VALOR DEL SANGRADO ACTIVO COMO FACTOR PRONOSTICO
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VALOR DEL SANGRADO ACTIVO COMO FACTOR PRONOSTICO
VALOR DEL SANGRADO ACTIVO COMO FACTOR PRONOSTICO EN PACIENTES CIRROTICOS CHILD-PUGH CHILD PUGH B CON HDA POR VARICES ESOFAGICAS Castellote J, Girbau A, Rota R, Dueñas E, Baliellas C, Xiol X. Unitat d’Hepatologia d Hepatologia i Transplantament Hepàtic. Servei d’Aparell d Aparell Digestiu. IDIBELL, Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet L Hospitalet de Llobregat ( BARCELONA) INTRODUCCIÓN MATERIAL Y MÉTODOS El sa sangrado g ado act activo o e en e el momento o e to de la a e endoscopia doscop a se ha a desc descrito to co como o u un factor acto pronóstico de mortalidad en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas (HDA por VVEE). VVEE) Recientemente se ha propuesto el uso precoz de una d i derivación ió porto-sistémica t i té i intra-hepática i t h áti en aquellos ll pacientes i t Child C (<14) ( 14) o Child B que sangren g activamente en el momento de la endoscopia. p OBJETIVOS Los objetivos L bj ti d nuestro de t trabajo t b j han h sido: id 1. 1 Estudiar E t di la l evolución l ió de d nuestros t pacientes i t cirróticos con HDA por VVEE que son Child B (CPB) en el momento del sangrado y validar la utilidad del sangrado g activo en el momento de la endoscopia p como factor p pronóstico de fracaso del tratamiento y mortalidad a corto y largo plazo. plazo 2. 2 Determinar otros factores de riesgo con valor predictivo de mortalidad a a los 42 días del episodio hemorrágico. hemorrágico Población: P bl ió Estudio retrospectivo p de cohortes de todos los p pacientes cirróticos ingresados g por un p p primer episodio de HDA por VVEE en el H.U. de Bellvitge durante los años 2006 2006-2011. 2011. Los datos se registraron prospectivamente en una base de datos informatizada. informatizada El manejo de los episodios hemorrágicos se hizo de acuerdo a las guías clínicas actuales. actuales L profilaxis La fil i secundaria d i se inició i i ió precozmente t mediante di t betabloqueantes b t bl t y ligaduras li d d la de l varices esofágicas g hasta la erradicación de las mismas. Hemos incluido variables demográficas, analíticas y del episodio del sangrado. Hemos definido hemorragia activa como presencia de sangre procedente de las varices esofágicas en el curso de la exploración endoscópica. endoscópica A áli i estadístico Análisis t dí ti de d los l factores f t d riesgo: de i Se realizó un análisis univariante comparando p variables categóricas g con el test de X2 o exacto de Fisher. Se ha utilizado análisis actuarial de la supervivencia y log rank. Para el análisis multivariante hemos usado la prueba de regresíón de Cox. Cox RESULTADOS Durante el p período de estudio ingresaron g 221 p pacientes cirróticos. La tasa de fracaso del tratamiento según Baveno IV, la mortalidad a las 6 semanas, la supervivencia al año y la media de supervivencia según el estadio de Child-Pugh en el momento del ingreso se muestran en la tabla 1. 