Mark J. Cossentino MD PA Gastroenterólogo

Mark J. Cossentino MD PA Gastroenterólogo
INFORMACION DEL PACIENTE (TINTA NEGRA SOLAMENTE)
Nombre del Paciente: _____________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Domicilio & P.O. Box: ________________________________
Calle
#Departamento
Seguro Social#: _____-_____-_____
Fecha de Nacimiento: _____/______/______
______________ _____
________
Ciudad
Estado Código Postal
Teléfonos:
Mujer
Casa (___) _____ - _______ Trabajo (___) _____ - ______
Hombre
Celular (___) _____ - _______
Correo Electrónico: _________________________________ Empleador: _________________________
Estado Civil:
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Raza:
Indio Americano o Nativo de Alaska
Nativo Hawaiano o Isla Pacifica
Asiático
Blanco
Africano Americano
Negar respuesta
Etnicidad: (ejemplo: Americano) ________________________________________
Idioma:
Inglés
Español
Otro (especifique): _______________________________
Como quiere que lo/la localicemos: Tel. Casa:
Celular:
Oficina:
Correo:
Correo Electrónico:
REFERENCIA
Referido por:
Doctor __________________________________________________________________
Primer Nombre
Apellido
¿Cómo escucharon sobre nosotros?
Amigo/a
Internet
Directorio PPO
Teléfono
Paginas Amarillas
Otro________________________
INFORMACION DE EMERGENCIA (Que no sea su pareja)
Nombre de persona
_______________________
Relación
Teléfono /Casa
Trabajo
Celular
_____________________ _______________ _______________ _______________
ESPOSO/A O PERSONA RESPONSABLE DE FINANSAS
Esposo/a:
_________________________________
Esposo/a SS# ______-_____-_________
(o responsable)
Apellido
(o responsable)
Nombre Primario
MI
Esposo/a Domicilio: _________________________________
Esposo/a Fecha de Nacimiento____/_____/______
(o responsable)
(o responsable)
Calle
#Departamento
______________ _____
Ciudad
Teléfonos:
Estado
________
Empleador: _________________________
Código Postal
Casa (___) _____ - _______ Trabajo (___) _____ - _______
Celular (___) _____- _______
INFORMACION DE SEGURO MEDICO
Seguro Medico Primario __________________________
Seguro Medico Secundario________ ____________________
Nombre de Asegurado____________________________
Nombre de Asegurado________________________________
Numero de Póliza ______________Grupo____________
Numero de Póliza ______________Grupo________________
Feche de Nacimiento ___/___/___ SSN: ____ -____- ____
Fecha de Nacimiento: ____/____/___ SSN#: ___ -____ -____
YO, POR ESTE CONDUCTO, AUTORIZO A MI COMPANIA DE SEGURO PAGAR CUALQUIER O TODOS LOS BENEFICIOS POR SUS
SERVICIOS DIRECTAMENTA A MARK J. COSSENTINO, MD PA., INCLUYENDO AQUELLOS NO PAGADOS POR MI COMPANIA DE
SEGURO MEDICO. YO AUTORIZO LA LIBERACION DE INFORMACION MEDICA NECESARIA PARA PROCESAR CUALQUIER RECLAMO
INCLUYENDO APROVACIONES POSTERIORES O ADMICIONES. (ESTO PUEDE INCLUIR INFORMACION QUE SE RELACIONE CON
DATOS MEDICOS, SOCIALES, PSIQUIATRICOS, ABUSO DE ALCOHOL DROGA Y SIDA/VIH). YO ESTOY DE ACUERDO EN MANTENER
TODA INFORMACION AL CORRIENTE. ESTA INFORMACION ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y ESTA PROTEGIDA BAJO EL
HIPAA.
FECHA: ______________
FIRMA: ___________________________________________
HISTORIAL MEDICO
Nombre del Paciente:________________________________________
Fecha de Hoy:________
Todos los pacientes favor de completar hoja para cada cita.
