Georgia Individual Enrollment Application / Solicitud de Inscripción

Transcripción

Información sobre solicitudes de
período de inscripción especial
Para inscribirse en la cobertura durante un período de inscripción especial, deberá presentar documentación de respaldo del evento calificador. Si no envía esta documentación, su inscripción podría verse afectada.
La lista que aparece a continuación describe los requisitos de documentación de respaldo. Revísela y entregue una copia de la documentación relacionada con el evento calificador específico cuando presente la solicitud completada o cargue una copia de la documentación cuando presente la solicitud en línea.
Para las solicitudes en papel, debe entregar copias legibles y guardar todos los documentos originales a modo de registro, ya que no
se le devolverá ninguna documentación. Escriba su nombre en la parte superior de cada página de la documentación de respaldo.
Tenga en cuenta que la pérdida de cobertura debido a fraude, tergiversación intencional de hechos materiales o falta de pago de la prima no constituye un evento calificador.
En cualquier caso, nos reservamos el derecho de solicitar documentación adicional para confirmar la elegibilidad. Tenga en cuenta que debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad para inscribirse en la cobertura.
Si tiene más preguntas sobre los eventos calificadores o la documentación de respaldo necesaria, llame a su agente o al número que aparece en la parte superior de la página.
Evento calificador
Pérdida involuntaria de la
cobertura esencial mínima
por un motivo que no sea
fraude, tergiversación
intencional de hechos
materiales o falta de pago
de la prima
Descripción de la documentación de respaldo necesaria
Debido a:
Cambio en la condición de empleo:
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo que confirme la pérdida de cobertura
(fecha y personas) y la razón de la pérdida de la cobertura esencial mínima (por ejemplo,
reducción de horas de trabajo, etc.).
Pérdida de elegibilidad del dependiente por muerte:
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si
se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y copia del
certificado de defunción o del obituario.
Elegibilidad para Medicare:
se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y copia de la
tarjeta de Medicare o de la carta de aprobación del Seguro Social.
Cambio de condición de dependiente que supera la edad límite:
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se
encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas).
Separación legal, divorcio o disolución de pareja doméstica
(o unión civil, únicamente en Colorado):
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se
encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y sentencia de
divorcio, acuerdo de separación legal o terminación legal/certificada de la relación de pareja
doméstica o unión civil (únicamente en Colorado).
Cambio de área de servicios:
se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y uno de
los siguientes documentos que incluya el nombre de la persona que se inscribe y el domicilio
declarado en la solicitud:
}}factura de servicios actual;
}}contrato de arrendamiento de vivienda firmado, contrato/acuerdo de alquiler, hipoteca;
}}título de propiedad.
Agotamiento de los beneficios de COBRA o de la continuación estatal:
Carta de terminación de continuación o carta de oferta de continuación, y carta del empleador
en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior (estado de cuenta
reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se encuentra
disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas).
Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc., y Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., son licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association.
Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
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Evento calificador
Nacimiento o adopción/
colocación para adopción
Descripción de la documentación de respaldo necesaria
Tutela legal u orden médica
calificada de manutención
de menores
Documentación legal/orden judicial que indique que el dependiente debe tener
cobertura obligatoria.
Para Kentucky solamente: Debe mostrar la solicitud de tutela presentada al tribunal.
Matrimonio o
pareja doméstica
Unión civil (únicamente en
Colorado)
Para pareja doméstica: En los estados en los que no se emite un registro formal/certificado, no
solicitaremos prueba adicional además de la solicitud con fecha y firma.
Certificado de matrimonio, pareja doméstica o, en Colorado, unión civil.
Mudanza/cambio
permanente de área de
servicios con acceso a
nuevos planes de salud
calificados
Documentación del domicilio anterior y del domicilio nuevo, validados por uno de los
siguientes elementos:
}}factura de servicios actual;
}}contrato de arrendamiento de vivienda firmado;
}}contrato/acuerdo de alquiler firmado o hipoteca;
}}título de propiedad.
Nacimiento:
Partida de nacimiento o registros médicos del hospital o del pediatra que indiquen el nombre y
la fecha de nacimiento.
Adopción/colocación para adopción:
Certificado de adopción, acuerdo de colocación u otra prueba legal del derecho de la persona
que se inscribe a manejar la atención médica del hijo.
La documentación debe incluir el nombre de la persona que se inscribe y el domicilio declarado
en la solicitud (para el domicilio nuevo), y la documentación del domicilio anterior debe incluir el
nombre de la persona que se inscribe y el domicilio anterior a la mudanza.
Para solicitudes solo para niños, el nombre del padre, de la madre o del tutor que figura en la
sección de firma de la solicitud debe coincidir con el nombre que aparece en la documentación
de respaldo.
Liberación de prisión (para
todos los estados excepto
New York)
Documentación del Departamento de Justicia del estado que muestre la fecha de la
liberación judicial.
Embarazo (únicamente en
New York)
Certificación del proveedor médico.
Cualquier otro evento o
circunstancia descritos
en las reglas establecidas
por las leyes estatales o
federales vigentes que
rigen la definición de los
eventos calificadores.
Un tipo de documento oficial, por ejemplo una carta u otra documentación de respaldo, en el
que el emisor (tal como el empleador o una agencia estatal o federal) confirme que el evento
calificador ocurrió, la fecha del evento y los nombres de todos los solicitantes afectados. Nos
reservamos el derecho de solicitar documentación adicional para confirmar la elegibilidad.
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Georgia Individual Enrollment Application /
Solicitud de Inscripción Individual de Georgia
IMPORTANT: If you are a new applicant, a separate premium payment is required to be submitted with each application.
If you are a current Individual policyholder with Blue Cross and Blue Shield of Georgia or Blue Cross Blue Shield
Healthcare Plan of Georgia (BCBSHP), premium payment is required before the requested effective date. Please
complete the Payment Method for Individual Applications Form and send it with your completed enrollment application.
If premium is not provided as described above, we will not process your application. If you have any questions while
completing this application, please contact your insurance agent/broker directly. If you have not worked with an insurance
agent/broker, please call 1 (877) 206-0913. If you have questions about a previously submitted application, please call
1 (855) 837-8540. / IMPORTANTE: Si usted es un solicitante nuevo, deberá enviar un pago de prima separado con cada
solicitud. Si ya es titular de una póliza individual de Blue Cross and Blue Shield of Georgia o Blue Cross Blue Shield
Healthcare Plan of Georgia (BCBSHP), el pago de la prima debe realizarse antes de la fecha de entrada en vigencia
solicitada. Complete el formulario Métodos de pago para solicitudes individuales y envíelo con la solicitud de inscripción
completa. Si no se proporciona la prima según lo antes descrito, no procesaremos su solicitud. Si tiene preguntas
mientras completa esta solicitud, comuníquese directamente con su agente/corredor de seguros. Si no cuenta con un
agente/corredor de seguros, llame al 1 (877) 206-0913. Si tiene preguntas sobre una solicitud presentada anteriormente,
llame al 1 (855) 837-8540.
