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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
MA
S
E
IN
FO
R
MA
TI
CA
ESCUELA DE MEDICINA
TE
“ESCORE CLÍNICO PREDICTIVO PARA INTUBACIÓN
DE
SI
S
DIFÍCIL. ELABORACIÓN Y EVALUACIÓN DE SU
VALIDEZ”
TESIS
BACHILLER EN MEDICINA
OF
IC
IN
A
PARA OPTAR EL GRADO DE:
AUTOR:
MIRKO HANSI SOLANO ALDANA
ASESORES:
DR. LUÍS SALAZAR BRICEÑO
DR. LUIS CASTILLA TORRES
TRUJILLO-PERÚ
2010
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ÍNDICE
MA
TI
CA
RESUMEN…………………………………………………………… Pág. 03
FO
R
INTRODUCCIÓN…………………………………………………… Pág. 04
IN
MATERIAL Y MÉTODO……………………………………………Pág. 08
MA
S
E
RESULTADOS ................................................................................Pág. 15
TE
DISCUSIÓN ....................................................................................Pág. 22
SI
S
CONCLUSIONES ...........................................................................Pág. 27
DE
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................Pág. 28
OF
IC
IN
A
ANEXOS ..........................................................................................Pág. 31
2
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RESUMEN
Objetivo: Elaborar y evaluar la validez de un escore clínico que permita
CA
predecir una intubación orotraqueal difícil. Material y Método: Estudio
MA
TI
prospectivo, tipo cohorte, formado por pacientes mayores de 17 años, sometidos a
cirugía electiva con manejo de anestesia general y relajante neuromuscular para
FO
R
intubación endotraqueal, con ASA I-II en el periodo de enero 2010 del Hospital
Nacional Arzobispo Loayza los cuales fueron evaluados con el Escore Clínico
IN
Predictivo (ECP) para intubación difícil en el que se consideraron parámetros
clínicos con mejor sensibilidad y valor predictivo positivo. En el acto
MA
S
E
intraoperatorio, se utilizó la graduación de Cormack y Lehane para valorar
intubación difícil. Resultados: De los 90 pacientes, 6 (6,67%) pacientes fueron
TE
catalogados como intubación difícil (utilizando graduación de Cormack y
Lehane), hallándose 5 pacientes con Cormack y Lehane de Clase III y uno de
SI
S
Clase IV. El Escore Clínico Predictivo para intubación difícil tuvo una
DE
sensibilidad de 83,33% (IC 45,18-100%), especificidad del 86,9 (IC 79.1094,71%), un valor predictivo positivo de 31,25% (IC 5,41-57,09%) y un valor
IN
A
predictivo negativo de 98% (IC 95,34-100%), con un p= 0,0005. Con respecto a la
IC
curva ROC, el Área bajo la curva fue de 0,8512 (IC 95% 0.6839-1.0185).
OF
Conclusión: El Escore Clínico Predictivo demostró tener un sensibilidad, y valor
predictivo buena para ser un predictor de intubación difícil, además de ser una
herramienta útil y sencilla para predecir una intubación difícil, con un punto de
corte >= a 4 puntos.
Palabras clave: Intubación difícil, predictor.
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I.
INTRODUCCIÓN
La evaluación de la vía aérea y el manejo básico de la misma es un tópico
CA
de vital importancia para toda especialidad médica, identificar la vía aérea que
MA
TI
será de difícil manejo de forma anticipada es un paso importante para asegurar el
manejo de la situación, aumentando la seguridad del paciente que requiera manejo
FO
R
básico o especializado.(1)
La vía aérea difícil no anticipada, es un problema común al que se enfrentan
IN
todos los anestesiólogos, siendo probablemente la causa más importante de
morbilidad en anestesiología. Su incidencia estimada varía de 1,5% a 13% en
MA
S
E
pacientes sometidos a cirugía, por lo que desde hace algunos años se ha enfatizado
su estudio e investigación encaminados a prever este problema y manejarlo
TE
adecuadamente, surgiendo estudios con nuevas formas de evaluación y otros
comparándolas entre sí, buscando la mayor utilidad clínica posible, sobre todo
SI
S
basándose en la predicción y evaluación temprana. (1)
DE
Aunque, debería ser conveniente predecir una intubación difícil antes de que
esta ocurra, no hay prueba preoperatoria que tenga una sensibilidad adecuada para
IN
A
identificar la mayoría de los casos sin una cantidad sustancial de falsos positivos.
