Equipo de Presión Positiva para la Vía Aérea (PAP) para el

Transcripción

Equipo de Presión Positiva para la Vía Aérea (PAP) para
el Tratamiento de la OSA Estudio de Sueño para Calificar:
En el Hogar (Tipo II, III, IV, & Otro)
LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACION
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA EN EL EXPEDIENTE DEL PROVEEDOR
Para todas las reclamaciones por E0601 (CPAP)y E0470 (BiPAP sin frecuencia de respaldo)
Reclamaciones para la Cobertura Inicial de la OSA (Primeros Tres Meses)
Orden Escrita Detallada
La DWO debe contener los siguientes elementos:
Nombre del Beneficiario;
Nombre del Medico tratante
que Prescribe;
NPI del Medico tratante;
Firma del medico tratante;
Fecha en la cual el medico
tratante firma la orden (escrita
personalmente por el medico);
Fecha de inicio de la orden y fecha de la orden si la fecha de inicio de la orden es diferente a la
fecha de la orden;
Descripción detallada del equipo que ha sido
ordenado y
Listado detallado de todos los accesorios/
suministros y la cantidad que debe despacharse,
numero de resurtidos y frecuencia de remplazo.
La fecha de la orden debe ser del mismo día o posterior a la fecha del encuentro entre
el medico que ordena y el beneficiario para el Examen Cara a Cara.
La Orden Escrita Detallada o DWO para el Equipo de PAP se obtuvo antes de la entrega
del equipo.
La firma del medico en la orden escrita detallada cumple con los requisitos de firma de
CMS http://www.cgsmedicare.com/jc/forms/pdf/DME_CMS_Signature_Req_SP.pdf
Cualquier cambio o corrección ha sido inicializado/firmado y fechado por el medico
que ordena.
Se ha indicado el día de recibido en la oficina del proveedor, poniendo claramente la fecha
con un sello (o similar).
DOCUMENTACIÓN DE ENTREGA
Entrega Directa
Envío/Correo con número de rastreo
Nombre del Beneficiario
Dirección de Entrega
Fecha de Entrega
Cantidad Entregada
Descripción detallada
de los artículos
Marca
Numero de Serie
Firma de la persona que
acepta la entrega
Relación con el
Beneficiario
Fecha de Firma
Envío/Correo con servicio de
confirmación de entrega
Factura de Envío
Descripción detallada del articulo
enviado
Cantidad enviada
Marca
Numero de Serie
Documento de Rastreo
Referencia de cada uno de los
paquetes de forma individual
Numero de Identificación del paquete
Fecha de Envío
Fecha de Entrega
Un numero de referencia que vincule la factura de envío con el
documento de rastreo – Puede ser escrito por el proveedor
Factura de Envío
Descripción detallada de los
artículos
Cantidad Entregada
Marca
Número de Serie
Fecha de Envío
Firma de la persona que
acepta el despacho
Relación con el Beneficiario
Fecha de Firma
Documentación en el Expediente Medico
El Expediente Medico incluye la documentación del encuentro entre el profesional que
ordena y el beneficiario para el Examen Cara a Cara.
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Publicado originalmente 12 de junio 2012
Revisado 14 de Diciembre del 2015
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PAP Equipo para el Tratamiento de la OSA LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACION
El Examen Cara a Cara (F2F) ocurrió dentro de los seis meses anteriores a la fecha en
la que se completo la orden escrita detallada y
El Examen Cara a Cara (F2F) registra la información pertinente de la evaluación hecha
al beneficiario para su apnea obstructiva del sueño, (OSA) acerca de los siguientes
elementos: (la evaluación puede incluir otros detalles y cada elemento puede no haberse
contemplado en cada evaluación):
Historia;
Signos y síntomas del desorden respiratorio del sueño, incluyendo ronquido,
somnolencia diurna, apneas observadas, ahogamiento o jadeo durante el sueño,
cefaleas matutinas;
Duración de los síntomas;
Inventario valido de la higiene del sueño, tal como la Escala de Somnolencia
de Epworth;
Examen Físico;
Enfocado en la evaluación del sistema cardiopulmonar y de la vía
respiratoria superior;
Circunferencia del Cuello y
Índice de masa Corporal (BMI).
La evaluación clínica se completó antes de haber realizado el estudio de sueño.