Please complete in blue or black ink only. / Use bolígrafo azul o negro solamente.
Section A – Coverage Information / Sección A – Información de la cobertura
Application Type (select one): / Tipo de solicitud (seleccione uno)
 New Coverage /
Nueva cobertura
 Change policy coverage /
Cambiar cobertura de la póliza
Policy No. / Núm. de póliza ______________________
 Add dependent(s) to current coverage /
Añadir dependientes a la cobertura actual
Policy No./ Núm. de póliza ______________________
Open Enrollment / Inscripción abierta
During the annual Open Enrollment period, you may apply for coverage, or members can change plans. The earliest
Effective Date for the annual Open Enrollment period is the first day of the following calendar year. The actual Effective
Date is determined by the date BCBSHP receives a complete application with the applicable premium payment. / Durante
el periodo anual de Inscripción abierta podrá solicitar cobertura, o bien, si ya es miembro, podrá cambiar su plan. La fecha
más temprana de entrada en vigencia para el periodo anual de Inscripción abierta es el primer día del próximo año
calendario. La fecha de entrada en vigencia actual se determina mediante la fecha en que BCBSHP recibe una solicitud
completa con el pago aplicable de las primas.
Applications can be received during the Open Enrollment period. Outside the Open Enrollment period referenced
above, the applicant may still apply for a health plan if he/she experiences a qualifying event as defined below.
Following a qualifying event, an applicant has 60 days to submit an application. In the case of a future Loss of
Minimum Essential Coverage or renewal of non-calendar year health plan coverage, an application may be
submitted up to 60 days in advance of the qualifying event date. / Las solicitudes podrán recibirse durante el
periodo de Inscripción abierta. Fuera del periodo de Inscripción abierta antes mencionado, el solicitante aún
podrá solicitar un plan de salud si se produce un evento calificativo, según se lo define a continuación. Después
de un evento calificativo, un solicitante tiene 60 días para presentar una solicitud. En el caso de una futura
pérdida de la Cobertura esencial mínima o renovación de la cobertura de salud por un año no calendario, la
solicitud puede presentarse dentro de un plazo de hasta 60 días antes de la fecha del evento calificativo.
No qualifying event is required to apply for new dental coverage. / No es necesario que se produzca un evento calificativo
para solicitar una nueva cobertura dental.
Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
The Blue Cross and Blue Shield name and symbol is a registered mark of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Blue Cross Blue
Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. El nombre y el símbolo
de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
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For existing dental plan members, dental coverage changes and/or addition of dependents may only occur during the
Open Enrollment period or if you experience a qualifying event. Following a qualifying event, an applicant has 60 days to
submit an application. / En el caso de miembros de planes dentales existentes, los cambios en la cobertura dental y/o la
adición de dependientes solo pueden realizarse durante el periodo de Inscripción abierta o si se produce un evento
calificativo. Después de un evento calificativo, un solicitante tiene 60 días para presentar una solicitud.
Please indicate the reason you are submitting this application: / Indique la razón por la cual está presentando
esta solicitud:
 Open Enrollment Period / Periodo de inscripción abierta
 Special Enrollment Period / Periodo especial de inscripción
If Special Enrollment Period, please provide the qualifying event date, qualifying event and, if applicable, the
coverage effective date: / En el caso de que se trate de un Periodo especial de inscripción, proporcione la fecha
del evento calificativo y, si corresponde, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura:
1. Date of the qualifying event (which includes the date of Loss of Minimum Essential Coverage): / Fecha del
evento calificativo (que incluye la fecha de la pérdida de la Cobertura esencial mínima):
________________________
2. Qualifying Event: / Evento calificativo:
 Involuntary Loss of Minimum Essential Coverage for any reason other than fraud, intentional misrepresentation
of a material fact or failure to pay premium; / Pérdida involuntaria de la Cobertura esencial mínima por un motivo
que no sea fraude, tergiversación intencional de hechos materiales o falta de pago de la prima.
 Loss of Minimum Essential Coverage due to dissolution of marriage/domestic partnership; / Pérdida de la
Cobertura esencial mínima debido a la disolución del matrimonio/pareja doméstica.
 Marriage/Domestic Partnership; / Matrimonio/pareja doméstica.
 Birth or adoption or placement for adoption or appointment of guardianship; / Nacimiento, adopción, entrega
en adopción o asignación de custodia.
 Moved to a new exchange service area or immigration status changed to lawfully present; / Traslado a una
nueva área de servicios de mercado de seguros médicos o cambio en el estado de inmigración a residente legal.
 Released from incarceration; / Liberación de prisión.
 Death of a family member enrolled under your current coverage; / Muerte de un miembro de la familia inscrito
en su cobertura actual.
 Renewal of non-calendar year health plan coverage; / Renovación de la cobertura de salud por un año no
calendario.
 Court ordered coverage including child support order; / Cobertura ordenada por un tribunal, incluso la
manutención de niños.
 Other Qualifying Event: / Otro evento calificativo: __________________________ (Any other event or
circumstance as set forth in the rules established by applicable state or federal law in defining qualifying events). /
(Cualquier otro evento o circunstancia que se describa en las reglas establecidas por la ley estatal o federal
vigente a la hora de definir los eventos calificativos).
3. Coverage Effective Date: / Fecha de entrada en vigencia de la cobertura:
If you are applying due to a qualifying event and your application is processed, your coverage effective date will be
based on when the application is received. If the application is received between the first day and the fifteenth day of
the month, coverage shall become effective the first day of the following month. If the application is received between
the sixteenth day and last day of the month, coverage shall become effective the first day of the second following
month. However the following qualifying events allow for different effective dates: / Si presenta la solicitud
debido a un evento calificativo y la solicitud se procesa, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura se basará en
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la fecha de recepción de la solicitud. Si la solicitud se recibe entre el primer y el decimoquinto día del mes, la
cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe entre el decimosexto y el último
día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes siguiente. Sin embargo, los siguientes
eventos calificativos originan diferentes fechas de entrada en vigencia:
•
In the case of marriage, domestic partnership, or Loss of Minimum Essential Coverage, coverage is effective
on the first day of the month following receipt of your application. / En caso de matrimonio, pareja doméstica o
pérdida de la Cobertura esencial mínima, la cobertura entra en vigencia el primer día del mes siguiente a la
recepción de su solicitud.
