Sepsis Peritoneal

Semestre postgrado
medicina intensiva.
Infección severa-sepsis
SEPSIS PERITONEAL.
23 de mayo, 2016.
Dr. Darwin Tejera
Asistente Cátedra Medicina Intensiva
Dr. Julio Pontet
Ex Prof. Adj. Cátedra Medicina Intensiva
Infecciones Intraabdominales y sepsis
peritoneal
2ª causa de muerte infecciosa en UCI
Descenso progresivo de la mortalidad
Definiciones y clasificación
Frecuentemente persistencia del foco luego de la 1ª cirugía
Controversias (soporte nutricional, control del foco, estudios de imagen,
pared abdominal, estrategias relaparotomías, SCA##) no hay concenso
Tratamiento antibiótico
empírico
monoterapia o combinada
cobertura de MO resistentes
dosis, forma de administración, duración
Surg Clin N Am 86 (2006) 1323 – 1349
Peritoneo – Líquido peritoneal
•
Cantidad - 50 cc
•
Amarillo claro.
•
Densidad 1016.
•
Proteinas < de 3 g /dl.
•
Capacidad antimicrobiana mínima.
•
Permite deslizamiento con facilidad vísceras móviles.
•
Superficie peritoneal total es de 1.72 - 2.1 mt2
•
Barrera pasiva y semipermeable a la difusión de agua y solutos de bajo peso
molecular
•
En el se encuentran 4 componentes importantes: mesotelio, intersticio,
capilares y linfáticos.
Infecciones Intraabdominales
• Peritonitis primaria (médicas)
peritonitis bacteriana espontánea
infección relacionada a la diálisis peritoneal
infección tuberculosa
• Peritonitis secundaria (localizada o difusa)
por perforación
postoperatoria
posttraumática
• Peritonitis terciaria
inflamación peritoneal con signos clínicos abdominales que persiste o recurre ≥ 48 horas luego del
“tratamiento aparentemente adecuado” de una peritonitis primaria o secundaria.
Calandra T et al. Crit Care Med. 2005;33:1538–48.
Visión del Intensivista..preguntas?
• Sospecha de infección persistente
• Tratamiento antibiótico
• Cuando hacer un estudio de imagen
• Sostén SDOM
• Monitoreo, prevención y tratamiento del SCA
• Cuando y como iniciar el soporte nutricional
• Restaurar la anatomía y fisiología gastrointestinal
Epidemiología
•
66 centros, 912 pacientes
83,3% IIA comunitaria
16,7% IIA RCS
•
Clínica:
37% peritonitis difusa
63% peritonitis localizada o absceso
•
Ingreso UCI: 13,5%
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:15
Epidemiología
Mortalidad 6,4%
Reintervenciones 9,2%
-a demanda: 72,4%
-programada: 19,5%
Abdomen abierto: 8%
Media de días relaparotomía 3,7
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:15
Diagnóstico
• Cuadro agudo de abdomen
• Estudios de imagen
• Biomarcadores
• Valoración de disfunciones orgánicas
• Pacientes con inestabilidad hemodinámica y sospecha de CAA se
debe realizar laparotomía exploradora sin estudios de imagen.
• Los estudios de imagen tienen indicación en pacientes estables con
sospecha diagnóstica.
Problema diagnóstico:
Diagnóstico de peritonitis terciaria:
• diferenciar PS
pacientes en riesgo de PT
• microbiología
•
confirmada
probable
posible
Clínico
Imagenológico
Biomarcadores
Mortalidad
Cirugía
Problema diagnóstico:
• Factores de riesgo para peritonitis terciaria:
Desnutrición
Apache II elevado al ingreso
Presencia de microorganismos resistentes
Falla de varios órganos
Problema diagnóstico:
• Factores de riesgo para peritonitis terciaria:
Carga bacteriana
Virulencia de los agentes causales y etiología polimicrobiana
Presencia de elementos extraños en el peritoneo: contenido intestinal
franco, cuerpos extraños, bario.
Respuesta inadecuada del huésped: trastorno inmunitario.
Especialmente – durante la sepsis - en la fase de predominio de
productos antiinflamatorios puede producirse la claudicación de las
defensas del huésped y la recidiva o extensión de la peritonitis
Problema diagnóstico:
Las infecciones nosocomiales postoperatorias son de
diagnóstico más tardío, de mayor gravedad y con
mayor incidencia de fracaso terapéutico.
