Capítulo 5 Clasificación

«A río revuelto, ganancia de pescadores»
Refranero español
Capítulo 5
Clasificación
Fernando Carbonell Tatay
Conceptos generales
en la hernia inguinal y crural
de persistir denominándose conducto de
Nuck; este conducto desaparece entre el séptimo u octavo mes de vida intrauterina, pero
Desde siempre, conocemos la existencia
en ocasiones persiste y permanece abierto
de hernias inguinales en los lactantes y ni-
extendiéndose hasta los labios mayores en la
ños; por eso se hablaba de hernias congéni-
mujer, que serían los homólogos del escroto
tas y hernias adquiridas si aparecían en el
en el hombre. Todas las demás estructuras
adulto, aunque estas últimas, como hemos
involucionan a excepción del ligamento redon-
visto en el capítulo de etiopatogenia, pueden
do que ingresa en el conducto inguinal en la
estar relacionadas, si son indirectas, con las
mujer, siendo en el varón el conducto defe-
anteriores, así pues, esta es la primera divi-
rente, si se compara el proceso.
sión que debemos tener presente.
En los niños, el gubernaculum crece y pasa a través del anillo inguinal profundo agrandando el conducto inguinal y se forma un
Hernia inguinal congénita
divertículo de peritoneo. El proceso vaginal,
Para conocerla bien es necesario profun-
que sigue al gubernaculum y a los testículos
dizar un poco en el conocimiento de la em-
por el conducto a partir del séptimo mes de
briología. Está vinculada con el descenso de
vida intrauterina llega a su destino final, el
los testículos y la formación del proceso va-
escroto. Este divertículo peritoneal en el 90%
ginal; a partir del tercer mes de vida intrau-
de los casos involuciona y se cierra, dejan-
terina descienden desde el retroperitoneo,
do un remanente pegado a los testículos que
siguiendo el curso marcado por el guberna-
es la túnica vaginal.
culum testis en el varón. En las niñas, el me-
Las diversas situaciones de un deficiente
sonefros involuciona, por lo que hay poco
cierre de estos divertículos peritoneales en el
desarrollo del gubernaculum y también po-
hombre y en la mujer tendrán, como conse-
co estímulo para la entrada del conducto va-
cuencia inmediata, o con el tiempo, la apa-
ginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho
rición de una hernia inguinal indirecta.
y un pequeño divertículo de peritoneo pue-
En muchachos jóvenes hablamos de
13
hernias indirectas con persitencia del con-
Hernia incarcerada
ducto peritoneovaginal y en las jovencitas
Es aquella que no podemos reducir, pe-
nos referimos a persistencias del conduc-
ro al paciente no le produce un cuadro de
to de Nuck.
dolor agudo, al no existir compromiso vascular de ninguna de las estructuras del saco.
El anillo es lo suficientemente ancho como
Hernias adquiridas
para que no produzca isquemia alguna. No
Concepto poco utilizado en el vocabulario
es una urgencia quirúrgica. En ocasiones, ca-
habitual de los cirujanos y que engloba al resto
da vez menos, por el progreso en todos los
de las hernias de la región inguinocrural en los
órdenes, en nuestro país, se hacen volumi-
adultos y, sobre todo, a las hernias directas del
nosas y decimos que el contenido del saco
anciano. Su mecanismo de producción se ha co-
ha perdido el derecho al domicilio en la ca-
mentado en el capítulo de la etiopatogenia.
vidad abdominal.
Hernia estrangulada
Clasificación según la forma
de presentación clínica
Suele aparecer bruscamente en la región
inguinocrural, tras un pequeño o gran esfuerzo que provoca una hiperpresión abdo-
Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera
vez, como primera manifestación.
minal y la salida a través del orificio del saco
herniario y su contenido: las asas intestinales, el epiplón, etc., no se pueden retornar a
la cavidad tras la rápida salida; muchas veces, la dilatación de esas asas por aire y la
Hernia recidivada o reproducida
contracción muscular por el dolor impiden
Aquella que ya ha sido intervenida y que
la reducción, produciéndose una falta de rie-
se ha vuelto a producir. Referiremos el nú-
go y de retorno sanguíneo con todas las con-
mero de recidivas, si las herniorrafias fueran
secuencias, como la necrosis, si se prolonga
más de una sobre el mismo lado.
la situación en el tiempo. Se trata de una ur-
Estas dos formas de presentación pueden
gencia quirúrgica inmediata sin dilatar la es-
tener además variaciones y combinaciones com-
pera, ya que tendríamos que resecar el tramo
plementándose con otros conceptos de clasifi-
intestinal afectado, aumentando la morbili-
cación. De esta forma, podemos encontrar una
dad a la reconstrucción herniaria.
hernia reproducida y estrangulada o una hernia primaria incarcerada, deslizada, etc.