MEDICAMENTOS
DOSIS
INSTRUCCIONES
COMENTARIOS
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INFORMACION DE FARMACIA
Farmacia de preferencia:________________________________________________
Direccion de farmacia:___________________________ Telefono de farmacia:___________
HISTORIAL MEDICO RECIENTE
Problemas recientes:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Razon por la visita de hoy:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
*FAVOR DE ANOTAR MEDICAMENTOS ADICIONALES EN LA PARTE POSTERIOR DE LA PAGINA
→
Segunda cita llenar unicamente lista de medicamentos
HISTORIAL MEDICO ANTERIOR
Reflujo
Colesterol Alto
Artritis
Padecimiento de Tiroides
Problemas Cardiacos (ataque de corazon)
Asma
Diabetes
Polipos rectales
Presion Arterial Alta
Insomnia
Embolio
Cancer: ________________________________
Cateterismo cardíaco
Otros:_________________________________
HISTORIAL DE CIRUGIAS ANTERIORES
Cirugia de Vesicula
Histerectomia
Endoscopia (cuando:____)
Cirugia de Apendice
Cirugia de Corazon
Colonoscopia (cuando: ___)
Cesarea
Otra:__________________________________
ALERGIAS MEDICAS
Medicamentos a base de Iodo
Otras:_________________________________
Ninguna alergia a medicamento/droga
INFORMACION ADICIONAL
Historia familiar de cancer en el colon
Nunca he fumado
Fumar
Actualmente
Pasado (cuando: ______)
Penicilina
Sulfas
2
CONSENTIMIENTO DE CUIDADO
Por este medio, doy mi consentimiento de tratamiento a Cossentino, M.D., y Mark J. Cossentino, M.D., en 1700 Curie
Suite 4800 El Paso, TX 79902, 1400 George Dieter Suite 225, El Paso, TX 79936. Numero de teléfono para Mark J.
Cossentino MD PA (915)351-7200/fax (915)351-7201.
AUTORIZACION PARA OBTENER / REVELAR ARCHIVOS MEDICOS
Yo autorizo a Cossentino M.D., P.A., o cualquier persona designada por ellos para obtener / relevar copias de mi historial
médico a cualquier entidad, médico o institución para el propósito de evaluación y/o comparación con examen y análisis
siendo realizado en mi persona (esto puede incluir medico, social, psiquiátrico, droga o use de alcohol, SIDA / VIH
información relacionada). Yo entiendo que tengo el derecho de revisar una "NOTA" de los usos y revelación de mi
información de salud. Yo puedo revocar este consentimiento cuando quiera.
AUTORIZACION PARA PAGAR BENEFICIOS AL MEDICO
Por este medio, yo autorizo a Medicare/Medicaid y/o otra compañía de seguro pagar cualquier o todos los beneficios y/o
pagos a Cossentino M.D., P.A., por servicios prestados a mi o a mis dependientes. Yo también autorizo a esta oficina que
releve cualquier información necesaria para expedir reclamos de seguros. Yo entiendo que yo soy responsable de
cualquier saldo no cubierto por mi seguro, incluyendo exploración colonoscopia y otros exámenes y análisis y/o costos
por cobranza y comisiones legales incurridas en intentar recolectar dicho saldo.
AUTORIZACION PARA DEJAR MENSAJE
Por este medio, yo autorizo a mi oficina de medico dejar un mensaje discutiendo/relevando información tocante a citas
pendientes y/o análisis y resultados en mi residencia, ya sea en mi contestador automático, mi contestador electrónico,
correo electrónico de mi casa, oficina o con cualquier miembro de mi familia detallado debajo.
____
Yo SI autorizo a las siguientes personas:
______________________
________________
Nombre
Relación
______________________
________________
Nombre
Relación
____
Yo autorizo solamente mensajes en el número designado para citas pendientes ya sea en la contestadora
automática o con cualquiera que conteste mi teléfono.
____
Yo NO autorizo relevación de mi información a nadie más que a mí.
Se me ha entregado una copia de este aviso de privacidad de la practica requerido por el HIPAA.
_______________________________________________
Firma de Paciente o Representante del Paciente
_____________________
Fecha de Nacimiento
_______________________________________________
Firma en letra de molde de Paciente o Representante de Paciente
Si no es capaz de firmar y relación
_____________________
Fecha
ESTA INFORMACION ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y PROTEGIDA BAJO EL HIPAA.
FAVOR DE MARCAR CUALQUIER DECLARACION QUE USTED NO QUIERA AUTORIZAR.
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Notificación al paciente de interés financiero de propiedad en las
siguientes instalaciones:
Centro de Endoscopia de El Paso
Foundation Surgical Hospital de El Paso
1. Centro de Endoscopia de El Paso y Foundation Surgical Hospital de El Paso cumple con
la definición de un "hospital que cierto porcentaje es propiedad de médicos" bajo 489.3
CFR.