For the following qualifying events, select one of the effective date options as described in the chart below. /
Para los siguientes eventos calificativos, seleccione una de las fechas de entrada en vigencia que se
describen en el cuadro a continuación.
• In the case of birth, or adoption, or placement for adoption, or appointment of  A  B C D
guardianship; / En caso de nacimiento, adopción, entrega en adopción o asignación de custodia.
• In the case of court ordered coverage including child support order; / En caso  A C
de que un tribunal haya ordenado la cobertura, incluso la manutención de niños.
• In the case of death of a family member enrolled under your current
 B C
coverage; / En caso de muerte de un miembro de la familia inscrito en su
cobertura actual.
Effective date options / Opciones de fecha de entrada en vigencia
A Coverage is effective on the date of birth, or adoption, or placement for adoption, or appointment of
guardianship, or date of court order. / La cobertura entrará en vigencia en la fecha de nacimiento,
adopción, entrega en adopción o asignación de custodia, o bien en la fecha de la orden del tribunal.
B First day of the month following receipt of your application. / El primer día del mes siguiente al de la
recepción de la solicitud.
C Based on when the application is received. If the application is received between the first day and
the fifteenth day of the month, coverage shall become effective the first day of the following month.
If the application is received between the sixteenth day and last day of the month, coverage shall
become effective the first day of the second following month. / En función de la fecha de recepción
de la solicitud. Si la solicitud se recibe entre el primer y el decimoquinto día del mes, la cobertura
entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe entre el decimosexto y
el último día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes siguiente.
D First day of the month following the date of the qualifying event. / El primer día del mes siguiente a
la fecha del evento calificativo.
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Section B – Applicant Information / Sección B – Información del solicitante
Last Name / Apellido
First Name / Nombre
MI /
Inicial del
segundo
nombre
Social Security Number* (required) /
Núm. de seguro social* (requerido)
Home Address / Dirección particular
City / Ciudad
State /
Estado
ZIP / Código postal
County / Condado
Billing Address (street and P.O. Box if applicable) / Dirección de facturación (calle y apartado postal si corresponde)
City / Ciudad
State / Estado
Marital Status / Estado civil
Sex / Sexo
 Single / Soltero
M F
 Married / Casado
Primary Phone Number /
Número de teléfono primario
Secondary Phone Number /
Número de teléfono secundario
Date of Birth / Fecha de nacimiento
E-mail / Correo electrónico
*BCBSHP is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed
unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by
applicable law. / *BCBSHP debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con
fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros para la salud en esta Solicitud o
que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable.
Section C – Spouse or Domestic Partner to be Covered Information / Sección C – Información de cónyuge o
pareja doméstica que recibirá cobertura
Social Security Number* (required) /
Núm. de seguro social* (requerido)
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First Name / Nombre
Sex / Sexo
MI /
Inicial del
segundo
nombre
Relationship / Parentesco
 Spouse / Cónyuge
 Domestic Partner /
Pareja doméstica
Date of Birth / Fecha de nacimiento
M F
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Section D – Child Dependents to be Covered Information (All fields required. Attach a separate sheet if
necessary). / Sección D - Información de hijos dependientes que recibirán cobertura (Deben completarse todos
los campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario).
Dependent information must be completed for all additional child dependents (if any) to be covered under this coverage.
An eligible dependent may be your children, or your spouse’s or your Domestic Partner’s children (to the end of the
calendar month in which they turn age 26). (List all dependents beginning with the eldest.) / La información de los
dependientes debe ser completada para todos los hijos dependientes adicionales (si los hubiera) a ser cubiertos según
los términos de esta cobertura. Se considera dependientes elegibles a sus hijos, o los hijos de su cónyuge o pareja
doméstica (hasta el final del mes calendario en que cumplan 26 años). (Incluya a todos los dependientes, comenzando
por el mayor).
First Name /
Nombre
MI /
Inicial del
segundo
nombre
Sex /
Sexo
Date of Birth
mm/dd/yyyy /
Fecha de
nacimiento
mm/dd/aaaa
Social Security
Number*
(required) /
Núm. de seguro
social*
(requerido)
Relationship to
Applicant /
Relación con el
solicitante
M F
 Child / Hijo(a)
 
 Other: / Otro:___
M F
 Child / Hijo(a)
 
M F
 Child / Hijo(a)
 
M F
 Child / Hijo(a)
 
*BCBSHP is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed
unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by
applicable law. / *BCBSHP debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con
fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros para la salud en esta Solicitud o
que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable.
Are all applicants listed on this application legal residents of the United States and residents of the
state in which you are applying for coverage? / ¿Todos los solicitantes enumerados en esta solicitud
son residentes legales de los Estados Unidos y residentes del estado en el cual está solicitando
cobertura?
 Yes / Sí
 No / No
If NO, who? / Si la respuesta es NO, ¿quién?____________________________________________________
Are all applicants listed on this application United States citizens, nationals or present non-citizens? /
¿Todos los solicitantes enumerados en esta solicitud son ciudadanos o residentes legales de los
Estados Unidos?
 Yes / Sí
 No / No
If NO, who? / Si la respuesta es NO, ¿quién?____________________________________________________
Are any of the applicants listed on the application currently incarcerated (except pending disposition
of charges)? / ¿Alguno de los solicitantes enumerados en la solicitud se encuentra encarcelado
actualmente (salvo que esté pendiente la disposición de cargos)?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién? ____________________________________________________
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Has any applicant used tobacco products 4 or more times per week, on average, in the last 6 months
(excluding religious or ceremonial usage)? / ¿Algún solicitante ha utilizado productos de tabaco 4 o
más veces por semana, en promedio, durante los últimos 6 meses (excepto cuando dicha utilización
fuera por motivos religiosos o ceremoniales)?
 Yes / Sí
 No / No
Preferred written language? (Optional) / ¿Idioma escrito preferido? (opcional)
 Spanish (SPN) / Español (SPN)
 English (ENG) / Inglés (ENG)
Preferred spoken language? (Optional) / ¿Idioma oral preferido? (opcional)
 Spanish (SPN) / Español (SPN)
 English (ENG) / Inglés (ENG)
Section E – Medical Coverage / Sección E – Cobertura médica
Plan Name and Deductible/Coinsurance Options / Nombre del plan y opciones de deducible/coseguro
Select ONE Plan…then select ONE Individual Deductible/Coinsurance option. / Seleccione UN plan… y luego
seleccione UNA opción de deducible/coseguro individual.
Total Family Deductible is two (2) times the amount shown. / El deducible familiar total es 2 (dos) veces el monto
indicado.
