Estudio comparativo de medidas de espesor corneal mediante

Estudio comparativo de medidas de espesor corneal mediante

Gaceta
A R T ÍC U LO C I E N T Í F IC O
Estudio comparativo
de medidas de
espesor corneal
mediante paquimetría ultrasónica,
topógrafo corneal
(Oculyzer)
y tomografía de
coherencia óptica
(OCT) de polo
anterior
Objetivo
Nuestro estudio se basó en valorar la precisión, predictibilidad y fiabilidad de los principales equipos utilizados en la clínica diaria.
Introducción
a paquimetría es el procedimiento a
través del cual medimos el espesor
corneal; es decir, la distancia entre la
superficie anterior o epitelio y la superficie posterior o endotelio. A pesar de los diversos métodos paquimétricos que existen actualmente, hay
que tener en cuenta que no se puede verificar con
exactitud el espesor corneal con ningún método
paquimétrico, ya sea basado en principios ópticos o en ultrasonidos. Por lo tanto, aunque desde
un punto de vista práctico los métodos son fiables
a la hora de realizar un seguimiento longitudinal,
los valores paquimétricos no pueden ser sustituidos entre las diversas técnicas de medición.
L
La córnea es la capa anterior y transparente
del globo ocular; es una estructura avascular e
inervada. El espesor normal de la córnea adulta
en la zona central es de 540-560 nm y en la periferia de 660-700 nm; esto es debido a que la
córnea es una superficie prolata. El espesor corneal varía mucho a lo largo del día y de la vida. Se
ha documentado que tras 2-3 horas después de
despertarse del sueño el espesor disminuye entre
10-20 nm en la córnea central y periférica.
Tanto la calidad de la película lagrimal como
el ambiente exterior parece que representan un
papel importante en la variación paquimétrica
diurna, siendo el espesor corneal menor en pacientes con ojo seco.
Sara Fernández Cuenca , Coleg. 19.637;
1
Vanesa Blázquez Sánchez1, Coleg. 14.783;
Francisco José Hurtado2
Clínica Rementería, Madrid.
1
2
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ABRIL 2014
Dr. en Oftalmología. Clínica Rementería, Madrid.
Existen estudios previos que demuestran diferente espesor a lo largo de la vida. Por ejemplo
en Suiza se comprobó que, durante las primeras
24 horas tras el nacimiento, el espesor corneal
del recién nacido es elevado y decrece significadamente a las 48 horas1,2. Este proceso continúa
hasta los 3 años3 cuando se alcanza un valor de
córnea adulta4. Hay que tener en cuenta que el
espesor corneal en pacientes jóvenes es mayor
que en personas mayores5-6. En Singapur se demostró que niños chinos presentaban un espesor
de 10-20 nm superior al resto de niños7. También
se comprobó que los niños con discapacidad intelectual tenían aproximadamente 30 nm más de
espesor central que el resto.
Por otra parte, comparando grupos étnicos, se
demostró que el espesor corneal en la población
caucásica era similar a la asiática pero mayor que
la india. La población afroamericana presenta un
espesor de 27 nm inferior a la raza blanca8. Dohadmale et al demostraron un menor espesor en
asiáticos respecto a caucásicos8. Foster et al, por
su parte, observaron que la población de Mongolia9 presenta menos espesor que el resto de la población, mientras que Zhang et al observaron un
efecto similar entre el norte de China y Japón10.
La medición del espesor corneal ha cobrado
importancia en los últimos tiempos al ocupar un
papel relevante en los estudios preoperatorios
para la valoración de la técnica quirúrgica, la valoración de la presión intraocular (PIO) que puede variar dependiendo del espesor, así como en
la detección de distrofias de Fuchs, córnea guttata y ectasias corneales primarias y secundarias.
Material y métodos
Un explorador entrenado tomó medidas del
espesor corneal durante una sesión desarrollada
durante el mismo día para evitar variaciones del
espesor corneal producidas, como ya se ha visto
en estudios previos, debidos a cambios hormonales u horarios. Se ha observado que las mujeres pueden sufrir variaciones en función del ciclo
hormonal en el que se encuentran11. También se
ha detectado que los largos periodos al dormir
en los que permanecemos con los ojos cerrados,
la falta de oxígeno provoca una ligera edematización corneal (de grado variable en función de
su estado previo), lo que se relaciona con un leve
Figura 1.
Equipo Cirrus HD-OCT (Carl ZeissMeditec).
Figura 2.
Paquimetría realizada con equipo Cirrus HD-OCT.
aumento de la paquimetría y se normaliza-disminuye según aumenta el aporte de oxígeno que
recibe la córnea13.
La población de elección estaba formada por
individuos sanos con una edad media de 38 años
sin patología ocular previa y sin ser sometidos a
cirugía corneal previa.
Los valores del espesor corneal fueron medidos mediante paquimetría ultrasónica (Pocket II),
Oculyzer (topógrafo corneal tipo Scheimflug) y tomografía de coherencia óptica (OCT Cirrus). A continuación se explica la metodología seguida.