2. Los siguientes médicos pueden tener interés financiero de propiedad en las anteriores
instalaciones:
Mark J. Cossentino, M.D
3. Usted tiene derecho a elegir el proveedor de los servicios de salud. Aunque creemos que
el Centro de Endoscopia de El Paso y Foundation Surgical Hospital de El Paso será capaz
de satisfacer sus necesidades, tiene la opción de elegir una instalación distinta de las
instalaciones que se hace referencia.
4. No será tratado diferente por su médico si decide utilizar alguna otra instalación.
ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD
He sido informado por Mark J. Cossentino, M.D., P.A., que el médico que ha prestado sus
servicios médicos tiene un interés financiero de propiedad en las anteriores mencionadas
instalaciones. Entiendo que soy libre de elegir otra instalación en la que recibiré los servicios
que se ordenarán por mi médico.
Fecha: ___________________________________
Firma del Paciente: _________________________
Representante del Proveedor: __________________
Recibo de Reconocimiento
Mark J. Cossentino MD PA
Aviso de Prácticas de Privacidad
Su firma a continuación reconoce que ha recibido una copia de la Notificación de Prácticas de
Privacidad de la Oficina de Mark J. Cossentino MD PA.
_______________________________
Nombre del Paciente
_______________
Fecha de Nacimiento
_______________________________
Firma del Paciente
_______________________________
____________
Firma del Testigo
Fecha
_________________
Fecha
Aviso de Prácticas de Privacidad
ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER USADA Y
REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR
FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE
Usos y revelaciones
Tratamiento. Su información de salud puede ser utilizada por los miembros del personal o divulgada a
otros profesionales de la salud a fin de evaluar su salud, diagnosticar condiciones médicas y proporcionar
tratamiento. Por ejemplo, resultados de pruebas de laboratorio y procedimientos estarán disponibles en su
expediente médico a todos los profesionales de salud que puede proporcionar tratamiento o que podrá ser
consultado por los funcionarios.
Pago. Su información de salud puede utilizarse para buscar el pago de su plan de salud y de otras fuentes
de cobertura tales como empresas de tarjetas de crédito que se pueden utilizar para pagar servicios. Por
ejemplo, su plan de salud podrá solicitar y recibir información sobre las fechas de los servicios, el servicio
prestado y el diagnostico a tratar.
Operaciones de atención de salud. Información sobre su salud puede utilizarse como sea necesario
para apoyar las actividades cotidianas y la gestión de Mark J. Cossentino, M.D. P.A. Información sobre
los servicios que recibió puede utilizarse para la transcripción médica, Agencia de cobro, intercambio de
médico, hospitales, centros de endoscopia, u otras instalaciones para pacientes ambulatorios, instalaciones
de laboratorio y rayos x, farmacias, CPA.
Aplicación de la ley. Información sobre su salud puede ser divulgada a organismos de represión para
apoyar al Gobierno en auditorías e inspecciones, a fin de facilitar las investigaciones de la aplicación de la
ley, y cumplir con el Gobierno el mandato de informar.
Informes de salud pública. Información sobre su salud puede ser divulgada a agencias de salud
pública, como requiere la ley. Por ejemplo, estamos obligados a informar de determinadas enfermedades
contagiosas para el departamento de salud pública de los Estados Unidos.
Recordatorios de citas. Nuestro personal utilizará su información de salud para enviar recordatorios de
citas, dejar mensajes de correo de voz y con miembros de la familia.
Otros usos y divulgaciones requieren su autorización. Divulgación de información sobre su salud
o su uso para fines distintos de los mencionados requiere su autorización por escrito. Si cambia de opinión
después de autorizar el uso o divulgación de su información podrá presentar una escrito de la revocación
de la autorización. Sin embargo, su decisión de revocar la autorización no afecta ni deshace cualquier uso
o divulgación de información que ocurrieron antes de su notificación de su decisión para revocar su
autorización.
Otros usos de la información
Información sobre tratamientos. Información sobre su salud puede utilizarse para enviarle información
que pueden ser interesantes en el tratamiento y la gestión de su condición médica. También podemos
enviarle información que describe otros productos relacionados con la salud y los servicios que creemos
que puedan interesarle.
