizados
por su PCP. Una mujer puede
acudir a cualquier proveedor de
obstetricia/ginecología participante
para su examen anual de mujer sana.
La HMO cubre estos análisis según
sean recomendados por el Colegio
Americano de Gastroenterología y
la Sociedad Americana de Cáncer.
Para miembros mayores de
21 años, cubrimos:
 Exámenes ginecológicos
anuales incluyendo:
- Examen de mamas
- Examen pélvico
- Examen de Papanicolau
 Análisis anual de sangre oculta
en heces
 Sigmoidoscopía flexible
 Colonoscopía
 Examen de detección de cáncer
colorrectal y enemas de bario
 Examen de detección de cáncer
de próstata incluyendo:
- Análisis de antígeno
específico de próstata (PSA)
- Examen digital de próstata
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Beneficio
Cobertura
Límites
Prótesis y ortótica
Cubrimos:
La ortótica está cubierta para:
 Brazos y piernas artificiales y los  Miembros de hasta 21 años
accesorios de soporte necesarios
de edad
 Partes internas del
 Todos los miembros cuando la
cuerpo (implantes)
prótesis u órtesis sea parte de
 Mamas
un programa aprobado de
 Prótesis oculares cuando falten
rehabilitación intensiva
los ojos e independientemente
de la función del ojo
 Zapatos e insertos terapéuticos
moldeados para diabéticos
con enfermedad vascular
periférica (PVD)
Cirugía reconstructiva
de mamas
Cubrimos:
 Reconstrucción de la mama
en la cual se ha realizado
una mastectomía
 Cirugía y reconstrucción de la
mama no afectada para producir
una apariencia simétrica
 Prótesis y complicaciones
físicas de todas las etapas
de la mastectomía, incluyendo
linfedema.
Servicios de rehabilitación Cubrimos:
 Terapia física
Algunos servicios requieren  Terapia ocupacional
 Terapia del habla
 Audiología
Servicios de la vista
Los servicios solicitados deben ser:
 Requeridos para una
condición médica
 Realizados de manera
ambulatoria en un centro
ambulatorio o en un centro
integral de rehabilitación
ambulatoria
 Realizados por un proveedor
de la HMO
Para miembros de hasta 21 años de Los servicios deben ser recibidos
edad, cubrimos:
de su proveedor de la HMO.
 Un examen de la vista de rutina
una vez cada 24 meses
 Un par de anteojos o lentes de
contacto según sea necesario
por motivos médicos
Para miembros de 21 años de edad
en adelante, cubrimos:
 Un examen de la vista de rutina
una vez cada 24 meses
 Una oferta de descuento sobre
materiales cada 24 meses
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Beneficio
Cobertura
Límites
Servicios de radiografías Cubrimos:
y laboratorio
 Análisis diagnósticos
de laboratorio
Algunos servicios requieren  Radiografías diagnósticas
 Mamografía
 Electrocardiogramas
Todos los CT, MRI, MRA, PET y
SPECT requieren una autorización
de su PCP y la HMO.
La HMO pagará solo los servicios cubiertos que sean necesarios por motivos médicos. También
proporcionaremos servicios de seguimiento necesarios por motivos médicos después de servicios
cubiertos solo por el Virginia Department of Medical Assistance Services (DMAS).
Si está fuera de la ciudad o fuera del Commonwealth of Virginia y necesita ayuda para obtener una
autorización para cuidado médico, llame a nuestra línea gratuita de Servicios al Miembro o al número
TDD de Servicios al Miembro (para miembros que tienen pérdida auditiva o del habla).
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Sección II: Cómo usar su cobertura de Anthem
HealthKeepers Plus
Qué debe saber usted
En su paquete de nuevo miembro, verá una evaluación. Es importante que la llene y nos la envíe de
vuelta por correo. La misma ayudará. Si no la llena, puede tener noticias nuestras para que podamos
ayudarlo a llenarla.
Nuestro departamento de Servicios al Miembro está a su disposición para ayudarle a entender sus
beneficios de cuidado de la salud. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020. Estamos
abiertos de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. hora del Este. Los miembros con pérdida auditiva o del
habla pueden llamar al TTY 711.
El personal de Servicios al Miembro puede ayudarle con sus preguntas sobre:
 La información en este manual del miembro
 Tarjetas de identificación del miembro
 Su proveedor de cuidado primario (PCP) y otros doctores o especialistas a los que acude su hijo,
incluyendo nombres, especialidades, direcciones, números telefónicos y calificaciones profesionales
 Visitas al PCP
 Cómo encontrar información sobre tipos de cuidado que no cubrimos
 Beneficios de cuidado de la salud
 Utilización o procesos de manejo de cuidado de la salud
 Cuidado de bienestar
 Tipos especiales de cuidado de la salud
 Vida saludable
 Quejas y apelaciones
 Sus derechos y responsabilidades
Puede llamar a Servicios al Miembro si:
 Cambia su número telefónico o dirección para que podamos tener información actual
 Desea pedir una copia del manual del miembro en el idioma de su preferencia sin cargo
 Quisiera que le envíen por correo una copia de sus registros médicos sin cargo
Para miembros que no hablan inglés:
 Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos distintos
 Llame a Servicios al Miembro para más detalles
 Los servicios de intérprete son proporcionados gratuitamente (infórmenos si necesita un intérprete
por lo menos 48 horas antes de su cita)
Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos:
 Llame al 711
 Coordinaremos y pagaremos para que usted tenga una persona que conozca el lenguaje de señas
que le ayude durante sus visitas al doctor (infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 48
horas antes de su cita)
Proporcionamos cobertura de salud a nuestros miembros de forma no discriminatoria, conforme a la
legislación estatal y federal, sin importar el sexo, raza, edad, religión, nacionalidad de origen,
discapacidad física o mental, o tipo de enfermedad o condición.
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24/7 NurseLine: 1-800-901-0020
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Proveedor de cuidado primario (su profesional principal de cuidado de la salud)
Su proveedor de cuidado primario (PCP) es el profesional de cuidado de la salud que lo atenderá.
Un PCP puede ser un médico de familia, médico general, médico interno o doctor pediátrico. Su PCP
coordinará todas sus necesidades médicas. Los miembros que tienen una necesidad especial de
cuidado de la salud pueden solicitar que su PCP sea un especialista. Esta solicitud será revisada por
la organización para el mantenimiento de la salud (HMO) y autorizada como necesaria por motivos
médicos. Una mujer puede elegir a un obstetra/ginecólogo como su PCP.
Para elegir un PCP, llame a Servicios al Miembro. Un representante le ayudará. Si no llama, le será
asignado un PCP. Si desea información con respecto a las calificaciones profesionales de un proveedor
(incluyendo especialidad del proveedor, ubicación o estado de certificación de la junta médica) u otra
información con respecto a proveedores, llame a Servicios al Miembro.
Si no está satisfecho con el PCP que le asignaron, puede solicitar un nuevo PCP. Solo tiene que llamar a
Servicios al Miembro para solicitar un cambio de médico. Recibirá una nueva tarjeta de identificación por
correo que listará su nuevo médico. Si llama después del 10mo día del mes o ha visto al PCP listado en
su tarjeta de identificación, el cambio tendrá lugar el primer día del mes siguiente.
Citas
Cada vez que necesite ir a su PCP, deberá hacer una cita. Cumpla con todas sus citas programadas. Si no
puede ir a su cita, llame al consultorio de su PCP para cancelar por lo menos 24 horas antes de su cita.
Puede recibir:
 Citas de cuidado preventivo (tales como mamografías y análisis de Papanicolau) en un plazo de 60 días de su llamada
 Citas de cuidado de rutina/no urgente (tal como dolor de garganta y sinusitis) en un plazo de 30 días
 Citas de cuidado urgente (según lo definido en la Sección VII de esta EOC) en un plazo de 24 horas
 Cuidado de emergencia (según lo definido en la Sección VII de esta EOC) las 24 horas del días,
los siete días de la semana en su hospital local
 Citas de cuidado de maternidad:
 Primer trimestre: en un plazo de 14 días calendario de su solicitud
 Segundo trimestre: en un plazo de siete días calendario de su solicitud
 Tercer trimestre y embarazos de alto riesgo: en un plazo de tres días laborales de su solicitud
 Citas para embarazo de alto riesgo en un plazo de tres días laborales o inmediatamente si hay
una emergencia.
Tipos de cuidado
El cuidado preventivo incluye exámenes, análisis y exámenes de detección anuales de bienestar que
usted se ha hecho anualmente como exámenes de la vista, mamografías, análisis de Papanicolau o
exámenes de detección de la próstata. El cuidado de rutina/no urgente incluye servicios realizados
rutinariamente tales como chequeo de la presión arterial, diabetes o tiroides.
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24/7 NurseLine: 1-800-901-0020
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VA MHB ENG 10/15
Acceso a cuidado
El cuidado médico está disponible a través de su PCP los siete días de la semana, las 24 horas del día.
Si necesita cuidado después de horas regulares, puede ponerse en contacto con el PCP de turno o la
24/7 NurseLine.
Para obtener instrucciones sobre cómo recibir cuidado, llame a su PCP o a la 24/7 NurseLine al
1-800-901-0020. Los miembros con pérdida auditiva o del habla pueden llamar a la línea TTY de la
24/7 NurseLine al 711.
Si hay cambios a sus servicios o beneficios cubiertos de Medicaid, le informaremos por escrito
por lo menos 30 días antes de que el cambio tenga lugar.
Transporte
Hay transporte disponible hacia citas médicas para servicios médicos para miembros que no tienen su
propio transporte. Llame al número de transporte que aparece en su tarjeta de identificación de Anthem
HealthKeepers Plus para programar su transporte para servicios que no sean de emergencia por lo menos
cinco días antes de su cita o lo más pronto posible antes de su cita. También hay disponibles boletos de
autobús. Para obtener boletos de autobús, llame por lo menos siete días antes de su cita.
También se puede proporcionar reembolso de gasolina para personas que le ayuden a ir a citas médicas
para servicios cubiertos. Par información sobre reembolso de gasolina, llame al número de transporte
que está en su tarjeta de identificación de Anthem HealthKeepers Plus.
Programa [email protected]
Puede obtener descuentos para algunos servicios en línea a través de Special Offers. El programa les ofrece a nuestros miembros descuentos sobre una gran variedad de productos y servicios de salud y
bienestar. A través de este programa, usted puede encontrar una variedad de ofertas sobre productos naturales de salud y bienestar, acupuntura, quiropráctica y terapia de masajes.
Ya sea que disfrute mantenerse sano y en forma o solo desee comprar productos y servicios relacionados con salud con descuento, [email protected] puede ayudar. Si no tiene
acceso a una computadora o desea saber más, llame a Servicios al Miembro.
Para ir a [email protected], siga estos pasos:
 Vaya a www.anthem.com/specialoffers.
 Haga clic en la lista desplegable, seleccione Virginia y haga clic en Enter (Intro).
Su tarjeta de identificación
Debe presentar su tarjeta de identificación (ID) de miembro de la HMO siempre que reciba servicios
cubiertos. Debe llevar la tarjeta de identificación de la HMO con usted siempre para asegurarse de
recibir servicio rápido de servicios cubiertos.
Solo recibirá una tarjeta de identificación. Si pierde o le roban su tarjeta, llame inmediatamente a
Servicios al Miembro al 1-800-901-0020. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.
Debe presentar su tarjeta de identificación de la HMO siempre que reciba servicios cubiertos. Las
tarjetas de identificación permanecen propiedad de la HMO y deben ser devueltas a petición de la HMO.
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Autorización previa (una autorización de la HMO)
Su PCP o especialista deberá obtener una autorización de la HMO para algunos servicios con el fin de
asegurarse de que estén cubiertos. Esto significa que ambos su PCP o especialista y la HMO aceptan
que los servicios son necesarios por motivos médicos.
“Necesario por motivos médicos” significa servicios de cuidado de la salud apropiados y necesarios los
cuales, de acuerdo con principios de aceptación general de la buena práctica médica, son necesarios
para el diagnóstico o cuidado y tratamiento directo de una enfermedad, lesión o condición relacionada
con el embarazo y no son proporcionados solo para comodidad. Los servicios deben ser suficientes en
cantidad, duración y alcance para logar razonablemente su propósito.
Los requisitos de preautorización no aplican a cuidado de emergencia, servicios de planificación
familiar, servicios preventivos y cuidado prenatal básico.
Una vez recibamos la solicitud de su PCP para una autorización previa para un servicio, decidiremos
en un plazo de:
 Catorce (14) días calendario después del recibo de la solicitud de servicio para una decisión de
autorización estándar
 Tres días calendario para una decisión de autorización acelerada
Estos marcos de tiempo pueden ser extendidos por hasta 14 días calendario si usted o su proveedor
solicita una extensión o si justificamos la necesidad de información adicional y la extensión es en su
mejor interés. Consulte la Sección III: Beneficios para verificar los límites de servicio. Su PCP puede
decirle más sobre esto.
Tal vez no autoricemos el pago por un servicio que usted o su doctor pide. Le enviaremos a usted y a
su doctor una carta que le dice por qué no cubriríamos el servicio. La carta también le informará cómo
apelar nuestra decisión. Consulte la Sección VI, Términos y condiciones para ver más información
sobre el proceso de quejas y apelaciones y el proceso de apelación del DMAS.
Si tiene preguntas, usted o su doctor pueden llamarnos a nuestro número de línea gratuita de Servicios
al Miembro o al número de TTY (para personas con pérdida auditiva o del habla). O puede escribirnos a:
Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers Plus
P.O. Box 27401
Richmond, VA 23279
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Algunos servicios no requieren una autorización de su PCP o la HMO.
Los servicios que puede recibir sin un referido de su PCP incluyen:
 Servicios de emergencia
 Servicios de planificación familiar
 Inmunizaciones
 Servicios de la vista
Cómo se toman decisiones de cobertura
Nos preocupamos por usted y queremos ayudarlo a obtener el cuidado de la salud que necesita.
Sus doctores trabajan con usted para decidir qué es lo mejor para su salud. Sus doctores y otros
trabajadores de cuidado de la salud deben decidir acerca de su salud basados en si el cuidado es
adecuado o no para su problema de salud. Su doctor puede pedirnos una autorización para que
paguemos por un determinado servicio de cuidado de la salud.
Basamos nuestra decisión en dos cosas:
 Si el cuidado es necesario por motivos médicos o no
 Cuáles beneficios de cuidado de la salud tiene usted
No les pagamos a los doctores o a otros trabajadores de cuidado de la salud que toman decisiones
de administración de utilización para:
 Denegarle cuidado
 Decir que usted no tiene cobertura
 Aprobar menos cuidado del que necesita
Para saber más sobre cómo se toman las decisiones de cobertura médica, llame a la línea gratuita
de Servicios al Miembro. Los miembros con pérdida auditiva o del habla deben llamar al TTY 711.
Administración de utilización
La administración de utilización (UM) es un proceso que ayuda a decidir si determinados servicios de
cuidado ambulatorio, hospitalizaciones o procedimientos son necesarios por motivos médicos y están
cubiertos por el plan. Las decisiones solo están basadas en lo que es adecuado para cada miembro y
en el tipo de cuidado y servicio. Revisamos estándares de cuidado tomados de:
 Políticas médicas
 Lineamientos clínicos nacionales
 Sus beneficios de salud
Usted debe saber:
 A los empleados, consultores u otros proveedores no se les premia ni se les ofrece dinero u otros incentivos para denegar cuidado o servicio
 No reciben premios por apoyar decisiones que resulten en el uso de menos servicios
 No tomamos decisiones sobre contratación, promoción o despido de estas personas con base en
la idea que ellas denegarán beneficios
Consulte la sección Cómo la HMO paga a los proveedores para ver más información sobre cómo
trabajamos con proveedores en nuestra red de Anthem HealthKeepers Plus.
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La HMO se asegura de que el personal de administración de utilización (UM) tome llamadas sobre
problemas de UM por lo menos ocho horas al día en días laborales normales. Puede llamar a UM
al número de nuestra línea gratuita de Servicios al Miembro y será transferido al departamento de
Administración de utilización. Hay disponibles servicios de traducción para nuestros miembros que
no hablan inglés cuando llame al número de Servicios al Miembro. Para personas que tienen pérdida
auditiva o del habla, llame al TTY 711.
Cuidado de especialista
Su PCP puede enviarlo a un especialista de la red de Anthem HealthKeepers Plus para algunos tipos de cuidado o tratamiento. Tenga en cuenta:
 Su PCP trabajará con usted para elegir un especialista que le brinde el cuidado que necesita.
 El consultorio de su PCP puede ayudarle a programar una hora para ver al especialista.
 Debe decirle a su PCP y al especialista lo más que pueda sobre su salud. De esa forma, todos ustedes pueden decidir lo que sea mejor.
 Un especialista puede tratarlo por todo el tiempo que piense que usted lo necesita; algunos
servicios pueden necesitar autorización de la HMO.
Si desea saber más sobre cuidado de especialistas, hable con su PCP. Los especialistas pueden usar
la herramienta de precertificación en línea o póngase en contacto con Servicios al Miembro para ayuda.
Cómo recibir una segunda opinión médica
Usted podría tener preguntas sobre su enfermedad o el cuidado que su PCP dice que usted necesita. Tal vez desee obtener una segunda opinión de otro doctor si:
 Usted tiene preguntas sobre un tratamiento recomendado o un diagnóstico.
 Su PCP no puede diagnosticar su condición o el diagnóstico está en duda debido a resultados del
análisis que están en conflicto entre sí
Debe hablar con su PCP si desea una segunda opinión. No necesita una autorización para ver a un
proveedor de la red.
Su PCP le ayudará a coordinar una segunda opinión de un proveedor calificado de cuidado de la salud
de la red de Anthem HealthKeepers Plus. Si no hay un proveedor calificado de cuidado de la salud en
la red para darle una segunda opinión, su PCP puede llamar a la HMO para coordinar una segunda
opinión fuera de la red sin costo para usted.
