diarrea en pacientes alimentados con fórmulas enterales sin fibra

diarrea en pacientes alimentados con fórmulas enterales sin fibra

ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA
DIARREA EN PACIENTES ALIMENTADOS
CON FÓRMULAS ENTERALES SIN FIBRA
Lic. Adriana Horrisberger
[email protected]
Introducción
En el marco del ejercicio interdisciplinario del soporte nutricional, la diarrea en
el curso de la nutrición enteral es una de las complicaciones que presenta
mayor dificultad en el abordaje terapéutico; sobre todo en lo que respecta a
reducir o minimizar factores que pueden influir en el desarrollo y/o persistencia
de la misma. La selección de fórmulas con o sin fibras es uno de esos aspectos
a considerar.
Metodología de la actualización bibliográfica
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed introduciendo palabras clave
(Mesh terms) que fueron combinadas de maneras diferentes. El término fiber
free o without fiber dentro de la estrategia de búsqueda no dio resultados
coincidentes con el propósito del trabajo. La primer opción introducida fue
enteral nutrition OR enteral nutrition/utilization AND dietary fiber OR dietary
fiber/therapeutic use AND diarrhea/diet therapy que arrojó 30 artículos en total,
donde se realizó una preselección en base al título y/o resumen de 20 artículos
y se recuperaron 8. La segunda opción de búsqueda fue diarrhea AND food,
formulated AND enteral nutrition, que arrójó 85 resultados de los cuales la
preselección coincidía con la búsqueda anterior, sólo se agregó un artículo más
que fue recuperado. Los artículos seleccionados y recuperados constaron de
una revisión, dos metaanálisis y siete estudios prospectivos, randomizados
doble ciego.
Desarrollo
La diarrea es una complicación frecuente en la población hospitalizada que
recibe nutrición enteral, pero de prevalencia difícil de cuantificar dado los
diferentes criterios para definir qué es diarrea en este contexto. Son múltiples
los factores que estarían implicados en su desarrollo. A modo conceptual, se
podrían distinguir dos grupos: los factores asociados a la fórmula enteral y su
administración (alimentos contaminados, intolerancia a la lactosa o fructosa,
alta velocidad de infusión, alta osmolaridad, etc.) y los factores externos al
proceso de nutrición per se (terapia antibiótica concomitante, administración de
laxantes, hipoalbuminemia, medicamentos de alta osmolaridad administrados
por el acceso enteral, etc). La asociación de algunos de estos factores como el
empleo de fórmulas enterales con escaso o nulo aporte de fibras y la
administración de antibióticos de amplio espectro podría alterar la microflora del
colon y por ende la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) lo
que conlleva a una reducción de reabsorción colónica de agua y sodio con la
consecuente diarrea osmótica.1, 2, 3
Inicialmente las fórmulas enterales sin fibra fueron diseñadas para reducir el
peso de las heces y la frecuencia de las deposiciones de los astronautas; más
tarde, este tipo de fórmulas fueron seleccionadas para ser administradas por
sondas finas para nutrición enteral por su escasa viscosidad.