BCBSHP Bronze Pathway HMO
 $5,200/20% - (1G5K)
BCBSHP Bronze Blue Open Access POS
 $5,500/40% - (1G6Y)
BCBSHP Silver Pathway HMO
 $2,000/20% - (1G69)
 $3,000/10% - (1G63)
 $3,500/25% - (1G6V)
BCBSHP Silver Blue Open Access POS
 $2,250/30% - (1G71)
 $3,500/25% - (1G74)
BCBSHP Gold Pathway HMO
 $1,150/10% - (1G6C)
BCBSHP Gold Blue Open Access POS
 $1,750/10% - (1X57)
 $5,500/40% - (1G6J)
 $6,000/30% - (1G6Z)
 $2,000/25% - (1G6Q)
 $3,500/0% - (1G5R)
 $3,500/10% - (1G73)
BCBSHP Catastrophic Pathway HMO (only available for Applicants under age 30 or otherwise qualified) /
(solo disponible para Solicitantes menores de 30 años o que sean elegibles por alguna otra razón)
 $6,850/0% - (1G5A)
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HSA Plans / Planes HSA
 BCBSHP Bronze Pathway HMO 0% for HSA - (1G5D)
 BCBSHP Bronze Pathway HMO 20% for HSA - (1G5G)
 BCBSHP Bronze Pathway HMO 30% for HSA - (1G6F)
 BCBSHP Silver Pathway HMO 10% for HSA - (1G5X)
 BCBSHP Bronze Blue Open Access POS 10% for HSA - (1G70)
 BCBSHP Bronze Blue Open Access POS 30% for HSA - (1G6X)
 BCBSHP Silver Blue Open Access POS 10% for HSA - (1G72)
 YES, I would like to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health plan I selected.
Please forward my information to BCBSHP’s banking partner. (Please fill in your social security number in Section B.) /
SÍ, me gustaría establecer una cuenta de ahorros para la salud junto al plan de salud compatible con la HSA
seleccionado anteriormente. Enviar mi información al socio bancario de BCBSHP. (Proporcione su número de seguro
social en la Sección B).
 NO, I DO NOT want to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health plan I selected
above. Please DO NOT forward my information to BCBSHP’s banking partner. / NO, NO deseo establecer una cuenta de
ahorros para la salud junto al plan de salud compatible con la HSA seleccionado anteriormente. NO enviar mi información
al socio bancario de BCBSHP.
Section F – Dental and Vision Coverage / Sección F – Cobertura dental y de la visión
Dental / Atención dental
 Yes, I wish to purchase additional dental coverage to supplement the pediatric Essential Health Benefits
available to enrollees to the end of the month they turn age 19 which are included in the medical plans above. /
Sí, deseo adquirir una cobertura dental adicional para complementar los beneficios de la cobertura médica
pediátrica esencial disponibles para los inscritos hasta el final del mes en que cumplen los 19 años de edad,
los cuales se incluyen en los planes médicos mencionados anteriormente.
Select ONE Plan: / Seleccione UN Plan:
 BCBSGA Dental Family - (1FS1)
 BCBSGA Dental Family Enhanced - (1FS2)
 Dental Prime Plan A* - (1RBG)
 Dental Prime Plan B* - (1RBH)
 Dental Prime Plan C* - (1RBJ)
Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only): / Seleccione las personas a las que
está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud):
 Applicant only / Solo el solicitante
 Applicant & all dependent children listed / Solicitante y todos los hijos
 Applicant & Spouse or Domestic
 Applicant, Spouse or Domestic Partner, and all dependent children
Partner only / Solicitante y cónyuge o
pareja doméstica solamente
dependientes incluidos
listed / Solicitante, cónyuge o pareja doméstica, y todos los hijos
*These plans do not include pediatric dental Essential Health Benefits that are required by the Affordable Care Act. /
*Estos planes no incluyen los beneficios médicos esenciales de atención dental pediátrica requeridos por la Ley de
Atención Accesible.
Vision / Visión
Supplemental vision coverage is also available. In order to enroll in this coverage, you must enroll in at least one of the
medical or dental coverage options in this application. If you have enrolled in one of the medical or dental plans and would
like to add vision coverage, please select your plan option below. / También está disponible la cobertura complementaria
de la visión. Para inscribirse en esta cobertura, debe inscribirse en al menos una de las opciones de cobertura médica o
dental indicadas en esta solicitud. Si se ha inscrito en uno de los planes médicos o dentales y desea añadir cobertura de
la visión, seleccione la opción del plan que aparece a continuación.
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 Blue View Vision Individual Georgia* - (1RYE)
Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only): / Seleccione las personas a las que
está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud):
 Applicant only / Solo el solicitante
 Applicant & all dependent children listed / Solicitante y todos los hijos
 Applicant & Spouse or Domestic
 Applicant, Spouse or Domestic Partner, and all dependent children
Partner only / Solicitante y cónyuge o
pareja doméstica solamente
listed / Solicitante, cónyuge o pareja doméstica, y todos los hijos
*These plans do not include pediatric vision Essential Health Benefits that are required by the Affordable Care Act. /
*Estos planes no incluyen los beneficios médicos esenciales de atención de la visión pediátrica requeridos por la Ley de
Atención Accesible.
Section G – Other Health and Dental Coverage / Sección G – Otra cobertura médica y dental
1) Are you or anyone applying for coverage currently eligible for Medicare? / ¿Es usted o alguno de
los solicitantes de cobertura actualmente elegible para Medicare?
 Yes / Sí
 No / No
2) Are you or anyone applying for coverage currently receiving Social Security Disability, Medicare,
Medicaid or other government program benefits, or unable to work due to disability or receiving
Workers' Compensation benefits? / ¿Usted o alguna persona que solicita cobertura actualmente recibe beneficios del programa de discapacidad del seguro social, Medicare, Medicaid u otro programa del gobierno, o bien no puede trabajar debido a una discapacidad o recibe compensación para trabajadores?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, who and reason: / Si la respuesta es SÍ, ¿quién y por qué razón?
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Start date of benefits/coverage: / Fecha de entrada en vigencia de beneficios/cobertura: ____/____/______
End date of benefits/coverage: / Fecha de finalización de beneficios/cobertura: ____/____/______
3) Do you or anyone applying for coverage, currently have health care coverage? / ¿Tiene usted o
cualquier solicitante de cobertura actualmente cobertura de atención médica?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, please provide the following for health coverage: / Si la respuesta es SÍ, proporcione la siguiente
información para la cobertura médica:
Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space
below. / Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia completa,
simplemente escriba TODOS en el espacio provisto abajo.
