tratamiento hibrido en cirugia del aneurisma toracoabdominal
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tratamiento hibrido en cirugia del aneurisma toracoabdominal
TRATAMIENTO HIBRIDO EN CIRUGIA DEL ANEURISMA TORACOABDOMINAL DR. ALBRECHT KRÄMER Prof. Titular de Cirugía DPTO. CIRUGIA VASCULAR Y ENDOVASCULAR PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE INSTITUTO VASCULAR DE SANTIAGO ANEURISMA TORACOABDOMINAL Cirugía más demandante del repertorio del cirujano vascular ! • • • • • • • • • • Su corrección exige invadir las 2 cavidades anatómicas Requiere extensa disección retroperitoneal Clampeo aórtico de tiempo variable Intubación bibronquial CEC no es infrecuente Stress coronario para el paciente … y el cirujano ? Manejo de la postcarga Alteraciones de la coagulación Riesgo de paraplejia Pérdida de volumenes importantes. ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL HISTORIA NATURAL 216 ATA (ESCOCIA) • 89 FUERA DEL ALCANCE QUIRURGICO • SEGUIMIENTO DE 12 MESES (MEDIANA) • 55 % FALLECE, 47 % POR RUPTURA 55 % FALLECE, 47 % POR RUPTURA HANSEN ET AL, EUR J ENDOVASC SURG, 2010 HISTORIA NATURAL DEL ATA TODO ANEURISMA TÓRACO-ABDOMINAL • CON RIESGO QUIRÚRGICO RAZONABLE • CON DIÁMETRO ≥ 6 CM • Y CON EXPECTATIVA DE VIDA SUFICIENTE PARA QUE EL BENEFICIO PROSPERE Cirugía electiva ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL CENTROS ACADEMICOS DE EXCELENCIA HOUSTON* : n = 2 286 EN 20 AÑOS MORTALIDAD (30 ds) PARAPLEJIA 3.8 % * COSELLI ET AL. ANN THORAC SURG 2007 5% ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL CENTROS ACADEMICOS DE EXCELENCIA MASS GEN HOSP* : n = 445 EN 20 AÑOS MORTALIDAD (30 ds) PARAPLEJIA 9.5 % *CONRAD ET AL, ANN THORAC SURG 2007 8.2 % ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL MUNDO REAL n = 5 776 en 7 AÑOS (2000-2006) MORTALIDAD OPERATORIA 16 % *GS ODERICH, J VASC SURG 2009 ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL MUNDO REAL MORTALIDAD SEGUN VOLUMEN QUIRURGICO DEL CIRUJANO 25.6 % (1-2 OPS/AÑO) 11 % (3-18 OPS/AÑO) 1999: nace el concepto de la cirugía híbrida del ATA Si la durabilidad de este -po de reparación se confirma, puede ser una alterna-va atrac-va en pacientes con ATA CIRUGÍA HÍBRIDA • Procedimiento quirúrgico convencional o “debranching“ ( más sencillo, aunque no exento de riesgos ! ) + • Procedimiento endovascular ( simultáneo o diferido) OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA HÍBRIDA • Disminuir la magnitud del tratamiento actualmente disponible • Ampliar aplicabilidad de tecnología endovascular existente, resolviendo situaciones complejas en forma más sencilla VENTAJAS DE LA CIRUGÍA HÍBRIDA 1. Evita la toraco-freno laparotomía 2. Evita la ventilación monopulmonar 3. Evita isquemia visceral prolongada 4. Evita clampeo aórtico 5. Se asocia a menor pérdida de sangre 6. Acorta el tiempo en terapia intensiva 7. Ofrece la alternativa a pacientes previamente excluídos por morbilidades asociadas prohibitivas. PROCEDIMIENTOS HIBRIDOS: Eventualmente van a desaparecer … La solución futura será en un 100% endovascular Es cosa de tiempo ! Cirugía híbrida en ATA Experiencia UC 2004 - 2012 • 25 PACIENTES • 68% HOMBRES • 58 AÑOS promedio • 5 con SINDROME MARFAN • 15 (60 %) TIPO II O III PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 1ª FASE: • REVASCULARIZACIÓN RETRÓGRADA VISCERAL Y RENAL • REPARACIÓN SIMULTÁNEA DEL AAA EN 15 CASOS – REIMPLANTE AMI EN ESTOS 2ª FASE : * • IMPLANTE DE ENDOPROTESIS SECTOR TORACOABDOMINAL * 4 EN FORMA SIMULTÁNEA, EL RESTO EN DIFERIDO PRIMERA FASE: LAPAROTOMIA: DEBRANCHING • Revascularización visceral retrógrada • Anastomosis término-terminal • +/- Reparación AAA infrarenal SEGUNDA FASE: SOLUCION DE PATOLOGIA AORTICA • Despliegue de endoprotesis desde “cuello” proximal, hasta aorta o prótesis infrarenal • Monitorizacion de presión de LCR en forma rutinaria y drenaje según evolución MORTALIDAD HOSPITALARIA 3 PACIENTES (12%) CAUSAS IAM TEP TAMPONAMIENTO CARDIACO MORBILIDAD NEUROLOGICA 1 (4.3%) PARAPLEJIA RECUPERADA CON SNORKEL DE URGENCIA, MINIMA SECUELA ANEURISMA TORACOABDOMINAL RESULTADOS PROCEDIMIENTO HIBRIDO Casuísticas con más de 6 casos reportados EL FUTURO: ENDOPROTESIS CON RAMAS EL FUTURO: ENDOPROTESIS CON RAMAS COMENTARIO FINAL • LOS PROCEDIMIENTOS HÍBRIDOS PERMITEN EXTENDER LA INDICACIÓN DEL USO DE ENDOPRÓTESIS EN LA AORTA TORÁCICA COMENTARIO FINAL • SU MORBIMORTALIDAD ES RAZONABLEMENTE BAJA Y SE COMPARA FAVORABLEMENTE CON LA CIRUGIA ABIERTA COMENTARIO FINAL • SU DURABILIDAD Y EL DESARROLLO DE NUEVOS DISPOSITIVOS DEFINIRAN SU UTILIDAD EN EL FUTURO