Clinical and Therapeutic Features of Nonpostoperative
Nosocomial Intra-abdominal Infections. Ann Surg 2004;239: 409–416
Control del foco
• Definición y objetivos:
• Eliminar el foco infeccioso.
• Reducir el inóculo bacteriano.
• Corregir y controlar las alteraciones anatómicas y restaurar las
funciones fisiológicas.
• Drenaje de absceso o colecciones de fluido infectado.
• Debridamiento de la necrosis y/o tejidos infectados.
• Control definitivo del foco de contaminación.
Control del foco
La estrategia depende:
• Sitio anatómico responsable del proceso infeccioso.
• Grado de inflamación peritoneal.
• SDOM.
• Terreno del paciente.
Cirugía de control del
daño y la contaminación
Control del foco
• Cirugía inicial:
Objetivos iniciales:
• Determinar la causa de peritonitis (diagnostico definitivo).
• Drenaje de colecciones.
• Controlar el origen de la infección intra-abdominal.
Definir estrategia a futuro:
• Cierre Primario.
Paciente con Sepsis Severa y Shock Séptico :
• Tratamiento quirúrgico inmediato y agresivo.
• Estrategias de re laparotomia.
• Objetivo de «frenar» la propagación
• Abdomen abierto.
Estrategias de re laparotomía:
• Re laparotomia a demanda.
• Re laparotmoia programada.
-
Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010;50:133.
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3-64.
Control del foco
• Estrategias de relaparotomia:
• Mejoras en las técnicas:
• Uso apropiado de la presión negativa.
• Materiales sintéticos o biológicos para reparar la pared.
• Objetivos:
• Reducir la contaminación y mediadores inflamatorios.
• Debridamiento de tejidos necróticos y/o contaminados.
• Restaurar anatomía funcional
Control del foco:
• ¿Cuanto debe ser la extensión de la resección intestinal?
• ¿Se debe realizar una anastomosis u ostomia?
• ¿Qué tejido debridar?
• ¿Qué tipo de drenaje utilizar?
• ¿Qué manejo de la HQ realizar?
No hay concenso ni evidencia adecuada
- Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010;50:133-64.
Control del foco
• Progresión a Sepsis Severa y Shock Séptico.
• Presentan un aumento significativo de la
morbimortalidad.
• Tratamiento quirúrgico agresivo.
• Intervención precoz.
• Estrategias de relaparotomias.
• Subjetivo y manejo empírico.
• Progresión o persistencia del SDOM es el mejor
indicador.
• Biomarcadores?
- Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010;50:133.
- Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3-64.
Control del foco
• Evaluación de reintervención:
• Clínico: dolor abdominal, retención SNG, distensión
abdominal, silencio abdominal, gasto por drenajes, PIA,
Phi
• SIRS / SDOM
• Biomarcadores
Control del foco.
• Factores predictores de falla de control del foco en
infecciones intra-abdominales.
(Mannheim)
- Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010;50:133-64.
Control del Foco
• Estrategia de relaparotomia:
Relaparotomias a demanda vs programada
• Racionaliza el uso de recursos.
• Reduce los costos totales.
• Menor número de relaparotomias.
• Menor estadía en UCI y hospitalaria.
• Similar outcome.
• Decisión de cierre:
• Subjetiva.
• Individualizada.
• No existen indicadores clínicos y paraclínicos adecuados.
Control del foco
• Estrategias:
Abdomen abierto:
• Progresión en el manejo de «Control del Daño» en situaciones de
riesgo vital.
• Mayor relevancia del control y manejo de la HIA/SCA.
• Avances en el manejo de la sepsis de origen intra-abdominal.
• Mayor compresión en sus efectos fisiopatológicos.
• Mejoras tecnológicas para el cierre temopral.
Control del foco
• Estrategias:
Abdomen abierto:
• Indicaciones:
• Alteraciones fisiopatológicas mayores que impedirían completar el
procedimiento planeado.
• HIA/SCA.
• Imposibilidad de cierre adecuado con la fascia.
Control del foco
• Estrategias:
Abdomen abierto.
• Ventajas:
• Facilita exploraciones subsecuentes.
• Reduce el riesgo de HIA y SCA.
• Preserva la fascia para cerrar la pared.
• Técnicamente más simple.