Identification Number(s) /
Números de identificación
Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número de teléfono de los aseguradores anteriores
Type of coverage / Tipo de cobertura
 Group / Grupal
 Individual / Individual
Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia
de la cobertura
Will you be terminating this health coverage if approved for BCBSHP
coverage? / Si BCBSHP aprueba su cobertura médica, ¿cancelará
usted su cobertura médica existente?  Yes / Sí  No / No
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If YES, what is the termination date? /
Si la respuesta es SÍ, ¿cuál es la fecha
de finalización?
4) Do you or anyone applying for coverage, currently have dental coverage? / ¿Tiene usted o
cualquier solicitante de cobertura actualmente cobertura dental?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, please provide the following for dental coverage: / Si la respuesta es SÍ, proporcione la siguiente
información para la cobertura dental:
Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space
below. / Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia completa,
simplemente escriba TODOS en el espacio provisto abajo.
Identification Number(s) /
Números de identificación
Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número de teléfono de los aseguradores anteriores
Type of coverage / Tipo de cobertura
 Group / Grupal
 Individual / Individual
Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia
de la cobertura
Will you be terminating this dental coverage if approved for BCBSHP
Dental coverage? / Si BCBSHP aprueba su cobertura dental,
¿cancelará usted su cobertura dental existente?  Yes / Sí  No / No
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If YES, what is the termination date? /
Si la respuesta es SÍ, ¿cuál es la
fecha de finalización?
Section H – Significant Terms, Conditions and Authorizations (TERMS) / Sección H – Términos, condiciones y
autorizaciones importantes (TÉRMINOS)
Please read this section carefully before signing the application. / Lea esta sección cuidadosamente antes de
firmar la solicitud.
•
I understand that although BCBSHP requires payment with my application, sending my initial premium with this
application, and the receipt of my payment by BCBSHP, does not mean that coverage has been approved. I am
applying for the coverage selected on this application. I understand that, to the extent permitted by law, BCBSHP
reserves the right to accept or decline this application, and that no right whatsoever is created by this application.
I understand that if my application is denied, my bank account or credit card will not be charged. / Comprendo que,
a pesar de que BCBSHP requiera la realización del pago junto con la solicitud, enviar mi prima inicial junto a esta
solicitud, y la recepción de mi pago por parte de BCBSHP, no significa necesariamente que la cobertura haya sido
aprobada. Estoy solicitando la cobertura seleccionada en esta solicitud. Entiendo que, hasta donde lo permita la ley,
BCBSHP se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud y que esta solicitud no confiere en lo absoluto
ningún tipo de derecho. Comprendo que, si mi solicitud es denegada, no se debitará ningún cargo de mi cuenta
bancaria ni se aplicará ningún cargo a mi tarjeta de crédito.
•
I am responsible to timely notify BCBSHP of any change that would make me or any dependent ineligible for
coverage. / Soy responsable de notificar oportunamente a BCBSHP de cualquier cambio por el que yo o cualquier
dependiente deje de ser elegible para la cobertura.
•
I understand BCBSHP may convert my payment by check to an electronic Automated Clearinghouse (ACH) debit
transaction and that my original check will be destroyed. The debit transaction will appear on my bank statement
although my check will not be presented to my financial institution or returned to me. This ACH debit transaction will
not enroll me in any BCBSHP automatic debit process and will only occur each time I send a check to BCBSHP. Any
resubmissions due to insufficient funds may also occur electronically. I understand that all checking transactions will
remain secure, and my payment by check constitutes acceptance of these terms. / Comprendo que BCBSHP puede
convertir mi cheque en una transacción de débito electrónica de Automated Clearinghouse (ACH) y que mi cheque
original será destruido. La transacción de débito aparecerá en mi resumen bancario, aunque mi cheque no se
presente a la institución financiera ni se me devuelva. Esta transacción de débito ACH no me inscribirá en ningún
proceso de débito automático de BCBSHP y solo se realizará cada vez que envío un cheque a BCBSHP. Cualquier
reenvío debido a fondos insuficientes también puede ocurrir en forma electrónica. Comprendo que todas las
transacciones de cheques permanecerán seguras y que mi pago mediante cheque constituye una aceptación de
estos términos.
•
By signing this application, I agree and consent to the recording and/or monitoring of any telephone conversation
between BCBSHP and myself. / Al firmar esta solicitud, acepto y consiento con la grabación y/o monitorización de
cualquier conversación telefónica entre BCBSHP y yo.
•
I understand I am applying for individual health and/or dental/vision coverage which is not part of any employersponsored plan. I certify that neither I nor any dependent is receiving any form of reimbursement or compensation for
this coverage from any employer. I understand that I am responsible for 100% of the premium payment and I am also
responsible to ensure that premiums are paid. / Comprendo que estoy solicitando cobertura médica y/o dental/de la
visión individual que no es parte de ningún plan patrocinado por un empleador. Certifico que ni yo ni ningún
dependiente está recibiendo ninguna forma de reembolso o compensación por esta cobertura de parte de ningún
empleador. Comprendo que soy responsable del 100% del pago de las primas y que también soy responsable de
asegurarme de que las primas sean pagadas.
•
I understand that my domestic partner, if applicable, is only eligible for coverage if: he or she has been my sole
domestic partner for 12 months or more; he or she is at least 18 years of age; he or she is mentally competent; he or
she is not related to me in any way (including by blood or adoption) that would prohibit us from being married under
state law; he or she is not married to or separated from anyone else; and he or she is financially interdependent with
me. / Comprendo que mi pareja doméstica, si corresponde, es solo elegible para la cobertura si: ha sido mi única
pareja doméstica durante 12 meses o más; es mentalmente competente; tiene por lo menos 18 años; no está
emparentada conmigo de manera alguna (por sangre o por adopción) que impediría que nos casáramos en virtud de
la legislación estatal; no está casada con otra persona ni separada de otra persona; y es financieramente
interdependiente conmigo.
OFF_HIX_GA (1/16)
GAINDAPP-A 1/16
•
I acknowledge that I have read the Significant Terms, Conditions, and Authorizations, and I accept such provisions as
a condition of coverage. I represent that the answers given to all questions on this application are true and accurate to
the best of my knowledge and belief, and I understand they are being relied on by BCBSHP in accepting this
application. Any act, practice, or omission that constitutes fraud or intentional misrepresentation of material fact found
in this application may result in denial of benefits, rescission or cancellation of my coverage(s). / Reconozco que he
leído los Términos, condiciones y autorizaciones importantes, y acepto tales cláusulas como una condición de la
cobertura. Afirmo que las respuestas suministradas a todas las preguntas en esta solicitud son verdaderas y exactas
según mi leal saber y entender, y comprendo que BCBSHP confía en ellas para aceptar esta solicitud. Cualquier
acto, práctica u omisión que constituya un fraude o cualquier declaración fraudulenta intencional de un hecho
material presente en esta solicitud podrá resultar en la denegación de beneficios o en la rescisión o cancelación de la
cobertura.