IC
Varios estudios prospectivos, han identificado características individuales
OF
(parámetros) que tienen una asociación significativa con laringoscopia e
intubación difícil. (2)
Las parámetros preoperatorias para predecir intubación difícil incluyen la
clasificación orofaringea de Mallampati, distancia tiromentoniana, distancia
esternomentoniana, las cuales han demostrado tener contar con una sensibilidad y
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especificidad suficiente para ser usadas de rutina. El test de la mordida del labio
superior, una nueva y simple prueba clínica que se realiza al pedir al paciente que
intente morder su labio superior, se ha sugerido recientemente para ayudar en la
CA
predicción de intubación difícil, encontrándose una sensibilidad del 78-80% y un
MA
TI
valor predictivo positivo del 28,3-33%.(3)
La sensibilidad y el valor predictivo positivo de los parámetros individuales
FO
R
son bajos, pero diversas combinaciones de estos han demostrado tener mayor
efecto predictor de intubación difícil, logrando al combinar diferentes predictores
IN
y derivando índices multivariados reducir los falsos negativos e incrementar los
valores predictivos positivos. Sin embargo, hasta la fecha, ningún índice
MA
S
E
multifactorial solo puede ser aplicado a todas las poblaciones quirúrgica,
encontrándose, además, que la precisión diagnóstica de los diversos parámetros
TE
varía de ensayo a ensayo probablemente por la diferencia en las incidencias,
inadecuado poder estadístico, diferencias en las definiciones o en las
DE
SI
S
características de los pacientes incluidos en estos estudios. (4,5)
Justificación:
IN
A
En condiciones ideales, el anestesiólogo debe ser capaz de identificar al
IC
paciente con posible dificultad de la vía aérea antes de la inducción anestésica, y
OF
estar preparado para ello. Sin embargo, en ocasiones, las dificultades con la vía
aérea sólo se ponen de manifiesto retrospectivamente, por lo que es indispensable
que el anestesiólogo siempre esté preparado para diagnosticar las causas de la
dificultad y establecer un plan que restablezca la permeabilidad de la vía aérea, y
por ende disminuir las complicaciones inherentes con el manejo de la misma. (1,2)
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Pero ninguno de los parámetros o escores antes mencionados ha logrado
predecir de manera adecuada el problema en cuestión,(5) debido a que la mayoría
de estos parámetros tienen una gran variabilidad interobservador, un gran
predictivo
negativo
son aceptables,
así como
una cuestionable
MA
TI
valor
CA
porcentaje de falsos positivos y una sensibilidad baja, aunque la especificidad y el
reproducibilidad que ha sido evaluada en pocas ocasiones. Por tanto son muy
FO
R
útiles para excluir una intubación difícil pero su valor es limitado para predecirla,
además no se ha derivado y evaluado de manera adecuada, un modelo
IN
multifactorial que sea de utilidad en la práctica clínica rutinaria, resaltando que
ningún factor anatómico aislado puede predecir con precisión la dificultad de la
MA
S
E
intubación orotraqueal.(5)
Además que todas estas pruebas han sido estudiadas solas o en combinación
TE
en el paciente angloamericano, determinándose valores para la predicción de una
intubación orotraqueal difícil, los cuales pueden no ser válidos en el paciente
SI
S
latinoamericano, por sus características raciales y antropométricas diferentes.
DE
Por todo lo anteriormente mencionado nace la inquietud de elaborar una
escore donde estén en combinación diversas variables anatómicas y evaluar su
IN
A
validez, en una población de pacientes del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
OF
IC
De aquí nace el siguiente problema:
1.1. Enunciado del Problema:
¿Qué instrumento es útil para predecir clínicamente la dificultad de
intubación?
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1.2. Hipótesis
- El Escore Clínico Predictivo (E.C.P.) es un instrumento útil para predecir
CA
la dificultad de una intubación.
MA
TI
1.3. Objetivos
a. Objetivo General:
FO
R
- Desarrollar un escore clínico que permita predecir una intubación
orotraqueal difícil.
IN
b. Objetivos Específicos:
- Elaborar un escore clínico predictivo de intubación difícil para pacientes
MA
S
E
adultos, a partir de las variables descritas previamente en la literatura
(teniendo en cuenta las que tengan mayor sensibilidad y valor predictivo
TE
positivo).
- Evaluar la capacidad predictiva del escore.
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
- Evaluar la validez del escore predictivo
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II.
MATERIAL Y MÉTODO
El presente trabajo presenta un diseño de estudio Prospectivo de Cohorte.
CA
(6)
MA
TI
2.1. Población Objetivo:
Universo de Estudio
FO
R
El universo en el cual se evaluó la validez del Escore Clínico Predictivo para
Intubación Difícil fueron los pacientes del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
IN
(Lima-Perú), en el periodo de enero 2010, que cumplan con los criterios de
inclusión.
MA
S
E
Unidad de Análisis
Pacientes que cumplieron criterios de inclusión.
TE
2.1.1. Criterios de Inclusión:
Pacientes ingresados para cirugía electiva.
-
Mayores de 17 años
-
Ambos sexos.
ASA I – II.
Manejados con anestesia general y relajante neuromuscular para
IN
A
-
DE
-
SI
S
-
IC
intubación endotraqueal
OF
2.1.2. Criterios de Exclusión:
-
Pacientes con malformaciones de la vía aérea.
-
Patología de cabeza y cuello.
-
Pacientes obstétricas.
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-
Alteraciones de la elasticidad del tejido blando del espacio
mandibular por quemaduras, radioterapia, cirugía.
2.1.2. Criterios de Eliminación:
Presencia de tumoración en la cavidad oral durante la intubación
-
Los que fueron intubados por residentes del primer año de
MA
TI
CA
-
anestesiología
Pacientes en los que se realizó laringoscopia convencional en
FO
R
-
primera instancia y fue necesario manipulación laríngea
IN
adicional.
Antes de la iniciación del estudio, el proyecto fue sometido a la Oficina de
MA
S
E
Investigación y Docencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza y a la Oficina
de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
SI
S
Muestra
TE
Trujillo para su aprobación.