Hernia reductible
Clasificación según
el contenido del saco
Se define así a toda aquella que se pue-
14
de reintroducir con facilidad en la cavidad
Evidentemente solo podremos definir es-
abdominal; es libre y puede protruir y salir
ta situación tras la apertura del saco; hoy en
sin dificultad a través de orificio herniario,
día que parecen implantarse las técnicas de
reintroduciéndose hacia dentro con mínima
reparación protésica en la hernia y en las que
ayuda de nuestra mano y, a veces, con el sim-
casi nunca se abre el saco, puede que estas
ple decúbito supino.
definiciones parezcan antiguas, pero creemos
que es necesario su conocimiento. La resec-
cuando se presenta así en la hernia crural,
ción del saco, que durante muchos años era
sobre todo, en una mujer obesa. La estran-
pilar fundamental en la reparación se conver-
gulación se produce sin provocar una obs-
tía en un auténtico problema con mayor difi-
trucción y la exploración, al principio del
cultad y morbilidad en las hernias deslizadas.
cuadro puede resultar anodina.
Cualquier segmento del intestino delgado o grueso puede aparecer comprometido
Hernia deslizada
en una hernia de Richter (August Gottlieb
Es aquella, por lo general de mayor ta-
Richter, 1714-1812, cirujano alemán que la
maño, en la que el saco está unido de tal ma-
describió en 1785), y el orificio herniario pue-
nera a la víscera herniada (casi siempre intestino
de estar ubicado en cualquier parte del ab-
grueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios,
domen, aunque lo más frecuente es que
trompas, etc.) que hace imposible la resec-
aparezca en el crural.
ción y ligadura del mismo con facilidad; el
Para que se trate de una hernia de este ti-
despegamiento de su contenido es difícil co-
po, solo una parte del borde antimesentéri-
mo hemos comentado y se han escrito capí-
co del intestino debe estar pinzado por el
tulos aparte para su tratamiento específico;
saco herniario y el anillo de estrangulación,
las complicaciones, que incluían fístulas in-
sin llegar a comprometer o a estrangular la
testinales y las reproducciones eran mucho
porción completa de la circunferencia del tu-
más frecuentes. En la actualidad, los diag-
bo intestinal. Así pues, la porción mesenté-
nósticos más precoces y el empleo de mallas
rica del intestino herniado, lugar de mayor
han minimizado el problema; el consejo an-
aporte vascular, no participa del contenido
te la apertura de un saco deslizado es cerrar
del saco.
de nuevo, reintroducir, si se puede, y colo-
Muchas veces, el cese del espasmo mus-
car una prótesis por encima de ese peritoneo
cular, las maniobras de reducción o de taxis
cerrado que impida su salida.
y la relajación anestésica en el caso de la in-
Ya hemos dicho que el diagnóstico de es-
tervención, pueden ocultar esta situación de
te tipo de hernias es intraoperatorio, pero po-
pinzamiento y posible necrosis parcial, cir-
demos sospechar de su presencia cuando se
cunstancia que debemos tener en cuenta a la
trata de enfermos mayores con hernias in-
hora de la valoración clínica del enfermo.
guinales grandes y antiguas que llegan al es-
Cuadros de peritonitis postoperatorias por per-
croto, sin síntomas y no operadas por problemas
foraciones parciales tardías intestinales he-
de obesidad, bronconeumopatías o cardio-
mos visto tras herniorrafias estranguladas en
patías acompañantes, etc.
las que pasó desapercibida esta posibilidad.
Hernia de Richter
Hernia de Littre
Tanto este tipo de hernias como las de
Es de muy rara aparición y se trata de la
Littre, vienen referidas en todos los tratados
presencia única de un divertículo de Meckel
sobre la materia y consideramos necesaria
en el saco herniario. Hemos comentado su es-
su descripción; ninguna definición nueva ha
caso interés en la actualidad y hay que sumar
suplantado al nombre de quien las describió,
la mínima incidencia de este tipo de divertí-
sobre todo, la de Richter que sí puede tener
culo a la probabilidad de que se hernie.
una aplicación clínica y puede enmascarar
En 1700, el cirujano francés Alexis Littre
cuadros de dolor abdominal y suboclusión
(1658-1726), anterior a Richter, describe tras
Enterocele parcial
Hernia de Richter.