• Desventajas:
• Exposición de vísceras
• Riesgo de infecciones (colecciones, ISQ) y progresion a Sepsis.
• Fistulas entéricas.
• Hernias y evisceración
Surg Infect (Larchmt). 2007 Feb;8(1):63-72.
Open versus closed management of the abdomen in the surgical
treatment of severe secondary peritonitis: a randomized clinical trial.
Robledo FA1, Luque-de-León E, Suárez R, Sánchez P, de-la-Fuente M, Vargas A, Mier J.
BACKGROUND:
Despite recent advances in diagnosis, antimicrobial therapy, and intensive care support, operative treatment remains the
foundation of the management of patients with severe secondary peritonitis (SSP). This management is based on three
fundamental principles: (1) Elimination of the source of infection; (2) reduction of bacterial contamination of the peritoneal cavity;
and (3) prevention of persistent or recurrent intra-abdominal infection. Although recent studies have emphasized the role of open
management of the abdomen and planned re-laparotomies to fulfill these principles, controversy surrounds the optimal approach
because no randomized studies exist.
METHODS:
Patients with SSP, documented clinically, with calculated Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) and Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation (APACHE II) scores and appropriate ancillary studies, were allocated randomly to two groups for
the management of the abdomen after operation for SSP (group A: open; group B: closed). Both surgical strategies were
standardized, and patients were followed up until cure or death.
RESULTS:
During a 24-month period, 40 patients with SSP were admitted for treatment. Patients in group A (n = 20) and group B (n = 20) did
not differ in sex, age, site of origin (etiology), APACHE II score (24 vs. 22), SOFA score (15 vs. 15), or previous operative
treatment (< or =1: 20 vs. 20). Postoperatively, there were no differences in the likelihood of acute renal failure (25% vs. 40%),
duration of mechanical ventilatory support (10 vs. 12 days), need for total parenteral nutrition (80% vs. 75%), or rate of residual
infection or need for reoperation because of the latter (15% vs. 10%). Although the difference in the mortality rate (55% vs. 30%)
did not reach statistical significance (p < 0.05; chi-square and Fisher exact test), the relative risk and odds ratio for death were
1.83 and 2.85 times higher in group A. This clinical finding, as evidenced by the clear tendency toward a more favorable outcome
for patients in group B, led to termination of the study at the first interim analysis.
CONCLUSION:
This randomized study from a single institution demonstrates that closed management of the abdomen may be a more rational
approach after operative treatment of SSP and questions the recent enthusiasm for the open alternative, which has been based
on observational studies.
Control del foco
• Estrategias:
Abdomen abierto:
• Retracción de la fascia.
• Retracción de la pared con respecto al contenido visceral.
• Su cierre precoz es un factor independiente asociado a menos
complicaciones.
• Se debe planificar el cierre parietal desde la primera cirugía.
Control del foco
• Estrategias:
Abdomen abierto:
• Técnicas más comúnmente empleadas:
• Malla.
• Vaccum assiste closure (VAC) system:
• Sistemas artesanales.
• Sistemas comerciales.
• Bolsa Bogotá.
• Campos sintéticos suturados a la fascia.
• Cierre del plano cutáneo.
Control del foco
• Estrategias:
Abdomen abierto:
• Cierre:
• Fascia:
• Se logra aproximar fascias sin tensión.
• Sin elementos de ISQ (cierre parietal parcial).
• Cierre parietal sin cierre de fascia.
• Colocación de malla de Ethicon (Vicryl).
• Favorece formación del tejido de granulación.
• Disminuye el riego de fístulas.
• Mallas biológicas.
Control del foco
• Estrategias:
Abdomen abierto:
• Complicaciones:
• Colecciones.
• Hernias:
• Esperadas debido a dificultades en el cierre.
• Inesperadas: debilidad de la fascia o ISQ.
• Fístulas entero cutáneas:
• Protección intestinal adecuada.
• Adecuada aplicación de la presión negativa.
Orientación de la estrategia:
• SDOM al momento de la reintervención se asocia
frecuentemente a exploraciones positivas
• El SDOM se puede predecir en sepsis de origen
peritoneal?
• El peritoneo tiene gran actividad inmune, serosa muy
amplia e irrigada con gran respuesta sistémica.
•
BIOMARCADORES
• Laparotomías programada en sepsis peritoneal.
.