Alrededor de los años ´70 y principio de los ´80, el descubrimiento de los
efectos preventivos de la fibra de diversas situaciones patológicas (obesidad,
constipación, diabetes, cáncer de colon, entro otros) condicionó el agregado de
fibra en las fórmulas enterales. El primer uso descripto fue con metamucil y
luego, fue implementado el polisacárido de soja por obstruir menos las sondas
de alimentación. 2, 4
El estudio de Dobb y col. en 1989 intentó determinar en 91 pacientes de unidad
de terapia intensiva (UTI) con alimentación enteral por sonda nasogástrica
(SNG) si una fórmula con polisacárido de soja puede reducir la frecuencia de
diarrea en comparación con una fórmula similar pero sin fibras. Si bien en los
resultados fue mayor la frecuencia de diarrea en el grupo alimentado con fibra
(35% respecto a 28% correspondiente al grupo sin fibra) no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas.5
Schultz et al. en el año 2000, evaluaron el uso de 40 mL/día de pectina líquida
como adición extra a la alimentación enteral que recibían los pacientes
(fórmulas con o sin fibras -sin especificar el tipo de fibra que contenían-) y de
esta manera determinar su efectividad en la reducción de prevalencia así como
severidad de la diarrea en pacientes críticos que recibían antibióticoterapia. La
pectina es un polisacárido soluble que es completamente fermentado a AGCC
y normaliza la consistencia de las heces. En el grupo sin fibra y con placebo
como en el grupo con fibra y pectina hubo un número significativamente menor
de sujetos con diarrea (p=0.02) en relación a los otros 2 grupos estudiados
(fórmula con fibra y placebo; fórmula sin fibra y pectina). Se desconoce la
prescripción de fibra soluble necesaria para mantener la actividad de la
microflora intestinal normal. 6
Las recomendaciones de la Dietary Referente Intake 2002 (DRI) para el
consumo de fibras en la población adulta normal sugieren valores que oscilan
entre 25 y 30 g/día, o bien de 10 a 13 g/1.000 kcal, debiendo ser de 3/1 la
relación fermentable/no fermentable.7
Probablemente la dosis y/o la relación entre la fibra empleada en este estudio,
sea inadecuada para producir la cantidad necesaria de AGCC para lograr una
reducción estadísticamente significativa en el grupo que recibió fibra y pectina
en comparación con todos los otros grupos.
El estudio publicado por Spapen et al. en 2001, tuvo como objetivo determinar
el efecto de la administración de fórmulas enterales con goma guar
parcialmente hidrolizada en un grupo pequeño de pacientes con sepsis severa
o shock séptico en la incidencia de diarrea. Se administraron fórmulas con 22
g/L de dicha fuente de fibra soluble sin especificar la cantidad de fórmula
recibida en total según los requerimientos de dichos pacientes. El promedio de
días con diarrea fue significativamente menor en el grupo de pacientes que
recibió fibra soluble (8.8 ± 10.0 % vs 32.0 ± 15.3%; p=0.001). En este grupo la
incidencia se redujo de manera significativa respecto al grupo sin fibras (10,8%
vs. 31.5% p=0.001). Dado el escaso número de pacientes así como la falta de
datos de cantidad de fibra total administrada, no es posible evaluar el valor
efectivo de goma guar.8
Nakao et al. en 2002 publicaron un estudio no aleatorizado realizado en 20
adultos mayores con nutrición enteral y diarrea a los que se adicionó 28 g de
fibra soluble (galactomanano) en progresión semanal durante 4 semanas; la
misma fue discontinuada 2 semanas posteriores para observar resultados.
Entre otros hallazgos, encontraron que el contenido de agua de las heces se
incrementó de forma significativa tras la discontinuación del uso de fibra en
comparación con el contenido acuoso de la materia fecal luego de las 4
semanas de su administración (p<0.05). Así también, la frecuencia de
deposiciones se redujo de manera significativa de 4 ± 2 veces/día a 1± 0.5
veces/día a lo largo del mes de administración de fibra soluble (p<0.05).9
El estudio realizado por Rushdi et al. publicado en 2004, seleccionó a 20
pacientes de cuidados intensivos que tenían 3 o más deposiciones líquidas al
día o deposiciones mayores a 300 mL como volumen total al día y randomizó
un grupo que recibió una fórmula enteral enriquecida con 2% de goma guar
versus (vs.) un grupo control que recibía otra fórmula sin fibra y fueron
observados por 4 días consecutivos para evaluar, entre otros parámetros, si la
adición de esta fibra soluble podía reducir los episodios de diarrea. La
administración fue a través de una sonda nasoyeyunal y recibieron volumen en
progresión según sus requerimientos nutricionales; así, el primer día recibieron
50% de sus necesidades energéticas, el segundo día 75% y entre el tercer y
cuarto día 100%. El número de deposiciones líquidas al 4° día fue 1.0 ±0,7 vs.