15
unas auptosias, un divertículo ileal produci-
de la fascia trasversalis, siendo independiente
do por la tracción y pinzado en el saco, in-
del anillo inguinal profundo y sin formar par-
terpretándose como un enterocele parcial;
te de la envoltura cremastérica del cordón.
entonces se desconocía la existencia del di-
Esta clasificación, para las hernias ingui-
vertículo de Meckel (Joann Meckel lo des-
nales oblicua externa e interna, ha tenido vi-
cribió como una entidad diferente en 1809);
gencia hasta la primera mitad del siglo XX,
desde entonces se conoce como hernia de
en que, tras un mayor conocimiento quirúr-
Littre esta situación.
gico y empleando los mismos conceptos de
presentación anatómica en las inguinales, sirvieron para denominar de otra forma más
sencilla y clara a estas hernias:
Clasificaciones basadas
en conceptos anatómicos
1. hernia indirecta (por oblicua externa).
2. hernia directa (por oblicua interna)
3. hernia inguinoescrotal (si el saco llegaba
Desde el principio del siglo XIX, cuando exis-
al escroto)
tían mas conocimientos anatómicos, las hernias
4. hernia mixta, «en pantalón», cuando tras
de la región inguinocrural se clasificaron en:
la intervención, identificamos componentes
directos e indirectos.
Cuando se tenía que referir al tamaño de
las hernias se hacía como grandes, medianas
Hernia inguinal oblicua externa
Cuando el saco salía a través del orificio
o pequeñas.
inguinal interno introduciéndose en el con-
La clasificación es sencilla y utilizada en
ducto inguinal y estaba rodeado por el mús-
la actualidad aún por gran número de ciru-
culo cremáster, podía llegar al escroto.
janos que no se dedican exclusivamente a
operar hernias, y ha permitido conocer datos importantes, como el mayor aumento de
Hernia inguinal oblicua interna
Hernia indirecta a traves
del orificio inguinal interno
Hernias directas que propulsan
en la pared posterior
(fascia trasversalis)
1.fascia trasversalis
2.Músculos oblicuo menor
y transversos
3.Vasos epigástricos
4.Hernia indirecta
5.Cordon espermático
6.Ligamento inguinal
7.Hernia directa
8.Pubis
La diferencia con la anterior es la salida del
recidivas en las de tipo directo o en las in-
defecto herniario a través de la pared posterior,
guinoescrotales por sus especiales características, etc. La superespecialización de la
1
cirugía general y, sobre todo, el nacimiento
2
de centros específicos de hernia en los Estados Unidos, de cirujanos que se denominan
«herniólogos» dedicados sólo a operar esta
patología, junto con otros intereses, como las
asociaciones científicas monográficas, los registros de hernia que funcionan ya en algu3
nos países europeos, etc. están empujando
para poder tener y utilizar una clasificación
4
universal que permita aunar conceptos, realizar estudios prospectivos con grupos homogéneos, etc.
5
6
7
16
8
Hernia crural
1
2
Hernias crurales
1.Fascia lata seccionada borde
craneal rechazado hacia arriba.
2.Ligamento inguinal.
3.Hernia de Hesselbach
Prevascular.
4.Arteria y vena Femoral.
5.Hernia a traves del ligamento
de Gimbernat, también llamada
de Laugier o de Velpeau.
6.Hernia crural típica.
7.Hernia obturatriz.
8.Hernia Femoral externa.
9.Fascia iliopectínea.
3
Es independiente de las anteriores, con
diferente tratamiento y con la salida del saco a través del orificio o anillo crural.
Clasificación específica
de la hernia crural. Conceptos
anatómicos clásicos
En la hernia crural, se vienen describiendo clásicamente después de las observaciones
de anatomistas y cirujanos de finales del siglo
4
XVIII y XIX, unas raras hernias que solo difie-
5
ren de la forma común por la anomalía de su
trayecto y de su orificio de salida. Es curioso
que las nuevas clasificaciones para el estudio
6
9
de la hernia de la región inguinocrural pasen
8
por alto estas, y solo sea Bendavid el que las
cite en su clasificación. Bien es verdad, que
son extremadamente raras y muy difíciles de
valorar, si no existe una verdadera y completa disección de la región. Son las siguientes:
7
hernia obturatriz.
b. Hernia bisacular o mulitlocular o de
Astley Cooper (1804), en la que el saco principal acompaña al conducto crural, pero sus
Anomalías del orificio de salida
a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806). La hernia penetra por fuera de los
lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia
el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
vasos femorales por la parte externa del anillo.
b. Hernia retrovascular de Serafini (1917).