1. Primeramente, se realizó la evaluación con
OCT de segmento anterior. Para ello se utilizó un
equipo Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec)
(Figura 1) que permite realizar paquimetrías mediante el principio de interferometría infrarroja. En
nuestro caso, durante el escaneo se eligió la zona
central de la córnea. Una vez realizada la foto-
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Figura 3.
Oculyzer (Topógrafo corneal).
Figura 4.
Mapa paquimétrico suministrado por el topógrafo corneal
Oculyzer.
grafía, se utilizó la herramienta Caliper y se
marcaron en la imagen los dos extremos perpendiculares, obteniendo la medida corneal en el punto deseado: el central, ya que se corresponde con
el que evaluamos mediante las otras dos pruebas
(con el paquímetro ultrasónico es la posición más
cómoda) y que posteriormente se puede comparar.
Esta prueba se realizó con el paciente colocado apoyando la barbilla y la frente en el cabezal
en condiciones escotópicas y se pidió que mirará la luz azul que se encuentra en el centro de la
cámara. Se empleó una fuente de luz de longitud
de onda de 1310 nm superluminicente de diodo
y velocidad de 4000 escan/segundos, realizando
un escaneo de 6 mm por 6 mm de diámetro del
centro corneal dividido en 8 sectores y calculando
los puntos restantes por interpolación.
2. Posteriormente, se realizó la medición con
Oculyzer (topógrafo corneal con sistema de cámaras rotativas Scheimflug, Alcon Labs.) (Figura 2)
que proporciona datos simultáneos de topografía/
elevación corneal y paquimetría en diferentes localizaciones de la córnea. El sistema utiliza tres cámaras
rotativas diferentes y una fuente de luz azul con longitud de onda de 475 nm rotando juntas alrededor
del eje óptico, logrando una imagen en 3D de forma
rápida y sin apenas colaboración del paciente, sólo
mantener fijación en el spot central de la luz. En dos
segundos, el sistema recopila 25 imágenes que contienen 500 puntos de medición de la superficie cor-
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neal anterior y posterior, obteniendo 25.000 puntos
de elevación de cada superficie, las cuales se utilizan
para crear un mapa de elevación corneal.
Se realizó en condiciones escotópicas con el
paciente apoyando el mentón y la frente, aguantando el parpadeo y manteniendo la fijación en el
spot central.
3. Finalmente, se realizó la paquimetría ultrasónica con el sistema Pocket II (Quantel Medical)
cuyo principio físico es la emisión de pulsos eléctricos cortos los cuales son transformados en ultrasonido por una sonda de cristal de frecuencia 20-50
MHz y velocidad de 1636-1640m/s. El cristal que
realiza la emisión ultrasónica recibe el impacto de
la onda rebotada. El tiempo que tarda en transmitirse a través de la córnea hasta la membrana de
Descemet y volver al transductor es calculado automáticamente, midiendo así el espesor corneal.
Esta prueba se realizó la última ya que requiere contacto y ello podría alterar la superficie ocular y afectar a los resultados de los otros equipos.
Para la realización de dicha prueba, se coloca al
paciente con la espalda y la cabeza recta contra el
respaldo del asiento, se instila una gota de anestésico (Colicursí Anestésico 0,5%, Alcon Labs) y se
pide al paciente que mire a un punto fijo. Mirando
el paciente derecho al frente en posición primaria
de mirada se sitúa el paquímetro perpendicular a
la zona central corneal.
Se compararon las medidas mediante un
análisis no paramétrico de correlación lineal de
Spearman y se representaron los resultados de
forma gráfica. Además, se hallaron los coeficientes
de correlación intraclase para las medidas apareadas dos a dos. Todas las comparaciones se consideraron estadísticamente significativas cuando el
valor de p fue menor de 0,05.
Resultados
Las mediciones tomadas con la OCT comparadas en todos sus valores con los otros métodos
presentan un desvío estándar más bajo, lo que
indica menor variabilidad en los resultados, ya
que las unidades de análisis fueron las mismas.
La media obtenida por los diferentes métodos y la
desviación se muestran en la Tabla 1.
El análisis de la correlación lineal no paramétrica entre OCT y Oculyzer es la mayor, ya que su
valor es de 0,985, entre OCT y paquimetro ultrasónico de 0,675 y entre este y Oculyzer de 0,698.
En la Tabla 2 se representan los valores de los
coeficientes de correlación intraclase cuando se
compararon dos a dos los resultados de los distintos
aparatos del estudio. Teniendo en cuenta que cuanto más se acerque el valor de CCI a 1, mayor es la
correlación, se aprecia que la correlación entre los
valores de OCT y Oculyzer fue mayor (CCI= 0,982)
que cuando se comparó cada uno de ellos con la
paquimetría ultrasónica de contacto (CCI= 0,750 y
CCI= 0,807). Estos valores se consideran como una
correlación muy buena o buena (Tabla 3).
Discusión
Tomografía de Coherencia Óptica.
Con nuestro estudio realizado en mujeres con
edad media de 38 años, podemos afirmar que
el realizar una OCT para la medición del espesor corneal es el método más preciso y simple.