DE
La muestra estuvo conformada por sujetos voluntarios, en quienes los
parámetros de predicción de intubación difícil fueron medidos por el autor
IN
A
del trabajo.
IC
Para el cálculo del tamaño de muestra se tuvo en cuenta la siguiente
OF
información:
n = tamaño muestral
1-α/2 = nivel de significancia (95%)
Z1-α/2 = valor tipificado (1.96)
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p= prevalencia de intubación difícil (0.058) Predicting Difficult Intubation in
Apparently Normal Patients
q= complemento de p (0.842)
CA
d= Precisión (0.045)
MA
TI
Reemplazando valores:
n= (1.96)2x0.058x0.842/(0.045)2 = 90
de donde:
E
2.2. Variables y escala de medición: (6)
IN
confianza del 95% y una precisión del 4,5%.
FO
R
El tamaño muestral, como mínimo, fue de 90 pacientes para un nivel de
Tipo
Intubación Endotraqueal
Escala de Medición
Categórica
Nominal
Numérica
Intervalo
TE
Escore Clínico Predictivo
MA
S
Variable
Vía aérea difícil: situación clínica en la cual un anestesiólogo
DE
-
SI
S
Definiciones Operacionales:
convencionalmente entrenado tiene dificultad para ventilar con mascarilla,
Intubación difícil: se utilizará la graduación de Cormack and Lehane:
IC
-
IN
A
con la intubación o ambas. (2)
OF
definiendo al grado III (sólo se evidencia la epiglotis), o al grado IV (no se
ve epiglotis) como intubación difícil. (2)
-
Predicción de vía aérea difícil: correlación entre las diferentes
estructuras de la vía aérea y su predicción de encontrar una vía aérea de
difícil acceso. (5)
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-
Validez: Es el grado en que la prueba mide lo que se supone que debe
medir. (2,4,5)
-
Distancia Interincisivos (DII): distancia entre los incisivos superiores e
-
MA
TI
en posición neutra y con la máxima apertura bucal. (7)
CA
inferiores, que se mide con el paciente en posición sentada, con la cabeza
Distancia Tiromentoniana (DTN): distancia entre el borde superior del
FO
R
cartílago tiroides y el borde inferior de la mandíbula. Se evaluó con el
paciente en posición sentada, con hiperextensión de la cabeza y con la
-
IN
boca cerrada. (7,8)
Distancia Esternomentoniana (DEM): entre el borde superior del
MA
S
E
manubrio esternal y el borde inferior de la mandíbula, que se mide con el
paciente en posición sentada, la cabeza en posición neutra y con la boca
-
TE
cerrada. (7,8,9)
Clasificación de Mallampati Modificada: Se evaluó con el paciente
SI
S
sentado con la cabeza en posición neutra, ordenándole al paciente que abra
DE
la boca y haga protrusión de la lengua, sin fonación. Se determina como
Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos, Clase
IN
A
II: visibilidad de paladar blando y úvula, Clase III: visibilidad del paladar
IC
blando y base de la úvula. Clase IV: imposibilidad para ver paladar
OF
blando. (7,8)
-
Test de la mordida del labio superior: se evaluó al paciente estando con
la cabeza en posición neutra, pidiéndole que intentara morderse el labio
superior con los incisivos. Se determina como Clase I: los incisivos
superiores pueden morder el labio superior por encima del vermellón,
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Clase II: los incisivos superiores pueden morder el labio superior por
debajo del vermellón, Clase III: los incisivos superiores no pueden morder
el labio superior. (8,9,10)
Clasificación de Cormack y Lehane laringoscopia directa en la que se
CA
-
MA
TI
evaluó la visibilidad de las cuerdas bucales. Se determina como Grado I:
se observa el anillo glótico en su totalidad, Grado II: sólo se observa la
FO
R
comisura o mitad superior del anillo glótico, Grado III: sólo se observa la
epiglotis sin visualizar orificio glótico, Grado IV: imposibilidad para
IN
visualizar incluso la epiglotis
Verdadero positivo: Intubación difícil que fue diagnostica como difícil.
-
Falso positivo: Una intubación fácil que fue diagnostica como difícil.
-
Verdadero negativo: Una intubación fácil que fue diagnostica como fácil.
-
Falso negativo: Una intubación difícil que fue diagnostica como fácil.
-
Sensibilidad: El porcentaje de las intubaciones difíciles correctamente
TE
MA
S
E
-
Especificidad: porcentaje de las intubaciones fáciles correctamente
DE
-
SI
S
diagnostica de todas las intubaciones que fueron realmente difíciles.
diagnostica de todas las intubaciones que realmente fueron fáciles.
A
Valor predictivo positivo: Porcentaje de las intubaciones difíciles
IN
-
IC
diagnostica correctamente de todas las intubaciones predichas como
OF
difíciles.
-
Valor predictivo negativo: el porcentaje de las intubaciones fáciles
correctamente predichas de todas las intubaciones predichas como fáciles.