Militares y Veteranos
Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar información médica protegida
según lo requerido por las autoridades de comando militar. También podemos divulgar
información de salud protegida a la autoridad militar extranjera correspondiente si usted es un
miembro de un ejército extranjero.
Los Derechos Individuales
Usted tiene ciertos derechos bajo estándares federales de privacidad. Estos incluyen:
o
o
o
o
o
o
Derecho a solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su información de salud
protegida
Derecho a recibir información confidencial sobre su condición médica y tratamiento
Derecho de inspeccionar y copiar su información de salud protegida
Derecho a modificar o presentar correcciones a su información de salud protegida
Derecho a recibir una explicación de cómo y a quién su información de salud protegida ha sido
divulgada
Derecho a recibir una copia impresa de este aviso
Mark J. Cossentino MD PA
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información protegida de la salud y a
proporcionarle este aviso de prácticas de privacidad. También estamos obligados por ley a cumplir las
políticas y prácticas de privacidad descritas en este aviso.
Derecho de revisar las Prácticas de Privacidad
En los casos permitidos por la ley, nos reservamos el derecho de enmendar o modificar nuestra privacidad
de prácticas y políticas. Estos cambios en nuestras políticas y prácticas puede ser requerida por los
cambios en las leyes federales y estatales y reglamentos. Bajo petición, le proporcionamos más
recientemente con el aviso modificado en cualquier visita al consultorio. La modificación de las políticas
y prácticas serán aplicadas a toda la información médica protegida que mantenemos.
Solicitudes para Inspeccionar Información de Salud Protegida
Por lo general puede inspeccionar o copiar la información de salud protegida que mantenemos. Tal como
lo permite el reglamento federal, debemos exigir que las solicitudes para inspeccionar o copiar
información de salud protegida se presentarán por escrito". Usted puede obtener un formulario para
solicitar el acceso a sus registros poniéndose en contacto con el médico de prácticas respectivas. Su
solicitud será revisada y en general se aprobó a menos que existan razones médicas legales o denegar la
solicitud. La Asociación Médica de Texas concede un plazo de 30 días para la liberación de resultados
médicos.
Quejas
Si desea enviar un comentario o queja sobre las prácticas de su privacidad, puede hacerlo enviando una
carta que resume sus preocupaciones y comentarios. Si usted cree que sus derechos han sido violados,
usted debe llamar a los números a continuación o mediante el envío de una carta que describe la causa de
su preocupación por el destinatario a la dirección indicada más abajo. Usted no será penalizado por
presentar una queja.
Información
Mark J. Cossentino, M.D.
Mark J. Cossentino, M.D., P.A.
1700 Curie Dr. Ste. 4800
El Paso, TX 79902
(915) 351-7200
Fecha Valida: Esta notificación es válida el día 11 de Marzo 2010 o después.
FORMULARIO DE DATOS Y BENEFICIOS/ FORMA DE
CONSENTIMIENTO
Mark J. Cossentino M. D
Formulario de beneficios y datos se mantienen por los proveedores de salud para los seguros de
salud por las organizaciones conocidas como administradores de beneficios de farmacia (PBM).
PBM son los administradores de programas de medicamentos recetados cuyas funciones
principales son tramitar y pagar las reclamaciones de medicamentos recetados. También
desarrollar y mantener los formularios, que son listas de medicamentos cubiertos por un plan de
prestaciones de droga en particular.
Firmando a continuación, doy permiso a Mark J. Cossentino M. D., P. A. y a su personal clínico
para acceso a mis beneficios y datos de farmacia en forma electrónica mediante RxHub. Este
acuerdo permitirá Mark J. Cossentino M. D., P. A. y a su personal clínico a:
•
•
•
•
•
Determinar los beneficios de farmacia y copagos de drogas para un plan de salud del
paciente.
Comprobar si el medicamento está cubierto (en formulario) bajo un plan del paciente.
Mostrar alternativas terapéuticas con preferencia de rango (si es disponible) dentro de
una clase de medicamento para medicamentos de no formulario.
Determinar si un plan de salud del paciente permite receta electrónica de pedidos por
correo a las farmacias, y si es así, recetar electrónicamente a las farmacias de Internet.
Descargar una lista histórica de todos los medicamentos recetados a un paciente de
cualquier proveedor.
En resumen, pedimos permiso para obtener información de su formulario, e información acerca de otras
recetas recetadas por otros proveedores usando RxHub.