•
I certify each Social Security Number listed on this application is correct. / Certifico que cada número del seguro
social indicado en esta solicitud es correcto.
I give this authorization for and on behalf of any eligible dependents and myself if covered by BCBSHP. I am acting as
their agent and representative. / Concedo esta autorización para y en nombre mío o de cualquier dependiente elegible, si
BCBSHP concede cobertura. Actúo como su agente y representante.
I hereby acknowledge that BCBSHP has informed me of the following prior to my enrollment in their health care coverage
plan: / Mediante el presente reconozco que BCBSHP me ha informado de lo siguiente antes de mi inscripción en su plan
de cobertura de atención de salud:
•
number, mix and location of participating/network health care providers; / número, variedad y ubicación de los
proveedores de atención de la salud participantes/de la red
•
limitations of choices of participation/network health care providers; / limitaciones de opciones de los proveedores
de atención de la salud participantes/de la red
•
disclosure of contractual relationship between participation/network provider and BCBSHP. / divulgación de la
relación contractual entre el proveedor participante/de la red y BCBSHP.
This application cannot be altered by the applicant after submission to Anthem absent the acknowledgement and consent
of Anthem. / El solicitante no puede alterar la presente solicitud después de su envío a Anthem sin el conocimiento y
consentimiento de Anthem.
Signature of Applicant* or Legal Representative / Firma del solicitante* o representante
legal
Date / Fecha
X
SIGN
HERE /
FIRME
AQUÍ
Signature of Spouse or Domestic Partner or Dependent Child(ren) age 18 or over
(if to be covered) or Legal Representative / Firma del cónyuge o pareja doméstica o hijos
dependientes mayores de 18 años (si recibirán cobertura) o del representante legal
Date / Fecha
X
Signature of Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be covered) / Firma de los hijos
dependientes mayores de 18 años (si recibirán cobertura)
Date / Fecha
X
* (or Custodial Parent’s or Guardian’s signature if applicant is under age 18) / * (o firma del padre o de la madre con custodia o del tutor si el solicitante
es menor de 18 años)
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GAINDAPP-A 1/16
Section I – Agent/Broker Certification / Sección I – Certificación del agente/corredor de seguros
To be completed by your BCBSHP-appointed agent/broker: / Su agente/corredor de seguros designado por BCBSHP
debe completar esta sección:
 Yes / Sí
 No / No
Did you see the proposed subscriber and spouse/domestic partner, if applying at the time this
application was executed? / ¿Vio al suscriptor propuesto (y su cónyuge/pareja doméstica, si es
solicitante) en el momento en que se firmó esta solicitud?
If NO, please explain: / Si la respuesta es NO, explique por qué: _____________________________________________
I certify to the best of my knowledge and belief, the responses herein are accurate. / Certifico que, según mi leal
saber y entender, las respuestas que aparecen aquí son exactas.
Agent/Broker Signature / Firma del agente/corredor de seguros
Date / Fecha
X
Agent/Broker Name (please print) / Nombre del
agente/corredor de seguros (en letra de
imprenta)
Agent/Broker Street Address/Suite No./Personal Mail Box (PMB) No. /
Dirección/Núm. de apto./Núm. de apartado postal personal (PMB)
del agente/corredor de seguros
Agent/Broker ID/TIN /
Identificación/Número
de identificación fiscal
(TIN) del agente/
corredor de seguros
City / Ciudad
Agency ID/Parent TIN /
Identificación de la
agencia/TIN de la
matriz
Agent/Broker Phone No. / Núm. de
teléfono del agente/corredor de
seguros
Agent/Broker Fax No. / Núm. de fax
GA (if applicable) / GA (si corresponde)
OFF_HIX_GA (1/16)
State / Estado
Agent/Broker E-mail / Correo electrónico
GA code (if applicable) / Código GA (si corresponde)
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Conditional Receipt / Recibo condicional
THIS RECEIPT DOES NOT PROVIDE ANY COVERAGE UNTIL ALL THE TERMS AND CONDITIONS LISTED BELOW
ARE MET. / ESTE RECIBO NO PROVEE NINGUNA COBERTURA HASTA QUE SE HAYAN CUMPLIDO TODOS LOS
TÉRMINOS Y CONDICIONES A CONTINUACIÓN.
BCBSHP has received from the named Applicant an initial payment equal to the first month’s premium together with an
application for designated health insurance coverage. Such payment is accepted subject to the following conditions: /
BCBSHP ha recibido del Solicitante nombrado un pago inicial equivalente a la prima del primer mes junto a una solicitud
para la cobertura de seguro médico designada. Se acepta tal pago sujeto a las siguientes condiciones:
Subject to the provisions of the contract, the coverage applied for will be effective from, and the contract date as of, the
day following acceptance by BCBSHP, unless otherwise specifically stated, provided that the payment evidenced by this
receipt is the full first month’s dues and provided that BCBSHP determines that as of the date of the application all
proposed covered persons were acceptable for coverage and for the benefits applied for. If the application is not approved
by BCBSHP said Plan shall incur no liability and the payment evidenced by this receipt will be refunded to the applicant.
No one has the authority to waive or modify any of the terms or conditions of this receipt. / Sujeto a las cláusulas del
contrato, la cobertura que se solicita entrará en vigencia a partir de, y la fecha del contrato será a partir de, el día
siguiente a la aceptación de BCBSHP, a menos que se establezca de otra manera, provisto que el pago evidenciado
mediante este recibo equivalga al pago completo del primer mes y provisto que BCBSHP determine que en la fecha de la
solicitud todas las personas propuestas a cubrir eran aceptables para las coberturas y beneficios solicitados. Si la
solicitud no es aprobada por BCBSHP, dicho Plan no incurrirá en responsabilidad alguna y el pago evidenciado por este
recibo será reembolsado al solicitante. Nadie tiene la autoridad para renunciar o modificar ninguno de los términos o
condiciones de este recibo.
If you do not receive a contract within 60 days, please contact Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia
Customer Service at (855) 402-9635 or P.O. Box 105370, Atlanta, GA 30348-5370. / Si usted no recibe un contrato
dentro de un plazo de 60 días, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Blue Cross Blue Shield
Healthcare Plan of Georgia en (855) 402-9635 o P.O. Box 105370, Atlanta, GA 30348-5370.