• Medina J, Pontet J, Curbelo A, et al
• 92 sepsis abdominal (16%)
• 55 (60%) requirieron una o mas reintervenciones
CLINICACLINICA
LOCAL-LOCALrelaparotomia
positiva
vs.BLANCO
en blanco
POSITIVA
vs. EN
60
p= NS
B
50
silencio abd.P
40
silencio abd.B
B
30
P
B
distención
distensiónP P
distención B
distensión
B
retención P
20
B
P
retención B
10
0
1
2
Intensiva 2007.
Med Intensiva 25(2): 53-61. 2001.
No. RELAPAROTOMIA
CLINICA- manifestaciones SISTEMICAS- relaparotomia positiva vs. en blanco
INCIDENCIA (%)
80
* p = 0.03 OR = 8.7.
P
70
fiebre P
60
fiebre B
P
50
40
SIRS P
B
SIRS B
DOM P
30
B
DOM B
B
20
P
10
0
1a. RELAP.
43
Med Intensiva 25(2): 53-61. 2001.
• Valores de procalcitonina en relaparotomías positivas y
en blanco.
variable
PCTdia1
POSITIV BLANCO
A
31.7
25.8
p
.20
PCTdia3
15.6
5.0
.18
MODS
10.1
6.7
.10
15
20
.11
PIA
Pontet et al, 2010
• Procalcitonina – utilidad
Sugiere infección persistente
Decidir relaparotomía
Seguimiento
La procalcitonina permite el seguimiento de la evolución,
acorde con la gravedad y su respectivo retorno a niveles
basales una vez resuelto el proceso infeccioso.
• Perfil conocido y clearance de biomarcadores en sepsis peritoneal o
trauma grave.
• El clearance postoperatorio de PCR, PCT o IL-6 pueden ayudar a
descartar infección o complicaciones.
• El papel clínico de los biomarcadores para el diagnóstico de sepsis
abdominal aún debe ser establecida.
• Se requieren ensayos clínicos para determinar el papel de los
mediadores en sepsis grave y lesión intra-abdominal.
• Son solo orientadores y deben analizarse en el contexto clínico.
Sin embargo, la dicisión del manejo quirúrgico se debe
realizar caso a caso dado que no hay evidencias fuertes y
significativas a favor de cada estrategia.
Por lo general la evolución es la que marca que
estrategia seguir.
Predictores clínicos de falla en el control del foco
inicial y mala evolución:
• Edad avanzada
• Estado nutricional
• Albuminemia
• Neoplasia (CGP)
Inadecuado control del foco
Inadecuado y tardío
tratamiento ATB empírico
• Inmunosupresión
• Comorbilidades
• APACHE II
Fracaso terapéutico
Mortalidad
• >24 hs cirugía inicial
• Extensión y grado del compromiso peritoneal
• Estadía hospitalaria prolongada
• ATB previos
Lopez et al World Journal of Emergency Surgery 2011,6:7.
Clinical Infectious Diseases 2010;50:133-64.
Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2007; 39: 947955
C I R ESP. 2010;87(2) : 63–81
Hallazgos en relaparotomías en pacientes con
peritonitis terciaria
Hallazgos intraoperatorios
%
Abscesos
58
Fuga anastomótica
18
Peritonitis difusa
15
Necrosis entérica
5
Otros hallazgos
4
Sin alteraciones
6
Datos CTI-Hospital de Clínicas 2007
Estudios microbiológicos en infecciones
intraabdominales graves
Hemocultivos
Bilicultivos
Urocultivos
Líquido peritoneal
Drenaje de colecciones
Otros
García Sánchez JE et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(4):230–239
TRATAMIENTO INICIAL INADECUADO
= > Mortalidad
Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2007; 39: 947955
Flora normal tracto digestivo
Tomado de Chow AW, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010; 21:11-37.
Microbiología en líquido peritoneal
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
International Journal of Infectious Diseases (2007) 11(S1) S1–S6
Microbiología en líquido peritoneal
Crit Care Med 2003; 31:2228 –2237)
Lopez et al. World Journal of Emergency Surgery 2011, 6:7
Microbiología en líquido peritoneal
(peritonitis comunitaria)
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:15
Microbiología en líquido peritoneal en
infecciones asociadas a los cuidados de la salud
Anaerobios aislados en líquido peritoneal
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:15
PERFIL DE SENSIBILIDAD EN AISLAMIENTOS DE Escherichia coli
de PACIENTES CON PERITONITIS.