2.1 ±0,8 en el grupo control (p <0.01). Además, en el grupo control el número
de deposiciones líquidas fue menor el en primer y segundo día respecto al día
4 (p <0.05 y p>0.01 respectivamente respecto al cuatro día).10
En un período de 30 meses, Vaderwoude et al. incluyeron a 172 pacientes
ancianos que requirieron nutrición enteral para evaluar los efectos clínicos de la
suplementación con fibra en el funcionamiento intestinal de esta población
hospitalizada. Fueron randomizados en 2 grupos: uno que recibía 30 g de fibra
mixta (33% insoluble: celulosa y hemicelulosa A y 67% soluble: pectina,
hemicelulosa B e inulina) y otro que recibía fórmula sin fibras. De forma
semanal, el equipo de enfermeras que desconocían la pertenencia de uno u
otro grupo de alimentación, registraba a través de una herramienta validada el
volumen y la consistencia de la materia fecal con una escala visual. El grupo
con fibra tuvo menor frecuencia en las deposiciones que el grupo control (4,1 +
2,6 por semana vs 6,3 + 4,7 por semana p<0.001). La consistencia de la
materia fecal en el grupo de estudio fue mayor que en pacientes alimentados
sin fibras (p<0.001) probablemente debido a la propiedad de favorecer la
absorción de agua de la fibra fermentable como la propiedad de aumentar el
bolo fecal de las fibras no fermentables.11
En el año 2007 Shimoni et al. estudiaron 148 pacientes ancianos que debían
recibir nutrición enteral para determinar si las formulaciones ricas en fibra y
administradas a ritmo continuo podría minimizar la diarrea. Los pacientes
fueron divididos en 4 grupos de acuerdo al ritmo de infusión de fórmula enteral
(continuo o intermitente) y la presencia o no de fibra insoluble en la fórmula
enteral. La diarrea fue definida como la presencia de 2 deposiciones líquidas o
de 3 ó más de consistencia semisólida o líquida en 24 hs. Los autores refirieron
emplear este criterio por ser comparable con el score para diarrea propuesto
por Hart & Dobb. Los criterios de inclusión estuvieron determinados, en parte
por el ingreso entre 1800 y 2200 ml/día de formula enteral; este volumen
determina un aporte entre 23 y 29 gramos de polisacárido de soja en el grupo
de alimentación con fibra. El riesgo relativo para presentar diarrea fue casi 3
veces más para el grupo de alimentación continua y sin fibra, el grupo de
alimentación intermitente con fibra presentó 2,5 más chances y, se quintuplicó
el riesgo de presentar diarrea en el grupo de ritmo intermitente sin fibra en
comparación con el grupo de infusión continua con fibra; el número de
deposiciones este último, fue significativamente menor respecto a los otros
grupos (p= <0.0001)12
Los estudios analizados administraron de forma gradual entre 20 y 40 g/día de
fibra. El aumento de la ingesta de fibra en un período corto de tiempo también
podría ocasionar diarrea así como distensión abdominal y malestar general.
Por esta razón la recomendación general es el comienzo con aporte de fibra de
manera progresiva.
Casi todos los estudios citados emplearon el score para determinar diarrea
descripto por Hart & Dobb basado en número, volumen y consistencia de la
materia fecal. A diferencia de éstos, el estudio de Nakao utilizó escala sólo
cualitativa y el de Rushdi empleó parámetros cuali-cuantitativos pero con
criterios diferentes para determinar diarrea.
La tabla 1 resume las características generales de los estudios citados.
La revisión sistemática y metaanálisis publicada por Elia y cols. en 2008,
observó diferencias estadísticamente significativas respecto al riesgo de
presentar diarrea en pacientes que recibieron fibra, en quienes el riesgo se
redujo 58% (OR 0.42 IC 95% 0.48 - 0.96; p=0.03). En el análisis de subgrupos,
se observó una reducción significativa en la incidencia de diarrea a favor de los
pacientes fuera de UTI y con alimentación con fibra.13
Conclusión
A través de los estudios analizados, se concluye que los pacientes adultos que
reciben nutrición enteral y fórmulas sin fibra tendrían mayor incidencia y
persistencia de diarrea respecto a los que reciben fórmula con fibra, sobre todo
del tipo fermentable. No obstante, no existe suficiente evidencia para
establecer indicaciones claras sobre la utilización de fórmulas con fibra. Será
necesario determinar cantidad y proporción de fibras en las formulaciones
enterales. En nuestro país, el principal inconveniente en la práctica para la
selección de una fórmula con residuos, es el diverso tipo de fibra que aporta
una misma fórmula y la falta de formulaciones con fibra soluble de forma
exclusiva.