Cómo la HMO paga a los proveedores
Queremos que sepa más sobre cómo trabajamos con los proveedores en nuestra red de Anthem
HealthKeepers Plus. Los proveedores pueden incluir doctores, especialistas o consultores. Los
diferentes proveedores de nuestra red han acordado con nosotros recibir sus pagos de formas
diferentes. Su proveedor puede:
 Recibir pago cada vez que lo atiende (pago por servicio)
 Recibir un pago fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe
o no servicios (capitación)
 Participar en el plan de incentivos a médicos
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Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en
diferentes cosas como la satisfacción del miembro con el cuidado o la calidad del cuidado. También
está basada en la facilidad de encontrar y recibir cuidado. Nosotros no:
 Ofrecemos premios, dinero u otros incentivos para denegar cuidado o servicios a los proveedores
 Premiamos a los proveedores por apoyar decisiones que resulten en el uso de menos servicios
 Tomamos decisiones sobre contratación, promoción o despido de proveedores con base en la idea
de que ellos denegarán beneficios
Si desea más detalles sobre cómo se paga a nuestros proveedores contratados o a cualquier
otro proveedor de nuestra red, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro o escríbanos
al 1-800-901-0020 (TTY 711). O escríbanos a:
Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers Plus
P.O. Box 27401
Richmond, VA 23279
Servicios para niños en asistencia de adopción y cuidado tutelar
La HMO cubre servicios de cuidado de la salud para niños de cuidado tutelar y asistencia de adopción
inscritos en Anthem HealthKeepers Plus.
Para el cuidado médico de niños en cuidado tutelar, trabajaremos con el trabajador social, el padre
de cuidado tutelar o el miembro del personal del grupo de hogar/residencial. El trabajador social es
responsable por cualquier cambio a la selección de plan de salud de un niño en cuidado tutelar. Los
niños en cuidado tutelar no están restringidos a su elección de plan de salud después del periodo
inicial de 90 días.
Para el cuidado médico de niños en asistencia de adopción, trabajaremos directamente con el padre
adoptivo. El padre adoptivo también es responsable por cualquier cambio a la selección de plan de
salud de un niño en asistencia de adopción.
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Sección III: Beneficios
Todos los beneficios están sujetos a los términos, las condiciones, las definiciones, las limitaciones
y las exclusiones descritas en cualquier otro lugar de esta EOC. Solo los servicios cubiertos serán
proporcionados por la HMO. Adicionalmente, la HMO solo pagará los cargos incurridos por usted
cuando sea realmente elegible para los servicios cubiertos recibidos.
Usted puede ser responsable por el costo de servicios que recibe que no sean servicios cubiertos:
 Si su proveedor le dice por anticipado que los servicios no están cubiertos, y
 Si usted firma documentación específica que indica que usted entiende que tal vez deba pagar por
esos servicios específicos.
A. Servicios para tratamiento de salud del comportamiento y abuso de sustancias —
categorías tradicionales y no tradicionales de servicio de salud del comportamiento
La HMO tiene responsabilidades de cobertura para servicios tradicionales de tratamiento, incluyendo:
 Terapias en internación, ambulatoria (individual, familiar y grupal)
 Servicios de detención temporal
 Servicios de orden de custodia de emergencia
La HMO no tiene responsabilidad de cobertura para servicios comunitarios de rehabilitación de salud mental y servicios de tratamiento de abuso de sustancias no tradicionales.
Para acceder a servicios de cuidado de la salud del comportamiento cubiertos, los miembros deben
llamar a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020. Los servicios de salud del comportamiento en
internación requieren autorización previa. Los servicios deben ser obtenidos de proveedores de la
red de Anthem HealthKeepers Plus.
Los servicios de salud psiquiátrica dados en un hospital independiente están cubiertos solo para
miembros mayores de 64 años o menores de 21 años. Cuando un niño es admitido a un hospital independiente como resultado de un examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y
periódico (EPSDT), se debe completar un certificado de la necesidad de cuidado según lo requerido por la ley federal.
La HMO no proporcionará cobertura para servicios de salud del comportamiento dados en un hospital
psiquiátrico estatal. Cubriremos terapias en internación y ambulatoria al igual que servicios de detención
temporal y de orden de custodia de emergencia.
El DMAS proporcionará cobertura para servicios de rehabilitación de salud mental comunitarios y no tradicionales a través de su administrador de servicios de salud del comportamiento.
El tratamiento ambulatorio de salud del comportamiento y abuso de sustancias, incluyendo una
evaluación, está cubierto cuando es dado por un proveedor designado de la HMO. Las pruebas
(psicológicas y neuropsicológicas) requieren autorización previa. El DMAS cubrirá:
 Tratamiento residencial de salud mental (RTC)
 Tratamiento diurno (Partial Hospital Program (PHP))
 Programa ambulatorio intensivo (IOP)
 Servicios en el hogar
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El DMAS cubrirá servicios para abuso de sustancias tales como:
 Servicios de emergencia (crisis)
 Tratamiento ambulatorio intensivo (IOT)
 Tratamiento diurno
 Manejo de caso para abuso de sustancias
Los miembros en exenciones de Medicaid con base en el hogar y la comunidad (apoyos individuales y
familiares para discapacidades del desarrollo, discapacidad intelectual, adultos mayores o discapacitados
con dirección del consumidor, apoyo diurno o Alzheimer's, o según lo enmendado de vez en cuando)
deberán recibir servicios médicos agudos y primarios mediante la HMO.
B. Servicios dentales y de cirugía oral
Los servicios dentales son proporcionados a través de Smiles for Children, un administrador de beneficios
dentales contratado por el Departamento de Servicios de Asistencia (DMAS). El número de línea gratuita de
Smiles for Children es 1-888-912-3456. La HMO cubre servicios necesarios por motivos médicos resultantes
de un accidente dental o para procedimientos necesarios por motivos médicos para la boca donde el
propósito principal es no tratar o ayudar a los dientes. La HMO también cubre anestesia y servicios de
hospitalización necesarios por motivos médicos cuando se requieren para brindar cuidado dental.
El barniz de fluoruro dental proporcionado por un proveedor médico no dental está cubierto de conformidad
con lineamientos de la Academia Americana de Pediatría. Este servicio está cubierto para los miembros
inscritos en Anthem HealthKeepers Plus de hasta 3 años de edad. Este servicio puede ser brindado en
incrementos de seis meses hasta un máximo de seis aplicaciones.
Los proveedores pueden incluir médicos (pediátricos/de familia), enfermeras profesionales (pediátricas/de
familia), departamentos de salud locales, centros de salud calificados federalmente y clínicas de salud rural
contratados por la HMO.
Los servicios dentales también están disponibles a través de Smiles for Children para mujeres
embarazadas de 21 años en adelante. Esos servicios incluyen: Radiografías y exámenes, limpiezas,
empastes, endodoncias, tratamiento relacionado con las encías, coronas, puentes, prótesis dentales
parciales y totales, extracciones dentales y otras cirugías orales y otros servicios generales apropiados.
El tratamiento de ortodoncia no está incluido en la cobertura. Las mujeres embarazadas deberán decirle
al dentista la fecha de parto anticipada. La cobertura dental para mujeres que están embarazadas
incluye cobertura para 60 días después del nacimiento del bebé.
El tratamiento dental para adultos no embarazados (de 21 años en adelante) está cubierto bajo ciertas
circunstancias a través del programa dental de Virginia, Smiles for Children. Los servicios dentales
para adultos están limitados a cirugía oral y servicios diagnósticos asociados necesarios por motivos
médicos, tales como radiografías y extracciones quirúrgicas. Los servicios preventivos, restaurativos,
de endodoncia y protésicos (limpiezas, empastes, endodoncias y dentaduras postizas) no están
cubiertos para adultos. Las condiciones dentales que pueden calificar para reembolso son los que
comprometen la salud general de un paciente y dichas condiciones deben ser documentadas por el
dentista o proveedor médico. Los síntomas incluirían dolor y/o infección.
Los servicios para adultos requieren revisión de prepago por DentaQuest y los proveedores tienen
la opción de solicitar autorización previa. Las descripciones de los beneficios están disponibles en el
Anexo B del manual de referencia del consultorio del proveedor publicado en el sitio web de DMAS de
Smiles for Children en https://govservices.dentaquest.com. Haga clic en Find a Dentist (Encontrar un
dentista). Las preguntas sobre beneficios de adultos también pueden ser respondidas contactando
directamente al Departamento de Servicio al Cliente de DentaQuest al 1-888-912-3456.
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C. Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades
Anthem HealthKeepers Plus tiene un programa de Disease Management Centralized Care Unit
(DMCCU). Un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamado encargados de
caso de DMCCU, lo educa sobre su condición y lo ayuda a aprender cómo manejar su cuidado.
Su proveedor de cuidado primario, o PCP, y nuestro equipo de encargados de caso de DMCCU
lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud.
Los encargados de caso de DMCCU ofrecen apoyo por teléfono para miembros con:
 Asma
 VIH/SIDA
 Trastorno bipolar
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)
 Insuficiencia cardiaca congestiva (CHF)
 Enfermedad arterial coronaria (CAD)
 Diabetes
 Hipertensión
 Trastorno depresivo grave
 Esquizofrenia
 Trastorno por el uso de sustancias
Los encargados de caso de DMCCU trabajan con usted para crear objetivos de salud y lo ayudan
a desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa, usted se beneficiará al tener un
encargado de caso que:
 Le escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades específicas. Le ayude a crear un
plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud.
 Le dé las herramientas, el apoyo y los recursos comunitarios que puedan ayudarle a mejorar su
calidad de vida.
 Le proporcione información de salud que pueda ayudarle a tomar mejores decisiones.
 Le ayude con la coordinación del cuidado con sus proveedores.
Como miembro de Anthem HealthKeepers Plus inscrito en el programa DMCCU, usted tiene ciertos
derechos y responsabilidades.
 Usted tiene derecho a:
o Tener información sobre su plan de salud; esta incluye todos los programas y servicios del
plan, al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal. También incluye los
contratos que tenemos con otras empresas o agencias.
o Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en programas y servicios que ofrecemos.
o Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de cuidado de la salud y a quién
solicitarle un cambio.
o Obtener ayuda de nosotros para tomar decisiones con sus doctores sobre su cuidado de la salud.
o Conocer sobre todos los tratamientos relacionados con la DMCCU; estos incluyen cualquier
cosa establecida en las normas clínicas, o reglas, ya sea que estén o no cubiertos por
nosotros; tiene derecho a analizar todas las opciones con sus doctores.
o Que su información personal y médica se mantenga privada y saber qué hacemos para
mantenerla privada. o Ser tratado con cortesía y respeto por nuestro personal.
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o Presentar una queja ante nosotros y a ser informado sobre cómo proceder para hacerlo; esto
incluye conocer sobre nuestros estándares de respuesta oportuna ante quejas y resolver las
cuestiones de calidad.
o Recibir información que pueda entender.
 Se le exhorta a:
o Seguir las recomendaciones de cuidado de la salud ofrecidas por nosotros.
o Proporcionarnos la información necesaria para poder brindar nuestros servicios.
o Informarnos y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa DMCCU.
Si tiene una de estas condiciones o si desea obtener más información sobre nuestro DMCCU, llame al
1-888-830-4300 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora local. Pida hablar con un encargado
de caso de DMCCU.
D. Servicios, equipos y suministros diabéticos
Si usted tiene diabetes, tendrá cobertura para suministros médicos, equipos y educación para el
cuidado de la diabetes. Esto incluye lo siguiente:
 Todos los equipos aprobados por la FDA
 Bombas de insulina
 Monitores de glucosa en sangre para la casa, lancetas, tiras para prueba de glucosa en sangre,
jeringas y agujas cuando son recibidos de una farmacia de la HMO o proveedor de DME
 Capacitación y educación de autocontrol ambulatoria realizada en persona, incluyendo terapia
de nutrición médica, cuando es proporcionada por un profesional de cuidado de la salud de la
red certificado, autorizado o registrado
E. Servicios de doctor
1. Internación. Todos los servicios cubiertos de médicos de la HMO y personal hospitalario del
proveedor de la HMO que están autorizados por su PCP mientras usted está admitido en un
hospital del proveedor de la HMO como paciente de cama registrado son proporcionados.
2. Ambulatorio. Todos los servicios diagnósticos, de tratamiento y quirúrgicos cubiertos de
proveedores de la HMO los cuales están autorizados por su PCP son proporcionados.
F. Equipos médicos duraderos y suministros
El alquiler de equipos médicos duraderos necesarios por motivos médicos está cubierto si es autorizado
por la HMO (o compra si dicha compra sería menos que el costo del alquiler según lo determinado por la
HMO). El médico recetante debe obtener autorización para algunos servicios de la HMO.
Los equipos médicos duraderos deben ser obtenidos del proveedor designado de la HMO para este
servicio de salud. El mantenimiento y las reparaciones necesarias de equipos médicos duraderos
serán cubiertos. Los suministros necesarios por motivos médicos están cubiertos. Los equipos que
hayan sido dañados debido a su negligencia o abuso no serán reparados o reemplazados por la HMO.
No cubrimos suministros y dispositivos que sean solo para comodidad o conveniencia. Esto incluye,
pero no se limita a:
 Aire acondicionado
 Filtros de aire
 Purificadores de aire
 Muebles o aparatos no definidos como equipos médicos
 Modificaciones al hogar o vehículo
 Humidificadores de habitación
 Spas
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G. Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT)
El examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) es un programa
especial para miembros menores de 21 años que detecta y trata problemas de cuidado de la salud
de manera temprana a través de:
 Chequeos regulares médicos, dentales de la vista y audición
 Diagnóstico de problemas
 Tratamiento de problemas dentales, de los ojos, auditivos y otros, incluyendo problemas
nutricionales descubiertos durante chequeos
 Tratamiento de defectos y enfermedades y condiciones físicas, mentales y de abuso de sustancias
según sea necesario para ayudar a mantener el nivel funcional del niño
La cesación del uso de tabaco necesaria por motivos médicos para miembros menores de 21 años incluye:
 Orientación previsiva
 Consejería de reducción de riesgos durante chequeos de rutina de niño sano
 Consejería adicional y terapia de medicamentos
Los exámenes (chequeos) de EPSDT son realizados por el PCP de su hijo y deben incluir:
 Un historial completo físico, de salud del comportamiento y del desarrollo
 Una evaluación nutricional
 Un examen físico de todo el cuerpo, sin ropa, incluyendo estatura/peso y evaluación del índice de
masa corporal (IMC)
 Educación sobre la salud
 Un chequeo del crecimiento y desarrollo
 Análisis de laboratorio, incluyendo nivel de plomo en sangre (para grupos de alto riesgo, esto
incluye análisis de hemoglobina/hematocritos, urinálisis y tuberculina)
 Vacunas/inmunizaciones, según se necesiten
 Un chequeo de los ojos y anteojos (si son necesarios por motivos médicos)
 Un chequeo de los oídos para probar las capacidades auditivas y del habla de su hijo
 Una inspección oral y barniz de fluoruro dental (esto no es sustituto para un chequeo dental completo
por un dentista; su hijo será referido a un dentista para un chequeo completo a los 3 años de edad)
Utilice el siguiente cuadro para saber cuándo su hijo debe recibir chequeos regulares:
Edad
Programación del chequeo
Menor de 1 (infantes)
Chequeo necesario para recién nacidos, menores de 6 semanas y a los 2, 4,
6 y 9 meses de edad
1 a 2 (niños pequeños)
Chequeo necesario a los 12, 15 y 18 meses
2a4
(infancia temprana)
Chequeo necesario a los 2 años, 30 meses, 3 años y 4 años
Programe visitas dentales cada 6 meses después del tercer cumpleaños de
su hijo
5 a 10
(infancia tardía)
Chequeo necesario a los 5, 6, 7, 8, 9 y 10 años
11 a 20 (adolescentes)
Chequeo necesario a los 11, 12, 13,14, 15, 16, 17,18, 19 y 20 años
Debe visitar al PCP de su hijo para chequeos temprano y de manera regular.
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Asegúrese de que las vacunas de su hijo sean registradas en un registro de vacunas. Lleve con usted
el registro de vacunas de su hijo a todos los chequeos.
Las inmunizaciones pueden ser parte de su chequeo. Utilice el cuadro a continuación para
saber cuándo y cuáles vacunas su hijo debe recibir:
Edad
Vacuna
Nacimiento a 2 meses
Hep B (hepatitis B), RV-1
1 a 4 meses
Hep B, RV-2
2 meses
DTaP (difteria, tétanos y tos ferina), IPV (polio), Hib (Haemophilus influenza
type b), PCV (conjugado pneumocócico)
4 meses
DTaP, IPV, Hib, PCV
6 meses
DTaP, Hib, PCV, RV-3
6 meses a 18 años
Vacuna contra influenza anualmente
6 a 18 meses
Hep B, IPV (polio)
12 a 15 meses
Hib, MMR (sarampión, paperas y rubéola), PCV
12 a 18 meses
Var (varicela). HepA-1
15 a 18 meses
DTaP, HepA-2
Antes de comenzar la
escuela
(4 a 6 años)
11
a 12 años
MMR, DTaP, IPV
11 a 16 años
Td (tétanos, difteria)
MMR (si su hijo no se ha puesto vacunas de MMR)
Var (si su hijo no se ha puestos la vacuna contra la varicela y nunca le ha
dado varicela)
Hep B (si su hijo no se ha puesto las vacunas contra la hepatitis B)
HPV 1, 2, 3
La vacuna de HPV está cubierta para miembros masculinos y femeninos; 3 dosis entre los 11 y 12 años.
Hay servicios cubiertos a través de EPSDT que no están cubiertos normalmente por su plan de Anthem
HealthKeepers Plus.
Si un tratamiento o servicio es necesario para corregir o evitar que un problema empeore, hable con
el PCP de su hijo. Su hijo puede ser referido para cuidado especializado u otros servicios de salud
necesarios por motivos médicos si el PCP o el proveedor del examen de detección no pueden
proporcionar el tratamiento.
Si el PCP de su hijo encuentra un problema de salud durante un chequeo de EPSDT, él o ella puede
atender el problema o puede referirlo a otro proveedor (especialista) quien puede atenderlo. Los servicios
de enfermería privada (PDN) están cubiertos cuando sean necesarios por motivos médicos para miembros
menores de 21 años. El cuidado de PDN incluye, pero no se limita a:
 Evaluaciones al nivel de enfermería
 Monitoreo
 Intervenciones especializadas
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Los miembros que pueden calificar incluyen aquellos que necesitan cuidado de enfermería constante que
no puede ser satisfecho a través de salud en el hogar. La enfermería de salud en el hogar proporciona
cuidado ocasional a corto plazo para miembros que califican.