Se describió tras una auptosia y es lo opuesto a la prevascular, donde el saco desciende
por detrás de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral.
c. Hernias a través del ligamento de Gim-
Clasificaciones para la hernia
inguinal con nombres propios
Una modificación:
Clasificación de Corbellini
bernat, también llamadas de Laugier (1833)
En 1906 el cirujano argentino Corbellini
o de Velpeau (1839). Sale por un orificio la-
ideó una clasificación anatómica para las her-
brado sobre el ligamento de Gimbernat o li-
nias inguinales que se publicó en 1907 en la
gamento lacunar.
Revue de Chirurgie. Para este autor, las hernias oblicuas externas de los clásicos debe-
Anomalías del trayecto
rían llamarse intrainguinales, porque están
a. Hernia pectínea o de Cloquet (1817).
alojadas en el mismo cuerpo del cordón y su
Se produce por una anomalía de la insercción
trayecto discurre en el interior del canal in-
del músculo pectíneo; entra primero por el
guinal. A las oblicuas internas las llamó re-
conducto crural, pero cambia su trayecto;
troinguinales, porque el peritoneo del saco
perfora la aponeurosis pectínea y se aloja en-
empuja delante de sí a la fascia trasversalis,
tre esta y el músculo pectíneo simulando una
pared posterior del canal inguinal, sin sepa-
17
rar sus paredes, sino comprimiéndolas una
Clasificación de Casten
contra la otra. Fue seguida durante tiempo
Este autor publica en 1967 en el Ameri-
por los cirujanos argentinos que la conside-
can Journal Surgery una clasificación que se
raban, propagada por Ricardo Finochietto,
basa en conceptos de anatomía funcional,
autor de un tratado sobre hernia y anestesia
valorando las tres estructuras que considera
local, excelente, pues consideraban que es-
importantes, tanto en la génesis como en la
tablecía algo más importante que la direc-
posterior reparación de las hernias: la fascia
ción geométrica (oblicua externa o interna)
transversalis, la aponeurosis del músculo trans-
de la hernia: la relación recíproca entre el
verso y el ligamento inguinal. En nuestro país
contenido (saco herniario) y continente (ca-
esta clasificación ha tenido muy poca pre-
nal inguinal). Esta nomenclatura la encon-
sencia y en los Servicios de Cirugía que co-
tramos en los libros argentinos de la época y
nocemos no ha sido utilizada; de la misma
siguen llamándolas así en la 1ª edición del
manera que no se encuentran trabajos con
clásico Hernia de Nyhus de 1967. No ha go-
series y resultados que la apliquen.
zado de predilección en los cirujanos europeos actuales.
Casten definió tres estadios o etapas en
las hernias inguinales:
En los últimos 40 años han ido apare-
Estadio I: Hernia indirecta con anillo in-
ciendo diversas clasificaciones para las her-
guinal interno intacto. Como sucede en lac-
nias, de las que vamos a destacar, a nuestro
tantes y niños y que trataba simplemente con
juicio, las más importantes, todas ellas basa-
la ligadura alta del saco sin ningún otro gesto.
das en conceptos de anatomía funcional y
Estadio II: Hernia indirecta con anillo in-
dinámica. La importancia de tener una cla-
terno aumentado de tamaño, distorsionado.
sificación universal bien conocida y acepta-
Estadio III: Hernias directas y femorales.
da por todos los cirujanos, es un hecho
innegable. Permitirá comparar y analizar re-
Las operaba utilizando una reparación al
ligamento de Cooper.
sultados, sobre todo de recidivas, que dependen de muchos factores. Es curioso que
se basan fundamentalmente en las hernias
18
Clasificación de Mc Vay
inguinales y continúan simplificando la her-
Chester Mc Vay (1911-1987) fue uno de
nia crural, excepto la clasificación de Ben-
los más grandes cirujanos de hernia en los
david, que la contempla de un modo más
Estados Unidos. Su reparación al ligamento
amplio reflejando las antiguas clasificacio-
de Cooper bajó el índice de recidivas hasta
nes que tras las disecciones anatómicas des-
un 2-3%, siendo referencia indiscutible. En
cribieron en el siglo XVIII y XIX diversos
capítulo aparte se ha descrito una pequeña
autores europeos; diferenciando las hernias
biografía de este importante cirujano en el
prevasculares y las relaciones del saco cru-
tema que nos ocupa.
ral con la arteria y vena femoral, etc. Proba-
Junto con su compañero Halverson en
blemente no está suficientemente clara esta
1970 en la revista Archives of Surgery descri-
situación por la rareza y dificultad de reco-
ben la siguiente clasificación por estadios, que
nocimiento de muchos cirujanos de este ti-
fundamentan en conceptos también anato-
po de presentaciones. Todos estos intentos
micos, patológicos y de posible reparación:
de agruparlas vamos a describirlos por orden
1. Hernia indirecta pequeña (la repara-
cronológico de aparición en la literatura cien-
ban con una ligadura alta del saco y recons-
tífica. Todas pretenden ser las mejores y ca-
trucción del anillo interno).
si todas ellas se parecen, y son las siguientes:
2. Hernia inguinal indirecta mediana.
3. Hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño.
Tipo III
Clasificación de Gilbert
La hernia tiene un anillo interno de más
4. Hernias femorales o crurales
de 4 cm y el saco a menudo tiene un com-
Los estadios o tipos 2, 3 y 4 los repara-
ponente de deslizamiento o escrotal que pue-
ban con su técnica personal de herniorrafia
de incidir sobre los vasos epigástricos.
al ligamento de Cooper.
(Deberemos fijar la prótesis a los pilares o,
en su defecto, cerrar el anillo interno con 23 puntos sueltos como Marcy).
Clasificación de Gilbert
Tipo IV
Arthur Gilbert, cirujano con práctica ac-
Es una hernia directa. Todo el piso del con-
tual en el Hernia Institute en Miami y del que
ducto inguinal está defectuoso, formando una
se ha escrito una pequeña biografía en el ca-
completa protrusión del mismo a pesar de que
pítulo sobre «personajes y hernia», describe
el anillo inguinal profundo esté indemne.
y publica en 1989 en la revista American Jour-
Tipo V
nal Surgery una nueva clasificación más de-
También defecto directo, pero no de to-
tallada sólo para las hernias inguinales, en la
do el piso, sino pequeños defectos diverti-
que tiene en cuenta criterios anatómicos y
culares de no más de 1 ó 2 cm de diámetro.
funcionales que establece peroperatoriamente
En esta clasificación, también sencilla,
el cirujano (con el grado de subjetividad que
no venían contempladas las hernias mix-
se pueda derivar). Este, con su dedo introdu-
tas «en pantalón» (aunque podemos decir
cido a través del orificio inguinal interno tras
hernia tipo II y IV, para definir este con-
la disección completa del saco en las hernias
cepto). Basándose en este criterio, Rutkow
indirectas, valora el tamaño de dicho orificio
y Robbins añaden dos tipos más, el tipo VI
y la contención del mismo una vez reintro-
para las hernias mixtas y el VII para todas
ducido el saco con el paciente bajo aneste-
las crurales.
Tipo I
Tipo II
sia local o regional, haciéndole toser en las
Tipo III
hernias indirectas. La valoración del piso del
conducto inguinal, en el caso de las directas,
Clasificación de Nhyus
permite reconocer un fallo total o pequeños
L.M. Nyhus es un cirujano americano
defectos. Contempla V tipos: las del tipo I, II
desde hace muchos años preocupado por
y III son indirectas y las IV y V, directas.
el tema. Autor de un libro de referencia que
Tipo I
lleva 3 ediciones y de numerosos trabajos
Se trata de una hernia con un anillo inter-
junto con Condon. Impulsor de la vía pre-
no pequeño, estrecho, apretado, con capaci-
peritoneal en el tratamiento quirúrgico; un
dad de contención tras la introducción del
resumen de su biografía y de su técnica vie-
saco y colocación por encima de una próte-
nen relatados en otros capítulos. En 1991
sis de Prolene® de 6 x 11 cm plegada en for-
describe una nueva clasificación sustenta-
ma de cucurucho o paraguas plegado, a través
da por sus conocimientos del acceso pos-
del orificio. Así las repara como describimos
terior y apoyándose en criterios anatómicos
en el capítulo de técnicas protédicas.