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2.3. Proceso de captación de información:
El presente trabajo tipo cohorte incluyo pacientes con ASA I y ASA II,
mayores de 17 años y programados para operación electiva, manejados con
CA
anestesia general y relajante neuromuscular para intubación endotraqueal, después
MA
TI
de ser sometido al comité de investigación de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Trujillo y del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
FO
R
El consentimiento informado verbal fue obtenido de cada paciente antes de
comenzar el estudio. Pacientes con alguna anormalidad en la vía aérea,
IN
alteraciones de la elasticidad del tejido blando del espacio mandibular por
quemaduras, radioterapia, pacientes obstétricas o con patología marcada en el
MA
S
E
cuello fueron excluidos. Se eliminaron los pacientes que fueron intubados por
residentes del primer año de anestesiología, en los que no se realizó laringoscopia
TE
convencional en primera instancia y fue necesario manipulación laríngea
adicional.
SI
S
La ficha de evaluación del Escore Clínico Predictivo incluyó cinco
DE
parámetros considerando la revisión bibliográfica, los que tuvieran mejor
sensibilidad y valor predictivo positivo siendo estos
(8)
(Tabla N° 01): distancia
IN
A
interincisivos (DII) con punto de corte de intubación difícil < ó = 4,5 cm, distancia
IC
tiromentoniana (DTM) con punto de corte de intubación difícil < ó = 6,5 cm,
OF
distancia esternomentoniana (DEM) con punto de corte de intubación difícil < ó =
13,5 cm, Clasificación de Mallampati (MP) con punto de corte de intubación
difícil Clase III y IV, y el test de la mordida del labio superior(ULBT de las siglas
punto de corte de intubación difícil las Clases II-III. Una vez establecido los
parámetros que formarían el Escore Clínico predictivo se designo darle una
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puntuación (Tabla N° 02) considerando una puntuación > o = 4 puntos como
intubación difícil.
CA
2.4. Análisis e interpretación de la información:
MA
TI
El análisis estadístico fue realizado utilizando el software Epidat versión 3.1
que permitió calcular la sensibilidad, especificidad, exactitud del escore, el valor
FO
R
predictivo positivo y el valor predictivo negativo. Además los datos fueron
analizados usando el test exacto de Fisher para la asociación entre la prueba de
IN
referencia (Escore Clínico Predictivo) y la prueba diagnóstica (Cormack y
Lehane) considerando el valor de p< 0,05 como estadísticamente significativo. La
MA
S
E
Curva de Características Operacionales del Receptor (Curva ROC) fue utilizada
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
TE
para determinar el grado de exactitud del escore.
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III.
RESULTADOS
De un total de 186 casos de pacientes sometidos a cirugía electiva en el
CA
pabellón 6 de Cirugía, en el periodo de enero 2010 del Hospital Nacional
MA
TI
Arzobispo Loayza; se excluyeron 85 pacientes; eliminándose del estudio 11
debido a que 8 de los pacientes fueron intubados por residentes de primer año, dos
FO
R
debido a que la laringoscopia se realizó en primera instancia con hoja articuladas
(McCoy) y uno en el que se utilizó succinilcolina; dejando sólo 90 pacientes que
IN
entraron al estudio conforma la tamaño muestral calculado con un nivel de
confianza del 95% y una precisión del 4,5%.
MA
S
E
La edad promedio fue 54,7 años (rango: 17años - 99años), 64 (71,1%)
pacientes fueron del sexo femenino y 26 (28,9%) del sexo masculino. La talla
TE
promedio fue de 1,55 m y el peso promedio de 64,04 kg.
De estos 81 (88,6%) pacientes fueron sometidos a operaciones del tracto
SI
S
gastrointestinal siendo la causa más frecuente colecistitis crónica calculosa y la
DE
operación programada más frecuente la Colecistectomia Laparoscópica. Tres
pacientes (3,8%) fueron sometidos a operaciones de tórax, 5 (6,3%) a operaciones
IN
A
urológicas y uno (1,3%) a operación traumatológica. Treinta (30%) pacientes
IC
fueron edéntulos (12 fueron edéntulos totales y 18, edéntulos parciales).
OF
De los 90 pacientes incluidos en el estudio, 6 (6,67%) pacientes fueron
catalogados como intubación difícil (utilizando Cormack y Lehane), hallándose 5
pacientes con Cormack y Lehane de Clase III y uno de Clase IV.
Con los datos obtenidos se tabuló una tabla de contingencia 2x2 (Tabla N°
03) donde se encuentro una sensibilidad de 83,33% (IC 45,18-100%), una
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especificidad del 86,9 (IC 79.10-94,71%), un valor predictivo positivo de 31,25%
(IC 5,41-57,09%) y un valor predictivo negativo de 98% (IC 95,34-100%), con un
p= 0,0005 (Tabla N° 04) .
CA
Con respecto a la curva ROC, el Área bajo la curva fue de 0,8512 (IC 95%
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
TE
MA
S
E
IN
FO
R
MA
TI
0.6839-1.0185). (Cuadro N° 01)
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Tabla N° 01: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP),
Especificidad
(IC 95%)
77(75.9-77.9)
VPP
(IC 95%)
13.5 (9.3-16.7)
VPN
(IC 95%)
97.8(96.4–99)
73.6 (52.1-88)
82.2 (81.1-83)
17.9 (12.7–21.4)
98.3(97-99.2)
DTM
MA
TI
Sensibilidad %
(IC 95%)
68.4 (46.7–84.4)
FO
R
Tabla
N° 01
DII
CA
valor predictivo negativo (VPN).