H. Servicios de intervención temprana
Los servicios de intervención temprana están disponibles para miembros desde el nacimiento hasta
los 3 años de edad que son certificados como elegibles para servicios bajo la Parte C de la Ley de
educación para personas con discapacidades. Los servicios de intervención temprana están cubiertos
por el DMAS dentro de sus criterios y lineamientos de cobertura. Estos servicios consisten en:
 Terapia del habla y lenguaje
 Terapia física
 Servicios y dispositivos de tecnología asistencial
Los servicios de intervención temprana son aquellos servicios listados arriba que se determinan
sean necesarios por motivos médicos. Están diseñados para ayudar a una persona a lograr o retener
la capacidad para funcionar de acuerdo con la edad dentro de su entorno natural hasta el máximo
grado posible.
Esto incluirá servicios que mejorar la capacidad funcional sin resultar en una cura. Para obtener más
información sobre servicios y elegibilidad, visite el sitio web del programa de intervención temprana en
www.infantva.org o llame al número de línea gratuita al 1-800-234-1448.
Si su hijo necesita servicios especiales, su PCP lo dirigirá a un proveedor certificado de intervención
temprana en su área para evaluar a su hijo. Junto con su PCP, el proveedor de intervención temprana
desarrollará un plan que satisfará las necesidades especiales de su hijo.
I. Servicios de cuidado de emergencia y urgente
Una emergencia verdadera significa el inicio repentino de una condición médica que se manifiesta
por síntomas de gravedad suficiente, incluyendo dolor severo que sin atención médica inmediata una
persona común prudente que posea un conocimiento promedio de salud y medicina podría esperar
razonablemente que resulte en:
 Riesgo grave para la salud mental o física de la persona
 Peligro de deterioro grave de la función corporal de la persona
 Disfunción grave de cualquier de los órganos personales de la persona
 En el caso de una mujer embarazada, riesgo grave a la salud del feto o la madre
Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir cuidado de emergencia.
Cubriremos el pago por servicios de emergencia que sean necesarios por motivos médicos hasta
que la emergencia clínica sea estabilizada y hasta que usted pueda ser dado de alta o transferido
con seguridad. Esto incluye el pago por cuidado de postestabilización o servicios proporcionados
subsiguientes a de una emergencia que un médico tratante vea como necesarios por motivos
médicos después de que usted recibe servicios o su emergencia haya sido estabilizada.
La cobertura incluye tratamiento que pueda ser necesario para garantizar dentro de una probabilidad
médica razonable que no es probable que ningún deterioro material de su condición resulte de u
ocurra durante su alta o transferencia a otro centro.
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Todos los hospitales de la HMO proporcionan cuidado de emergencia y postestabilización (servicios
que usted recibe después de abandonar la sala de emergencias). No se requiere autorización previa
para servicios de emergencia y postestabilización.
Los servicios de cuidado de postestabilización que hayan sido preaprobados por la HMO o un proveedor
de la red serán cubiertos. También cubriremos servicios no preaprobados cuando:
 El cuidado es administrado para mantener la condición estabilizada del miembro dentro de
una hora de una solicitud a la HMO para preaprobación de servicios adicionales de cuidado
de postestabilización
 El cuidado es administrado para mantener, mejorar o resolver la condición estabilizada del
miembro si:
 Una respuesta de la HMO para preaprobación no es recibida dentro de una hora
 La HMO no pueda ser contactada
 La HMO y el médico tratante no puedan llegar a un acuerdo con respecto al cuidado del
miembro y un médico de la red no esté disponible para consulta, en cuyo caso:
 La HMO debe darle al médico tratante la oportunidad de consultar con un médico del
plan y el médico tratante puede continuar con el cuidado del miembro hasta que se pueda
comunicar con un médico de la red o hasta que se cumpla uno de los criterios listados en
el número 2 a continuación.

La cobertura de servicios de cuidado de postestabilización que la HMO no haya preaprobado
finaliza cuando:
1. Un médico de la red con privilegios en el hospital tratante asume la responsabilidad por el
cuidado del miembro.
2. Un médico de la red asume la responsabilidad por el cuidado del miembro a través de transferencia.
3. La HMO y el médico tratante llegan a un acuerdo con respecto al cuidado del miembro.
4. Al miembro se le da de alta de cuidado.
1. Dentro del área de servicio
 El cuidado médico está disponible a través de su PCP los siete días de la semana, las 24 horas del
día. Para obtener instrucciones sobre cómo recibir cuidado, llame a su PCP o a la 24/7 NurseLine.
 Si la emergencia es tal que se exige acción inmediata, usted debe ser llevado al centro médico
apropiado más cercano o llamar al 911.
 La HMO cubre servicios prestados por proveedores distintos a los proveedores de la HMO
cuando la condición tratada sea una emergencia tal como se define el término en esta EOC.
 Una llamada telefónica de usted a su PCP mientras está en una sala de emergencias no
será suficiente para garantizar cobertura por parte de la HMO para servicios que no sean
de emergencia.
2. Fuera del área de servicio
 Los servicios de cuidado urgente y emergencias fuera del área de servicio son proporcionados
para ayudarlo si usted tiene una lesión o se enferma mientras está temporalmente lejos del
área de servicio. Consecuentemente, los beneficios para estos servicios están limitados a
cuidado que se requiere inmediatamente e inesperadamente. El cuidado electivo y el cuidado
requerido como resultado de circunstancias que habrían podido ser prevista razonablemente
antes de la partida del área de servicio no están cubiertos.
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 Si ocurre una situación de emergencia cuando usted está temporalmente fuera del área de
servicio, usted debe ser llevado al centro médico apropiado más cercano o llamar al 911.
 Si ocurre una situación de cuidado urgente cuando usted está temporalmente fuera del área
de servicio, usted debe obtener cuidado en el centro médico apropiado más cercano. Para
situaciones de cuidado urgente, usted o su representante es responsable por notificar a su
PCP en un plazo de 48 horas o al siguiente día laboral.
 Los beneficios para tratamiento de continuación o seguimiento deben ser prearreglados por su
PCP y están sujetos a todas las disposiciones de esta EOC. Después de que su situación de
emergencia o cuidado urgente sea estabilizada, el cuidado de continuación o seguimiento debe
ser proporcionado en el área de servicio por un proveedor de la red.
 Si usted es un miembro cubierto en custodia del Departamento de Servicios Sociales de Virginia
en un programa designado de cuidado tutelar, puede recibir cobertura para todos los servicios
cubiertos hasta que su inscripción pueda ser cancelada y sea transferido a un plan de salud
dentro de su nueva área de servicio.
3. Notificación
 En caso de una emergencia que requiera hospitalización o para la cual sean necesarios servicios
de emergencia, usted o su representante deben notificar a su PCP en un plazo de 48 horas
después de que el cuidado comenzó o al siguiente día laboral. Esto aplica a servicios que usted
recibe dentro o fuera del área de servicio.
Cuidado urgente significa cuidado para un problema de salud marcado por lo general por un inicio
rápido de incomodidad persistente o inusual asociada con una enfermedad o lesión. Estos problemas
pueden incluir fiebre alta, vómitos, torceduras y cortadas menores.
Para cuidado urgente, debe llamar a su PCP. Su PCP le dirá si usted debe venir para una visita
inmediatamente o ir a otro consultorio para recibir cuidado inmediato. En algunos casos, su PCP
puede decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital.
También puede ir a un centro de cuidado urgente de la red. Puede llamar a la línea gratuita de nuestra
24/7 NurseLine al 1-800-901-0020 para consejos sobre cuidado urgente. Usted debería poder ver a su
PCP en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente.
J. Beneficios adicionales
Le proporcionamos acceso a todos sus beneficios de Medicaid y FAMIS, como visitas al doctor y
transporte. Pero también le ofrecemos beneficios adicionales:
 Cupones para comercios sin costo con descuentos especiales en comercios locales
 Exámenes físicos para deportes gratuitos (hasta 19 años de edad)
 Especialistas de alcance quienes le visitarán para proporcionarle educación y apoyo
 Programas de manejo de enfermedades para asma, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (COPD), falla cardiaca, enfermedad arterial coronaria (CAD), trastorno depresivo grave,
trastorno bipolar, trastorno por el abuso de sustancias, esquizofrenia, hipertensión y VIH/SIDA
 New Baby, New Life℠ le ayudará a tener un embarazo sano. Algunos de los servicios incluyen
acceso de línea gratuita a un encargado de cuidado con el fin de responder sus preguntas,
herramientas para ayudarle a usted y a su doctor a ver posibles riesgos
 Programa de teléfono de SafeLink* — Un teléfono celular sin cargo y 250 minutos mensuales
para llamar a sus doctores, enfermeras, familiares y amigos a través de SafeLink Wireless®
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®
*SafeLink Wireless es un servicio respaldado por Lifeline. Lifeline es un programa gubernamental de beneficios.
Solo aquellas personas que califican pueden inscribirse en Lifeline. No puede ser transferido. Está limitado a uno
por hogar. Tal vez deba mostrar prueba de ingresos o de que participa en el programa para inscribirse.
K. Educación sobre la salud
Los servicios de educación sobre la salud están cubiertos cuando son autorizados o suministrados por
la HMO. Esto incluye entrenamiento de autocontrol ambulatorio y terapia de educación, incluyendo
terapia nutricional, suministrada en persona para miembros que tienen diabetes por parte de un
profesional certificado, registrado o autorizado de cuidado de la salud.
Cubrimos servicios para cesación del uso de tabaco necesarios por motivos médicos, incluyendo
educación, consejería y farmacoterapia, para niños y adolescentes menores de 21 años.
L. Quimioterapia de dosis alta, radiación de dosis alta y trasplantes de médula ósea
Miembros menores de 21 años
La quimioterapia de dosis alta y/o radiación de dosis alta, cualquier complicación médica resultante
y cualquier trasplante de médula ósea de apoyo u otras formas de rescate con células madre están
cubiertos si usted tiene menos de 21 años cuando son preautorizados por la HMO. El término “dosis
alta” cuando es usado para describir quimioterapia o radiación significa una dosis tan alta que
predeciblemente requiere rescate con células madre.
Miembros de 21 años de edad en adelante
La quimioterapia de dosis alta y/o radiación de dosis alta, cualquier complicación médica resultante y
cualquier trasplante de médula ósea de apoyo u otras formas de rescate con células madre están
cubiertos si usted tiene de 21 años en adelante solo cuando a usted se la ha diagnosticado mieloma,
linfoma, leucemia o cáncer de mamas y cuando son preautorizados por la HMO. El término “dosis alta”
cuando es usado para describir quimioterapia o radiación significa una dosis tan alta que
predeciblemente requiere rescate con células madre.
M. Cuidado de la salud en el hogar
1. Servicios de salud en el hogar. Los siguientes artículos y servicios son proporcionados en su
hogar por un profesional de cuidado de la salud autorizado o certificado a tiempo parcial o de
manera intermitente cuando son autorizados y revisados periódicamente por su PCP y la HMO:
cuidado de enfermería, servicios de rehabilitación, terapia de infusión en el hogar, terapia física,
ocupacional o del habla, suministros médicos y otros servicios y suministros necesarios por
motivos médicos.
Suplementos y suministros nutricionales médicos. La cobertura de suplementos nutricionales,
los cuales no incluyen un medicamento recetado, está limitada a cuando el suplemento es la única
fuente de nutrición y es necesario para tratar una condición médica para miembros de 21 años en
adelante. Única fuente se define como la incapacidad de la personal para manejar (tragar o
absorber) cualquier otra forma de nutrición oral.
Hay cobertura disponible para suplementos nutricionales independientemente de si el suplemente
es administrado oralmente o a través de tubo nasogástrico o de gastrostomía.
La cobertura de suplementos nutricionales para personas autorizadas a través del programa EPSDT
está limitada a cuando el suplemento es por lo menos la fuente principal de nutrición y es necesario
para tratar una condición médica. Fuente principal se define como que es médicamente indicado
para el tratamiento de su condición si usted no puede tolerar nutrientes.
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Si un miembro tiene hasta 21 años de edad, la nutrición enteral/los alimentos médicos/la fórmula
infantil especializada será cubierto(a)(s) bajo el DMAS dentro de los criterios y lineamientos
establecidos por el DMAS. La HMO cubre suministros y equipos necesarios para administrar
nutrición enteral. La HMO no cubre fórmula infantil de rutina.
Visitas a domicilio. Se proporcionan visitas a domicilio que su PCP determine que son necesarias
por motivos médicos.
N. Servicios de hospital
Su cobertura proporciona beneficios para servicios de hospital cuando usted es tratado en forma
de internación debido a una enfermedad, lesión o embarazo, o en forma ambulatoria. Debe ir a
un hospital de la red a menos que sea una emergencia. En emergencias aplican reglas especiales.
Refiérase al Párrafo I. en esta sección para saber más sobre estas reglas especiales.
1. Admisiones. Todas las admisiones al hospital excepto los partos de rutina y las emergencias
deben ser coordinadas por su PCP o el médico que hace la admisión y aprobados por la HMO por
anticipado. La HMO se reserva el derecho de determinar si la continuación de cualquier admisión
al hospital es necesaria por motivos médicos. Refiérase al Parágrafo Q. en esta sección para
saber más sobre servicios de obstetricia/ginecología.
Aprobaciones mínimas requeridas para admisiones al hospital:
Usted puede permanecer en el hospital para:
 Cirugía de cáncer de mamas cubierta (mastectomía radical o radical modificada) por lo menos
48 horas.
 Una mastectomía total o parcial cubierta con disección de nodo linfático para el tratamiento de
cáncer de mamas por lo menos 24 horas.
 Una histerectomía vaginal asistida por laparoscopía cubierta por lo menos 23 horas.
 Una histerectomía vaginal cubierta por lo menos 48 horas.
Usted puede permanecer en el hospital por lo menos 48 horas después de un parto vaginal o por
al menos 96 horas después de un parto por cesárea.
2. Beneficios. Los servicios de hospital incluyen habitación semiprivada y alimentación (o habitación
privada cuando sea necesaria por motivos médicos y ordenada por un médico de la HMO), cuidado
general de enfermería y los siguientes centros, servicios y suministros adicionales recetados por
médicos de la HMO y recibidos por usted:
 Comidas y dietas especiales
 Uso de la sala de operaciones y centros relacionados, uso de unidades y servicios de cuidado
intensivo o cuidado cardiaco
 Servicios de radiografías
 Análisis de laboratorio y otros análisis diagnósticos, medicamentos, medicamentos biológicos,
anestesia y servicios de oxígeno
 Terapia física, terapia de radiación, terapia de inhalación, quimioterapia, terapia ocupacional
y del habla
 Administración de sangre completa o plasma sanguíneo y otros servicios necesarios por
motivos médicos
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O. Manejo de caso individual
Hay enfermeras certificadas y trabajadores sociales clínicos autorizados disponibles para ayudar con
preguntas/dudas médicas o de cobertura para todos los grupos de edades. También están disponibles
para ayudar con opciones alternativas a servicios no cubiertos. Los encargados de caso trabajan con el
médico cuidado primario registrado para garantizar cuidado económico de alta calidad, en el momento
correcto y el lugar correcto. Los encargados de caso ayudan a encontrar recursos dentro de la comunidad
para servicios adicionales. La meta del manejo de caso es ayudar con la calidad del cuidado que promueve
resultados más sanos. Los servicios de manejo de caso no tienen costo para el miembro y son un beneficio
voluntario. Los servicios de manejo de caso están disponibles poniéndose en contacto con el número de
servicio al cliente que está en su tarjeta de identificación.
P. Servicios de transporte médico
En una emergencia, no se requiere la orden de su PCP. Si necesita transporte de emergencia, llame
al 911. Los servicios de ambulancia aérea también están cubiertos cuando son preautorizados o en
casos de amenaza de pérdida de la vida. En casos de amenaza de pérdida de la vida, solo dichos
servicios de ambulancia aérea requeridos para llevarlo al hospital más cercano con la capacidad de
tratar su condición serán cubiertos.
Si un miembro de 21 a 64 años es admitido a un centro psiquiátrico independiente bajo un TDO,
nosotros seremos responsables por el reembolso del transporte al centro.
El transporte médico que no sea de emergencia (incluyendo viajes en ambulancia que no sean de
emergencia) es proporcionado cuando se relaciona con cuidado médico cubierto. Llame al 1-877-892-3988
para programar su viaje para servicios que no sean de emergencia por lo menos cinco días antes de su
cita. También hay disponibles boletos de autobús. Para obtener boletos de autobús, llame por lo menos
siete días antes de su cita.
Q. Servicios de obstetricia/ginecología (OB/GYN)
1. Embarazo y nacimiento. Cubrimos:
 Cuidado de maternidad, incluyendo cuidado relacionado con el embarazo y servicios de
postparto por 60 días después del final del embarazo
 Programa de coordinación de cuidado para la madre/recién nacido
 Servicios de hospital
 Servicios médicos
 Servicios de enfermera partera certificada
 Anestesia
 Inyectables
 Servicios de radiografías y laboratorio
 Pruebas, tratamiento y consejería de VIH
 Servicios en internación por al menos 48 horas después de un parto normal o al menos 96
horas después de un parto por cesárea Si la madre y el recién nacido, o solo el recién nacido,
son dados de alta antes de 48 horas después del día del parto, cubriremos una visita de
seguimiento para alta temprana.
La elegibilidad para niños recién nacidos está sujeta a las condiciones establecidas en la Sección VI
de esta EOC.
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2. New Baby, New LifeSM (cuidado prenatal, postparto y para el recién nacido) es nuestro
programa para todas las miembros embarazadas y sus recién nacidos. Con este programa, las
miembros reciben información de salud e incentivos por recibir cuidado prenatal y postparto.
Nuestro programa también ayuda a las miembros embarazadas con embarazos de alto riesgo
y necesidades complejas de cuidado de la salud. Enfermeras encargadas de caso trabajan
conjuntamente con estas miembros para proveer:
 Educación
 Apoyo emocional
 Ayuda para dar seguimiento al plan de cuidado de su doctor
 Referidos y apoyo comunitario necesarios
Nuestras enfermeras también trabajan con doctores y ayudan con otros servicios que puedan
necesitar las miembros. El objetivo es promover una mejor salud para las miembros y el nacimiento
de bebés sanos.
Si cree que está embarazada:
 Llame a su doctor inmediatamente. No necesita un formulario de referido de su PCP para ver a
un doctor obstetra/ginecólogo.
 Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para encontrar un doctor obstetra/ginecólogo.
Le enviaremos un paquete de educación para el embarazo. Este incluirá:
 Volante prenatal con información sobre el programa New Baby, New LifeSM
 Planificación de un embarazo sano, un libro de autocuidados con información sobre su embarazo
 Labor, parto y más allá, un folleto que proporcionará información sobre su tercer trimestre
 Folleto Cómo tener un bebé sano que le proporcionará información y recursos para ayudar a
que usted y su bebé se mantengan sanos
 Volante de Warm Health que le proporcionará información sobre un programa de mensajería de
textos que le brinda educación a través de su embarazo y después de dar a luz a su bebé
 Correos de incentivos que le dirán cómo recibir sus tarjetas de regalo por asistir a visitas
prenatales durante su primer trimestre o dentro de 42 días de su inscripción y su tercer trimestre.
Después de tener a su bebé, es importante programar una visita a su PCP u obstetra/ginecólogo
para su chequeo postparto. Puede sentirse bien y pensar que está sanando, pero le toma al cuerpo
por lo menos seis semanas para sanar después del parto.
 Esta visita se deberá hacer entre tres a ocho semanas después de su parto.
 Si necesita que le hagan una cirugía para tener a su bebé mediante una cesárea, su PCP u
obstetra/ginecólogo puede pedirle que regrese por un chequeo de postcirugía de dos semanas;
todavía necesitará regresar y ver a su proveedor en un plazo de tres a ocho semanas para su
chequeo postparto.
Le enviaremos un paquete de educación postparto. Este incluirá:
 Volante postparto felicitándola por el nacimiento de su bebé
 Libro de cuidado y protección con información sobre cómo cuidarse usted misma y a su nuevo bebé
 Folleto sobre la depresión postparto
 Correos de incentivos que le dirán cómo recibir su tarjeta de regalos por asistir a su cita
postparto entre la tercera y octava semanas después del parto, al igual que información sobre
cómo obtener una tarjeta de regalo por las visitas de niño sano de su bebé.
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3. Planificación familiar. A todos los miembros se les proporcionan servicios confidenciales de
planificación familiar. Estos servicios incluyen:
 Ligaduras de trompas, vasectomías, dispositivos anticonceptivos recetados y medicamentos
para el control de la natalidad
 Los dispositivos y medicamentos incluyen medicamentos anticonceptivos orales e inyectables,
dispositivos intrauterinos y métodos de barrera recetados
 La inserción, reinserción y removida de cápsulas anticonceptivas implantables
 Los anticonceptivos reversibles de larga duración pueden estar disponibles para ser insertados
mientras está en el hospital en la mayoría de los casos, pero requieren coordinación previa de
su proveedor
 Esterilización si usted tiene 21 años en adelante cuando se obtiene y documenta consentimiento
voluntario previo, la persona es mentalmente competente y se cumple el tiempo de espera
requerido de 30 días
Los servicios de planificación familiar pueden ser proporcionados por un proveedor de la HMO o un
proveedor que no sea de la HMO de su elección.
4. Servicios de un médico obstetra/ginecólogo. A pesar de cualquier disposición al contrario en
esta EOC, todos los servicios, excepto servicios en internación y cirugía ambulatoria, recibidos de
un obstetra/ginecólogo para el cuidado de o relacionados con el sistema reproductivo femenino y
las mamas no deberá requerir autorización de su PCP. Aunque no tiene que hacerlo, si desea
averiguar por anticipado si un tal servicio será cubierto, llame a su PCP o a la HMO.
R. Trasplantes de órganos y tejidos
Los siguientes trasplantes de órganos y tejidos están cubiertos para todos los miembros elegibles:
 Médula ósea y quimioterapia de dosis alta para miembros adultos (21 años en adelante)
diagnosticados con cáncer de mamas, leucemia, linfoma y mieloma
 Trasplantes de hígado, corazón y pulmones necesarios por motivos médicos (todas las edades),
incluyendo:
 Cobertura de parcial o total
 Trasplante de hígado ortotópico o heterotópico
 Trasplantes sencillos o dobles de pulmones o del lóbulo pulmonar para niños y adultos
 Trasplantes de corazón y pulmones solo para niños
 Trasplantes de hígado o del lóbulo del hígado (donantes vivos o cadavéricos) para niños y adultos
 Trasplantes de páncreas realizados al mismo tiempo que trasplantes de riñón cubiertos (solo niños)
 Trasplantes de tejidos
 Trasplantes autólogos, alogénicos o singenéticos de médula ósea de apoyo u otras formas de
rescate de células madres para niños
 Trasplantes de riñón (donantes vivos o cadavéricos) para niños y adultos
 Córneas para niños y adultos
 Intestino delgado solo para niños
 Intestino delgado con hígado solo para niños
 Páncreas solo para niños
Todos los trasplantes excepto de córnea requieren preautorización. Cualquier trasplante necesario por
motivos médicos que no sea experimental o investigativo está cubierto para niños menores de 21 años,
cuando son preautorizados. Los trasplantes programados por el DMAS serán respetados.
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Los cargos relacionados con la remoción de un órgano o tejido vivo de un donante y los costos de
transporte del órgano o tejido serán cubiertos.
Cuando ambos el donante y el receptor sean miembros, cada uno tendrá derecho a recibir los servicios
cubiertos establecidos en esta EOC. Cuando solo el receptor es miembro, ambos el receptor y el donante
tendrán derecho a recibir los servicios cubiertos establecidos en esta EOC, pero los beneficios del donante
están limitados a los que no están disponibles para el donante de alguna otra fuente.
Esto incluye, pero no se limita a:
 Otra cobertura de seguro
 Otra cobertura de organización para el mantenimiento de la salud
 Cualquier programa gubernamental
S. Servicios de medicamentos recetados ambulatorios
¿Qué puede recetar mi doctor?
Usamos una lista elegida de medicamentos llamada Lista de medicamentos preferidos (PDL) de
la cual su doctor puede ordenar medicamentos para usted. Los medicamentos elegidos de la PDL
son seguros y efectivos. Un grupo de doctores y farmaceutas actualiza esta lista cada tres meses.
Actualizar esta lista ayuda a garantizar que los medicamentos en ella sean seguros y efectivos.
Si su doctor piensa que usted necesita tomar un medicamento que no está en esta lista, deberá
llamarnos para pedir aprobación antes de que el medicamento sea cubierto.
Para saber si un medicamento está en esta lista o si desea que le enviemos una copia de la PDL,
llame a Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers Plus al 1-800-901-0020 (TTY 711). Usted
y su doctor pueden trabajar en conjunto para decidir cuál medicamento es mejor para usted.
Cuando abastezca su receta, no recibirá un suministro de más de 31 días. Su doctor puede escribir
que usted puede recibir reabastecimientos. El personal de la farmacia puede llamar a su doctor para
verificar si usted puede recibir reabastecimientos. Aunque un medicamento esté en la lista, su doctor
puede no ordenarlo para usted.
Algunos medicamentos necesitan una aprobación nuestra por anticipado, o tienen límites con base en
la necesidad médica. Revisaremos y decidiremos sobre estas solicitudes en un plazo de un día laboral.
Si decimos que no, usted recibirá una carta que le informa porqué y cuáles otros medicamentos o
tratamientos puede probar. Usted también puede apelar si denegamos su solicitud de medicamento.
Podemos enviarle por correo un formulario de reclamo o apelación. Para saber más, vea la Sección VI:
Términos y condiciones. O llame a nuestro número de línea gratuita de Servicios al Miembro al
1-800-901-0020 (TTY 711).
Un farmacéutico o la sala de emergencias de un hospital pueden darle un suministro de emergencia
de 72 horas si piensan que usted lo necesita. Nosotros pagaremos por el suministro de emergencia.
Si tiene una duda con un servicio de este plan de salud, llame a nuestro número de línea gratuita de
Servicios al Miembro o de TTY. Podemos ayudarle. Puede presentar un reclamo para obtener una
respuesta a un problema o duda que tenga con este plan de salud.
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¿Dónde puedo abastecer mi receta?
Nuestro directorio de proveedores lista farmacias que están en la red de farmacias de Anthem
HealthKeepers Plus. Debe recibir sus medicamentos recetados de una de estas farmacias. (Aplican
requisitos adicionales para medicamentos especializados). No cubriremos medicamentos que obtenga
de una farmacia que no está en la red de farmacias de Anthem HealthKeepers Plus.
Si tiene una emergencia y no puede ir a una farmacia en la red de farmacias de Anthem HealthKeepers
Plus, vaya a la farmacia más cercana y pídale al farmacéutico que llame a Anthem HealthKeepers Plus
al 1-800-901-0020 (TTY 711).
¿Qué son medicamentos especializados?
Medicamentos especializados son medicamentos que requieren que usted tenga cuidado especial
mientras los toma. Por lo general requieren manejo, administración o monitoreo especial. Los
medicamentos especializados se usan a menudo para tratar enfermedades crónicas.
¿Dónde puedo abastecer los medicamentos especializados?
HealthKeepers, Inc. tiene una red de farmacias de especialidades para sus miembros de Anthem
HealthKeepers Plus. La red proporciona el cuidado especial necesario cuando se despacha un
medicamento especializado. Usted debe usar una farmacia de especialidades de la red autorizada
para despachar medicamentos especializados para obtener sus medicamentos especializados. A partir
de noviembre de 2015, las farmacias de especialidades en la red de Anthem HealthKeepers Plus son
Accredo y Acaria Health.
•
•
•
Accredo
Teléfono: 1-877-241-3489
Acaria Health
Teléfono: 1-800-511-5144
Llámenos al 1-800-901-0020 (TTY 711) si tiene alguna dificultad para obtener sus
medicamentos especializados. Podemos ayudar.
Para saber si un medicamento está considerado como medicamentos especializado o si desea que
le enviemos una copia de la lista de medicamentos especializados, llame a Servicios al Miembro de
Anthem HealthKeepers Plus al 1-800-901-0020 (TTY 711). Usted y su doctor pueden trabajar en
conjunto para decidir cuál medicamento es mejor para usted.
¿Qué está cubierto?
No tiene que pagar un copago o deducible por medicamentos recetados. Cubriremos medicamentos
si son:
 Ordenados por un doctor
 Para el cuidado y/o tratamiento de una enfermedad o lesión
 Aprobados por nosotros cuando el medicamento no está en la Lista de medicamentos preferidos (PDL)
 Medicamentos de venta libre cuando usted tiene una receta de su doctor
Todos los medicamentos recetados y medicamentos de venta libre necesarios por motivos médicos y
aprobados por la FDA incidentales a cuidado ambulatorio están cubiertos, incluyendo medicamentos
compuestos, de los cuales al menos un ingrediente es un medicamento de venta libre cubierto. Los
diafragmas y píldoras para el control de la natalidad también están cubiertos. En la mayoría de los
casos, solo se despacharán medicamentos genéricos.
Si su médico solicita un medicamento de marca para usted para el cual hay un equivalente
genérico disponible, el producto genérico será despachado a menos que su médico obtenga
autorización previa de la HMO para un medicamento de marca.
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Su médico debe documentar el motivo médico por el que se requiere un medicamento de marca. Clases
específicas de medicamentos, antipsicóticos y anticonceptivos no requieren el uso de genéricos. Para
estos medicamentos, estarán cubiertos medicamentos tanto de marca como genéricos.
Para cada receta, la HMO cubrirá un suministro de hasta 31 días. La HMO cubrirá insulina inyectable y
jeringas y agujas para la administración de la misma, tiras y lancetas para análisis de glucosa diabética.
No más de un glucómetro será aprobado dentro de un periodo de dos años.
La HMO no proporciona cobertura para ninguno de los siguientes:
1. Medicamentos recetados principalmente para fines cosméticos, tales como Retin-A cuando es
usado para un propósito distinto al tratamiento para acné severo
2. Medicamentos y medicinas para condiciones excluidas en este manual
3. Cualquier otro medicamento no considerado como necesario por motivos médicos por la HMO
4. Cualquier medicamento no incluido en la lista de medicamentos preferidos de la HMO, excepto
según se dispone a continuación; la HMO puede agregar o eliminar medicamentos de su lista de
medicamentos preferidos de vez en cuando
5. Medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil (a menos que usados para tratar una
condición distinta a disfunción sexual o eréctil según lo aprobado por la FDA)
6. Cantidades de cualquier medicamento o medicina por encima de la dosis diaria o duración máxima
establecida por la FDA, o cualquiera de las referencias estándares listadas en el punto 7 a continuación
7. Medicamentos y medicinas que no están aprobados por la FDA para el propósito recetado. No se
denegarán beneficios para cualquier medicamento o medicina aprobado por la FDA para uso en el
tratamiento de cáncer:
 Basado en que el medicamento no ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del tipo
específico de cáncer para el cual se ha recetado el medicamento.
 Con tal de que el medicamento haya sido reconocido como seguro o efectivo para el tratamiento
de ese tipo específico de cáncer en cualquiera de las siguientes referencias estándares:
a. The American Hospital Formulary Service Drug Information
b. The National Comprehensive Cancer Network’s Drugs & Biologics Compendium
c. The Elsevier Gold Standard’s Clinical Pharmacology
Además, los beneficios no serán denegados para cualquier medicamento recetado para tratar una
condición cubierta todo el tiempo que apliquen estos:
 El medicamento ha sido aprobado por la FDA para al menos una indicación
 El medicamento es reconocido para el tratamiento de la indicación cubierta en cualquiera de los
compendios de referencia estándar listados arriba o en literatura médica revisada por colegas
substancialmente aceptada
Literatura médica revisada por colegas significa un estudio médico publicado solo después de haber
sido críticamente revisado por su precisión científica, validez y confiabilidad por parte de expertos
independientes imparciales en una publicación que el Comité Internacional de Editores de
Publicaciones Médicas haya determinado que cumple los Requisitos Uniformes para Manuscritos
presentados a las publicaciones biomédicas. La literatura médica revisada por colegas no incluye
publicaciones o suplementos de publicaciones que son patrocinados a un grado significativo por una
compañía fabricante de medicamentos o una aseguradora.
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Excepciones a la lista de medicamentos preferidos y autorización previa
La HMO ha establecido un proceso para permitirle obtener un medicamento recetado no preferido
específico, necesario por motivos médicos, si la HMO determina después de una investigación y
consulta razonable con el médico recetante que el medicamento cubierto es una terapia apropiada
para su condición médica. La HMO actuará sobre dichas solicitudes dentro de un día laboral.
Su doctor debe enviar por fax una solicitud escrita, incluyendo el nombre del medicamento, la cantidad por día y concentración, el periodo de tiempo que el medicamento va a ser administrado, la condición
médica para la cual el medicamento está siendo recetado, el nombre y la fecha de nacimiento del
paciente, junto con los registros médicos aplicables al 1-800-359-5781. Su doctor también puede llamar a Servicios para Proveedores al 1-800-901-0020 si tiene alguna pregunta. Usted y su doctor serán notificados por escrito cuando a una receta se le deniega cobertura.
Programa Rx Safe Choice
Un programa de farmacia para beneficiarios llamado Rx Safe Choice maneja proactivamente el
mal uso o abuso por parte de los miembros de beneficios de medicamentos recetados. Un estándar
específico es usado para identificar a aquellos miembros que podrían beneficiarse de este programa.
Una vez determinado, el miembro será asignado a una farmacia para abastecer todas sus recetas.
Este programa incluirá los requisitos a continuación.
Este programa: 1. Permite la elección de una farmacia por el miembro (si no es seleccionada una, entonces Anthem
HealthKeepers Plus puede seleccionar una para el miembro)
2. Proporciona recetas de emergencia las 24 horas si su farmacia no tiene acceso de 24 horas
3. Proporciona derechos de apelación y audiencia imparcial para permitirle al miembro apelar el estar
en el programa de manejo de farmacia
T. Servicios de podiatría
Cubrimos servicios de podiatría tales como diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico de enfermedad,
lesión o defectos del pie cuando es realizado por un proveedor de la HMO.
U. Servicios de proveedores
Esto incluye Centros de salud calificados federalmente (FQHC) y Centros de salud rural (RHC). Los
servicios fuera de la red requieren una autorización de la HMO. Cubrimos estos servicios necesarios
por motivos médicos:
 Servicios preventivos
 Servicios diagnósticos
 Servicios terapéuticos
 Servicios de rehabilitación
 Servicios paliativos
 Servicios de diálisis renal
No cubrimos exámenes físicos o inmunizaciones para un empleo, escuela o campamento.
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V. Servicios preventivos
Si usted es menor de 21 años
Cubrimos estos servicios de salud preventiva cuando son realizados por su PCP:
 Cuidado de bebé sano desde el nacimiento
 Inmunizaciones de acuerdo con prácticas médicas aceptadas
 Exámenes de la vista (para evaluar su agudeza visual a través del uso del gráfico de Snellen y la
detección de ceguera de color)
 Exámenes auditivos (para evaluar su umbral monoaural y su capacidad para ubicar la fuente de
tonos puros a través del uso de un audiómetro de tono puro de solo aire)
 Exámenes ginecológicos anuales que constan de un examen de mamas, examen pélvico y análisis
de Papanicolau
Si usted tiene de 21 años en adelante
Cubrimos estos servicios de salud preventiva cuando son realizados por su PCP (u obstetra/ginecólogo):
 Exámenes ginecológicos anuales que constan de un examen de mamas, examen pélvico y análisis
de Papanicolau
También cubrimos estos según sean recomendados por el Colegio Americano de Gastroenterología y
la Sociedad Americana de Cáncer:
 Análisis de sangre oculta en heces
 Sigmoidoscopías flexibles
 Colonoscopías
 Exámenes de detección de cáncer colorrectal y enemas de bario
W. Exámenes de la próstata
Cubrimos análisis anuales de antígeno prostático específico (PSA) y exámenes rectales digitales
consistentes con los lineamientos publicados por la Sociedad Americana de Cáncer para el propósito
de detectar cáncer de próstata cuando es realizado por su PCP.
X. Prótesis y ortótica
Cubrimos servicios de ortótica y prótesis hasta el grado en que sean necesarios por motivos
médicos, incluyendo:
 Zapatos terapéuticos moldeados para diabéticos con enfermedad vascular periférica.
 Prótesis (brazos, piernas y sus accesorios de soporte, mamas y prótesis oculares).