Tejera, Darwin1; Limongi, Gino1; Cancela, Mario 1
1 - Asociación Española.
Importancia de cultivos peritoneales
Ajuste de tratamiento ATB
Ecología y perfil de resistencia local
Guías institucionales
Recomendaciones sobre tratamiento ATB empírico
Congreso Panamericano de Infectología, abril 2011
n = 81 aislamientos de Escherichia coli
(2011)
% Sensibilidad
Antimicrobiano
Sensibilidad de 81 aislamientos de Escherichia coli de
muestras peritoneales de pacientes con más o menos de
48 horas de internación.
n = 44 comunitarias
n = 37 nosocomiales
Sensibilidad en
aislamientos de
Escherichia coli
con menos de 48
horas de
internación (%)
Sensibilidad en
aislamientos de
Escherichia coli con
más de 48 horas de
internación (%)
Valor p
Ampicilina (81)
68,1
27,0
0,001
Gentamicina (81)
95,5
83,7
0,05
Amikacina (79)
100
100
Cotrimoxazol (80)
69,7
40,5
0,008
Ciprofloxacina (81)
88,6
62,1
0,005
Ampicilina-sulbactam (79)
86,1
44,4
0,002
Carbapenem (47)
100
100
Cefa 1ª generación (44)
69,5
15,7
0,002
Cefa 2ª generación (81)
100
80,5
0,009
Cefa 3ª generación (81)
100
89,1
0,04
Amoxicilina-clavulánico (37)
88,8
55,5
NS
Cefepime (19)
81,8
57,1
NS
Piperacilina-tazobactam (37)
100
94,1
NS
Ceftriaxona (37)
100
88,8
NS
Cefotaxime (37)
100
83,3
NS
Antibiótico
(antibiograma)
Microorganismos en líquido peritoneal AESP 2015
Escherichia coli
22
PAE
11
Enteroco spp
8
Klebsiella spp
6
Otros
4
Estafilococo spp
3
Morganella morganni
3
Estreptococo spp
2
Enterobacter cloacae
1
SIN IDENTIFICAR
6
TOTAL
66
Tejera D, 2015. Datos no publicados
n = 22 aislamientos de Escherichia coli
% Sensibilidad
Año 2015
Antimicrobiano
Tejera D, 2015. Datos no publicados
Microorganismos LP 2015
S
Ceftazidime
Ciprofloxacin
a
Ceftriaxona
Gentamicina
PTZ
Amikacina
Ampi-sul
Klebsiella pneumoniae
I
R
83
0
83
0
83
0
100
0
67
0
83
17
67
0
%
17
17
17
0
33
0
33
100
100
100
100
100
100
100
Tejera D, 2015. Datos no publicados
Microorganismos LP 2015
s
Amikacina
Gentamicina
Ciprofloxacina
Ceftazidime
Cetriaxona
Pipracilina Tazobactam
Imipenem
Meropenem
Pseudomona aeruginosa
I
R
91%
9,10%
0,00%
100%
0%
0%
90,90%
0%
9,10%
36,40%
0%
63,60%
0%
0%
100%
45,50%
0%
54,50%
90,90%
9,10%
0,00%
100%
0%
0%
Tejera D, 2015. Datos no publicados
Microbiología en líquido peritoneal:
Rev Esp Quimioterap, Junio 2005; Vol.18 (Nº 2): 179-186
Microbiología en líquido peritoneal:
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 63, 785–794
Anaerobios
Anaerobe 17 (2011) 147-151
Anaerobios
Carbapenem y piperacilina/tazobactam mantienen bajos niveles de
resistencia.
B. fragilis es sensible a beta-lactámicos con inhibidor de betalactamasa,
pero aumenta la resistencia en especies no fragilis.
Resistencia elevada a clindamicina y moxifloxacina en todas las especies.
Metronidazol y cloranfenicol son los agentes más activos contra B.
fragilis.
El tratamiento inadecuado anaerobio también se asocia a mayor
mortalidad.
Datos de UCI USA
Peritonitis fúngica
• Aislamientos en Peritonitis por hongos (31 casos)
Cándida sp: 97%
Otros 3%
C albicans: 66%
C no albicans 33%
C parapsilosis: 16%
C glabrata 6%
C kruseii 3%
C guilliermnondii 3%
Mycoses. 2004 Jun;47(5-6):200-2.