84.2 (63.1-94.4) 70.6 (69.5-71.2)
13.1 (9.8–14.7)
98.8(97.3-99.6)
MP
82.4 (55.8-95.3) 66.8 (60.9-72.2)
13 (7.5-21.1)
98.4 (95.1-99.6)
UBLT
78.9 (58.3–91.3) 91.9(90.9–92.6) 33.3 (25.2–39.4) 98.8(97.6-99.5)
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
TE
MA
S
Fuente: Revisión bibliográfica.
E
IN
DEM
17
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Tabla N° 02: Puntuación de cada parámetro del Escore Clínico Predictivo
< o = 4,5
(1)
DTM
< o = 6,5
(1)
DEM
< o = 13,5
(1)
Mallampati
Clase III-IV
(1)
(0)
> 6,5
(0)
> 4,5
(0)
Clase I-II
(0)
Clase II ( 1 )
Clase I ( 0 )
MA
S
E
IN
Clase III ( 2 )
ULBT
> 4,5
FO
R
DII
CA
PUNTAJE
MA
TI
PARAMETRO
Puntaje Total: 6 puntos
TE
Si Puntaje del Escore Clínico Predictivo es:
SI
S
 > ó = 4 puntos entonces Intubación Difícil
OF
IC
IN
A
DE
 < ó = 3 puntos entonces Intubación Fácil
18
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Tabla N° 03
MA
TI
CA
Tabla N° 03: Tabla de contingencia de 2x2
PRUEBA DE REFERENCIA
ECP +
ECP +
Total
5
11
16
Negativo
1
73
74
Total
6
84
90
IN
MA
S
E
Fuente: Ficha de evaluación
FO
R
PRUEBA
DIAGNÓSTICA
Positivo
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
TE
ECP: escore clínico predictivo de intubación difícil
19
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CA
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MA
TI
Tabla N° 04: Calculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo,
VALOR
83.33
86.90
86.67
31.25
98.65
6.67
IC (95%)
45.18
100.00
79.10
94.71
79.09
4.25
5.41
57.09
95.34
100.00
0.96
12.38
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
TE
Fuente: Ficha de evaluación
MA
S
E
IN
TABLA N°04
SENSIBILIDAD (%)
ESPECIFICIDAD (%)
ÍNDICE DE VALIDEZ (%)
VALOR PREDICTIVO + (%)
VALOR PREDICTIVO - (%)
PREVALENCIA (%)
FO
R
valor predictivo negativo
20
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Cuadro N° 01: Curva ROC para determinar grado de exactitud del escore
SI
S
TE
MA
S
E
IN
FO
R
MA
TI
CA
(punto de corte > ó = 4 puntos).
DE
Fuente: Ficha de evaluación
EE
0.0854
IC (95%)
0.6839 1.0185
Delong
OF
IC
IN
A
Área ROC
0.8512
21
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IV.
DISCUSIÓN
El manejo de una intubación difícil inesperada es un reto que afronta todo
CA
anestesiólogo. La dificultad en la visualización de le glotis durante la
MA
TI
laringoscopia bajo anestesia pueden causar una intubación difícil o falla en la
intubación. La definición, y por consiguiente la incidencia de intubación difícil,
FO
R
varía extensamente en la literatura; por ejemplo: Langenstein y Cunitz definieron
como intubación difícil al acto en el que un anestesiólogo convencionalmente
IN
entrenado necesita más de 3 intentos o más de 10 minutos para lograr la
intubación endotraqueal.(2) Cormack y Lehane consideraron al Grado III y IV
MA
S
E
como generalmente difícil, pero la necesidad de usar el gum elastic bougie en esta
definición había sido criticada, así como su margen de uso que era muy variable.
TE
Sin embargo, el uso del bougie fue incluido como un factor anatómico de riesgo,
el cual hace a estos pacientes relativamente difíciles para intubar. La incidencia de
SI
S
intubación difícil depende del grado de dificultad encontrado, hallándose rangos
DE
de 1 a 18% de todas las intubaciones endotraqueales. (12)
Los problemas en el manejo de la vía aérea pueden ser predichos en base a los
IN
A
records anestesiológicos previos, la historia médica del paciente, y al examen
IC
físico de múltiples parámetros anatómicos de la cabeza y del cuello. Muchos
OF
estudios con mediciones radiológicas han sido reportados pero ellos son
inaplicables como prueba de tamizaje en la población.
Por lo que distintas
pruebas de tamizaje clínicas preoperatorias han sido descritas para predecir una
intubación difícil coma la clasificación orofaringea de Mallampati, distancia
tiromentoniana, y la distancia esternomentoniana. (13,14,15) El test de la mordida del
22
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labio superior, una nueva y simple prueba clínica que se realiza al pedir al
paciente que intente morder su labio superior, se ha sugerido recientemente para
ayudar en la predicción de intubación difícil, encontrándose una sensibilidad del
CA
78-80% y un valor predictivo positivo del 28,3-33%. Cuando se probó
MA
TI
inicialmente tenía el potencial para evaluar tanto movimiento de la mandíbula y
dientes de conejo al mismo tiempo, proporcionar apoyo adicional para su uso
FO
R
como una prueba de evaluación de las vías respiratorias.(8,9,10)
Cada prueba, por si sola, demostraron tener una baja sensibilidad, un bajo valor
IN
predictivo positivo, y una baja a moderada especificidad; pero diversas
combinaciones de estos han demostrado tener mayor efecto predictor de
MA
S
E
intubación difícil, logrando reducir los falsos negativos e incrementar los valores
predictivos positivos, este es el tópico controversial en la literatura. (13,17,18) Frerk
TE
et al. que combinaron la clasificación de Mallampati con la distancia
tiromentoniana logró demostrar un incremento de la especificidad mientras
SI
S
mantuvo el mismo valor de sensibilidad. Sin embargo, Tse et al. encontraron un
DE
reducción significativa en la sensibilidad cuando combinaba dos pruebas, mientras
que la especificidad aumentaba. (19,20)
IN
A
Un test para predecir la intubación difícil debe tener alta sensibilidad, de modo
IC
que se identifique la mayoría de los pacientes en los que la intubación será
OF
verdaderamente difícil. También debería haber un valor predictivo positivo (VPP)
alto, por lo que sólo unos pocos pacientes con vías respiratorias realmente fáciles
de intubar no se someten a un protocolo de manejo de un vía aérea difícil. Del
mismo modo, una prueba debe tener un alto valor predictivo negativo (VPN) para
predecir correctamente la facilidad de la laringoscopia e intubación. El modelo
23
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ideal para la predicción de intubación difícil tendría perfecta sensibilidad y
especificidad.
(20,21)
La sensibilidad y especificidad son dependientes el uno del
otro: un aumento en uno de ellos por lo general resulta en una disminución en el
CA
otro.
MA
TI
Una alta especificidad también puede aumentar el valor predictivo positivo a
pesar de su baja sensibilidad, como se ve con el escore de Wilson y los modelos
FO
R
de Arné en el estudio de Naguib et al. (15,16) Una cuestión más urgente parece ser
si la sensibilidad y la especificidad son igualmente importantes. Modelos clínicos
IN
utilizados para predecir la intubación traqueal difícil tiene diversas alternativas
para lograr la optimización de la sensibilidad y de la especificidad. Creemos que
MA
S
E
el propósito de cualquier modelo de este tipo debería ser la detección de más
pacientes con una vía aérea difícil como sea posible para minimizar las
TE
consecuencias potencialmente graves imprevistas de la intubación traqueal difícil
y muerte. Para ello, se requiere un modelo con alta sensibilidad, en lugar de alta
SI
S
especificidad. Un modelo con alta sensibilidad, una baja especificidad y bajo
DE
valor predictivo positivo (como se ve con el modelo de Naguib) podrían llevar a
clasificar incorrectamente a los pacientes como si tuvieran una vía aérea difícil.
IN
A
Esto probablemente aumentaría los costos financieros y emocionales de los
IC
pacientes cuando se utiliza, por ejemplo, una técnica de intubación alternativa, tal
OF
como intubar con guía de fibra óptica estando el paciente despierto. Sin embargo,
estos costos sólo puede ser una fracción de los que acompañan a los resultados
potencialmente graves imprevistos de la intubación traqueal difícil. (23,24,25) Por lo
tanto, la sensibilidad de un modelo de predicción es más importante que la
24
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especificidad y debe ponderarse en mayor medida la hora de determinar cuál es el
modelo a utilizar. (24)
La prevalencia de intubación difícil en nuestro estudio fue de 6,67%, sin
CA
embargo, no se encontró fallo en la intubación. Nuestros resultados corroboran los
MA
TI
datos obtenidos por Naguib et al. donde reportan una prevalencia de intubación
difícil de 5,8% (IC 95% 4,5-7,5%) para la población global, 6,2% (IC 95% 4,6-
FO
R
8,3%) para pacientes normales excluyendo pacientes obstétricas y obesos; un
3,1% (IC 95% 1,7-5,5%) para pacientes obstétricas, y un 15,8% (IC 95% 14,3-
IN
17,5%) para pacientes obesos. (4)
Nuestro estudio encuentro una sensibilidad, una especificidad, un valor
MA
S
E
predictivo positivo de y una aérea bajo la curva ROC similares o superiores a los
encontrado por Naguib et al., donde compara la función predictiva de tres
TE
modelos multivariados de intubación difícil. El modelo de Naguib fue
significativamente más sensible (81,4%, p<0,0001) que los modelos de Arne
SI
S
(54,6%) o de Wilson (40,2%). La especificidad de Arne, Wilson, y el modelo de
DE
Naguib fue 94,9%, 92,8% y 72,2%, respectivamente (p<0,0001) y la zona
correspondiente bajo la curva ROC fue de 0,87, 0,79 y 0,82, respectivamente. (15)
IN
A
Además los resultados de la sensibilidad y valor predictivo positivo del ECP para
IC
intubación difícil son mejores que los obtenidos por Oates, Yamamoto y Siddiqi.
OF
Oates et al. evaluaron la suma de riesgo Wilson (puntuación >= 2) en 675 casos
informándose de un valor predictivo positivo del 8,9% con una baja sensibilidad
(42%) y alta especificidad (92%). Utilizando el mismo umbral, Yamamoto et al.