 Ortótica cuando sea ordenada por su PCP y autorizada como necesaria por motivos médicos por la
HMO si usted es menor de 21 años o para todos los miembros cuando sean parte de un programa
aprobado de rehabilitación intensiva.
Los equipos de ortótica y prótesis deben ser obtenidos del proveedor designado de la HMO para este
servicio de salud.
Y. Cirugía de mamas
Cubrimos mastectomías:
 Por lo menos una hospitalización de 48 horas después de una mastectomía radical o radical modificada
 No menos de 24 horas de cuidado en internación después de una mastectomía total o una
mastectomía parcial con disección de nodo linfático para el tratamiento de cáncer de mamas
Usted y el médico tratante puede determinar si una estadía más corta en el hospital es apropiada
cuando usted tiene estos procedimientos.
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Cubrimos cirugía reconstructiva de mamas:
 Reconstrucción de la mama en la cual se ha realizado la mastectomía
 Cirugía y reconstrucción de la mama no afectada para producir una apariencia simétrica
 Prótesis y complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo linfedemas
 Cirugía reconstructiva de mamas realizada al mismo tiempo que una mastectomía o después de
una mastectomía para restablecer la simetría entre las dos mamas
El procedimiento debe ser realizado en una forma determinada en consulta con el médico tratante y usted.
Z. Servicios de rehabilitación
Su PCP y la HMO deben autorizar los servicios para miembros menores de tres años de edad.
Cubrimos servicios de rehabilitación necesarios por motivos médicos tales como terapia física, ocupacional y del habla, al igual que servicios de audiología, cuando cumplen estos criterios:
 Son requeridos para condiciones médicas
 Son brindados de manera ambulatoria ya sea en un centro ambulatorio o en un centro integral
de rehabilitación ambulatoria
 Ser proporcionados por un proveedor de la HMO
AA. Servicios de telesalud
Cubrimos servicios de telesalud necesarios por motivos médicos realizados para diagnóstico y
tratamiento médico. El servicio de telesalud se define como la transferencia en tiempo real o casi
en tiempo real de datos médicos e información usando una conexión interactiva de audio/video.
BB. Servicios de la vista
Si usted es menor de 21 años
Estos servicios están cubiertos cuando los recibe del proveedor de su HMO:
 Un examen de la vista de rutina una vez cada 24 meses
 Un par de anteojos según sea necesario por motivos médicos
 Un par de lentes de contacto según sea necesario por motivos médicos y si para usted es
necesario por motivos médicos tener lentes de contacto en lugar de anteojos
Si usted tiene 21 años en adelante, un examen de la vista de rutina está cubierto una vez cada
24 meses.
CC. Radiografías y laboratorio
Cubrimos servicios de radiografías y laboratorio cuando son autorizados por anticipado por su HMO y
su PCP y son realizados por proveedores designados de la HMO. Esto incluye radiografías y análisis
de laboratorio, servicios y materiales, incluyendo:
 Radiografías diagnósticas
 Quimioterapia
 Fluoroscopía
 Electrocardiogramas
 Mamografía
 Servicios terapéuticos de radiología
Algunos servicios deben ser aprobados por su HMO por necesidad médica. Las mamografías de
detección para miembros femeninos de 35 años en adelante están cubiertas, consistente con los
lineamientos publicados por la Sociedad Americana de Cáncer.
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Sección IV: Limitaciones
Las siguientes limitaciones aplican a beneficios específicos descritos bajo la sección de Beneficios:
Servicios de salud del comportamiento
Servicios de salud del comportamiento en internación brindados en un hospital psiquiátrico
independiente.
Cubrimos cuidado dado en un hospital psiquiátrico independiente solo para miembros cuyas condiciones
cumplen criterios de necesidad médica y son mayores de 64 años o menores de 21 años. Este cuidado
debe ser aprobado por la HMO.
Cuando un niño es admitido como resultado de un examen de detección de EPSDT, se debe
completar un certificado de la necesidad de cuidado según lo requerido por la ley estatal y federal.
Limitaciones especiales
Si la HMO no puede proporcionar o coordinar servicios de salud para usted como resultado de un
evento natural, artificial o imprevisto que no esté dentro de nuestro control, haremos un esfuerzo de
buena fe para proporcionar o coordinar su cuidado. Tomaremos en cuenta el evento y cuán práctico
sería proporcionar o coordinar dicho cuidado con base en nuestro mejor juicio.
La HMO y los proveedores de la HMO no incurrirán en responsabilidad u obligación por el retraso, o la falla
en proporcionar o coordinar servicios de salud si dicha falla o retraso es ocasionado por un evento tal.
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Sección V: Exclusiones
Usted será responsable por el costo de cualquier servicio no cubierto que reciba.
Bajo esta Explicación de cobertura (EOC), no cubriremos:
 Servicios de proveedores que no sean de la HMO, excepto por emergencias, planificación familiar
o cuando son autorizados por escrito y por anticipado por el director médico de la HMO.
 Servicios recibidos los cuales no son coordinados previamente por su PCP y autorizados por
anticipado por la HMO, excepto por aquellos servicios en esta EOC que no requieren un referido
o preautorización. Sin embargo, esta exclusión no deberá aplicar a los servicios de patólogos,
radiólogos o anestesiólogos que están relacionados con un servicio que usted recibe el cual no
estaba autorizado por anticipado por la HMO o precoordinados por su PCP.
 Cuidado de la vista y auditivo de rutina, incluyendo prótesis auditivas si usted tiene 21 años en
adelante, excepto para un examen de los ojos de rutina según lo cubierto en la Sección III.
 Servicios para queratotomía radial.
 Beneficios para o relacionados con cirugía o procedimientos cosméticos, incluyendo complicaciones
que resulten de dichas cirugías y/o procedimientos. Las cirugías y procedimientos cosméticos son
realizados principalmente para mejorar o alterar la apariencia de una persona, incluyendo piercings
y tatuajes. Sin embargo, una cirugía o procedimiento cosmético no incluye ninguna cirugía o
procedimiento para corregir deformidad causada por enfermedad, trauma o un proceso terapéutico
previo. Estos servicios o procedimientos requieren necesidad médica. Además, la cirugía cosmética
no aplica a deformidades congénitas o deformidades debido a una lesión reciente. Cuando la cirugía
también restaura o mejora una función fisiológica, no se considera cirugía cosmética. La HMO no
considerará su estado mental al decidir si la cirugía es cosmética.
 Suministros y dispositivos que sean solo para comodidad o conveniencia (tales como radio, televisión,
teléfono y comidas para invitados); habitaciones privadas, a menos que una habitación privada sea
necesaria por motivos médicos y aprobada por la HMO durante una hospitalización. Además, los
equipos para acondicionamiento de espacios (humidificadores de habitaciones), muebles o aparatos
no definidos como equipos médicos y modificaciones al hogar o vehículo están excluidos.
 Cargos de proveedores por llamadas telefónicas, llenado de formularios, copia y/o transferencia
de registros médicos, cheques devueltos, suspensión de pago de cheques y otros tales cargos
de oficina. (Si usted la pide, le proporcionaremos una copia de su registro médico sin cargo).
 Servicios para apoyar curas, cuidado domiciliario, residencial o de convalecencia si usted tiene
de 21 años en adelante.
 Servicios de enfermería privada (PDN) excepto según sean necesarios por motivos médicos si
usted es menor de 21 años cuando la necesidad de servicio es identificada como parte de un
servicio de EPSDT. Esto no incluye servicios de PDN recibidos en un entorno escolar.
 Servicios de cuidado personal en su hogar.
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 Exámenes requeridos específicamente para seguro, empleo, escuela o campamento e
inmunizaciones requeridas para viajes y trabajo.
 Reversión de esterilidad inducida y complicaciones incidentales a dichos procedimientos. Procedimientos,
servicios y suministros relacionados con transformaciones de sexo. Los servicios de esterilización si usted
es menor de 21 años no están cubiertos. Los medicamentos y procedimientos para infertilidad no están
cubiertos, incluyendo fertilización in vitro, servicios para promover la fertilidad y trasplantes de embriones.
 Excepto según lo dispuesto por la ley federal, el costo de cuidado para condiciones que la ley
federal, estatal o local requiere que sean tratadas en un centro público, o servicios o suministros
proporcionados o coordinados por un centro gubernamental para los cuales no se harían cargos
si usted no tuviera beneficios de seguro de salud. El costo de servicios de salud cubiertos bajo los
programas de Medicare u otro seguro. Cuidado para discapacidad y condiciones relacionadas con
el servicio militar para las cuales usted tiene derecho legalmente a servicios de salud y para los
cuales los centros están razonablemente accesibles para usted.
 El cuidado de los pies de rutina, tal como la remoción de callos o callosidades, el recorte de uñas,
otro cuidado higiénico del pie tal como limpieza y remojo de los pies y cualquier otro servicio que
no sea necesario por motivos médicos no están cubiertos. Sin embargo, cubriremos recorte
“correctivo”, realizado para prevenir complicaciones adicionales en un paciente que tenga una
condición sistémica que haya resultado en bochorno circulatorio severo o área de desensibilización
en las piernas o pies. El recorte “correctivo” de las uñas para una condición sistémica debe ser
necesario por motivos médicos y está limitado a una vez cada 60 días. El recorte paliativo de
callos, verrugas o callosidades (incluyendo verrugas plantares) por lo general no está cubierto.
Este servicio será cubierto si la remoción del callo, verruga o callosidad es necesitado por la
presencia de una condición patológica asociada que haya resultado en bochorno circulatorio
severo o área de desensibilización de las piernas o los pies, o cualquier enfermedad por la cual
la vida del paciente o el miembro puede ser arriesgado si dichas lesiones no son tratadas.
 El tratamiento de pies planos y subluxaciones, dislocaciones, torceduras, desbalance y otra
desalineación estructural que no requiere cirugía no está cubierto excepto tal como puede ser
la práctica médica general para la corrección de un defecto congénito identificado a través del
programa EPSDT.
 Manipulación de la espina dorsal, terapia de acupuntura, servicios prestados por quiroprácticos
y servicios relacionados.
 Servicios para biorretroalimentación; control de peso, incluyendo pero sin limitarse a cirugía y otros
procedimientos realizados principalmente para el propósito de pérdida de peso para miembros que
no tienen obesidad mórbida.
 Servicios basados en la escuela o servicios en propiedad escolar. Los servicios basados en la
escuela incluyen terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, servicios de enfermería
especializada, evaluaciones médicas, servicios de audiología, servicios de cuidado personal y
servicios de evaluación médica. Los servicios prestados en un entorno escolar o en propiedad
escolar pueden ser reembolsados por el DMAS.
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 Procedimientos médicos o quirúrgicos experimentales/investigativos y medicamentos excepto
según sean necesarios por motivos médicos para miembros menores de 21 años cuando la
necesidad de servicio es identificada como parte de un servicio de EPSDT.
 Servicios para abortos. Este servicio puede ser cubierto por Medicaid de pago por servicios si
la vida de la madre está en peligro.
 Servicios de enfermeras y sanatorios de Ciencia Cristiana.
 Servicios para cuidado en centro de enfermería especializada.
 Servicios para cuidado de hospicio.
 Servicios de salud del comportamiento en internación brindados en un hospital psiquiátrico estatal.
 Consejería dietética intensiva del comportamiento para adultos con factores de riesgo para
enfermedades crónicas relacionadas con la dieta.
 Su cobertura no incluye beneficios para servicios o suministros considerados como no necesarios
por motivos médicos por la HMO. A pesar de esta exclusión, todos los servicios de bienestar
descritos en esta EOC están cubiertos.
 Esta exclusión no deberá aplicar a servicios que recibe en cualquier día de cuidado en internación
que sean determinados por la HMO como no necesarios por motivos médicos si dichos servicios son
recibidos de un proveedor profesional que no controla si usted es tratado en internación o en forma
ambulatoria, tal como un patólogo, radiólogo o anestesiólogo. Adicionalmente, esta exclusión no
deberá aplicar a servicios en internación prestados por su doctor de admisión o tratante que no
sean evaluación en internación y servicios de administración proporcionados a usted, no obstante
esta exclusión. La evaluación en internación y los servicios de administración incluyen visitas de
rutina por parte de su doctor de admisión o tratante para fines tales como revisar el estado del
paciente, resultados de análisis y registros médicos del paciente. La evaluación en internación y las
visitas de administración no incluyen servicios quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos realizados por
su doctor de admisión o tratante. Además, en caso de que la HMO determine que un procedimiento
ambulatorio no es necesario por motivos médicos, esta exclusión no deberá aplicar a los servicios de
patólogos, radiólogos y anestesiólogos relacionados con dicho procedimiento ambulatorio. Nada en
esta exclusión deberá evitar que usted apele la decisión de la HMO de que un servicio no es
necesario por motivos médicos.
Refiérase a la Sección VI para obtener más información sobre apelaciones, tipos de servicios de
salud, suministros o tratamientos no dispuestos específicamente en este documento. El término
“servicios” tal como es usado en las exclusiones incluye suministros o artículos médicos.
 Servicios regulares de vida asistida proporcionados a residentes de residencias para el cuidado
de adultos.
 Servicios cubiertos bajo Medicaid pero no a través de la HMO. Para obtener una lista de estos
servicios e información sobre cómo estos pueden ser accedidos, póngase en contacto con
Servicios al Miembro.

Servicios de trabajadores sociales médicos.
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 Fórmula infantil especializada. La fórmula puede estar disponible a través de Medicaid o el
programa WIC del Virginia Department of Health (VDH).
 Cualquier servicio no cubierto bajo el programa de pago por servicios que no está listado como cubierto.
 Servicios de rehabilitación comunitaria de salud mental, incluyendo:
 Intervención de crisis y estabilización de crisis
 Tratamiento terapéutico diurno intensivo en el hogar para niños menores de 21 años
 Tratamiento diurno/hospitalización parcial para adultos
 Servicios de desarrollo de habilidades de salud mental
 Rehabilitación psicosocial
 Tratamiento comunitario intensivo
 Manejo de caso y tratamiento dirigido para salud mental y abuso de sustancias
 Manejo de caso para cuidado tutelar
 Tratamiento residencial para abuso de sustancias para mujeres embarazadas
 Tratamiento diurno para abuso de sustancias para mujeres embarazadas
 Abuso de sustancias ambulatorio intensivo
 Terapia del comportamiento de EPSDT
 Tratamiento residencial para niños menores de 21 años (niveles A, B y C)
 Programas de centro de tratamiento residencial (RTF) nivel C cuando son autorizados por el
Departamento, ya que esto resultará en la cancelación de la inscripción del miembro de servicios.
 Servicios de salud escolar los cuales están definidos como servicios médicos y/o de salud mental
a través de programa individualizado de educación (IEP) del niño, incluyendo:
 Terapia física
 Terapia ocupacional
 Terapia del habla
 Servicios psicológicos y psiquiátricos
 Servicios de evaluación médica
 Transporte relacionado con IEP en buses escolares adaptados específicamente
 Servicios prestados en un entorno de escuela pública e incluidos en el IEP del niño
 Todos los servicios de salud escolar prestados en un entorno de escuela pública o en
propiedad escolar, (incluyendo Head Start) e incluidos en el IEP del niño
 Servicios de manejo de caso dirigido proporcionados para:
 Adultos con enfermedad mental grave y niños con trastorno emocional
 Jóvenes en riesgo de trastorno emocional grave
 Personas con discapacidad intelectual
 Personas con discapacidad intelectual y condiciones relacionadas que participan en
exenciones de cuidado con base en el hogar y la comunidad
 Los adultos mayores
 Miembros de subsidios auxiliares
 Servicios de exención y transporte relacionado con servicios de exención para participantes en los
servicios con base en el hogar y la comunidad
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Sección VI: Términos y condiciones
A. Disponibilidad de beneficios
Excepto en el caso de una emergencia, planificación familiar, inmunizaciones o como se especifique
lo contrario en esta EOC, usted debe obtener servicios cubiertos solo de proveedores de la HMO a
menos que sean autorizados por anticipación por la HMO. El no acatar estos procedimientos resultará
en denegación por parte de la HMO de cobertura para los servicios aplicables.
B. Acudir a otros proveedores
No hay requisito de que usted obtenga un referido de su PCP para recibir cuidado de otros
proveedores de la HMO. Su cobertura no requiere que usted use solo proveedores de la HMO a
menos que reciba aprobación previa de la HMO para ver a un proveedor que no sea de la HMO.
Debe hablar con su PCP o ponerse en contacto con Servicios al Miembro para asegurarse de que
el proveedor que está visitando es un proveedor de la HMO.
Algunos servicios, tales como servicios en internación, requieren autorización previa de la HMO.
Pregunte a su PCP sobre estos servicios. Su PCP debe supervisar todos los aspectos de su cuidado
de la salud, así que infórmele a su PCP acerca de otros proveedores de cuidado de la salud que lo
están tratando.
C. Elegibilidad
Una vez esté inscrito, recibirá una carta del Virginia Medicaid Management Information System
(VAMMIS) que le dice cómo elegir una MCO (un plan de cuidado de la salud como Anthem
HealthKeepers Plus by HealthKeepers, Inc.). Usted puede elegir un plan o le pueden elegir uno.
Después de que es asignado a un plan, recibirá una carta de VAMMIS para confirmar su plan. Si
cambia de opinión, puede llamar y cambiar su plan durante los primeros 90 días después de que
es inscrito y cada año durante el periodo de inscripción abierta.
D. Fecha efectiva de cobertura
La cobertura se hace efectiva a las 12 a.m. (medianoche) en el primer día del mes siguiente a la
notificación de inscripción del DMAS. Las cancelaciones de inscripción se hacen efectivas a las 11:59
p.m. en el último día de la inscripción. Si la cancelación de inscripción es justificada, puede hacerse
efectiva en cualquier día durante el mes. En caso de cancelación de inscripción, se puede hacer una
solicitud de prueba de cobertura al DMAS.
E. Inscripción
El Virginia Medicaid Management Information System (VAMMIS) notifica a la HMO de miembros inscritos
recientemente y miembros a los que se les está cancelando la inscripción de la HMO cada mes.
Durante los primeros 90 días de la fecha efectiva de inscripción, a los miembros que no son niños de
cuidado tutelar se les permitirá cancelar la inscripción de una HMO para inscribirse en otra HMO. También
puede inscribirse en otra HMO durante el periodo de inscripción abierta para sus regiones sin justificación.