Consideraciones
Se encuentran marcadas diferencias en los patrones de sensiblidad y
resistencia entre comunidades, instituciones y servicios de un mismo centro
de salud.
El uso de guías disminuye las complicaciones, estadía en UCI, días de AVM,
duración tratamiento ATB, costos, mejora los resultados globales y disminuye
de forma significativa la incidencia de tratamiento inicial inadecuado.
El tratamiento empírico de las infecciones abdominales debe brindar cobertura
para Bacteroides fragilis y Escherichia coli, por lo qué es imprescindible
conocer el perfil de sensibilidad de cada centro para indicar un tratamiento
antibiótico empírico adecuado; se considera seguro si la sensibilidad se
aproxima al 90%.
No hay un régimen ATB mejor que otro
Tratamiento antibiótico
Empírico inicial
comunitaria / nosocomial / ACS
ecología local
riesgo de gérmenes resistentes (ATB previos)
etapa de la peritonitis
precoz / dosis / duración
perfil farmacodinámico / farmacocinético
según gravedad / FR mala evolución
monoterapia / 2 o más ATB
Farmacocinética en la enfermedad crítica
Dcarga = Cp x Vd
Fluído peritoneal
ATB hidrofílicos
ATB lipofílicos
Pea F et al. Crit Care 2009, 13(3):214.
Tratamiento antibiótico
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:22
Tratamiento inicial inadecuado
Resolución clínica lenta
Estadía prolongada
Infección persistente o recidivante
Mayor incidencia de reintervenciones
Mayor uso de antibióticos
Mayor mortalidad
Mayores costos
Journal of Critical Care (2012) 27, 45–50
Recomendaciones: tratamiento antibiótico
•
No hay ninguna evidencia para apoyar qué un régimen es superior al otro y
al mismo tiempo tiene menos efectos secundarios.
•
Sospecha de microorganismos resistentes:
Enterobacterias BLEE
Pseudomona aeruginosa
Enterococcus spp (malignidad)
SAMR
•
Tratamiento antifúngico:
Infección postoperatoria gastroduodenal
Levaduras en la tinción de GRAM
Puntuación Cándida (≥ 3)
Azoles previos
Fluconazol, candina, anfotericina B
The Cochrane Library 2008, Issue 4
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
Recomendaciones: tratamiento antibiótico
Enterococcus spp:
•No cobertura empírica en infecciones comunitarias
•Tratamiento cuando se aisla en infección nosocomial
Cándida sp:
•Cobertura empírica en infección comunitaria no se recomienda
•Tratamiento anticipado (score)
•Equinocandinas de elección
Recomendaciones: tratamiento antibiótico
duración
•
Depende de la severidad del cuadro clínico, control del foco y la
contaminación.
•
Cursos cortos vs cursos prolongados
•
Cursos cortos serían igual de efectivos que cursos más prolongados.
•
En general, adoptar una estrategia de una terapia de duración fija en lugar de
basada en la resolución clínica (fiebre o leucocitosis), parecen tener similares
resultados, con menor uso de antibióticos.
•
La duración debe adaptarse a la respuesta clínica y evolución de los
marcadores inflamatorios.
•
A las 72 hs si la respuesta no es satisfactoria se debería reevaluar el
tratamiento ATB y/o quirúrgico
Dietch et al. Curr Infect Dis Rep (2015) 17:40
Traci, et al. SURGICAL INFECTIONS Volume 7, Number 5, 2006
C I R ESP. 2010;87(2) : 63–81
Recomendaciones: tratamiento antibiótico
duración
Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy
for Intraabdominal Infection
n 518, infección complicada
4 días de tto duración fija
vs
tto convencional 7 o más
Sawyer et al. N Engl J Med 372;21 nejm.org May 21, 2015
Recomendaciones: tratamiento antibiótico
duración
Limitaciones
•Gravedad al ingreso
•1/3 tratamiento percutáneo
•Exclusión de pacientes con inadecuado
control del foco
•Escasos inmunodeprimidos
Sawyer et al. N Engl J Med 372;21 nejm.org May 21, 2015
Ecología y mortalidad de las infecciones abdominales
graves en la unidad de cuidados intensivos
Cantera, Martín1; Tejera, Darwin1; Manzanares, William1; Cancela, Mario1.