que comprenden, tanto el calibre del orifi-
Tipo II
cio inguinal interno como la consistencia
El anillo interno está moderadamente au-
de la pared posterior. Repara cada tipo de
mentado de tamaño y no mide más de 4 cm
una forma diferente, aplicando un criterio
y tiene aún capacidad para contener la pró-
de «técnica quirúrgica individualizada». Es
tesis que las soluciona.
la siguiente:
Tipo IV
Tipo V
19
Clasificación de Gilbert con
ampliación de de Rutkow y Robbins
Tipo I
completa clasificación que fundamenta en tres
Hernia inguinal indirecta con anillo interno
datos: tipo de hernia, estadio evolutivo o eta-
normal.
pa y dimensiones o tamaño de la misma. Es
Tipo 2
la TSD (Type, Staging and Dimensión):
Hernia inguinal indirecta con aumento del
1
2
Tipo VI - Hernia Mixta
Describe cinco tipos de hernias que de-
tamaño del anillo interno.
finen el trayecto de salida y a cada una de
Tipo 3
ellas, les añade tres etapas o estadios en su
Contempla a su vez tres posibilidades:
desarrollo que marcan su extensión anató-
Tipo 3 a: hernia inguinal directa.
mica. Son las siguientes:
Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en panta-
Tipo 1 o anterolateral (indirecta):
lón».
Estadio 1
Tipo 3 c: hernias crurales
Se extiende desde el anillo inguinal in-
Tipo 4
terno hasta el externo.
Todas las hernias recurrentes.
Estadio 2
La hernia sobrepasa el anillo inguinal externo, pero no llega al escroto
Clasificación de Gilbert con ampliación
de Rutkow y Robbins
En 1993, unos años después de la pro-
Tipo 2 o anteromedial (directa):
temporáneos y cirujanos de un centro específico
Estadio 1
canal inguinal sin sobrepasarlos.
tipos más a la ya conocida de Gilbert, deno-
Estadio 2
Tipo VI
Hernias con componentes directos e indirectos (mixtas, en pantalón).
Tipo VII
Reúne a todas las hernias crurales.
LLega al anillo inguinal externo o superficial, pero no al escroto.
Estadio 3
Alcanza el escroto.
Tipo 3 o posteromedial (crural):
Estadio 1
Está ubicada en solo una parte del espa-
Hernia Crural
cio que existe entre la vena femoral y el liClasificación de Bendavid
También en 1993, Bendavid, cirujano actual del Hospital Shouldice en Toronto (Ca-
20
La hernia está ubicada en los límites del
pítulo de «personajes y hernia»), añaden dos
minando:
Hernia Mixta
1. Indirecta
2. Directa
El saco herniario con su contenido llega
al escroto.
puesta por Gilbert, los autores (también conpara hernias, como hemos referido en el ca-
TipoVII - Hernia Crural
Estadio 3
gamento de Gimbernat.
Estadio 2
Ocupa todo el espacio entre la vena fe-
nadá), centro específico en el tratamiento
moral y el ligamento de Gimbernat.
quirúrgico de la hernia, destacado autor de
Estadio 3
varios capítulos y publicaciones sobre el te-
Se extiende desde la vena femoral al tu-
ma e impulsor junto con anteriores cirujanos
bérculo púbico, prácticamente anula o dis-
de la «reparación canadiense o técnica de
lacera el ligamento de Gimbernat y es grande.
Shouldice», defendida porque provoca un me-
Tipo 4 o posterolateral (crural prevascular):
nor número de recidivas y baja el índice a un
Estadio 1
0,5 % en este tipo de autoplastias mejorando
La hernia está situada en la parte interna
los resultados que se obtenían con las técni-
o medial a la vena femoral (hernia de Clo-
cas de Bassini, Mc Vay, etc. Este propone una
quet y de Laugier).