Si no cancela la inscripción durante los primeros 90 días de la inscripción o durante la inscripción abierta,
no puede cambiar de HMO sin justificación por el resto del periodo de inscripción. Sin embargo, puede
cancelar su inscripción de una HMO a otra en cualquier momento con justificación según lo definido por el
DMAS llamando a la Línea de ayuda de cuidado administrado al 1-800-643-2273 o escribiendo al DMAS a:
Attn: Managed Care, Good Cause
Department of Medical Assistance Services
600 E. Broad St., Suite 1100
Richmond, VA 23219
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Los miembros que están en cuidado tutelar tienen flexibilidad con la inscripción y cancelación de
inscripción de la HMO.
Importante: Si usted se muda o cambia su número telefónico
Cuando se mude o cambie su número telefónico, infórmeselo a su asistente social en su Department
of Social Services (DSS) local para asegurarse de que su información esté actualizada.
Inscripción de niños recién nacidos dependientes para miembros de Medicaid
Los niños recién nacidos de miembros de Medicaid y FAMIS Plus pueden ser inscritos en la HMO.
La cobertura para los niños recién nacidos:
 Es efectiva el día del nacimiento  Incluye el mes de nacimiento además de dos meses, a menos que el padre o tutor legal cambie
el plan de salud del recién nacido
Para mantener la cobertura de cuidado de la salud para el recién nacido después del mes de
nacimiento más el periodo de dos meses, un padre o tutor legal debe:
 Notificar al Department of Social Services (DSS) del nacimiento del bebé
 Ir al DSS para obtener un número de Medicaid para el recién nacido
Si no se cumplen estos estándares, al niño se le podría cancelar la inscripción de Anthem
HealthKeepers Plus. La HMO notificará al padre o tutor legal por escrito la fecha efectiva de
cancelación de la inscripción.
F. Exenciones de servicios con base en el hogar y la comunidad-(HCBS) de Medicaid:
Las personas que están en el Acute Care Program (HAP) pueden ser inscritas en la HMO. Esto incluye
miembros elegibles de cuidado administrado en programas de exención de servicios con base en el
hogar y la comunidad, incluyendo las exenciones para adultos mayores o discapacitados con dirección
del consumidor (EDCD), discapacidad intelectual, Alzheimer's, apoyo individual y familiar para
discapacidades del desarrollo (DD) y apoyo diurno.
Si usted está inscrito o queda inscrito en un programa de exención y necesita servicios que no sean de
exención (servicios médicos agudos y de cuidado primario) según lo descrito en este manual, utilice su
tarjeta de identificación de Anthem HealthKeepers Plus. Si necesita usar los servicios de la exención de
HCBS, utilice su tarjeta de identificación de Medicaid del DMAS (azul y blanco) para recibir estos servicios.
Exenciones con base en el hogar y la comunidad (HCBW)
Los servicios de cuidado a largo plazo son cubiertos y pagados a través del DMAS de conformidad con
criterios y lineamientos de cobertura establecidos por Medicaid e incluyen apoyo individual y familiar
para discapacidades del desarrollo, discapacidad intelectual, adultos mayores o discapacitados con
dirección del cliente, apoyo diurno o Alzheimer's. Estas personas deberán recibir servicios médicos
agudos y primarios de HealthKeepers, Inc.
Si está inscrito en la exención de asistido por tecnología de HCBW, no será inscrito en HealthKeepers, Inc.
G. Terminación de cobertura
Todos los derechos a beneficios, incluyendo servicios en internación, deberán cesar a partir de la
fecha efectiva de terminación, excepto por DME fabricado especialmente que fue autorizado por
anticipado por la HMO. Su cobertura finalizará si:
1. El DMAS cancela su inscripción.
2. Usted permite el uso de su tarjeta de identificación por otra persona o utiliza la tarjeta de otro miembro.
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3. Usted pierde su elegibilidad para Medicaid/FAMIS Plus por cometer fraude, tal como:
 No reportar información real o precisa cuando hace la solicitud para Medicaid (usted podría ser
responsable por volver a pagar las primas de capitación si su inscripción es descontinuada por
este motivo)
 No reportar cambios requeridos en el tamaño de su familia o sus ingresos
 El acuerdo entre la HMO y el DMAS es terminado por el DMAS o la HMO. Usted puede ser
cambiado a otra HMO si el acuerdo con HealthKeepers, Inc. y el DMAS es terminado.
4. Usted es una persona distinta a un estudiante que vive permanentemente fuera de su área de
residencia por más de 60 días consecutivos, a menos que sea colocado ahí para recibir servicios
necesarios por motivos médicos financiados por la HMO u otro plan de Medicaid.
H. Relación de las partes contratantes
Los doctores de la HMO mantienen la relación doctor-paciente con usted y solamente son responsables
por todos los servicios médicos. La relación entre la HMO y los proveedores de servicios cubiertos de la
HMO es una relación de contratistas independiente. Los proveedores de servicios cubiertos de la HMO
no son empleados o agentes de la HMO y ni la HMO ni ningún empleado de la HMO es empleado o
agente de ningún proveedor de la HMO.
Para los fines de esta EOC, ningún miembro es agente o representante de la HMO y ningún miembro
deberá ser responsable por ningún acto u omisión de la HMO, sus agentes o empleados, o ninguna
otra persona u organización con la cual la HMO ha hecho o hará arreglos en lo sucesivo para el
suministro de servicios cubiertos.
I. Información médica
La HMO tiene derecho a recibir (de cualquier proveedor de servicios cubiertos para usted) la información
necesaria en relación con la administración de esta EOC pero sujeta a todos los requisitos aplicables
de confidencialidad. Al aceptar cobertura bajo esta EOC, usted autoriza a todo proveedor que presta
servicios conforme a lo estipulado aquí a divulgar todos los datos relativos a su cuidado y tratamiento
y condición física y permitir la copia de registros por parte de la HMO.
La información de sus registros médicos e información de doctores, cirujanos u hospitales incidental
a la relación doctor-paciente deberá ser mantenida en confidencialidad y, excepto según lo permita
cualquier ley estatal y federal aplicable, no puede ser divulgada sin su consentimiento.
Usted puede solicitar sus registros médicos de su proveedor en cualquier momento. La HMO puede
ayudarle a recibir registros médicos de proveedores de la HMO. Para más información, llame a
Servicios al Miembro.
J. Políticas y procedimientos
La HMO puede adoptar políticas, procedimientos, reglas e interpretaciones para promover la
administración ordenada y eficiente de la cobertura bajo esta EOC.
K. Modificaciones
Cualquier disposición, término, beneficio o condición de cobertura y esta EOC pueden ser enmendados,
revisados o eliminados de conformidad con los términos del acuerdo entre la HMO y el DMAS. Se
requiere que el DMAS apruebe dichas acciones. Esto puede hacer sin su consentimiento o asistencia.
Una enmienda que especifica cualquier cambio en beneficios le será enviada antes de la implementación.
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La HMO puede de vez en cuando renunciar, mejorar, modificar o descontinuar ciertos procesos
de administración médica (incluyendo administración de utilización, manejo de caso y manejo de
enfermedad) si a nuestra discreción dicho cambio es para su beneficio y es para promover el
suministro de servicios económicos y/o de calidad. Además, podemos seleccionar proveedores que
califican para participar en un programa que los exime de ciertos procesos procedimentales o de
administración médica que de otra forma aplicarían. También podemos eximir su reclamo de revisión
médica si aplican ciertas condiciones.
L. Notificaciones
1. De la HMO a usted. Una notificación enviada a usted por la HMO se considera “dada” cuando le
es enviada a la última dirección conocida como se muestra en los registros de inscripción de la
HMO. Las notificaciones incluyen cualquier información que la HMO pueda enviarle, incluyendo
tarjetas de identificación.
2. De usted o el DMAS a la HMO. La notificación por usted o el DMAS se considera “dada” cuando
es recibida realmente por la HMO. La HMO no podrá actuar sobre esta notificación a menos que su
nombre y número de identificación estén incluidos en la notificación.
M. Acuerdo de inscripción grupal
La HMO y el DMAS han entrado en un acuerdo para el suministro de los beneficios descritos en esta
EOC. Bajo este acuerdo, el DMAS contribuirá con el 100% de las primas requeridas. En caso de
alguna inconsistencia entre la información contenida en esta EOC y el acuerdo entre la HMO y el
DMAS, el acuerdo controlará. Puede ponerse en contacto con Servicios al Miembro con respecto a
preguntas relacionadas con el acuerdo entre la HMO y el DMAS.
N. Proceso de queja y apelación y proceso de apelaciones del DMAS
La HMO se preocupa por la calidad del cuidado que usted recibe de parte nuestra y de sus proveedores
de cuidado de la salud. Si tiene un problema con nosotros, nos gustaría saber sobre el mismo. Podemos
ayudarle con problemas que usted pueda tener con sus servicios de cuidado de la salud, tales como:
 Acceso a servicios de cuidado de la salud
 Cuidado y tratamiento de proveedores
 Problemas administrativos
 Una decisión tomada por la HMO
Si tiene un problema, puede llamar a nuestra línea gratuita de Servicios al Miembro o al TTY 711
(para personas que tienen pérdida auditiva o del habla) si tiene preguntas o dudas. Un representante
de Servicios al Miembro estará complacido de ayudarle con cualquier problema o reclamo.
Nos encargaremos del problema o reclamo cuando lo recibamos o lo enviaremos al lugar adecuado
para que le den una respuesta. Se tomará una decisión en un plazo de 30 días calendario. Le
informaremos por teléfono o por escrito la decisión que se tomó.
Proceso de queja
Usted o alguien de su elección para representarlo pueden presentar una queja ante nosotros por
teléfono o por escrito. Debe presentar su queja en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en
que ocurrió el problema.
Si tiene preguntas o dudas sobre su cuidado, intente primero hablar con su proveedor de cuidado
primario. Si aún tiene preguntas o dudas, llámenos. Podemos ayudarle. Usted no recibirá un
tratamiento diferente por presentar una queja.
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Si su problema está relacionado con la negación de alguno de sus beneficios de cuidado de la salud, tiene que presentar una apelación en lugar de una queja. Vea la parte llamada “Proceso de
apelaciones” más adelante en este capítulo.
Si necesita ayuda para presentar una queja, un representante de Servicios al Miembro puede ayudarle. Si no habla inglés, podemos conseguirle un intérprete. O si tiene un deterioro visual o de otra naturaleza comunicativa, podemos ayudarle a través del proceso de queja. Llame a nuestro número TTY de línea gratuita. Tiene tres formas para presentar una queja ante nosotros. Usted puede:
 Llamar a nuestra línea gratuita de Servicios al Miembro o al número TTY (para personas con
pérdida auditiva o del habla)
 Completar un formulario de queja llamando a Servicios al Miembro y pedirnos enviarle el formulario
 Escribirnos una carta para contarnos sobre el problema
Estas son cosas que debe contarnos lo más claramente posible:
 Quién está involucrado en la queja
 Qué sucedió
 Cuándo sucedió
 Dónde sucedió
 Por qué usted no está satisfecho con el cuidado que recibió
Adjunte cualquier documento que nos pueda ayudar a examinar el problema. Envíe su formulario
completado o carta a:
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23464
Si no puede enviar por correo el formulario o carta, usted o la persona que usted elige para que lo
represente, puede llamar a nuestra línea gratuita de Servicios al Miembro o al número TTY. Cuando
recibamos su queja, la revisaremos e investigaremos. Le enviaremos una carta de confirmación en un
plazo de cinco días calendario si nos envió su queja por escrito.
Le enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en
que recibimos su queja si nos envió su queja por escrito. Si nos llamó para presentar su queja, le
responderemos en especie y no le daremos seguimiento a nuestra decisión con usted por escrito,
a menos que usted o la persona que usted elige para representarlo lo solicite.
Si no le satisface la resolución de la queja, tiene derecho a presentar un reclamo a la Línea de ayuda
de cuidado administrado del DMAS al 1-800-643-2273.
Si no le satisface su cuidado, tiene derecho a presentar un reclamo acerca de su proveedor ante el
Department of Health Professionals al 1-800-533-1560.
Si tiene sospecha de fraude, tiene derecho a registrar su preocupación con la Unidad de Control de
Fraudes de Medicaid de la Oficina del Fiscal General de Virginia al 1-800-371-0824.
Proceso de apelaciones
Si no le satisface una decisión que tomamos, usted o alguien de su elección para representarlo
pueden presentar una apelación ante nosotros por teléfono o por escrito.
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Puede pedir una apelación si nosotros:
 Le decimos que “no” por un servicio que quería.
 Le damos nuestra aprobación para un servicio, pero luego lo limitamos.  Finalizamos el pago por un servicio al que antes habíamos aprobado.
 No le dimos acceso a un servicio lo suficientemente rápido.
Para presentar una apelación, usted o alguien de su elección para representarlo debe pedir una apelación en un plazo de 90 días calendario desde la fecha en la carta de Notificación de acción
llamándonos o escribiéndonos una carta. Puede enviar su apelación por escrito a:
Grievance and Appeals Department
HealthKeepers, Inc.
P.O. Box 62429
También puede presentar una apelación llamando a nuestra línea gratuita de Servicios al Miembro o
al número telefónico de TDD de Servicios al Miembro (para personas que tienen pérdida auditiva o del
habla). O si no habla inglés, podemos conseguirle un intérprete. Si tiene un deterioro visual o de otra
naturaleza comunicativa, podemos ayudarle a través del proceso de apelación. Llame a nuestro
número TTY de línea gratuita al 711.
También debe darle seguimiento a su apelación oral por escrito en un plazo de 10 días laborales
después de presentarnos una apelación por teléfono, a menos que pida una apelación acelerada.
Vea la parte llamada “Proceso de apelaciones aceleradas” más adelante en este capítulo.
Si alguien que usted elige para representarlo nos presenta una apelación, usted debe proporcionar
consentimiento por escrito para que el representante presente la apelación en su nombre.
Cuando recibamos su apelación, la revisaremos e investigaremos. Le enviaremos una carta de
confirmación cuando recibamos su apelación. Esta carta le dirá que recibimos su solicitud de
apelación. Las personas que tomaron las decisiones sobre su apelación no están involucradas
en ningún nivel previo de revisión o toma de decisiones y son profesionales de cuidado de la
salud que tienen experiencia clínica apropiada para tomar la decisión.
Tomaremos una decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días calendario después de recibirla. Si
no podemos decidir en un plazo de 30 días calendario porque estamos esperando información adicional
o necesitamos más tiempo, tenemos tiempo adicional (hasta 14 días calendario) para tomar una decisión.
En caso de hacer esto, le enviaremos una carta explicándole por qué necesitamos más tiempo. Después
de resolver su apelación, le enviaremos una carta informándole lo que decidimos acerca de la decisión.
Esta carta explicará:
 Nuestra decisión sobre su apelación
 La fecha en que tomamos nuestra decisión
 Cómo solicitar una audiencia imparcial del estado
 Su derecho a conservar sus beneficios durante la revisión
 Que usted tal vez deba pagar por el cuidado que recibe mientras espera por la decisión si la
decisión final no le es favorable.
 Cómo ponerse en contacto con el Virginia Department of Health si tiene dudas sobre su apelación
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Para apelaciones aceleradas, usted o la persona que usted elige para representarlo puede pedirnos
manejar su apelación más rápido si su salud lo necesita. Confirmaremos su apelación en un plazo de
24 horas desde el momento en que la recibimos. Tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas
de la apelación.
Usted puede conservar sus beneficios mientras espera que su apelación sea resuelta si solicitó la
apelación dentro del marco de tiempo correcto. Tal vez deba pagar por el cuidado que recibe mientras
espera por una respuesta sobre la apelación si la decisión final no es la que deseaba.
Audiencia imparcial del estado
Si tiene un problema con lo que decidamos después de completar nuestro proceso de apelación, puede
pedir una audiencia imparcial del estado. Usted puede pedir una audiencia imparcial del estado al mismo
tiempo que está pidiendo una apelación con la HMO, después de haber finalizado su apelación con la
HMO cuando la decisión no es totalmente a su favor, o en lugar de apelar ante la HMO. Puede pedir una
audiencia imparcial del estado al Department of Medical Assistance Services (DMAS).
Puede pedir una audiencia imparcial del estado si nosotros:
 Le decimos que “no” por un servicio que quería
 Le damos nuestra aprobación para un servicio, pero luego lo limitamos
 Finalizamos el pago por un servicio al que antes habíamos aprobado
 No le damos acceso a un servicio lo suficientemente rápido
Para pedir una audiencia imparcial del estado, la solicitud debe ser enviada por escrito y firmada en un plazo de 30 días del recibo de nuestra Notificación de acción o la carta de resolución de nuestra
Apelación de notificación de acción.
Si una solicitud para una audiencia imparcial del estado no se hace en un plazo de 30 días del recibo
de nuestra Notificación de acción o nuestra Apelación de notificación de acción, el DMAS puede hacer
una excepción por un motivo aceptable. Motivos aceptables para retraso deberán incluir, pero no
limitarse a, situaciones o eventos donde:
 Usted estaba gravemente enfermo y no podía comunicarse con la HMO.
 Usted no recibió notificación de la decisión de la HMO.
 Usted envió la solicitud para apelar a otra agencia gubernamental de buena fe dentro del límite de tiempo.
 Circunstancias inusuales o inevitables evitaron una presentación oportuna.
 Usted recibió una notificación defectuosa de la HMO.
Envíe su solicitud para una audiencia imparcial del estado a:
Division of Appeals
Department of Medical Assistance Services
600 E. Broad St., 11th Floor
Richmond, VA 23219
Fax: 1-804-371-8491
También tiene derecho a registrar su reclamo con el Department of Health Professions al
1-800-533-1560 si tiene dudas sobre su apelación que siente que no han sido abordadas.
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También puede enviar su reclamo al Departamento de Salud de Virginia a la dirección:
Virginia Department of Health
Office of Licensure and Certification
9960 Mayland Drive, Suite 401
Richmond, VA 23233
Línea directa de reclamos: 1-800-955-1819
Área Metropolitana de Richmond: 1-804-367-2106
Fax: 1-804-527-4502
Correo electrónico: [email protected]
Servicios de traducción e interpretación
Hay disponibles servicios de traducción para nuestros miembros que no hablan inglés. Este servicio
está disponible para los miembros sin costo. Si necesita ayuda para traducir cualquier material en un
idioma distinto al inglés o necesita identificar un proveedor de cuidado de la salud que hable un idioma
distinto al inglés, póngase en contacto con la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-901-0020
de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. hora del Este.
Para miembros que tienen deterioro visual o que necesitan cualquier material escrito de Anthem
HealthKeepers Plus en un formato alterno, llame por ayuda a la línea gratuita de Servicios al Miembro
al 1-800-901-0020. Los miembros que tienen pérdida auditiva o del habla pueden llamar a la línea
TTY al 711 para que les den asistencia.
O. Cesión de beneficios y pagos
Los servicios cubiertos disponibles bajo su EOC son personales. Usted no puede ceder su derecho
a recibir servicios cubiertos.
Usted no puede ceder su derecho a recibir pago por servicios cubiertos. Los pagos previos a cualquier
persona, ya sea que haya habido o no una cesión de pago, no deberán constituir una renuncia o
restringir de otra manera el derecho de la HMO a pagos futuros directos a usted o cualquier otra
persona o centro. Sin embargo, a pesar de cualquier disposición en esta EOC al contrario, la HMO
reembolsará directamente a cualquier proveedor de servicio de ambulancia a quien el miembro le
haya firmado una cesión de beneficios.
P. Servicios de proveedores no participantes
La HMO no anticipa la necesidad de que usted utilice proveedores que no sean proveedores de la
HMO excepto en emergencias y en situaciones de cuidado urgente fuera del área.
Sin embargo, en caso de que usted reciba servicios cubiertos autorizados apropiadamente de parte
de un proveedor que no sea de la HMO, entonces la HMO se reserva el derecho de hacer el pago por
dichos servicios cubiertos directamente al proveedor que no sea de la HMO o a cualquier otra persona
responsable por el pago de los cargos del proveedor que no sea de la HMO.
Q. Límite de tiempo sobre acción legal
Ninguna acción ante la ley o demanda en derecho deberá ser presentada contra la HMO más de un
año después de la fecha en que ocurrió por primera vez la causa de acción con respecto a cualquier
asunto relacionado con:
 Esta EOC
 El desempeño de la HMO bajo esta EOC
 Cualquier declaración hecha por un empleado, oficial o director de la HMO con respecto a la EOC
o los beneficios disponibles
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R. Limitación sobre daños
En caso de que usted o su representante demande a la HMO o a cualquiera de sus directores, oficiales
o empleados que actúa en su calidad de director, oficial o empleado por una determinación de cuál
cobertura y/o beneficios, de haber alguno, existen bajo esta EOC, sus daños deberán ser limitados al
monto de su reclamo por beneficios.
Los daños no deberán exceder el monto de cualquier reclamo no pagado apropiadamente al momento
en que se presenta la demanda. Esta EOC no proporciona cobertura por daños punitivos o daños por
ansiedad emotiva o angustia mental; sin embargo, siempre que esta disposición no tenga la intención
y no deberá ser interpretada para afectar de ninguna manera cualquier recuperación por usted o su
representante de cualquier daño no contractual al cual usted o su representante pueden de otra
forma tener derecho.
S. Derechos continuos de la HMO
De vez en cuando, la HMO puede no insistir en su estricto cumplimiento de todos los términos de esta
EOC. El no aplicar los términos o condiciones no significa que la HMO renuncia o desiste de cualquier
derecho futuro que pueda tener bajo esta EOC.
T. Uso de información personal
 Puede ser recopilada información personal de personas que no estén propuestas para cobertura.
 Esta información, al igual que otra información personal o privilegiada recopilada
subsiguientemente por la HMO de conformidad con la Ley de Protección de la Privacidad de
Virginia y otras leyes federales y estatales de confidencialidad, en ciertas circunstancias puede
ser divulgada a terceros sin autorización.
 Usted tiene derecho a ver y corregir toda la información personal que sea recopilada de usted.
Para más información, póngase en contacto con Servicios al Miembro.
 Una notificación más completa de nuestras prácticas de información está disponible a petición.
U. Copagos y deducibles
Para miembros de Medicaid, no se requieren copagos y deducibles para ningún servicio cubierto bajo
esta EOC.
V. Insolvencia de la HMO
A un proveedor de la HMO se le prohíbe facturar, cargar, cobrar un depósito de, buscar compensación,
remuneración o reembolso de o tener cualquier recurso contra usted por servicios cubiertos
proporcionados de conformidad con los términos de esta EOC en caso de insolvencia de la HMO.
Si recibe una factura por servicios autorizados, llame por asistencia a Servicios al Miembro.
W. Presentación de reclamos
La mayoría de los reclamos serán presentados para usted por los proveedores de la HMO. Tal vez
deba presentar reclamos por servicios fuera del área, servicios prestados por proveedores que no
sean proveedores de la HMO y algunos reclamos por medicamentos recetados. Puede obtener
formularios de reclamo de su representante de Servicios al Miembro.
Los reclamos deben ser enviados a la HMO a la dirección siguiente:
Anthem HealthKeepers Plus Operations
HealthKeepers, Inc.
P.O. Box 27401
Richmond, VA 23279
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La HMO le reembolsará hasta su cargo permitido por un servicio cubierto necesario por motivos
médicos pagado por usted solo si un reclamo completado (incluyendo recibo) ha sido recibido por
la HMO en un plazo de 90 días de la fecha en que usted recibió dichos servicios.
X. Coordinación de beneficios
Todos los beneficios proporcionados bajo esta EOC están sujetos a esta disposición. Los beneficios
no serán incrementados en virtud de esta disposición. Si usted está cubierto por dos planes grupales
de beneficios de salud, uno de los planes será considerado el plan primario y el otro plan serán el
plan secundario.
El plan primario es el plan que procesará reclamos por beneficios primero (como si no existiera otra
cobertura) y el plan secundario coordinará su pago como para no duplicar beneficios proporcionados
por el plan primario. Este plan de beneficios de salud siempre pagará secundario. Medicaid es el
pagador de último recurso. En ningún caso, los pagos combinados de ambos planes excederán el
cargo permitido de la HMO por dicho servicio cubierto. La HMO ayudará a coordinar cualquier
reclamo entre los planes primario y secundario.
Usted debe cooperar totalmente en el suministro de información sobre sus otros planes grupales de
beneficios de salud a la HMO, al DMAS y a su trabajador social del Department of Social Services. Un
retraso en el recibo por parte de la HMO de esta información resultará en un retraso en el pago de reclamos.
Si la HMO ha pagado beneficios en exceso debido a coordinación de beneficios, la HMO deberá tener
derecho a recuperar el exceso de los siguientes según lo deberá determinar la HMO:
 Cualquier persona a, o por quien, dichos pagos fueron hechos
 Cualquier aseguradora
 Cualquier otra organización
Para garantizar el mejor servicio posible, usted debe informar prontamente a la HMO por correo o
teléfono de cualquier cobertura adicional que pueda tener.
Y. Testamento en vida o poder notarial (directiva anticipada)
Tiene derecho a decidir qué cuidado de la salud buscará. Tiene derecho a aceptar o rechazar
tratamiento de cuidado de la salud. También tiene derecho a planear y dirigir los tipos de cuidado de
la salud que puede recibir en el futuro en caso de que no pueda decirle sus deseos a alguna persona.
Una directiva anticipada es un documento escrito presenciado por testigos, firmado voluntariamente
de conformidad con la ley o una declaración oral presenciada por testigos, hecha subsiguientemente
al momento en que a una persona se le diagnostica el padecimiento de una condición terminal de
acuerdo con la ley.
La Ley de Decisiones sobre Cuidado de la Salud de Virginia le permite tomar decisiones sobre su
cuidado de la salud en una directiva anticipada. Todas las declaraciones de cuidado de la salud son
incondicionalmente revocables en cualquier momento, con efectividad inmediata, a la notificación al
médico o proveedor de cuidado de la salud.
El primer tipo de decisión que usted puede tomar le dice a las personas cómo atenderlo si alguna
vez no puede tomar decisiones informadas por usted mismo. A menudo este documento se llama
“testamento en vida”.
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Usted puede nombrar a alguien para que tome decisiones de tratamiento — para aceptar o rechazar
cuidado médico — por usted si en algún punto usted no puede tomarlas por sí mismo. Este tipo de
directiva anticipada se conoce a menudo como “poder notarial médico”, un “poder notarial duradero
para cuidado de la salud” o un “apoderado para cuidado de la salud”.
Esta persona puede tomar todas las decisiones de salud por usted que usted podría haber tomado por
sí mismo. O en su lugar puede instruir que él o ella solo tomen aquellas decisiones listadas por usted.
También puede nombrar a una persona que verá que sus órganos o su cuerpo sean donados, tal
como lo desee, después de su muerte.
Si la Ley de Decisiones sobre Cuidado de la Salud de Virginia cambia en cualquier momento, la HMO
le notificará lo más pronto posible, pero a más tardar en 90 días desde la fecha en que el cambio se
hace efectivo.
Puede cambiar o revocar su directiva anticipada en cualquier momento.
Puede informarle a su PCP sobre sus sentimientos y hacer un testamento en vida o poder notarial
para cuidado de la salud. Póngase en contacto con su PCP o Servicios al Miembro si tiene
preguntas sobre estos derechos.
Z. Cómo denunciar derroche, abuso o fraude de un cliente o proveedor
Si sospecha que un cliente (una persona que recibe beneficios) o un proveedor (tal como un doctor o
dentista) ha cometido derroche, abuso o fraude, usted tiene la responsabilidad y el derecho de denunciarlo.
Ejemplos de derroche, abuso o fraude de un cliente incluyen, pero no se limitan a:
 Prestarse tarjetas de identificación de seguro.
 Usar más de un proveedor para obtener tratamientos y/o medicamentos similares.
 Visitas frecuentes a la sala de emergencias para condiciones que no sean de emergencia.



Ejemplos de derroche, abuso o fraude de un proveedor incluyen, pero no se limitan a:
Facturación por servicios no proporcionados.
Facturar servicios profesionales realizados por personal inexperto.
Alterar registros médicos.
Para denunciar derroche, abuso o fraude, reúna la mayor cantidad posible de información.
Puede denunciar proveedores o clientes directamente a su plan de salud en:
Government Business Division Special Investigations Unit
P.O. Box 66407
Teléfono: 1-800-368-3580
Al denunciar a una persona que recibe beneficios, proporcione esta información:
 El nombre de la persona
 La fecha de nacimiento, número de Seguro Social, o número de caso de la persona, de ser posible
 La ciudad donde reside la persona
 Detalles específicos sobre el derroche, abuso o fraude
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Al denunciar a un proveedor (doctor, dentista o consejero), proporcione esta información:
 Nombre, dirección y número telefónico del proveedor
 Nombre y dirección del centro (hospital, asilo de ancianos, agencia de salud en el hogar)
 El número de Medicaid del proveedor o centro (si los conoce)
 El tipo de proveedor (doctor, farmacéutico o terapeuta físico)
 Nombres y números telefónicos de otros testigos que pueden ayudar en la investigación
 Fechas de eventos
 Resumen de lo que ocurrió
También puede denunciar un fraude directamente a la Unidad de Control de Fraudes de Medicaid al
1-800-371-0824 o por correo electrónico: [email protected]. AA. Información disponible para miembros anualmente
Como miembro de la HMO, usted puede pedir y recibir la siguiente información cada año:
 Nombres, direcciones, números telefónicos de proveedores de la red y los idiomas que hablan
(que no sean inglés)
 El directorio de proveedores de nuestra red
 Una nueva copia de esta EOC
 Nombres de proveedores que no están recibiendo nuevos pacientes. (La información
proporcionada incluirá PCPs, especialistas y hospitales en su área de servicio).
 Cualquier límite a su libertad de elegir entre proveedores de la red
 Sus derechos y responsabilidades como miembro
 Información sobre los procedimientos de reclamo/queja, apelación y audiencia imparcial del estado
 La cantidad, tiempo y alcance de beneficios ofrecidos bajo el programa Medicaid con suficientes
detalles para asegurarse de que usted entienda sus beneficios cubiertos
 Cómo obtener beneficios, incluyendo la aprobación de la HMO para servicios
 Cómo obtener beneficios, tales como servicios de planificación familiar, de proveedores que no
están en la red y/o los límites de esos beneficios
 Cómo se proporciona cobertura fuera de horas laborales y de emergencia y/o los límites de dichos
beneficios, tales como:
- Qué constituye una condición médica de emergencia, cuidado de emergencia y cuidado de
postestabilización
- El hecho de que nuestra aprobación por anticipado (autorización previa) no sea necesaria para
cuidado de emergencia
- Cómo obtener cuidado de emergencia, incluyendo el uso del 911 o de su número de
emergencias local
- Las ubicaciones de cualquier entorno de emergencia y otros lugares donde los proveedores y
hospitales suministran servicios cubiertos de emergencia bajo este plan
- Su derecho a usar cualquier hospital u otro entorno para cuidado de emergencia
- Reglas de postestabilización

Política sobre referidos para cuidado de especialidad y otros beneficios no dados por su PCP

Los lineamientos de práctica de la HMO
BB. Nueva tecnología y tratamientos
Esta es una era emocionante en el cuidado de la salud. Hay nuevos tratamientos todo el tiempo.
Queremos que usted se beneficie de estos, así que los revisamos de forma rutinaria.
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Un grupo de PCPs, especialistas y directores médicos decide si un nuevo tratamiento cumple estos criterios:
 Está aprobado por el gobierno
 Ha demostrado en un estudio confiable cómo afecta a los pacientes
 Ayudará a los pacientes tanto o más que los tratamientos que usamos ahora
 Mejorará la salud de los pacientes
El grupo de revisión examina toda la información. Luego el grupo decide si el tratamiento es necesario
por motivos médicos.
Si su doctor nos pregunta sobre un tratamiento que el grupo de revisión no ha examinado, nuestros
revisores se interiorizarán sobre el tratamiento y luego decidirán. Le informarán a su doctor si el
tratamiento es necesario por motivos médicos y si lo aprobamos.
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Sección VII: Derechos y responsabilidades del miembro
Como miembro usted tiene ciertos derechos y responsabilidades al recibir su cuidado de la salud.
También tiene la responsabilidad de participar activamente en su cuidado. Como su socio en cuidado
de la salud, tenemos el compromiso de asegurarnos de que sus derechos sean respetados mientras le
proporcionan sus beneficios de cuidado de la salud. Esto también significa darle acceso a nuestra red de
proveedores y la información que necesita para ayudarle a tomar las mejores decisiones para su salud.
Estos son sus derechos y responsabilidades:
Tiene derecho a recibir la información que necesita para ayudar a asegurar que usted aproveche
al máximo su plan de salud y compartir sus comentarios. Este incluye información sobre:
 Nuestra compañía y servicios
 Nuestra red de doctores y otros proveedores de cuidado de la salud
 Sus derechos y responsabilidades
Tiene derecho a recibir servicios de EPSDT. Bajo Medicaid, su hijo puede ser elegible para recibir
ciertos servicios no cubiertos de otra manera bajo las disposiciones del examen de detección, diagnóstico
y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) de Medicaid. EPSDT cubre servicios necesarios por motivos
médicos los cuales curarán una enfermedad o condición o por lo menos evitarán que empeore. Estos
beneficios incluyen, pero no se limitan a servicios para cuidado de enfermería, tratamientos individualizados
específicos para problemas de desarrollo y acceder a servicios tasados. Póngase en contacto con Servicios
al Miembro para obtener más información acerca de cómo puede acceder a estos beneficios.
Tiene el derecho a elegir un proveedor de cuidado primario (PCP). Usted tiene acceso a una
amplia gama de proveedores de cuidado de la salud y beneficios rentables. Usted puede elegir a
cualquier PCP que figure en nuestro directorio de proveedores para que maneje su salud siempre
que el PCP acepte nuevos pacientes. Los PCPs se especializan en las áreas de medicina general,
medicina familiar, medicina interna, obstetricia/ginecología y pediatría.
Si el PCP que seleccionó termina su relación con la HMO, se le notificará mediante una carta antes
de la fecha efectiva de terminación. La HMO lo asignará a un nuevo PCP, pero usted tiene derecho a
cambiar su PCP en cualquier momento. Si un proveedor de la HMO que no sea su PCP termina su
relación con la HMO, todos los miembros afectados serán notificados por el proveedor de la HMO
antes de la fecha efectiva de la terminación.
Tiene derecho a ser tratado con respeto y a recibir tratamiento y servicio rápidamente. Usted
debe ser siempre tratado con respeto y cortesía. Asimismo, cuando tiene preguntas o necesita ayuda
con los beneficios de su plan, debe siempre recibir un servicio rápido y cortés de parte de los
empleados de la HMO.
Tiene derecho a hablar libre y privadamente con su doctor sobre todas sus opciones de cuidado
de la salud y el tratamiento necesario para su condición, sin importar cuál sea el costo o si está
cubierto bajo su plan de salud. Tiene derecho a trabajar con sus doctores al tomar decisiones sobre
su cuidado de la salud. También tiene derecho a negarse a recibir el tratamiento. Su doctor debe
proporcionarle información sobre opciones de tratamiento disponibles y alternativas en una forma que
usted pueda entender. Puede obtener una copia de nuestras Normas de práctica clínica llamando a
Servicios al Miembro y pidiendo hablar con administración de utilización para obtener ayuda.
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Tiene derecho a esperar que mantengamos su información médica personal en privacidad de
conformidad con leyes estatales y federales y nuestras políticas de privacidad.
Cualquier información médica sobre usted que recibamos, incluyendo sus registros médicos de parte
de profesionales de cuidado de la salud o de hospitales, se mantendrá confidencial y, excepto en la
medida que la ley lo permita, no se pondrá a disposición de ninguna persona sin su permiso por
escrito. Usted puede revisar cualquier información personal recopilada sobre usted por la HMO y
pueden realizarse correcciones si así lo solicita.
Tiene derecho a realizar un reclamo o presentar una apelación sobre:
 Su plan de cuidado de la salud
 Cualquier cuidado que usted reciba
 Cualquier servicio cubierto o dictamen sobre beneficios que haga su plan de salud
Nuestro personal de Servicios al Miembro puede resolver la mayoría de sus dudas si alguna vez no
está satisfecho con la HMO o el cuidado que ha recibido de un profesional participante de cuidado
de la salud.