Bibliografía
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2. Whelan K. Enteral tube feeding diarrhoea: manipulating the colonic
microbiota with probiotics and prebiotics. Proc Nutr Soc 2007; 66: 299306.
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gastrointestinal symptoms complicating enteral feeding. JPEN 2009;
33:21-26.
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5. Dobb GJ, Towler SC. Diarrhoea during enteral feeding in the critically ill:
a comparison of feeds with and without fiber. Intensive Care Med. 1990;
16:252–255.
6. Schultz AA, Ashby-Hughes B, Taylor R, Gillis DE, Wilkins M. Effects of
pectin on diarrhea in critically ill tube-fed patients receiving antibiotics.
Am J Crit Care 2000; 9:403–11.
7. Panel on macronutrients, Subcommittees on Upper Reference Levels of
Nutrients and Interpretation and Uses of Dietary Reference Intakes, and
the Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary
Reference Intakes. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for
energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and
amino acids (macronutrients). National Academic Press. Washington,
2002.
8. Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E,
Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic
patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind,
randomized, and controlled trial. Clin Nutr 2001;20:301–5.
9. Nakao M, Ogura Y, Satake S, et al. Usefulness of soluble dietary fiber for
the treatment of diarrhea during enteral nutrition in elderly patients.
Nutrition 2002; 18:35.
10. Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched
diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized
controlled trial. Clin Nutr. 2004; 23:1344-1352.
11. Vanderwoude M, Paridaens K, Suy R, et al. Fibre-supplemented tube
feeding in the hospitalised elderly. Age and Ageing 2005; 120-124
12. Shimoni Z, Averbuch Y, Shir E, et al. The addition off fiber and the use of
continuous infusion decrease the incidence of diarrhea in elderly tube-fed
patients in medical wards of a general regional hospital. J Clin
Gastroenterol 2007; 41:901-905.
13. Elia, Engfer MB, Green CJ, et al. Systematic review and meta-analysis:
the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae.
Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27:120-145.
Tabla 1. Características de los estudios descriptos.
Referencia
bibliográfica
Dobb 1990
Tipo
estudio
RCT
Objetivos
Evaluar si el polisacárido de
soja puede reducir la
frecuencia de diarrea en NE.
n
91
Características
poblacionales
-Enfermos adultos críticos que
requerían NE en un período de
estudio de 15 meses.
- Similares valores de
albúmina, tipo de ATB,
velocidad de infusión
-Enfermos adultos críticos que
requirieron NE y ATB
Schultz 2000
RCT
Evaluar el uso de pectina
líquida adicionada de forma
extra al tipo de alimentación
enteral (fórmulas con o sin
fibras) para determinar la
efectividad en la reducción de
prevalencia y severidad de la
diarrea.
44
Spapen 2001
RCT
Determinar el efecto de la
administración de fórmulas
enterales con goma guar en la
incidencia de diarrea.
25
- Enfermos adultos sépticos o
en shock, ARM, ATB,
sedoanalgesia
Evaluar el uso clínico de una
fibra soluble para el
tratamiento de la diarrea en el
curso de la NE.
20
- Adultos mayores con NE y
diarrea.
Nakao 2002
Intervención
21 a 42 g PS (1000 a 2000
ml) Enrich ®
4 grupos (2 con 40 ml/día de
Pe):
Grupo1(G1): Fórmula CF +
Pe
Grupo2(G2): Fórmula CF +
Pl
Grupo3(G3):
Fórmula SF + Pe
Grupo4(G4):
Fórmula SF + Pl
22 g/l de GG en
alimentación que duró 11 +4
días
Dosis graduales de fibra
soluble en intervalos
semanales (dosis final: 28
g/día de galactomanano).