Tipo
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Clasificación de Bendavid
I
Anterolateral
II
Anteromedial
III
Posteromedial
IV
Posterolateral
V
Anteroposterior
21
Estadio 2
Localizada a nivel de los vasos femora-
tamiento de algunas hernias; autor de numerosos trabajos y cuya pequeña bibliogra-
les (hernia de Velpeau y Serafini).
fía hemos descrito en el capítulo
Estadio 3
correspondiente; fundador, y con gran in-
Se ubica de forma lateral, externa a los va-
fluencia, en el GREPA (Groupe de Recher-
sos femorales (hernia de Hesselbach y Patridge).
che et Etude de la Paroi Abdominale “Grupo
Tipo 5 o anteroposterior (inguinocrural)
de Investigación y Estu-dio de la Pared Ab-
Estadio 1
dominal”), que es una asociación con sede
Cuando hay destrucción de una parte del
en Francia. Después de varias discusiones
ligamento inguinal, entre el pubis y la vena
durante algunos años en los congresos de di-
femoral, producida por la salida de la hernia
cha Asociación, y junto a ella, describe una
a este nivel.
clasificación que publica en el libro Hernias
Estadio 2
and Surgery of the abdominal Wall, editado
Si la destrucción ha sido total de este espa-
en 1998, por lo que es la última, la más re-
cio entre la espina del pubis y la vena femoral.
ciente. Está fundamentada en algunos con-
Estadio 3
ceptos de la clasificación de Nyhus, pero
La destrucción del ligamento ha sido ma-
hace hincapié en los factores agravantes que
yor y sobrepasa lateralmente la vena femoral.
pudieran influir en los resultados tras la herniorrafia, tando desde el punto de vista de
los relacionados directamente con el tipo de
Clasificación de Aachen
hernia: su tamaño, si además es deslizada, si
Schumpelick y Artl describen en 1995
es recidivada, etc, como los dependientes del
una clasificación parecida a la de Nyhus, pe-
estado general y de la constitución física del
ro con la medición además del tamaño del
enfermo que va a ser intervenido: edad, obe-
orificio herniario así:
sidad, enfermedades de base cardiopulmo-
Tipo 1
nares, del colágena, etc. Otro apartado lo
Tamaño normal del anillo inguinal inter-
constituiría como factor agravante las situa-
no hasta 1,5 cm.
ciones especiales intraoperatorias, como las
Tipo 2
dificutades técnicas, campos con riesgo de
Hernias directas e indirectas con orificio
infección o cualquier otro tipo de situación
de 1,5 a 3 cm.
desfavorable para una buena evolución del
Tipo 3
paciente desde un primer momento. Desde
Orificio mayor de 3cm.
este punto de vista, cada tipo de hernia con
Se añaden a los tipos o grados 1, 2 y 3,
sus factores condicionantes tendría un trata-
las letras «C» para las mixtas (combined), «L»
para la lateral o indirecta, «M» para la medial o directa y «F» para la femoral o crural.
miento diferente.
Contempla los siguientes tipos:
Tipo 1
Hernia indirecta con anillo interno normal
continente y que mide menos de 2 cm. La en-
Clasificación de Stoppa (Grepa, 1996-98).
René Stoppa, cirujano francés contem-
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contramos sobre todo en personas jóvenes.
Tipo 2
poráneo, que trabajó en el Centro Hospita-
Son también indirectas. El anillo interno
lario de Amiens, creador de una excelente
mide más de 2 cm. Algunas del tipo I, pero
técnica con refuerzo protésico del piso in-
con factores agravantes, pueden entrar en es-
guinal, que supuso una revolución en el tra-
te grupo.
Tipo 3
Corresponden a este grupo todas las hernias inguinales indirectas, las directas y las cru-
Distingue tres tipos a los que añade la R
de recidiva, de este modo:
Tipo R1
rales que tengan una pared posterior o piso
Primera recidiva de una hernia indirecta
inguinal debilitado. También se incluyen aquí
(oblicua externa), alta, reductible, de dimen-
las hernias del tipo 2 con factores agravantes.
sión inferior a 2 cm en paciente no obeso.
Tipo 4
Tipo R2
Recoge todas las hernias recurrentes y,
Primera recidiva inguinal de una hernia
así mismo, las del tipo 3 complicada con fac-
directa, baja, menor de 2 cm en paciente no
tores agravantes. Hace además una subdivi-
obeso.
sión aplicando la clasificación de Campanelli
Tipo R3
para las hernias recidivadas :
Tipo 4 R1
Recoge todas las otras hernias recidivadas más de una vez, las crurales, etc.
