ficha de salud de nivel inicial

FICHA DE SALUD DE NIVEL INICIAL
DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A:
Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fecha de nacimiento:……………………………………………….Lugar de nacimiento:………………………………………..
D.N.I.:……………………………………………............................. Teléfono:…………………………………………………………....
Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Barrio:…………………………………………………………………………………………………………C.P.:……………………………………..
Talla:……………………………………………………………………………Peso:…………………………………………………………………….
Grupo sanguíneo:……………………………………………………….Factor:………………………………………………………………..
Qué actividad física realiza en la actualidad:…………………………………………………………………………………….
En caso de necesidad avisar a:………………………………………………………………………………………………………………
¿Está afiliado a algún servicio de emergencia privado?......................................................................
Obra Social:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VACUNACIÓN:
¿Tiene el esquema de vacunación completa? SI
NO
Fecha de la última colocación de la vacuna antitetánica:…………………………………………………………………
EMBARAZO Y PARTO:
¿Cómo fue el embarazo?.............................................................................................................................
¿Cómo fue el parto?.....................................................................................................................................
¿Tuvo alguna dificultad durante el mismo?............................................................................................
ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
En este punto se investiga la existencia de episodios alérgicos, que hayan requerido
atención médica y/o tratamiento específico.
 Picaduras de insectos
 Alergia alimentaria
 Alergia medicamentosa
 Otras: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
¿Ha sido operado? Fecha:………………………………Tipo de operación:……………………………………………………..
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS:
¿Presentó fracturas, luxaciones, desgarros, etc.?..............................................................................
¿En qué lugar del cuerpo?...........................................................................................................................
PATOLOGÍAS CRÓNICAS:
¿Presenta alguna enfermedad de larga evolución con asistencia y control médico
permanente?
 Enfermedad de chagas
 Epilepsia
 Hepatitis
 Diabetes
 Asma bronquial
 Otras:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué medicamentos toma?....………………………………………………………………………………………………………………..
Dosis y frecuencia diaria:……………………………………………………………………………………………………………………….
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 Soplo funcional
 Arritmia
 Taquicardia
 Otros:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SISTEMA RESPIRATORIO:
¿Presenta dificultades?
¿Cuáles?
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
 Columna vertebral: Normal:............... Cifosis:…….…Lordosis:…………....Escoliosis………………
 Miembros superiores:………………………………………………………………………………………………………………….
 Miembros inferiores:…………………………………………………………………………………………………………………..
 ¿Se cae con facilidad?.....................................................................................................................
 Antecedentes neurológicos:……………………………………………………………………………………………………….
DICTAMEN MÉDICO:
Certifico que el niño/a…………………………………………………………… cuya historia clínica queda en mi
poder, ha sido examinado clínicamente en el día de la fecha y se encuentra en condiciones
de realizar actividades escolares, incluidas las propias de la educación física escolar
curricular que corresponden a su edad.
Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………….
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Firma de la madre o padre
Firma y sello del médico
Completar y/o adjuntar la apreciación del profesional correspondiente:
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA:
AUDIOMETRÍA:
………………………………………………
Firma y sello del médico
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
………………………………………………
Firma y sello del médico
CERTIFICADO BUCODENTAL:
………………………………………………
Firma y sello del médico