Formato de Reclamación por Pérdidas Orgánicas

Formato de Reclamación por Pérdidas Orgánicas

FORMATO DE RECLAMACIÓN POR PÉRDIDAS ORGÁNICAS
-Llenar con letra de molde legible sin omitir datos, sin tachaduras ni enmendaduras-
SECCIÓN 1. INFORMACIÓN DEL TITULAR
Número de Certificado
Número de Cuenta de Crédito
Nombre del Asegurado, Apellido Paterno y Apellido Materno
Fecha de Nacimiento: Día / Mes / Año
Edad:
Sexo:
M
F
SECCIÓN 2. INFORMACIÓN SOBRE LA PÉRDIDA ORGÁNICA
Fecha del Siniestro Día/Mes/Año
Causa de la Pérdida orgánica:
Detalle brevemente como ocurrió la Pérdida Orgánica:
Describa brevemente su ocupación:
Describa de que manera la pérdida orgánica le impide desarrollar su actividad laboral:
¿Alguna vez ha sufrido otra pérdida de órgano?
SI
NO
De ser afirmativa la respuesta anterior, detallar brevemente la condición Fecha en que sufrió la pérdida anterior Día/Mes/Año
SECCIÓN 3. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO
Nombre del Beneficiario /Reclamante, Apellido Paterno y Apellido Materno.
Domicilio del Beneficiario Reclamante (Calle, Número, Colonia, C.P., Ciudad, Estado)
Teléfono de casa con Lada
Teléfono de recados con Lada
Correo Electrónico
DECLARACIONES IMPORTANTES DEL ASEGURADO
1. He sufrido una Pérdida Orgánica, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de Muerte Accidental y Pérdidas Orgánicas que tengo
contratado con ASSURANT VIDA, S.A. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la
cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo
la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación.
2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden
llegar hasta la pérdida de la libertad.
3. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que
recaben información del suscrito ante cualquier Institución Médica respecto del estado de mi estado u otra organización, empresa o personal médico, en la
que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de
carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación.
Nombre y Firma del Reclamante
FRPO-3
Fecha
Día/Mes/Año
Assurant Vida México, S. A.
Av. Insurgentes Sur 2453 oficina 301 Col. Tizapán Del. Álvaro Obregón C. P. 01090 México, D. F.
www.assurantsolutions.com/mexico
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SECCIÓN 4. INFORMACIÓN MÉDICA. DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Nombre del Paciente, Apellido Paterno y Apellido Materno
Describa la Enfermedad o Lesión que ocasionó la Pérdida Orgánica
Indique la fecha en que se diagnosticó la enfermedad. Si aplica Día/Mes/Año
Indique la fecha en la que el asegurado sufrió la Pérdida Orgánica Día/Mes/Año
Indique las fechas en que el paciente recibió tratamiento Día/Mes/Año
¿El paciente aún está bajo tratamiento?
SI
NO
Si el paciente está en tratamiento, dé la fecha probable de regreso al trabajo. En caso de que aplique.
Si el paciente no está en tratamiento, dé la fecha en que se dio de alta para regresar a su trabajo. En caso de que aplique.
Indicar el órgano del que sufrió la pérdida el Asegurado:
Una mano o un pie
La vista de un ojo
El pulgar de cualquier mano
El índice de cualquier mano
Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos
Una mano y un pie
Una mano o un pie y la vista de un ojo
Indique médicamente la pérdida del órgano o extremidad que el Asegurado sufrió
Observaciones:
Nombre del Médico, Apellido Paterno y Apellido Materno
Dirección del Médico (Calle, Número, Colonia, Código Postal, Ciudad, Estado)
Teléfono de casa con Lada
Cédula Profesional
Especialidad:
DECLARACIONES IMPORTANTES DEL ASEGURADO
1. He sufrido una Pérdida Orgánica, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de Muerte Accidental y Pérdidas Orgánicas que tengo
contratado con ASSURANT VIDA, S.A. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la
cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo
la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación.
2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden
llegar hasta la pérdida de la libertad.
3. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que
recaben información del suscrito ante cualquier Institución Médica respecto del estado de mi estado u otra organización, empresa o personal médico, en la
que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de
carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación.
Nombre y Firma del Reclamante
FRPO-3
Fecha
Día/Mes/Año
Assurant Vida México, S. A.
Av. Insurgentes Sur 2453 oficina 301 Col. Tizapán Del. Álvaro Obregón C. P. 01090 México, D. F.
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Documentación Requerida*
1. Llenar Formato de Reclamación por Pérdidas Orgánicas FRPO-3.
2. Copia de la Identificación Oficial del Titular Asegurado (Credencial IFE, Pasaporte Vigente,
Cédula Profesional o Cartilla).
3. Original o copia del Certificado de Seguro, que incluya la designación de Beneficiarios.
4. Copia del Estado de Cuenta con fecha de corte inmediata anterior a la fecha de la Pérdida
Orgánica.
5. Original del Informe Médico que determine dicha pérdida expedido por una Institución de
Seguridad Social o por un Médico legalmente autorizado para ejercer su profesión.
6. Original o Copia Certificada del Acta de Nacimiento del Titular Asegurado.
7. Copia de la Identificación Oficial de los Beneficiarios (Credencial IFE, Pasaporte Vigente, Cédula
Profesional o Cartilla).
Es importante presentar la documentación completa para ofrecerle un mejor servicio.
Assurant Vida México, S. A.
Av. Insurgentes Sur 2453 oficina 301 Col. Tizapán Del. Álvaro Obregón C. P. 01090 México, D. F.
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