liaison office to the homeless

CORSICANA INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
LIAISON OFFICE TO THE HOMELESS
2016-2017 SCHOOL YEAR
CAMPUS: ________________________________________
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Estudiante:_________________________________________________Fecha de nacimiento: ___________________________ Sexo:______________Edad: _______________Grado: ______________Identificación del Estudiante
:__________________________ Este cuestionario tiene el objetivo como tratar el McKinney ‐ Vento 42 U.S.C 11435. Las respuestas a esta información de residencia ayudará a determinar los servicios que el estudiante puede ser elegible para recibir: 1. ¿Es su dirección actual un arreglo de vivienda temporal? ______ Sí ______ No
¿Es este arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de la vivienda o dificultades económicas? ______ Sí ______ No Si su respuesta es SÍ a las dos preguntas anteriores, por favor complete el resto de este formulario. Si su respuesta es NO, puede detenerse aquí. 2. ¿Dónde está viviendo el estudiante actualmente? (Marque Uno.)
______En un lugar que no tiene ventanas, puertas, agua corriente, calor, electricidad, o está saturado ______ En un hotel o motel debido a la pérdida de la vivienda o dificultades económicas ______ En un refugio (Casa de Refugio, Ejército de Salvación, etc.) ______ Con más de una familia en una casa o apartamento ______ Moverse de un lugar a otro ______ En un lugar no designado para dormir ordinarios tales como un coche, parque, cámping, o edificio abandonado en la calle ______ En un programa de vivienda de transición (vivienda que está disponible para un período específico de tiempo solamente)
Si el estudiante vive aquí debido a un desastre natural, por favor describa:________________________________________________ Información adicional:________________________________________________________________________________________ Nombre del padre (s)/ tutor (s) legal:_____________________________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________
Código postal:_________________________________ *La presentación de información falsa o la falsificación es un delito bajo la Sección 37.10 del Código Penal, y la inscripción del niño con documentos Teléfono:____________________________________________ *Presenting a false record or falsifying is an offense under Section 37.10, Penal code, falsos la persona a la responsabilidad por la matrícula y otros gastos. TEC and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for Sec. 25.002 (2) (d).*
Firma de tuition and other costs. TEC Sec. 25.002 (2)(d).* Padre/Tutor Legal: __________________________________________ Fecha: _____________________________________ Certifico que el estudiante arriba mencionado califica para el Programa de Nutrición Infantil en virtud de las disposiciones de la Ley McKinney‐Vento. Firma McKinney‐Vento Liaison: ________________________________________________ Fecha: ___________________________ El Distrito Escolar de Corsicana (CISD) no discrimina por motivos de raza, color, religión, nacionalidad, género, o discapacidad, cuando proveen servicios educativos, actividades y programas, incluyendo programas
vocacionales, de conformidad con el título VI de la ley de Derechos Civiles de 1964, según enmienda; Título IX de las enmiendas educativas de 1972; y la sección 504 del Acta de Rehabilitación de 1973, según
enmendada. Preguntas o inquietudes acerca de la discriminación basada en el sexo, incluyendo el acoso sexual de estudiantes deben ser dirigidas al Director/a de recursos humanos, el/la Coordinador/a del título IX del
Distrito CISD. Preguntas o inquietudes acerca de la discriminación en base a una discapacidad deben dirigirse a el/la Coordinador/a de transición de CISD, el/la Coordinador/a de ADA, sección 504 del distrito. Todas las
demás preguntas o inquietudes relacionadas con la discriminación basada en otras razones deben hacerse al Superintendente en el Centro de Educación de Lee; 2200 W. 4th Ave. Corsicana, TX 75110, teléfono (903)
874-7441. CISD POLICE OFFICER
ADAM RICHTER - DRANE
HOMELESS FORM 16-17
DB 7/11/2016