YES NO - Council Bluffs Community Schools

YES NO - Council Bluffs Community Schools

Council Bluffs Community Schools
Computer Damage/Loss Cooperative Program Application Form
2013-2014 School Year
Please read this entire document to determine if this program is needed for you and your student’s protection against damage and
loss of the loaned computer equipment in your care. Participation in this program is VOLUNTARY. This form must be completed
and marked Yes or No before the computer will be provided to the student.
COVERAGE AND BENEFIT This program covers the computer equipment loaned to the student against all damage or loss over $75.00.
Damage or loss of equipment of accessories valued less than $75.00 are not covered. Total value will be determined by the District at the time of
loss or damage. In no case shall the value be greater than $299.00. In the event of damage or loss, the program will pay 60% (up to $179.40) of
the amount of damage or loss. The student will be responsible for 40% (up to $119.60) of the amount of damage or loss.
EFFECTIVE AND EXPIRATION DATES This coverage is effective from the date this request form and premium payment are received by
the school through the date at which the computer is requested to be returned in good order to the school.
PREM IUM The total premium cost is $25.00 per school year. In the event of student withdrawal from the District, partial trimesters are not
refundable. Full trimesters are refundable @ $8.00 per Trimester.
Program Description:
The Council Bluffs Community School District offers your student the opportunity to participate in this Computer Damage/Loss Cooperative
Program. This program is designed to protect students and families in the event the loaned computer equipment is lost, stolen, or damaged.
Coverage is totally voluntary. A separate application will be needed for each computer covered.
This form must be completed and returned to your child’s school before computer equipment will be loaned to your student. One
form per student is required.
Date: ____________________ Grade:____________________________School: _____________________________________
Name of Student: ______________________________________________Student ID Number: __________________________
YES
NO
I would like to participate in the Computer Damage/Loss
Cooperative Fund Program. I agree to the terms of
participation including my responsibility for damage or
loss not covered by the program.
I decline to participate in the Computer Damage/Loss Cooperative
Fund Program. I understand that I am responsible for 100% of any
damage or loss to the loaned computer equipment. Total replacement
cost for the computer equipment is currently $299.
$25.00 Payment:
Date:
Date:
Parent Signature:
Parent Signature:
Print Name:
Payment M ethod:
Escuelas de la Comunidad de Council Bluffs
Solicitud del Programa Cooperativo de Daño/Pérdida de la Computadora
Año Escolar 2013-2014
Por favor lea todo el documento para determinar si este programa es necesario para usted y para la protección de su hijo/a contra el
daño y la pérdida del equipo de cómputo prestado a su cuidado. La participación en este programa es VOLUNTARIO. Este formulario
debe ser completado y marcado S í o No antes de que la computadora sea facilitada al estudiante.
COBERTURA Y BENEFICIOS. Este programa cubre el equipo de cómputo prestado al estudiante contra todo daño o pérdida de más de
$75.00. Daño o pérdida del equipo de accesorios valorados menos de $75.00 no están cubiertos. El valor total será determinado por el Distrito
en el momento de la pérdida o daño. En ningún caso el valor debe ser de más de $299.00. En caso de daño o pérdida, el programa pagará el 60%
(hasta $179.40) de la cantidad del daño o pérdida. El estudiante será responsable del 40% (hasta $119.60) de la cantidad del daño o pérdida.
FECHAS DE ENTRADA EN VIGOR Y FECHA DE VENCIM IENTO. Ésta cobertura entra en vigor de la fecha en que esta solicitud y prima
de pago sean recibidos por la escuela durante la fecha en que se solicitó que se regresara la computadora en buen estado a la escuela.
PRIM A. El costo prima total es de $25.00 por año. En caso de retirada del estudiante del Distrito, los trimestres parciales no son reembolsables.
Los trimestres completos son reembolsables @ $8.00 por trimestre.
Descripción del Programa:
El Distrito Escolar de la Comunidad de Council Bluffs ofrece a su hijo/a la oportunidad de participar en este Programa Cooperativo de
Daño/Pérdida de Computadora. Este programa es diseñado para proteger a los estudiantes y familias en caso de que el equipo de cómputo
prestado sea perdido, robado o dañado. La cobertura es totalmente voluntaria. Una solicitud por separado será necesaria para cada computadora
cubierta.
Este formulario debe ser completado y devuelto a la escuela de su hijo/a antes de que se preste el equipo de cómputo a su hijo/a. Una
solicitud por estudiante es requerida.
Fecha: ____________________
Grado:__________________________
Escuela: _______________________________
Nombre el Estudiante: ____________________________________________ Número de ID del Estudiante: ______________
SÍ
NO
Me gustaría participar en el Programa de Fondos
Cooperativo de Daño/Pérdida de Computadora. Estoy de
acuerdo con los términos de participación, incluyendo la
responsabilidad por daños o pérdidas no cubiertas por el
programa.
Me niego a participar en el Programa de Fondos Cooperativo de
Daño/Pérdida. Entiendo que soy responsable por el 100% de
cualquier daño o pérdida del equipo de cómputo prestado. Costo
total de reposición para el equipo de cómputo es actualmente $299.
Pago $25.00:
Fecha:
Fecha:
Firma del Padre:
Firma del Padre:
Escribir nombre con letra de molde:
M étodo de Pago: