formato para notificaciòn de casos incluyendo el espacio

FORMATO PARA NOTIFICACIÒN DE CASOS INCLUYENDO EL ESPACIO PARA EL POSICIONAMIENTO GEOGRÀFICO I. DATOS DEL PROPIETARIO Y NOTIFICADOR PROPIETARIO FECHA _____/_____/_____ ENCARGADO OTRO__________________________ NOMBRE DEL DUEÑO DE LA FINCA___________________________________ TELEFONO_____________________ DIRECCIÓN___________________________________________________________________________________________ DEPARTAMENTO___________________________________ MUNICIPIO_______________________________________ NOMBRE DE LA FINCA_______________________________ DIRECCIÓN_____________________________ COMARCA_________________________ MUNICIPIO__________________ DEPARTAMENTO_____________________ II. DATOS DEL PROBLEMA ESPECIE POBLACIÓN TOTAL ANIMALES ANIMALES ENFERMOS MUERTOS SINTOMAS/SIGNOS______________ ________________________________ FECHA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD _____/_______/_____ III. RECEPCIÓN DE LA NOTIFICACIÓN NOMBRE DEL RECEPTOR___________________________________________TELEFONO_________________________ Apellidos Nombre INSTITUCIÓN_____________________________________________________ CARGO_____________________________ MEDIO UTILIZADO TELEFONO ESCRITO FAX ORAL IV. PARA USO OFICIAL CODIGO CODIGO DE FINCA ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ LATITUD ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ LONGITUD ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___