Abbreviated Notice Of Insurance Information Practices /
Notificación resumida de prácticas de información de seguro
PRIVACY ACT. Georgia state law establishes standards for the collection, use and disclosure of information gathered in
connection with insurance transactions. The application attached to this notice contains specific personal questions about
you and your dependents. We need your answers to decide if you qualify for coverage. We are required to advise you that
personal information may be collected from persons other than you or other individuals proposed for coverage. An
investigative consumer report may be made to help us obtain additional medical data from physicians or hospitals. /
LEY DE PRIVACIDAD. La ley estatal de Georgia establece los estándares para la recolección, uso y divulgación de la
información recolectada en relación con las transacciones de seguro. La solicitud adjunta a esta notificación contiene
preguntas personales específicas sobre usted y sus dependientes. Necesitamos sus respuestas para decidir si usted
califica para la cobertura. Estamos obligados a informarle que se puede recolectar información personal de personas que
no sean usted u otros individuos propuestos para la cobertura. Se puede realizar un informe de investigación del
consumidor para ayudarnos a obtener datos médicos adicionales de médicos u hospitales.
ALL DATA CONFIDENTIAL. Official Code of Georgia, Code Section 33-39-5, subsection (c) (1 through 4) requires that: /
TODOS LOS DATOS SON CONFIDENCIALES. En el Código oficial de Georgia, la sección del código 33-39-5,
subsección (c) (1 a 4) requiere lo siguiente:
1. Personal information may be collected from persons other than the individual or individuals proposed for coverage; /
Se puede obtener información personal del individuo o individuos propuestos para la cobertura de un tercero;
2. Such information as well as other personal or privileged information subsequently collected by the insurance
institution or agent may in certain circumstances be disclosed to third parties without authorization; / dicha
información, así como otra información personal o privilegiada que la institución o el agente de seguros
posteriormente recopile, en determinadas circunstancias, puede ser divulgada a terceros sin autorización;
3. A right of access and correction exists with respect to all personal information collected; and / existe un derecho de
acceso y corrección en relación a toda la información personal que se recopile;
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GAINDAPP-A 1/16
4. The notice prescribed in subsection (c) of the above referenced Code Section will be furnished to the applicant or
policyholder upon request. / si se lo solicita, se le proporcionará al solicitante o titular de la póliza la notificación
prescripta en la subsección (c) de la sección del código mencionado anteriormente.
ACCESS TO YOUR DATA. You have the right to see or obtain a photocopy of your personal information which we have.
You also have the right to send us a written request if you want any of your personal information to be amended,
corrected or deleted. If you wish to have a more detailed explanation of our information practices, please contact Blue
Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia Customer Service at (855) 402-9635 or P.O. Box 105370, Atlanta, GA
30348-5370. / ACCESO A SUS DATOS. Usted tiene el derecho de ver u obtener una fotocopia de su información
personal que tenemos. También tiene el derecho a enviarnos una solicitud por escrito si desea que cualquier parte de su
información personal sea rectificada, corregida o eliminada. Si usted desea recibir una explicación detallada sobre
nuestras prácticas de información, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Blue Cross Blue Shield
Healthcare Plan of Georgia en (855) 402-9635 o P.O. Box 105370, Atlanta, GA 30348-5370.
OFF_HIX_GA (1/16)
GAINDAPP-A 1/16
Please mail this application to the following address: /
Envíe esta solicitud a la siguiente dirección:
Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia
PO BOX 659806
SAN ANTONIO, TX 78265-9106
Or / O bien,
Fax to: / Envíela por fax al: 1 (800) 848-2512
Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
The Blue Cross and Blue Shield name and symbol is a registered mark of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Blue Cross Blue
Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. El nombre y el símbolo
de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
OFF_HIX_GA (1/16)
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Payment Methods for Individual Applications – Georgia /
Métodos de pago para solicitudes individuales – Georgia
Applicant / Member Name: / Nombre del solicitante / miembro:
Primary Applicant’s SSN: / Número de seguridad social (SSN) del
solicitante principal:
Premium Payment is required. Please choose from Option 1 or 2 /
El pago de la prima es obligatorio. Elija la opción 1 o 2
Please Note: All Payments will be debited as soon as the date of enrollment. /
Tenga en cuenta que: todos los pagos se debitarán en la fecha de inscripción.
OPTION 1 – If you choose the following option for INITIAL and
FUTURE MONTHLY payments, you are NOT required to make a
selection from Option 2 for your initial payment. / OPCIÓN 1: si elige la
siguiente opción para los pagos INICIAL Y MENSUALES FUTUROS,
NO es necesario que elija una modalidad de la Opción 2 para el
pago inicial.
Monthly Automatic Premium Payment (complete Section A) /
Pago automático mensual de las primas (complete la Sección A)
OPTION 2 – If you did not select OPTION 1, please choose from the
options below for your INITIAL premium payment. If you choose one of
these options, you will receive a bill every month thereafter for
which you are responsible for payment. / OPCIÓN 2: si no seleccionó
la OPCIÓN 1, elija entre las siguientes opciones para efectuar el pago
INICIAL de la prima. Si elige una de estas opciones, a partir de ahora
recibirá una factura mensual y deberá realizar el
pago correspondiente.
Paper Check* / Cheque impreso*
Electronic Check (complete Section B) / Cheque
electrónico (complete la Sección B)
Credit / Debit Card (complete Section C) / Pago
mediante tarjeta de crédito / débito (complete la
Sección C)
A. Monthly Automatic Premium Payment – By providing your bank information, you authorize us to electronically debit your bank account.
I understand that this authorization will apply to all products selected. Subsequent premium amounts will be debited on the day you request below: /
A. Pago automático mensual de primas: al suministrar su información bancaria, nos autoriza a realizar débitos automáticos de su cuenta
bancaria. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Las sumas de las primas subsiguientes se debitarán
el día que usted solicite a continuación:
Checking Account / Cuenta corriente
Savings Account / Cuenta de ahorros
(You may need to contact your financial
institution for routing and account number
information.) / (Es posible que deba
contactarse con su institución financiera para
obtener el número de enrutamiento y el
número de cuenta.)
Requested Debit Day: _____ (1st to 6th of each month).
If no date is requested, your premiums will be debited
on the first of each month. / Día en que solicita que se
efectúe el débito: _____ (del 1 al 6 de cada mes). Si no
selecciona ninguna fecha, las primas se debitarán
el primer día de cada mes.