(13,15)
informó de que la suma de riesgos Wilson arrojó un bajo valor predictivo
positivo (5,9%), baja sensibilidad (55,4%), y una alta especificidad (86,1%). (14,15)
25
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Del mismo modo, Siddiqi y Kazi indican que tanto la suma de riesgos Wilson
(puntuación>=2) y la clasificación Mallampati tienen una sensibilidad similar del
42%,
pero
diferentes
valores
predictivos
positivos
del
11%
y 5%,
CA
respectivamente. (14,15,18)
MA
TI
Debido a que los valores predictivos dependen de los valores de sensibilidad,
especificidad y la prevalencia, esto podría explicar la diferencia entre nuestro
FO
R
resultado y los suyos.
Unas serias limitaciones en este estudio fueron que en primer lugar que
IN
diferentes laringoscopistas realizaron la laringoscopia (entre residentes y
asistentes), además que el pico de acción del relajante muscular, en muchos
MA
S
E
pacientes, no se alcanzó a los 90 segundos evidenciándose con sobresaltos y
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
TE
resistencia parcial a la intubación por parte del paciente.
26
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IV.
-
El
CONCLUSIONES
Escore Clínico Predictivo demostró tener un sensibilidad, y valor
CA
predictivo estadísticamente significativa para ser un predictor de
MA
TI
intubación difícil, además de ser una herramienta útil y sencilla para
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
TE
MA
S
E
IN
FO
R
predecir una intubación difícil, con un punto de corte >= a 4 puntos.
27
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VI.
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TE
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S
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otolaryngologic laser surgery by Mallampati Score [in German]. Anaesthesist
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
TE
MA
S
E
IN
FO
R
MA
TI
CA
1997; 46:437–40
31
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MA
S
E
IN
FO
R
MA
TI
CA
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OF
IC
IN
A
DE
SI
S
TE
ANEXOS
32
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ANEXO 1
Escore clínico Predictivo de Intubación difícil
Fecha de evaluación:……………
M
F Peso:…Kg
Talla:….m ASA:…….
CA
Edad:……a Sexo:
N° Historia clínica:……………………
Diagnóstico Pre-Operatorio:…………………………………………………….
MA
TI
Operación programada:………………………………………………………….
Comorbilidad:…………………………………….……………………………
FO
R
Preoperatorio: Parámetros a evaluar:
< 4,5cm ( )
2. Distancia tiromentoniana (TMD):
<=6,5cm ( )
>4,5cm ( )
> 6,5cm ( )
IN
1. Distancia interincisivos (IID):
3. Distancia esternomentoniana (SMD) <= 13,5cm ( )
> 13,5cm ( )
MA
S
E
4. Test de mordida del labio superior (ULBT) Clase I ( )
Clase II ( )
Clase III ( )
Clase III ( )
Clase IV ( )
DE
Intraoperatorio:
SI
S
TE
5. Mallampati Modificado: Clase I ( )
Clase II ( )
A
Se utilizó: Laringoscopio Macintosh N°……. Laringoscopista:…………………
IN
Uso de almohada: Sí ( )
IC
N° de intentos:…………..
No ( )
OF
Sí ( )
No ( )
dentición:……………..
Cormack y Lehane: Clase I ( )
Intubación difícil:
Relajante Neuromuscular: Sí ( )
Clase II ( )
No ( )
Clase III ( )
Clase IV ( )
Se intubó al final con:…………….
33
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ANEXO Nº 2
EVALUACION DE LA TESIS
El Jurado deberá:
y
objeciones
pertinentes
CA
b.
c.
Consignar
las
observaciones
relacionados a los siguientes items
Anotar el calificativo final
Firmar los tres miembros del jurado
MA
TI
a.
TESIS:...........................................................................................................
FO
R
.......................................................................................................................
1. DE LAS GENERALIDADES :
E
IN
El Título:.............................................................................................
............................................................................................................
MA
S
Tipo de Investigación:......................................................................
............................................................................................................
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
TE
Antecedentes:...................................................................................
SI
S
Justificación:.....................................................................................
Problema:.................................................................................................
DE
Objetivos:..........................................................................................
A
Hipótesis:...........................................................................................
IN
Diseño de Contrastación:...............................................................
IC
Tamaño Muestral:............................................................................
OF
Análisis Estadístico:........................................................................
3.RESULTADOS:..........................................................................................
......................................................................................................................
4. DISCUSIÓN: ............................................................................................
..................................................................................................................
34
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5. CONCLUSIONES:..................................................................................
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................
..................................................................................................................
CA
7.RESUMEN:................................................................................................
..................................................................................................................
MA
TI
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:
..................................................................................................................
FO
R
9. ORIGINALIDAD: ......................................................................................
IN
10. SUSTENTACION
E
10.1 Formalidad:...................................................................................
MA
S
10.2 Exposición:...................................................................................
10.3 Conocimiento del Tema: ...............................................……
TE
CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
Nombre
SI
S
JURADO:
Firma
……………
…...………….
DE
Presidente: Dr........................................
Código
Docente
Grado Académico: ……………………………………………………………
……………
……………...
IN
A
Secretario: Dr.......................................
IC
Grado Académico: ……………………………………………………………
OF
Miembro: Dr. ....................................
……………
……………..
Grado Académico: …………………………….………………………………
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ANEXO Nº 2
EVALUACION DE LA TESIS
El Jurado deberá:
y
objeciones
pertinentes
CA
e.
f.
Consignar
las
observaciones
relacionados a los siguientes items
Anotar el calificativo final
Firmar los tres miembros del jurado
MA
TI
d.