Se verifico la fecha en la que el proveedor recibió la copia del Examen Cara a Cara, por
medio de un sello o similar, la cual es del día de la entrega o anterior.
El estudio de sueño cubierto por Medicare se realizó y cumple con todas las
siguientes condiciones:
El estudio fue ordenado por el medio tratante del beneficiario,
El estudio fue conducido por una institución que califica como proveedor de Medicare
para estudios de sueño y cumple con todos los requisitos de la regulación estatal.
Antes del estudio, el beneficiario recibió instrucción por parte de la entidad que conduce el
HST (no puede ser realizado por el proveedor de DME); en como aplicar adecuadamente el
Sistema de monitoreo portátil del sueño
Demostración Cara a Cara de la aplicación y uso del equipo de monitoreo portátil
del sueño o
Instrucciones telefónicas o por video, con disponibilidad 24 horas de personal calificado
para responder preguntas o resolver problemas con el equipo.
El proveedor de DME no estuvo involucrado de ninguna manera con el HST, incluyendo la
entrega o recogida del equipo.
El Equipo Portátil usado para conducir el estudio de HST cumple con los criterios de los
equipos que aparecen enumerados en la LCD de PAP
El Estudio fue interpretado por un medico que cumple con una de los siguientes requisitos:
Certificación actualizada en Medicina del Sueño por el American Board of Sleep
Medicine (ABSM) o
Certificación de Sub especialización en Medicina del Sueño otorgada por un miembro
del American Board of Medical Specialties (ABMS) o
Ha completado el entrenamiento para la residencia o la especialización con un
miembro del ABSM y ha completado todos los requisitos de la certificación de la sub
especialización en medicina del sueño excepto por el Examen y solo hasta que el primer
Examen para el cual el medico es elegible, sea reportado o
Es un miembro activo del equipo un Centro o Laboratorio de Medicina del Sueño
acreditado por la American Academy of Sleep Medicine (AASM), Accreditation
Commission for Health Care (ACHC), o The Joint Commission (TJC, antes conocida
como Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations – JCAHO).
Los resultados de la prueba de sueño cumplen cualquiera de los siguientes criterios:
El Índice de Apnea Hipopnea (AHÍ) o el Índice de Alteración Respiratoria (RDI)
es mayor o igual a 15 eventos por hora con un mínimo de 30 eventos o
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El AHI o RDI es mayor o igual a 5 y menor o igual a 14 eventos por hora con un mínimo
de 10 eventos y hay documentación de:
Somnolencia diurna excesiva, Deterioro Cognitivo, Desorden del Estado de Animo,
o Insomnio o
Hipertensión, Enfermedad Cardiaca Isquémica, o historia de Accidente
Cerebro Vascular.
NOTA: El estudio de sueño puede ser realizado bien sea como un estudio durante toda la noche para
diagnóstico solamente o como un estudio dividido en varias noches para diagnóstico y evaluación inicial
del tratamiento. Si el AHÍ o el RDI se calculan basándose en menos de dos horas de registro del sueño,
el numero total de eventos registrados usado para calcular el AHI o el RDI deberá ser por lo menos el
numero de eventos que se hubieran requerido en un periodo de dos horas.
El Beneficiario o la persona que lo cuida ha recibido la instrucción acerca del uso
adecuado y el cuidado del equipo de PAP y sus accesorios, por parte del proveedor
del equipo
CRITERIOS ADICIONALES – E0470 (BiPAP sin frecuencia de respaldo)
El beneficiario cumple con todos los criterios para un equipo de presión positiva de la vía
aérea de un nivel (E0601).
Se trató con un E0601 y se probó que es inefectivo basándose en la prueba terapéutica
conducida en una institución o en la casa
Se tomo en cuenta la comodidad y el ajuste de la interface y la interface apropiada se ajusta
adecuadamente al beneficiario y el beneficiario esta usándola sin dificultad. Esta interface
será usada con el equipo E0470 y
Se hicieron los ajustes de la presión del E0601. Los niveles de presión actuales del E0601 le
impiden al beneficiario tolerar la terapia y se probaron valores menores de presión del E0601
pero fallaron en:
Controlar adecuadamente los síntomas de la OSA o
Mejorar la calidad del sueño o
Reducir el índice de AHI/RDI a niveles aceptables.