Recidiva por primera vez de una hernia
Para el tipo R1 recomienda utilizar, en es-
inguinal pequeña de un paciente no obeso.
ta segunda reparación, la técnica de Lichtens-
Tipo 4 R2
tein o de Gilbert; en la R2, las de Wantz
Recidiva por primera vez de una hernia
(reforzamiento protésico gigante unilateral
directa pequeña, con localización suprapú-
del saco visceral) o Trabucco, y, por último,
bica en paciente no obeso.
en el resto de hernias recidivadas, las del ti-
Tipo 4 R3
po R3, aconseja utilizar una técnica de Stop-
Agrupa al resto de situaciones: hernias
pa (reforzamiento total del saco visceral) o también
bilaterales recurrentes, recidivas femorales,
una reparación laparoscópica preperitoneal.
hernias recidivadas y estranguladas, detrucciones-eventraciones del piso inguinal, etc.
Además, el GREPA recomienda el tra-
Comentario personal a
las clasificaciones herniarias.
tamiento quirúrgico; la técnica a emplear
en cada tipo de hernia, en clara oposición
La necesidad aparente de una clasifica-
a las teorías americanas de una sóla técni-
ción única y común a las hernias de la re-
ca tapón y/o malla protésica para todas las
gión inguinocrural parece evidente por múltiples
hernias.
motivos.
En el último decenio, se ha valorado el
problema de la hernia como una importan-
Clasificación
para las hernias recidivadas
te parte de la cirugía, tanto por la frecuencia
de presentación clínica como por los resultados tras el tratamiento quirúrgico de esta
Clasificación de Campanelli
anomalía y, de una manera muy importante,
En 1996 G. Campanelli, cirujano italia-
por sus repercusiones socioeconómicas, que
no actual que ejerce en el Instituto de Ciru-
incluyen desde pérdidas de horas de trabajo
gía General de la Universidad de Milan (Italia),
a intereses de importantes empresas que ven-
publica en Journal de Chirurgie (París) una
den material protésico y laparoscópico; del
propuesta de clasificación y de estrategia qui-
mismo modo el cambio de conceptos en su
rúrgica para las hernias recidivadas. Su pro-
entendimiento (tensión en la línea de sutura,
puesta ha sido recogida por el GREPA y la
tratamiento del saco, anatomía funcional y
asimila para completar su intento de clasifi-
reparación, cirugía sin ingreso, etc.), han da-
cación general de las hernias.
do lugar a varias de las clasificaciones que
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hemos reunido en este capítulo, haciéndo-
sociedades diferentes y, sobre todo, sistemas
nos eco de las descripciones de sus «crea-
sanitarios diferentes y no superponibles. To-
dores». Todas ellas, con su nombre propio,
dos estos factores están haciendo difícil la
se parecen entre sí; todas hacen referencias
adopción de una clasificación universal y
a las clásicas: Tipo I, etc. por hernia indirec-
aceptada por todos, y que permitiría mejo-
ta Tipo II, por directa, Tipo IIIx, por crural,
rar estudios prospectivos. Ya sabemos que el
etc.; los subtipos 1a,2bc, x, y, etc. de casi to-
índice de recidiva es mayor en las directas
das quieren recoger otros conceptos también
que en las indirectas, pero se deben analizar
clásicos, como el tamaño, etc.; lo que antes
más factores.
era pequeña, mediana, grande o inguinoes-
Clasificaciones muy completas por su
crotal, y desde luego, no han supuesto nin-
contenido y que contemplan casi todas las
gún adelanto en cuanto a la hernia crural,
posibilidades como las de Bendavid o las de
que sigue siendo grande o pequeña. Clasifi-
Stoppa se hacen complicadas para el ciruja-
caciones como la de Nyhus o la de Stoppa-
no medio no especialista «solo en hernia»;
Grepa hacen referencia a la individualización
más práctica y asequible parece la de Gilbert
del tratamiento quirúrgico: una técnica para
completada por Rutkow-Robbins, aunque
cada tipo de hernia y otras, como la de Gil-
continúa siendo muy operativa la clásica: di-
bert-Rutkow-Robbins, orientadas a una sola
recta, indirecta, mixta y crural, así como el
técnica protésica que resuelve todo tipo de
concepto de inguinoescrotal. La forma de
hernias. La influencia de la vieja Europa y su
presentación se aplica a todas las clasifica-
peso específico, con sus intereses, en con-
ciones y los conceptos de reductibilidad, in-
traposición a las nuevas tendencias de lo ci-
carceración y estrangulación no han variado.
rujanos americanos y sus centros específicos
El tiempo, juez supremo, tamizará concep-
para hernia. Son situaciones diferentes con
tos y esperemos que quede la mejor.