Luego de 1 mes, se
discontinuó.
Grupo
control
Fórmula SF
Ensure®
Resultados
- Diarrea: 35% en PS y 28% SF (NS)
- Constipación: 37% en PS y 52% SF
(NS)
- % pacientes con diarrea:
G1: 9%*
G2:55%
G3: 36%
G4: 9%*
(p 0.02)
Fórmula SF
por un
período de
12 + 5 días
2 semanas
luego de
discontinuar
la
administraci
ón de fibra.
- Porcentaje de días con diarrea por días
de alimentación: grupo estudio 8,8 vs.
grupo control 32 (p 0.001)
- Número (%) de días con diarrea: 16 vs
46 en grupo control (p <0.001)
- Cambios en contenido acuoso de las
heces: se redujo entre la semana 2
(p<0.05) y 4 (p<0.01) durante de la
administración de fibra. Diferencia
significativa respecto al inicio de la
intervención.
Luego de 2 semanas de discontinuar la
administración de fibra, el contenido
acuoso aumenta en comparación con el
contenido acuoso de la semana 4.
(p<0.05)
Frecuencia de deposiciones: se redujo de
4+ 2 veces/día a 1+ 0.5 veces/día a lo
largo del mes de administración de fibra
soluble (p<0.05).
Rushdi 2004
RCT
Evaluar la eficacia de una fibra
soluble en pacientes con NE y
diarrea preexistente.
20
- Enfermos jóvenes-adultos
críticos con NE, ATB y diarrea
Vaderwoude
2005
RCT
Evaluar los efectos clínicos de
la suplementación de la NE
con fibra en el funcionamiento
intestinal.
172
-Enfermos ancianos que
requerían NE seleccionados y
randomizados a lo largo de 30
meses.
Shimoni 2007
RCT
Determinar si la NE continua
con fibra podría minimizar la
diarrea.
Otros: mortalidad, días y
prolongación de
hospitalización
148
-Pacientes ancianos bien
nutridos con indicación de NE
con aporte entre 1800 y 2200
ml/día de fórmula enteral
seleccionados y randomizados
a lo largo de 6 meses.
Abreviaturas:
ATB = antibióticos
Ce = celulosa
GG = goma guar
HCA =hemicelulosa A
HCB = hemicelulosa B
In= Inulina
NE = nutrición enteral
NS =no significativo
Pe = pectina
Pl = placebo
PS =polisacárido de soja
RCT = estudio controlado randomizado
SF= sin fibra
Aporte de fórmula enteral
según requerimientos.
Seguimiento por 4 días:
2% de GG (22 g en total con
1060 Kcal y 41 g Pt)
30 Kcal/kg Adición de 30 g de fibra
mixta (33% insoluble: Ce y
HCA y 67% soluble: Pe,
HCB e In)
Fórmula SF
(1000 Kcal y
40 g Pt)
4 grupos (entre 23 y 29 g PS
en grupos CF):
G1: Intermitente + SF
G2: Intermitente + CF
G3: Continuo + SF
G4: Continuo + CF
G4
Fórmula SF
- Deposiciones líquidas al 4° día: 1.0 vs.
2.1 en el grupo control (p <0.01)
- N° deposiciones líquidas en progresión:
grupo control 1,2 el 1°día (p 0.05), 1 el 2°
día (p 0.001) vs. 2,1 al 4° día
- Consistencia de la materia fecal: sólidaformada: 31% grupo estudio vs. 21%
grupo control (p 0.001)
- Frecuencia de deposiciones: grupo
estudio 4,1 + 2,6 por semana vs. grupo
control 6,3 +4,7 por semana (p 0.001)
- Diarrea: G1 54,1%, G2 26,8%, G3
30,3% y G4 10,8% (p 0.001 todos los
grupos respecto a G4)
- RR (respecto a G4)
G1: 2,8
G2: 2,5
G3: 5