Tiene derecho a recibir información. Mientras esté inscrito como miembro de una HMO, tiene
derecho a solicitar cierta información sobre el plan de salud, sus servicios, los profesionales de
cuidado de la salud que contribuyen a su cuidado y sus derechos y responsabilidades. Esto incluye
información sobre la estructura y operación de la HMO y los planes de incentivos para médicos.
También podemos enviarle información periódicamente sobre cómo utilizar los beneficios y las
características de su plan de salud. Si alguna vez tiene alguna pregunta o duda, puede ponerse
en contacto con Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers Plus.
Tiene derecho a solicitar materiales del miembro de forma anual. Mientras esté inscrito como
miembro de una HMO, puede solicitar un nuevo manual del miembro, directorio de proveedores, los
derechos y responsabilidades del miembro, información sobre las políticas de la HMO y cualquier
correo para miembros.
Tiene derecho a solicitar y recibir una copia de sus registros médicos. Usted puede solicitar sus
registros médicos de su proveedor en cualquier momento. Tiene derecho a solicitar que sus registros
médicos sean enmendados o corregidos. La HMO puede ayudarle a recibir registros médicos de
proveedores de la HMO. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 para obtener una copia
de sus registros médicos.
Tiene derecho a realizar recomendaciones con respecto a los derechos y responsabilidades
que se establecen en este documento. Ser un socio en el cuidado de su salud significa permanecer
involucrado en e informado acerca de las decisiones que afectan su salud. Recibimos todas las
sugerencias con respecto a cuáles deberían ser sus derechos y responsabilidades como miembro,
así como cuáles deberían ser nuestros derechos y responsabilidades como plan de salud. Si tiene
alguna pregunta, comentario o sugerencia, póngase en contacto con Servicios al Miembro de
Anthem HealthKeepers Plus.
Tiene derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento. Mientras esté inscrito
como miembro de una HMO, tiene derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento
usada como medida de fuerza, disciplina, conveniencia o venganza, según lo especificado en otras
regulaciones federales sobre el uso de restricciones y aislamiento.
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Tiene derecho al libre ejercicio de sus derechos. Mientras esté inscrito como miembro de una
HMO, usted tiene derecho al libre ejercicio de sus derechos y el ejercicio de esos derechos no afecta
adversamente la forma en que la HMO y sus proveedores lo tratan.
Tiene derecho a generar una directiva anticipada (“testamento en vida”).
Tiene derecho a que le provean servicios de cuidado de la salud de conformidad con las
regulaciones federales. Mientras esté inscrito como miembro de una HMO, usted tiene derecho a que le
provean servicios de conformidad con 42 CFR §§ 438.206 hasta 438.210 según lo descrito en esta EOC.
Tiene derecho a que le digan por lo menos treinta (30) días calendario antes de su implementación
cuando haya cambios a servicios cubiertos, beneficios, o el proceso que debe usar para acceder a
beneficios (distinto a lo que se explica en este manual).
Responsabilidades del miembro
Usted es responsable de seleccionar a su proveedor de cuidado primario. Debe seleccionar un
PCP al inscribirse y mantener un PCP designado mientras sea miembro de Anthem HealthKeepers Plus.
Si elige no seleccionar un PCP al inscribirse o si el PCP que había seleccionado anteriormente termina
su relación con nosotros, seleccionaremos un PCP para usted. Usted puede elegir otro PCP en cualquier
momento. Consulte la Sección II de la EOC para obtener más información sobre cómo elegir un PCP.
Tiene la responsabilidad de conocer a su PCP. Establecer una relación personal y continua con su
PCP es una parte esencial para mantener una buena salud porque le permite a su médico
familiarizarse más con sus necesidades individuales de cuidado de la salud.
Tiene la responsabilidad de utilizar solamente a su PCP y a proveedores de la red de Anthem
HealthKeepers Plus. Como su PCP es responsable del manejo de su salud, debe ver a su PCP antes
de recibir servicios que no sean de emergencia de parte de cualquier proveedor de cuidado de la
salud. Si necesita cuidado de un especialista, su PCP le dará un referido a un profesional de cuidado
de la salud adecuado.
Tiene la responsabilidad de notificar a HealthKeepers, Inc., al DMAS y al Department of Social
Services cuando:
 El tamaño de su familia cambia
 Su dirección cambia
 Se muda fuera del Commonwealth of Virginia
Tiene la responsabilidad de notificar a HealthKeepers, Inc. y al DMAS:
 Cuando tiene otro seguro de salud
 Si su otra cobertura de seguro de salud cambia
Tiene la responsabilidad de entender sus problemas de salud y trabajar con sus doctores para
hacer un plan de tratamiento con el que todos estén de acuerdo. Es importante que trabaje en
conjunto con los proveedores y su personal para ser un socio con su profesional de cuidado de la
salud y su personal de tratamiento siguiendo sus consejos y el cuidado que ellos recomiendan. Tome
las medidas necesarias para que sus registros médicos anteriores y cualquier actualización sean
transferidos a su doctor actual. También tiene la responsabilidad de darnos a nosotros y a sus
doctores la información necesaria para ayudar a que usted reciba el mejor cuidado posible.
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Si tiene alguna pregunta o no está de acuerdo con su plan de tratamiento, hable al respecto con su
proveedor. También debe asegurarse de entender los medicamentos que está tomando y si tiene
programadas visitas de seguimiento.
Tiene la responsabilidad de cumplir con todas las citas de diagnóstico o tratamiento que
tenía programadas. Tenga en cuenta las necesidades de los demás y sea puntual en las citas que
programe con profesionales de la salud. Y dado que brindarles a los pacientes toda la atención que
necesitan no siempre les permite a los proveedores cumplir con los horarios, le pedimos que entienda
si tiene que esperar antes de que su proveedor pueda verlo.
Tiene la responsabilidad de entender su tarjeta de identificación. Debe estar familiarizado con su
tarjeta de identificación, llevarla con usted en todo momento y presentar la tarjeta cada vez que reciba
servicios cubiertos. Solo usted puede usar su tarjeta de identificación.
Tiene la responsabilidad de saber qué se considera cuidado de emergencia y qué se considera
cuidado urgente. Sepa bien cuándo utilizar la sala de emergencias por cuidado (inmediatamente por
cualquier condición que amenaza la vida sin importar dónde se encuentre) y cuándo solicitar el cuidado
de su PCP (por enfermedades o lesiones que no amenazan la vida o cuidado urgente). Su EOC incluye
más información sobre cuándo y cómo usar las salas de emergencias en la Sección III.
Tiene la responsabilidad de seguir el plan de cuidado que ha acordado con sus doctores. Es
importante que trabaje como socio en el cuidado de su salud para mantener una buena salud.
Si desea obtener más información sobre sus derechos y responsabilidades, puede llamar a Servicios al
Miembro al 1-800-901-0020. Los miembros con pérdida auditiva o del habla pueden llamar al TTY 711.
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Sección VIII: Definiciones
Abuse (Abuso) significa prácticas del miembro, proveedor o centro que son incompatibles con las
prácticas médicas o comerciales y resultan en costos innecesarios para el programa de Medicaid o en un reembolso por servicios que no son necesarios por motivos médicos o que no cumplen con las normas profesionalmente reconocidas para el cuidado de la salud.
Advance directive (Directiva anticipada) significa una instrucción escrita, reconocida bajo la ley
estatal (ya sea determinada según la ley o regla, o según lo reconocido por los tribunales del estado),
relativa a la prestación de cuidado de la salud cuando la persona (miembro) está incapacitada. Todas las declaraciones de cuidado de la salud son incondicionalmente revocables en cualquier momento, con efectividad inmediata, a la notificación al médico o proveedor de cuidado de la salud.
Agreement (Acuerdo) significa el Anexo de Participación de Medicaid entre la HMO y el Virginia Department of Medical Assistance Services (DMAS), de los cuales esta EOC forma parte.
Allowable charge (Cargo permitido) significa la asignación de la HMO para un determinado servicio cubierto o el cargo del proveedor por ese servicio, lo que sea menor. La HMO no pagará más que su cargo permitido por cualquier servicio cubierto.
Contract year (Año de contrato) es del 1 de julio al 30 de junio. Behavioral Therapy Services (Servicios de terapia del comportamiento) son servicios:
 Proporcionados por profesionales autorizados dentro del alcance de la práctica
 Cubiertos como cuidado curativo para miembros calificados de hasta 21 años a través de EPSDT Coordination of Benefits (COB) (Coordinación de beneficios (COB)) se refiere a un método de
integración de beneficios pagaderos mediante más de una forma de cobertura de seguro de salud
para que los beneficios cubiertos del miembro de todas las fuentes no excedan el 100 por ciento de los gastos médicos permitidos. Las reglas de COB también establecen cuál plan es primario (paga
primero) y cuál plan es secundario y reconocen que Medicaid es el pagador de último recurso.
Covered services (Servicios cubiertos) son aquellos servicios médicos y hospitalarios necesarios por motivos médicos que están descritos como cubiertos en esta EOC y que son realizados, recetados o dirigidos por un médico de la HMO.
Cover Virginia es el centro de servicio al cliente de todo el estado y sitio web en línea que:
 Puede ayudarle a aprender acerca de y solicitar programas como Medicaid o FAMIS, reportar cualquier
cambio a su dirección o renovar la cobertura de cuidado de la salud de su hijo al 1-855-242-8282.
 Proporciona información sobre elegibilidad y cómo solicitar los programas FAMIS y Medicaid en
www.coverva.org.
Department of Social Services (Departamento de Servicios Sociales) es la agencia que determina
si una persona es elegible o no para Medicaid/FAMIS Plus.
Disenrollment (Cancelación de la inscripción) significa el proceso de cambiar la inscripción de
una MCO a otra MCO o terminar la cobertura de cuidado de la salud.
DMAS se refiere al Virginia Department of Medical Assistance Services.
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Emergency (Emergencia) significa el inicio repentino de una condición médica que se manifiesta con síntomas de gravedad suficiente, incluyendo dolor severo que, sin atención médica inmediata,
una persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre salud y medicina podría esperar
razonablemente que resulte en:
 Un peligro grave para la salud física o mental de la persona.
 Un peligro de deterioro grave de la función corporal de la persona.
 Una disfunción grave de cualquiera de los órganos corporales de la persona.
 En el caso de una mujer embarazada, riesgo grave a la salud del feto o la madre.
Los servicios de un proveedor no participante están cubiertos cuando el retraso de un proveedor de la HMO en prestar servicio podría razonablemente empeorar la condición del miembro si no se atiende.
Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) (examen de detección,
diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT)) es un programa se cuidado de la salud preventivo y exámenes de niño sano con análisis e inmunizaciones apropiados para niños y adolescentes menores de 21 años de edad que tienen Medicaid. Los servicios necesarios por
motivos médicos que se requieren para corregir o mejorar defectos y enfermedades físicas o del
comportamiento que son descubiertos durante un examen como parte del programa EPSDT.
Early Intervention (EI) (Intervención temprana (EI)) es un programa llamado Infant and Toddler
Connection of Virginia. Los servicios están disponibles a través de EPSDT y pueden ayudar a cumplir
las necesidades del desarrollo de los niños desde el nacimiento hasta los 3 años que:
 Tienen retrasos del 25 por ciento en el desarrollo en por lo menos una área
 Tienen desarrollos atípicos o tienen diagnóstico de condiciones mentales o físicas que es probable
que produzcan retrasos en el desarrollo
Evidence of Coverage (EOC) (Evidencia de cobertura (EOC)) incluye este documento al igual que
cualquier enmienda o documento relacionado emitido en conjunto con este documento, estableciendo
la cobertura y otros derechos a los cuales usted tiene derecho.
Experimental/investigative (Experimental/investigativo) significa cualquier servicio o suministro
destinado a ser experimental o investigativo según el criterio exclusivo de la HMO. La HMO aplicará
los siguientes cuatro criterios al ejercer su discreción:
1. Cualquier suministro o medicamento que se utilice debe haber recibido la aprobación final para su
comercialización de la United States Food and Drug Administration (FDA).
2. Debe haber suficiente información en la literatura médica y científica revisada por colegas para
habilitar a la HMO a sacar conclusiones sobre la seguridad y la eficacia.
3. La evidencia científica disponible debe demostrar un efecto beneficioso sobre los resultados de
salud fuera de un entorno de investigación.
4. El servicio o suministro debe ser tan seguro y efectivo fuera de un entorno de investigación como
las alternativas de diagnóstico o terapéuticas existentes.
Un servicio o suministro será experimental y/o investigativo si la HMO determina que no se cumple con
alguno de los cuatro criterios.
FAMIS MOMS es un programa para miembros embarazadas no aseguradas que:
 No son elegibles para Medicaid
 Tienen ingresos familiares en o por debajo del 200 por ciento del nivel federal de pobreza
 Están asignadas e inscritas en la categoría de ayuda
Las miembros de FAMIS MOMS tienen acceso a los mismos servicios que las miembros de Medicaid.
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Grievance (Queja) significa un reclamo de un proveedor, miembro o representante de miembro que expresa descontento con la disponibilidad, prestación o calidad de los servicios prestados. Una queja no es lo mismo que una apelación.
Health and Acute Care Program or HAP (Programa de salud y cuidado agudo o HAP) es un programa de Medicaid que incluye miembros que reciben servicios al mismo tiempo bajo ambas la exención de cuidado administrado 1915(b) y las exenciones con base en el hogar y la comunidad (HCBW) 1915(c). Los miembros recibirán servicios médicos agudos y de cuidado primario a través de la HMO de Medicaid, mientras que los servicios de la exención de cuidado a largo plazo serán
pagados bajo el sistema de pago por servicios del Departamento de Servicios de Asistencia Médica
(DMAS). Los miembros inscritos en el programa de asistido por tecnología de la HCBW permanecerán en el sistema de pago por servicios del DMAS para ambos servicios médicos y de exención.
HMO se refiere a HealthKeepers, Inc.
HMO physician (Médico de la HMO) se refiere a un doctor debidamente certificado de medicina u
osteopatía que haya hecho contrato con la HMO para proporcionarles servicios médicos a los miembros.
HMO provider (Proveedor de la HMO) se refiere a un grupo médico, médico de la HMO, hospital, centro
especializado de enfermería, farmacia o cualquier institución o profesional de la salud debidamente
certificados que hayan hecho contrato con la HMO o su designado para proporcionarles servicios
cubiertos a los miembros. Tras su inscripción, se le proporciona a cada miembro una lista de proveedores
de la HMO. Puede obtener una lista actualizada de la HMO. La lista se revisará por la HMO de vez en
cuando en la medida que la HMO lo considere necesario.
Inpatient (Paciente en internación) significa que un miembro ha sido admitido en un hospital, está confinado a una cama, y recibe alimentos y otros cuidados en ese centro.
Managed Care Organization (MCO) (Organización de cuidado administrado (MCO)) o plan de
salud se refiere a una organización de cuidado administrado tal como HealthKeepers, Inc. que tiene contrato con el DMAS para cobertura de personas elegibles para Medicaid y FAMIS Plus.
Medical director (Director médico) significa un médico debidamente certificado o quien este designe,
que han sido designados por la HMO para supervisar la prestación de los servicios cubiertos para los miembros
Medically necessary or medical necessity (Necesario por motivos médicos o necesidad médica) significan los servicios de cuidado de la salud apropiados y necesarios los cuales, de acuerdo con
principios de aceptación general de la buena práctica médica, son necesarios para el diagnóstico o
cuidado y tratamiento directo de una enfermedad, lesión o condición relacionada con el embarazo y
no son proporcionados solo para comodidad. Los servicios deben ser suficientes en cantidad, duración
y alcance para logar razonablemente su propósito.
Member (Miembro) se refiere a una persona elegible para Medicaid que está inscrita en el plan de Anthem HealthKeepers Plus.
Morbidly obese (Obesidad mórbida) se refiere a:  Un peso de al menos 100 libras por encima o el doble del peso ideal para un marco, edad, estatura y género, tal como se especifica en las tablas de Metropolitan Life Insurance de 1983.
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 Un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 35 kilogramos por metro cuadrado con
comorbilidad o condiciones médicas coexistes como hipertensión, condiciones cardiopulmonares,
apnea del sueño o diabetes.
 Un IMC de 40 kilogramos por metro cuadrado sin dicha comorbilidad. IMC es igual al peso en
kilogramos dividido por la estatura en metros.
Outpatient (Ambulatorio) se refiere a un miembro que recibe cuidado pero que no ha sido admitido
en un hospital.
Primary care provider (PCP) (Proveedor de cuidado primario (PCP)) significa un proveedor de
cuidado de la salud que:
 Proporciona cuidado médico preventivo y primario para miembros elegibles
 Certifica autorizaciones previas y referidos para todos los servicios especializados necesarios por
motivos médicos
Los PCP pueden incluir:
 Pediatras
 Médicos de familia y generales
 Internistas
 Obstetras/ginecólogos
 Especialistas que realizan funciones de cuidado primario dentro de ciertas clases de proveedores,
entornos o centros de cuidado, incluyendo pero sin limitarse a Centros de salud calificados
federalmente (FQHCs), Clínicas de salud rural (RHCs), Departamentos de Salud y otras clínicas
comunitarias similares.
Service area (Área de servicio) significa el área geográfica dentro de la que los servicios cubiertos
están disponibles.
Urgent care (Cuidado urgente) significa cuidado para un problema de salud marcado por lo general
por un inicio rápido de incomodidad persistente o inusual asociada con una enfermedad o lesión. Estos
problemas pueden incluir fiebre alta, vómitos, torceduras y cortadas menores. Si no está seguro de si
tiene una situación de cuidado urgente, debe llamar a su PCP. Su PCP le dirá qué hacer. También
puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 o a nuestra 24/7 NurseLine al 1-800-901-0020
para obtener ayuda.
Utilization Management (UM) (Administración de utilización (UM)) significa el proceso de evaluar la
necesidad, conveniencia y eficiencia de los servicios de cuidado de la salud con respecto a los criterios
y lineamientos establecidos.
Visit (Visita) significa un período breve durante el cual usted se reúne con un médico u otra persona
cuyos servicios son elegibles para cobertura.
Waste (Derroche) se refiere a la prestación de servicios innecesarios, redundantes o inadecuados y
errores médicos, y la presentación de reclamos incorrectos.
You, Your (Usted, su) hace referencia a un miembro.
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TTY 711
HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una
marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and
Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.

Manual del miembro y Evidencia de cobertura

Transcripción

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