1 - Hospital de Clínicas - Cátedra de Medicina Intensiva
Se incluyeron pacientes ingresados luego de realizada la cirugía inicial
con diagnóstico de sepsis grave a foco peritoneal
26 pacientes
Edad 63 ± 15
Apache II 28 ± 5
Promedio de relaparotomías 3 (1 – 8)
Mortalidad 66 %
Congreso Panamericano de Infectología, abril 2011
Algoritmo
Ajuste ATB
Cobertura empírica
Guías terapéuticas
• Malangoni M, Inui T. Peritonitis – the Western experience. World Journal of Emergency Surgery
2006, 1:25
• Dupont H. The empiric treatment of nosocomial intra-abdominal infections. International Journal of
Infectious Diseases (2007) 11(S1) S1–S6
• Solomkin J et al. Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. Clinical Infectious Diseases
2010; 50:133–64
•
Sartelli et al. WSES consensus conference: Guidelines for firstline management of intra-abdominal
infections. World Journal of Emergency Surgery 2011, 6:2
• Lopez et al. A Comprehensive review of abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery
2011, 6:7
• Sartelli et al. 2013 WSES guidelines for management of
• intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3
• Antibiotic Guidelines 2015-2016. Treatment Recommendations For Adult Inpatients. Also available
online at insidehopkinsmedicine.org/amp
Recomendaciones: tratamiento empírico
Tratamiento de elección
Tratamiento alternativo
Peritonitis secundaria
1) Ampicilina-sulbactam
1) Piperacilina-tazobactam
comunitaria sin factores de
2) Aminoglucósido + metronidazol
2) Cefepime
riesgo para microorganismos
3) Ciprofloxacina + metronidazol
3) Meropenem
Peritonitis secundaria
1) Ampicilina-sulbactam +
1) Meropenem
comunitaria con factores de
aminoglucósido
riesgo para microorganismos
2) Aminoglucósido + metronidazol
resistentes
3) Piperacilina-tazobactam
Peritonitis secundaria
1) Ampicilina-sulbactam +
nosocomial
aminoglucósido
resistentes
2) Aminoglucósido + metronidazol
3) Piperacilina-tazobactam
4) Meropenem
Peritonitis terciaria
1) Vancomicina + meropenem +
1) Vancomicina + colistín +
fluconazol o equinocandina
meropenem + anfotericina B o
equinocandina
Posibilidades tratamiento empírico
• Otras opciones mencionadas en las guías:
Aztreonam
Linezolid
Doripenem
Tigeciclina
Equinocandinas
Consideraciones finales:
Tanto el retraso en el diagnóstico, el tratamiento quirúrgico o el inicio de antimicrobianos
se asocian a un aumento significativo de la mortalidad.
Enterobacterias de la comunidad han tenido un aumento de la resistencia a
betalactámicos.
Las infecciones nosocomiales postoperatorias son de diagnóstico más tardío, de mayor
gravedad y con mayor incidencia de fracaso terapéutico.
El uso de algoritmos de tratamiento antimicrobiano basado en el perfil de sensibilidad y
resistencia local reduce de forma significativa la incidencia de tratamiento inicial
inadecuado.
El fracaso se puede deber a resistencia de MO aerobios y/o anaerobios
World J Surg 2000; 24 (1): 32-37
Br J Surg 2002; 89 (12): 1516-24
World J Surg 2004; 28 (2): 137/41
Clinical and Therapeutic Features of Nonpostoperative
Nosocomial Intra-abdominal Infections. Ann Surg 2004;239: 409–416
Consideraciones finales:
Se deben realizar estudios microbiológicos de vigilancia para protocolizar y actualizar los
planes de tratamiento ATB empírico en cada institución.
El fracaso del tratamiento inicial, tanto en el control del foco infeccioso como en el
inadecuado tratamiento antimicrobiano se asocian en todos los estudios y guías a un
aumento considerable de la mortalidad.
Los planes ATB utilizados en nuestro medio deben ser revisados periodicamente.
Principalmente en infecciones nosocomiales es donde se puede producir una incidencia
mayor de fracaso terapéutico vinculado a la resistencia ATB y el tratamiento empírico
inicial.
World J Surg 2000; 24 (1): 32-37
Br J Surg 2002; 89 (12): 1516-24
World J Surg 2004; 28 (2): 137/41
Clinical and Therapeutic Features of Nonpostoperative
Nosocomial Intra-abdominal Infections. Ann Surg 2004;239: 409–416