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Beneficios adicionales para el tratamiento por abuso
Beneficios adicionales para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas Anexo al Resumen de beneficios Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Para los siguientes planes: Premier PPO 5* Enhanced PPO 15* Base PPO 30* Premier PPO 15* Enhanced PPO 25* Base PPO 40* Premier PPO 25* Enhanced PPO 30* Base PPO 50* Premier PPO 35* Enhanced PPO 35 * Premier PPO 45* Enhanced PPO 40* Enhanced PPO 45* Shield Spectrum PPOSM Plan 750 Value* Shield Spectrum PPO Plan 1000 Value* Shield Spectrum PPO Plan 1500 Value* Shield Spectrum PPO Plan 2500 Value* Cómo funciona el plan Además de los beneficios comprendidos en el Resumen de beneficios, su plan de salud también cubre los servicios profesionales y hospitalarios para pacientes internados para el tratamiento y la rehabilitación por abuso de sustancias adictivas brindados mediante una hospitalización o una hospitalización parcial/tratamiento diurno. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Blue Shield of California Life & Health Insurance Company tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés), que es un plan especializado de servicios de atención de la salud autorizado, para administrar y proporcionar estos servicios por parte de proveedores participantes del MHSA. El MHSA es solamente el administrador para los proveedores participantes y no administra proveedores no participantes. Excepto en las emergencias, los beneficios están cubiertos solo cuando el MHSA los autoriza previamente. A11924-PPO-SP (1/13) Detalles de la cobertura Usted tiene cubierto un máximo de 30 días del calendario por año para el tratamiento combinado por día y para pacientes internados. Un día de hospital cuenta como un día, y dos días de hospitalización parcial/tratamiento diurno cuentan como un día. El coseguro es más bajo cuando recibe atención por parte de un proveedor participante del MHSA. Estos servicios de atención por abuso de sustancias adictivas para pacientes internados están sujetos al deducible médico correspondiente por año civil, pero no se acumulan para el copago máximo por año civil del miembro. Los servicios siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el copago máximo por año civil del plan de salud. Premier PPO 5 Proveedor participante del MHSA1 Proveedor no participante del MHSA2 Servicios de un centro hospitalario 5% 25 % (hasta $175 por día)4 Servicios profesionales (del médico) 5% 25 % de la cantidad permitida y los cargos que superen la cantidad permitida Premier PPO 15 Proveedor participante del MHSA1 Proveedor no participante del MHSA2 Servicios de un centro hospitalario 15 % 35 % (hasta $175 por día) 5 Servicios profesionales (del médico) 15 % 35 % de la cantidad permitida y los cargos que superen la cantidad permitida Premier PPO 25 Proveedor participante del MHSA1 Proveedor no participante del MHSA2 Servicios de un centro hospitalario 25 % 45 % (hasta $175 por día) 6 Servicios profesionales (del médico) 25 % 45 % de la cantidad permitida y los cargos que superen la cantidad permitida Premier PPO 35 y Enhanced PPO 25 Proveedor participante del MHSA1 Proveedor no participante del MHSA2 Servicios de un centro hospitalario 35 % 50 % (hasta $175 por día)3 Servicios profesionales (del médico) 35 % 50 % de la cantidad permitida y los cargos que superen la cantidad permitida Enhanced PPO 30, Base PPO 30, Base PPO 40, Base PPO 50, Shield Spectrum PPO Plan 750 Value, Shield Spectrum PPO Plan1000 Value, Shield Spectrum PPO Plan1500 Value y Shield Spectrum PPO Plan 2500 Value Proveedor participante del MHSA1 Proveedor no participante del MHSA2 Servicios de un centro hospitalario 40 % 50 % (hasta $175 por día)3 Servicios profesionales (del médico) 40 % 50 % de la cantidad permitida y los cargos que superen la cantidad permitida Premier PPO 45 y Enhanced PPO 35 Proveedor participante del MHSA1 Proveedor no participante del MHSA2 Servicios de un centro hospitalario 45 % 50 % (hasta $175 por día)3 Servicios profesionales (del médico) 45 % 50 % de la cantidad permitida y los cargos que superen la cantidad permitida A11924-PPO-SP (1/13) Enhanced PPO 45 y Enhanced PPO 40 Proveedor participante del MHSA1 Proveedor no participante del MHSA2 Servicios de un centro hospitalario 50 % 50 % (hasta $175 por día)3 Servicios profesionales (del médico) 50 % 50 % de la cantidad permitida y los cargos que superen la cantidad permitida Enhanced PPO 15 Proveedor participante del MHSA1 Proveedor no participante del MHSA2 Servicios de un centro hospitalario 25 % 50 % (hasta $175 por día)3 Servicios profesionales (del médico) 25 % 50 % de la cantidad permitida y los cargos que superen la cantidad permitida 1. El coseguro se calcula sobre la base de la tarifa negociada con los proveedores participantes. 2. El miembro es responsable del coseguro, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas por parte de proveedores no participantes. El porcentaje de coseguro indicado es un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores participantes del MHSA aceptan la cantidad permitida de Blue Shield Life como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar una cantidad superior. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar el coseguro correspondiente más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield Life. Los cargos y el coseguro del miembro que exceden la cantidad permitida no cuentan para el coseguro máximo por año civil. 3. El máximo permitido para los cargos por los servicios de un centro hospitalario por parte de un proveedor no participante del MHSA es de $175 por día. Los miembros son responsables del 50 % de estos $175 por día más todos los cargos que excedan los $175. 4. El máximo permitido para los cargos por los servicios de un centro hospitalario por parte de un proveedor no participante del MHSA es de $175 por día. Los miembros son responsables del 25 % de estos $175 por día más todos los cargos que excedan los $175. 5. El máximo permitido para los cargos por los servicios de un centro hospitalario por parte de un proveedor no participante del MHSA es de $175 por día. Los miembros son responsables del 35 % de estos $175 por día más todos los cargos que excedan los $175. 6. El máximo permitido para los cargos por los servicios de un centro hospitalario por parte de un proveedor no participante del MHSA es de $175 por día. Los miembros son responsables del 45 % de estos $175 por día más todos los cargos que excedan los $175. *Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company. Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. Este documento es solo un resumen de los beneficios adicionales para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas que no aparecen descritos en el Resumen de beneficios. No es un contrato. Consulte el Certificado de Seguro y la póliza grupal para acceder a una descripción detallada de los beneficios cubiertos y de las limitaciones.