Provide your Routing and Account Numbers here: /
Indique aquí el número de enrutamiento y el
número de su cuenta:
SAMPLE / MUESTRA
9-Digit Bank Routing Number /
Número de enrutamiento del banco
de 9 dígitos
Bank Account Number /
Número de cuenta bancaria
As a convenience to me, I request and authorize BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia to pay and charge to my account checks drawn on that
account by and made payable to the order of BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia, provided there are sufficient collected funds in said account to
pay the same upon presentation. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review, and/or subsequent
payment amount may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence,
changing coverage and/or changes made by BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that
BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia’s rights with respect to each such debit shall be the same as if it were a check signed personally by me. I
authorize BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia to initiate debits (and/or corrections to previous debits) from my account with the financial
institution indicated for payment of my Anthem premiums. This authority is to remain in effect until revoked by me by providing BlueCross BlueShield
Healthcare Plan of Georgia a 30-day written notice. I agree that BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia shall be fully protected in honoring any such
debit. I further agree that if any such debit be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, BlueCross BlueShield
Healthcare Plan of Georgia shall be under no liability whatsoever even though such dishonor results in forfeiture of coverage. NOTE: I understand that should
BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia’s withdrawal not be honored by my bank, I will automatically be removed from Monthly Automatic Premium
Payment and will be billed by mail. I will incur a service charge for any withdrawal not honored. / Para mi comodidad, solicito y autorizo a BlueCross
BlueShield Healthcare Plan of Georgia a pagar y cargar a mi cuenta los cheques girados a esa cuenta por y pagaderos a la orden de BlueCross BlueShield
Healthcare Plan of Georgia, siempre y cuando haya fondos suficientes en dicha cuenta para saldar los mismos tan pronto sean depositados. Entiendo que la
suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los pagos subsiguientes puede variar
como resultado de los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar dependientes, cambiar mi residencia,
cambiar la cobertura o cambios que realice BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia y sobre los cuales reciba una notificación según mi plan o
póliza. Acepto que los derechos de BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia sean iguales para cada uno de dichos débitos como si se tratara de un
cheque firmado personalmente por mí. Autorizo a BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia a realizar débitos (y/o correcciones de débitos anteriores)
de mi cuenta con la institución financiera indicada para el pago de mis primas de Anthem. Esta autorización permanecerá en vigencia hasta que yo
la revoque al proporcionar una notificación por escrito a BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia con 30 días de anticipación. Estoy de acuerdo en
que BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia estará completamente protegida al aceptar cualquiera de estos débitos. Además, acepto que si algún
débito no es aceptado, ya sea con o sin causa y de manera voluntaria o involuntaria, BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia no tendrá ninguna
responsabilidad, aunque dicha falta de aceptación resulte en la pérdida de la cobertura. NOTA: Entiendo que si mi banco no acepta el débito realizado por
BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia, mi nombre se cancelará automáticamente del sistema de Pago mensual automático de las primas y que, a
partir de ese momento, recibiré una factura por correo. Se cobrará un cargo de servicio por cada débito que sea rechazado.
Authorized Signature (as it appears in the financial institution’s records) / Firma
autorizada (tal como figura en los registros de la institución financiera)
Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del titular de la cuenta
(EN LETRA DE IMPRENTA)
Date / Fecha
X
B. Electronic Check – In lieu of sending a Paper Check, we can submit this same information electronically. We will need you to complete the information
below. We require an exact amount to be debited. / B. Cheque electrónico: en lugar de enviar un cheque impreso, puede enviar esta información por vía
electrónica. Deberá completar la información que se solicita a continuación. Se debe debitar la suma exacta.
Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del
titular de la cuenta (EN LETRA DE IMPRENTA)
Bank Routing Number / Número de
enrutamiento del banco
Account Number / Número de cuenta
Amount / Suma
$
C. Credit / Debit Card - As a convenience to me, I request and authorize BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia to charge my card for a one
time initial debit upon approval. I understand this authorization will apply to all products selected. I understand that the initial payment amount may vary as a
result of change(s) during eligibility review and/or subsequent payment amounts may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not
limited to, adding and deleting dependents, moving my residence changing coverage, and/or changes made by BlueCross BlueShield Healthcare Plan of
Georgia of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia shall be fully protected in honoring
any such card payments. I further agree that if any such card payment be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or
inadvertently, BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia shall be under no liability whatsoever, including any fees imposed by my bank, should my
and
card be rejected even though such dishonor results in forfeiture of coverage. BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia accepts Visa
MasterCard . / C. Tarjeta de crédito / débito: para mi comodidad, solicito y autorizo a BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia para que, una
vez que sea aprobado, efectúe un cargo a mi tarjeta por un débito inicial, a realizarse una sola vez. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los
productos seleccionados. Entiendo que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la
suma de los pagos subsiguientes puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o
eliminar dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia y sobre los
cuales reciba una notificación según mi plan o póliza. Estoy de acuerdo en que BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia estará completamente
protegida al aceptar cualquiera de estos pagos con tarjeta. Acepto además que BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia no será responsable si
alguno de los pagos con tarjeta no se efectuara, ya sea con causa o sin ella, o de manera voluntaria o involuntaria, incluso por los cargos impuestos por mi
banco, en caso de que mi tarjeta fuera rechazada y aunque tal rechazo del pago ocasione la pérdida de la cobertura. BlueCross BlueShield Healthcare Plan
of Georgia acepta Visa
y MasterCard .
Card Number: / Número de tarjeta:
Expiration Date: / Fecha de vencimiento:
Billing address for this Credit / Debit Card: /
Dirección de facturación de la tarjeta de crédito / débito:
City: / Ciudad:
Authorized Signature (as it appears on the credit card) /
Firma autorizada (tal como figura en la tarjeta de crédito)
X
Cardholder Name (as it appears on the credit card – Please
Print) / Nombre del titular de la tarjeta (tal como aparece en la
tarjeta de crédito; escribir en letra de imprenta)
Zip Code: / Código postal:
Date / Fecha
* When you provide a check as payment, you authorize BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia either to use information from your check to make a one-time
electronic funds transfer from your account or to process the payment as a check transaction. When BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia uses this
information from your check to make an electronic funds transfer, funds will be withdrawn from your account as soon as the date of coverage approval and you will not
receive your check back from your financial institution. / * Cuando usted provee un cheque como pago, autoriza a BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia a
usar la información de su cheque para realizar una única transferencia electrónica de fondos de su cuenta o a procesar el pago como una transacción mediante
cheque. Cuando BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia usa la información de su cheque para realizar una transferencia electrónica de fondos, se retirarán
los fondos de su cuenta el mismo día de la aprobación de la cobertura, y su institución financiera no le devolverá el cheque.
Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. The Blue Cross and Blue Shield name and symbol is a registered
mark of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
El nombre y el símbolo de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
GAPAYFORM Ver. 3 07/1/15

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