TESIS:...........................................................................................................
FO
R
.......................................................................................................................
3. DE LAS GENERALIDADES :
E
IN
El Título:.............................................................................................
............................................................................................................
MA
S
Tipo de Investigación:......................................................................
............................................................................................................
4. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
TE
Antecedentes:...................................................................................
SI
S
Justificación:.....................................................................................
Problema:.................................................................................................
DE
Objetivos:..........................................................................................
A
Hipótesis:...........................................................................................
IN
Diseño de Contrastación:...............................................................
IC
Tamaño Muestral:............................................................................
OF
Análisis Estadístico:........................................................................
3.RESULTADOS:..........................................................................................
......................................................................................................................
4. DISCUSIÓN: ............................................................................................
..................................................................................................................
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5. CONCLUSIONES:..................................................................................
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................
..................................................................................................................
CA
7.RESUMEN:................................................................................................
..................................................................................................................
MA
TI
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:
..................................................................................................................
FO
R
9. ORIGINALIDAD: ......................................................................................
IN
10. SUSTENTACION
E
10.4 Formalidad:...................................................................................
MA
S
10.5 Exposición:...................................................................................
10.6 Conocimiento del Tema: ...............................................……
TE
CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
Nombre
SI
S
JURADO:
Firma
……………
…...………….
DE
Presidente: Dr........................................
Código
Docente
Grado Académico: ……………………………………………………………
……………
……………...
IN
A
Secretario: Dr.......................................
IC
Grado Académico: ……………………………………………………………
OF
Miembro: Dr. ....................................
……………
……………..
Grado Académico: …………………………….………………………………
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ANEXO Nº 2
EVALUACION DE LA TESIS
El Jurado deberá:
y
objeciones
pertinentes
CA
h.
i.
Consignar
las
observaciones
relacionados a los siguientes items
Anotar el calificativo final
Firmar los tres miembros del jurado
MA
TI
g.
TESIS:...........................................................................................................
FO
R
.......................................................................................................................
5. DE LAS GENERALIDADES :
E
IN
El Título:.............................................................................................
............................................................................................................
MA
S
Tipo de Investigación:......................................................................
............................................................................................................
6. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
TE
Antecedentes:...................................................................................
SI
S
Justificación:.....................................................................................
Problema:.................................................................................................
DE
Objetivos:..........................................................................................
A
Hipótesis:...........................................................................................
IN
Diseño de Contrastación:...............................................................
IC
Tamaño Muestral:............................................................................
OF
Análisis Estadístico:........................................................................
3.RESULTADOS:..........................................................................................
......................................................................................................................
4. DISCUSIÓN: ............................................................................................
..................................................................................................................
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5. CONCLUSIONES:..................................................................................
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................
..................................................................................................................
CA
7.RESUMEN:................................................................................................
..................................................................................................................
MA
TI
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:
..................................................................................................................
FO
R
9. ORIGINALIDAD: ......................................................................................
IN
10. SUSTENTACION
E
10.7 Formalidad:...................................................................................
MA
S
10.8 Exposición:...................................................................................
10.9 Conocimiento del Tema: ...............................................……
TE
CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
Nombre
SI
S
JURADO:
Firma
……………
…...………….
DE
Presidente: Dr........................................
Código
Docente
Grado Académico: ……………………………………………………………
……………
……………...
IN
A
Secretario: Dr.......................................
IC
Grado Académico: ……………………………………………………………
OF
Miembro: Dr. ....................................
……………
……………..
Grado Académico: …………………………….………………………………
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ANEXO Nº 3
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones
del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
MA
TI
CA
a. Fundamentando su discrepancia
b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.
c. Firmar
TESIS:...........................................................................................................
FO
R
.......................................................................................................................
1. DE LAS GENERALIDADES:
IN
El Título:.............................................................................................
............................................................................................................
MA
S
E
Tipo de Investigación:......................................................................
............................................................................................................
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:
TE
Antecedentes:...................................................................................
SI
S
Justificación:.....................................................................................
Problema:.................................................................................................
DE
Objetivos:..........................................................................................
A
Hipótesis:...........................................................................................
IN
Diseño de Contrastación:...............................................................
IC
Tamaño Muestral:............................................................................
OF
Análisis Estadístico:........................................................................
3.RESULTADOS:..........................................................................................
......................................................................................................................
4. DISCUSIÓN: ............................................................................................
..................................................................................................................
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5. CONCLUSIONES:..................................................................................
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................
..................................................................................................................
CA
7.RESUMEN:................................................................................................
..................................................................................................................
MA
TI
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:
..................................................................................................................
FO
R
9. ORIGINALIDAD: ......................................................................................
IN
10. SUSTENTACION
10.1 Formalidad:...................................................................................
10.2 Exposición:...................................................................................
E
10.3 Conocimiento del Tema: ...............................................……
MA
S
CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
Nombre
TE
JURADO:
SI
S
Presidente: Dr........................................
Código
Docente
Firma
……………
…...………….
DE
Grado Académico: ……………………………………………………………
……………
……………...
A
Secretario: Dr.......................................
IN
Grado Académico: ……………………………………………………………
IC
Miembro: Dr. ....................................
……………
……………..
OF
Grado Académico: …………………………….………………………………
…….…………………………………….
Mirko Solano Aldana
41
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