1 N Child A Child B Child C 43 103 75 Fracaso F tratamiento 2 (4,7 (4 7 %) 9 (8,7 ( , %)) 27 (36 %) Mortalidad M t lid d 42 d. 2 (4,7 (4 7 %) 10 (9,7 ( , %)) 35 (46,7 (46 7 %) Superv. S al año 85 8 % 85,8 73,9 , % 39 5 % 39,5 Media M di superv. IC 95% 55 6 (45,7-65,5) 55,6 (45 7 65 5) 49,5 , ((42,2-56,6) , , ) 27 1 (18,6-35,6) 27,1 (18 6 35 6) Tabla 1. P < 0,01 , entre Child A y Child B comparado p con Child C En la E l tabla bl 3 se muestran los l mismo i d datos pero excluyendo l d aquellos ll pacientes i que difícilmente p podrían ser tratables con una DPPI: edad > 75 años,, p presencia de hepatocarcinoma más alla de los criterios de Milán o creatinina > 3 mg/dL. mg/dL En la tabla 4 se muestra el análisis multivariante de factores p pronósticos de mortalidad a los 42 d. d de los 103 pacientes CPB. CPB Se han incluido en el modelo aquellas variables con significación estadística en el análisis univariante (datos no mostrados en el poster) Figura Fig ra 1 1. S Supervivencia per i encia act actuarial arial de los pacientes CPB según presentaran sangrado activo o no. N Activo A ti No activo 35 67 6 Fracaso tratamiento 4 (11 (11,4 4 %) 4 (6 %) Mortalidad 42 d d. 4 (11 (11,4 4 %) 6 (9 %) Superv. al año 64 7 % 64,7 78,5 8,5 % Media superv. IC 95% 44 2 (32 44,2 (32,6-55,8) 6 55 8) 50,5 ((42-59,2) 59, ) Mortalidad 42 d d. 1 (5 %) 2 (3,8 %) Superv. Superv al año 90 % 90,2 % Media superv superv. IC 95% 55 6 (45 55,6 (45,7-65,5) 7 65 5) 49,5 (42,2-56,6) (42,2 56,6) T bl 2 Tabla 2. P Pacientes i t CPB CPB. P N.S. NS CHILD B N Activo A ti No activo 20 53 Fracaso tratamiento 3 (15 %) 3 (5,7 %) Tabla 3. Pacientes CPB no tratables mediante DPPI. P N.S. En la tabla 2 se muestra la tasa de fracaso del tratamiento,mortalidad tratamiento mortalidad a los 42 d., d supervivencia i i actuarial t i l all año ñ y media di de d supervivencia i i en ell subgrupo b d pacientes de i t CPB en el momento del p primer episodio p hemorrágico g según g p presentase sangrado g activo o no. Activo N activo No ti CHILD B Variable Edad Trombosis p portal Hepatocarcinoma Ascitis C Constante t t ß S.E. P -0,065 0 065 0,263 , 2 004 2,004 2 614 2,614 4 4,194 194 0,39 0 39 1,114 , 1 082 1,082 1 162 1,162 0,092 0 092 0,813 , 0 064 0,064 0 025 0,025 Riesgo Relativo 0 937 0,937 1,301 , 7 419 7,419 13 649 13,649 I.C. 95% 0,868-1,011 0 868 1 011 0,146-11,558 , , 0 891-61 0,891 61,801 801 1 398 133 211 1,398-133,211 Tabla 4. Análisis multivariante de los 103 pacientes. Mortalidad a los 42 días. Activo A ti No activo Figura 2. Supervivencia actuarial de los pacientes CPB según g p presentaran sangrado g activo o no,, excluyendo y a aquellos pacientes no tratables mediante DPPI DPPI. No ascitis N iti Ascitis Figura 3. Supervivencia actuarial de los pacientes CPB según g p presentaran ascitis o no en el momento del epsiodio epsiodio. CONCLUSIONES El sangrado activo en el momento de la endoscopia no se asocia significativamente al fracaso del tratamiento, tratamiento al fallecimiento a los 42 días ni a la supervivencia a largo plazo en el subgrupo de pacientes cirróticos Child–Pugh Child Pugh B. B La presencia de ascitis se asocia a a la mortalidad a la sexta semana. semana Es necesario definir mejor a los escasos pacientes i t cirróticos i óti Child P h B que sangran por varices Child-Pugh i esofágicas fá i y pueden d beneficiarse b fi i d una DPPI precoz. de