________________________________________________
Nombre del Paciente (PRINTED)
__________________
Fecha de Nacimiento
________________________________________________
Firma del Paciente/Firma de persona responsable
__________________
Fecha
FORMA DE CONSENTIMIENTO PARA USO DEL PORTAL
PARA PACIENTES
Mark J. Cossentino MD PA
Información del Paciente:
Nombre: ______________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Correo Electrónico: __________________________________________________*(por favor revisar)*
Propósito de esta forma:
Mark J. Cossentino MD PA ofrecen un portal para pacientes basado en la web como un servicio a
nuestros pacientes establecidos. El portal permite a los pacientes que desean ver porciones de sus
registros o recibir información de nuestra clínica haciéndolo de una manera que es más segura que el
tradicional correo electrónico. Mensajería segura puede ser una valiosa herramienta de comunicación,
pero tiene ciertos riesgos. Con el fin de gestionar estos riesgos que debemos imponer algunas
condiciones de participación.
Cómo funciona el Portal de Pacientes Seguramente:
Un portal de web seguro es un tipo de página de internet que utiliza el cifrado para mantener a las
personas no autorizadas acceso a su información, o datos adjuntos. Seguridad de los mensajes y la
información sólo puede ser leída por alguien quien su nombre de usuario y contraseña o frase para que
inicie sesión en el sitio del portal.
Cómo participar en nuestro Portal de Pacientes:
Usted puede recibir y responder a mensajes seguros o ver la información enviada a través de un sitio
web administrado por nuestra empresa, e-MDs® que son nuestros registros electrónicos. Una vez que
esta forma es aceptada y firmada, le enviaremos un estándar no garantizados, notificación por correo
electrónico que le indica cómo registrarse por primera vez. Esta notificación le dará la URL (dirección
de Internet) del sitio Web donde pueda entrar. Una vez usted tenga acceso al URL usted activara su
browser de Internet, que abrirá su página web.
Y entonces usted será capaz de iniciar sesión en el sistema usando el nombre del usuario y la contraseña
proporcionados. Aquí, usted puede ser capaz de buscar en el "recuadro de mensajes" y podrá ver cualquier
mensaje o ver otras partes de su registro electrónico. Debido a que el canal de conexión entre su equipo y el sitio
Web utiliza "secure socket layer" tecnología, se puede leer o ver la información de su equipo, pero todavía están
codificados en la transmisión entre el sitio Web y su equipo.
Puede ver información más específica sobre la clínica o tener acceso al portal a través de:
For Dr. Mark J. Cossentino: www.gotomyclinic.com/markcossentino
Proteger su información de salud privada y riesgos:
Este método de comunicación y visualización impide que terceras personas no autorizadas puedan
acceder o leer mensajes mientras están en la transmisión. Sin embargo, conservar los mensajes seguros
depende de dos factores adicionales:

El mensaje seguro deberá llegar a la dirección de correo electrónico correcta, y sólo la persona correcta l
(o alguien autorizado por el individuo) debe ser capaz de conseguir acceso a ella. Sólo se puede asegurar
de que estos dos factores están presentes. Tenemos que asegurarnos que tengamos su dirección de
correo electrónico correcta y ser informados si hay algún cambio. También es importante que usted
lleve un registro de quién tiene acceso a su cuenta de correo electrónico; de modo que sólo usted o
alguien que usted autorice puede ver los mensajes que reciben de nosotros.

Si desea escoger mensajes seguros desde un sitio Web, es necesario mantener individuos no autorizados
de aprender su contraseña. Si usted cree que alguien ha aprendido su contraseña, usted debe rápidamente
ir al sitio Web y cambiarla.
Entendemos la importancia de la intimidad en lo que se trata a su cuidado de salud y seguiremos
luchando para que toda la información confidencial como sea posible, los cuales nunca vender o regalar
ninguna información personal, incluyendo direcciones de correo electrónico, sin su consentimiento, a
menos que obligados a hacerlo por ley.
Condiciones de participación en el Portal del Paciente:
El acceso a este portal de web seguro es un servicio opcional, y podremos suspender o cancelar en
cualquier momento y por cualquier razón. Si lo suspendemos o cancelamos este servicio, le
notificaremos tan pronto como sea posible. Usted se compromete a no hacer responsable a Mark J.