Además, aporta mayor información de superficie
corneal central y paracentral. Tiene las ventajas
de ser una técnica muy reproducible, rápida, de
no contacto, que se realiza con una postura fisiológica, sin daño para el paciente y que además
es muy poco dependiente del explorador. Uno de
los inconvenientes que existe es la limitación de
accesibilidad económica tanto para el oftalmólogo como para el paciente, en contraste con el
paquímetro ultrasónico. Para el futuro, la OCT es
Tabla 1.
Valores de paquimetría corneal obtenidos en los tres aparatos del estudio.
OCT
Oculyzer
Paquímetro corneal
N válido (según lista)
N
10
10
14
10
Mínimo
526
538
527
Máximo
570
582
588
Media
545,10
553,10
552,93
Desv. típ.
13,568
14,587
16,877
Tabla 2.
Valores de los coeficientes de correlación intraclase entre las medidas de los
distintos aparatos.
OCT y Oculyzer
OCT y paquimetría ultrasónica
Oculyzer y paquimetría ultrasónica
CCI para medidas
individuales
CCI para medidas
promedio
0.982
0.750
0.807
0.991
0.857
0.893
Tabla 2.
Valoración de la concordancia según los valores del coeficiente de correlación
intraclase (CCI) Valores de los coeficientes de correlación intraclase entre las
medidas de los distintos aparatos.
Valor de CCI
Mayor de 0,90
0,71 a 0,90
0,51 a 0,70
0,31 a 0,50
Menor de 0,30
Fuerza de la concordancia
Muy buena
Buena
Moderada
Mediocre
Mala o nula
un elemento importante que se tendrá en cuenta
como Gold Estándar en el estudio paquimétrico.
Oculyzer. La correlación entre OCT y Oculyzer es alta, por lo que podemos afirmar que también es un instrumento que aporta fiabilidad en la
medición del espesor corneal. Al dar información
de 25.000 puntos de elevación, proporciona confiabilidad y exactitud de forma rápida y sin apenas
colaboración del paciente. Además, nos da los valores periféricos de espesor corneal, la comparación
de los valores con bases normalizadas para la edad,
el engrosamiento periférico de la córnea, las imágenes del astigmatismo corneal y la presencia de ectasias paracentrales que hagan variar nuestros resultados. Presenta como desventajas que la cámara
Scheimpflug necesita más colaboración del paciente que la OCT o el paquímetro corneal puesto que
tarda unos segundos en tomar la imagen, depende
mucho de la calidad de la lágrima y es un aparato
más caro que el paquímetro ultrasónico.
Paquimetría ultrasónica. Su correlación con
la OCT es la menor de las del estudio. A pesar de ello,
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Gráfica 1
Correlación entre OCT y Oculyzer. Se
observa buena correlación lineal entre los
resultados. Se encontró una correlación
lineal significativa entre las medidas de
Oculyzer y OCT con un análisis de regresión lineal (Valor de OCT= 38,79 + 0,92 x
valor de Oculyzer; R2= 0,97) que mostró
una fuerte correlación lineal y estadísticamente significativa (r= 0,985; p <0,01).
Gráfica 2
Correlación entre OCT y paquimetría
ultrasónica. Se encontró una correlación
lineal significativa entre las medidas de
OCT y paquimetría ultrasónica con un
análisis de regresión lineal (Valor de
OCT= 176.38 + 0,66 x valor de paquimetría corneal; R2= 0,57) que mostró
una correlación lineal y estadísticamente significativa (r= 0,675; p < 0,05).
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Gráfica 3
Correlación entre Oculyzer y paquimetría
ultrasónica. Se encontró una correlación
lineal significativa entre las medidas de
Oculyzer y paquimetría ultrasónica con
un análisis de regresión lineal (Valor de
Oculyzer = 129,88 + 0,76 x valor de paquimetría corneal; R2= 0,65) que mostró
una correlación lineal y estadísticamente
significativa (r= 0,698; p <0,05).
es una técnica de gran repetibilidad y reproducibilidad por eso sigue siendo el método Gold
Standard. Presenta una baja precisión ante
cambios en el estado de hidratación corneal,
con tendencia a infraestimar los valores en situaciones de edema corneal. Nuestros resultados confirman que es una técnica con mayor
variabilidad que las demás (desviación estándar mayor, Tabla 1) y que sigue siendo dependiente del explorador y de la inclinación con
la que coloquemos el terminal de ultrasonidos
sobre la córnea. Además, tiene el inconveniente de que debemos aplicar un colirio anestésico y podemos producir desepitelizaciones o
reagudezaciones de alteraciones de la película
lagrimal como el ojo seco o la blefaritis.
En conclusión, la medición del espesor corneal es fiable y precisa con cualquiera de estos
tres equipos existiendo una buena o muy buena correlación (Tabla 3) entre las medidas de
los tres equipos.Cada uno de ellos posee ventajas y desventajas que habrá que valorar antes de decantarnos por uno u otro en nuestra
práctica clínica diaria.