Cossentino o cualquiera de su personal responsable de las infracciones más allá de su control.
Antes de que le hayan dado este formulario, le proporcionamos nuestra política y los procedimientos
para utilizar este portal de web. Necesitamos que comprenda y cumpla con ellas, y con la firma de ese
formulario que aparece a continuación usted reconocerá que fueron explicados a usted y que usted se
compromete a cumplir con ellos. Si usted no entiende, o no está de acuerdo con cumplir con nuestra
política y los procedimientos, no firme el formulario. Si usted tiene cualquier pregunta con mucho gusto
se le proporcionará más información.
Firma de consentimiento del Paciente
Firma: ________________________________________________
Fecha: ______________
POLIZA FINANCIERA
Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible. Si usted tiene seguro médico, estamos dedicados a ayudarle a
recibir los beneficios máximos permitidos. Con el fin de alcanzar estas metas, necesitamos su ayuda y su comprensión de
nuestra situación financiera y las políticas de pago.
1.
2.
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4.
5.
6.
El pago de copagos, co-seguros y / o deducibles se deben pagar en el momento de los servicios. Nos reservamos el
derecho de reprogramar las citas, si estos pagos no se efectúan en el momento del servicio. Aceptamos efectivo,
cheques, Visa, MasterCard, Discover, o giros postales para su conveniencia. Hay un cargo de $25 por cada cheque
devuelto.
Un cargo de $25 se aplicara a su visita de oficina que no sea cancelada dentro de las 24 horas.
Un cargo de $50 se aplicará a los procedimientos que no son cancelados dentro de las 48 horas.
Si su cuenta es referida a nuestra agencia de colección, un cargo de $ 25 será agregado a su cuenta. Esto no es
negociable y usted será responsable de pagar. Su cuidado médico podrá ser cancelado y tendrá que buscar cuidado
médico con algún otro médico.
Todos los honorarios médicos se cobran a él (la) paciente y se deben en el momento del servicio, a menos que haya
presentado la verificación de cobertura de seguro para todos los servicios a nombre del paciente.
Si usted declara bancarrota, la relación de médico y paciente podrá ser cancelada por completo y usted tendrá que
buscar cuidado médico con algún otro médico.
SEGURO MEDICO
De manera automática, presentaremos todos los gastos a su compañía de seguros primaria y secundaria, una vez que nos haya
proporcionado el seguro completo de información. Pediremos copiar su(s) tarjeta de seguro (s) para su verificación. Su
cobertura de seguro es un contrato entre usted y su seguro. Haremos todo lo posible para acelerar su reclamo con la presentación
adecuada y las formas. Si participamos con su compañía de seguros que significa que vamos a recibir el reembolso de los cargos
directamente de ellos. Se le cobrará cualquier copago, co-seguro y los deducibles.
1. Si no participamos con su compañía de seguros significa que su compañía de seguros le puede reembolsar directamente.
Usted será responsable de pagar su cuenta por adelantado.
2. Es su responsabilidad de obtener las referencias propias de su PCP o Doctor primario. Nuestro HMO contratos
establecen que todos los pacientes deben tener una referencia válida antes de su visita. Sin esta referencia, se le pedirá
que reprograme su cita.
Por favor lea y firme lo siguiente: Yo certifico que la información proporcionada en la hoja del paciente es verdadera y correcta.
Yo autorizo la divulgación de información médica a cualquiera de mis médicos o a mi (s) compañía (s) de seguros (s) y
autorizar los pagos que se harán directamente a Mark J. Cossentino MD PA. Una fotocopia de esta autorización será
considerada tan válida como la original.
__________________________________________
___________________
Firma del Paciente
Fecha
PACIENTES DE MEDICARE SOLAMENTE
Medicare requiere que todos los pacientes de Medicare, lean y firmen lo siguiente antes de poder presentar su reclamo.
Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare se hagan en mi nombre a Mark J. Cossentino MDPA por los
servicios prestados a mí por sus médicos o asistentes médicos.
Servicios negados por el Programa de Medicare como no cobertura se le cobrarán a usted.
Yo autorizo la liberación de información médica sobre mí para ser liberado a Health Care Financing Administration (HCFA) y
sus agentes y para mi compañía de seguros para determinar los beneficios de las prestaciones a pagar por los servicios
relacionados.
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___________________
Firma del Paciente de Medicare
Fecha