NOTA: Si se maneja con un equipo E0601 y se encuentra que es inefectivo durante el estudio inicial
en una institución o en la casa, la sustitución de este equipo por un E0470 no requiere una evaluación
inicial Cara a Cara nueva o un nuevo estudio de sueño. Durante este periodo de tiempo un cambio de
un E0601 a un E0470 no cambia la duración del periodo de prueba a menos de que falten menos de 30
días del periodo de prueba. Si hacen falta más de 30 días del periodo de prueba, la reevaluación clínica
aun debe ocurrir entre los días 31 a 91, contados a partir del día de inicio del E0601 y la documentación
del cumplimiento de la terapia con el E0470 debe estar antes del día 91, contados a partir del día de
inicio del uso del E0601. Si faltan menos de 30 días del periodo de prueba, la re evaluación clínica y la
documentación del cumplimiento de la terapia deben estar antes del día 120, contados a partir del día de
inicio del E0601.
Si el E0601 ha sido usado por más de tres meses y el beneficiario es cambiado a E0470, se necesita una
nueva evaluación inicial Cara a Cara, pero no se necesita un nuevo estudio de sueño. Un nuevo periodo
de prueba de tres meses comenzara para el uso del E0470. La re evaluación clínica debe ocurrir entre los
días 31 y 91, contados a partir del día de inicio del uso del E0470 y es necesaria también la documentación
del cumplimiento de la terapia, durante el periodo de tres meses con un E0470.
Todas las reclamaciones por Equipos PAP – Continuación de la Cobertura
(Mas allá de los Primeros Tres Meses de Terapia)
Los expedientes del médico tratante documentan la re evaluación clínica no antes del día 31,
pero no después del día 91, después de iniciada la terapia y documentan que el beneficiario
esta siendo beneficiado con la terapia del PAP, lo cual se demuestra a través de:
Mejoría en los síntomas de la Apnea Obstructiva del Sueño y
Evidencia Objetiva del cumplimiento en el uso del equipo de PAP.
La información tomada por inspección visual del equipo o descargada directamente del
equipo, verifica que el beneficiario ha usado el PAP por 4 horas o mas en el 70% de las
noches, durante un periodo de 30 días consecutivos, en cualquier momento durante los
primeros tres meses, contados a partir del inicio del uso del equipo y
El medico tratante reviso el reporte escrito del cumplimiento de la terapia.
La re evaluación ha sido documentada en una nota detallada en el expediente del
beneficiario y en el formato que el medico utiliza para otras notas
Remplazo del Equipo Durante el Tiempo de Vida Útil por Perdida, Robo o Daño Irreparable
Documentación que verifique la razón del remplazo (reporte de la policía, reporte de la
aseguradora, reporte de los bomberos, etc.)
Remplazo del equipo Después de los 5 Años de Vida Útil
Se obtuvo una nueva orden escrita detallada antes de la entrega
El medico tratante documentó en el Examen Cara a Cara, que el beneficiario continua
usando el equipo en casa y se beneficia con su uso.
El Examen Cara a Cara fue realizado dentro de los seis meses anteriores a la fecha
de la orden
Beneficiarios que Ingresan a Medicare
(Continuación en el Uso del Equipo Existente o Remplazo del Equipo)
Se obtuvo la orden escrita detallada antes de la entrega
Estudio del Sueño: Hay documentación de que el beneficiario ha tenido un estudio de
sueño antes de inscribirse al FFS de Medicare, que cumple con los criterios de cobertura
de Medicare para el AHI/RDI, efectivos en el momento en el que el beneficiario buscó la
cobertura de Medicare para el remplazo del equipo de PAP y/o sus accesorios.
Evaluación Clínica – Posterior a la inscripción al FFS de Medicare, el beneficiario tuvo
una evaluación Cara a Cara por el medico tratante, el cual documentó en el expediente del
beneficiario que:
El beneficiario tiene un diagnóstico de Apnea Obstructiva del Sueño y
El beneficiario continúa usando el equipo de PAP.
El Examen Cara a Cara ha sido realizado dentro de los seis meses anteriores a la fecha de la orden.
Solicitud de Resurtido para Suministros No Consumibles
Nombre del beneficiario, o del representante autorizado si la persona es diferente al
beneficiario
Una descripción de cada articulo que ha sido solicitado
Fecha de la solicitud
Documentación que describa la condición funcional de los artículos que van a ser
resurtidos, con suficiente detalle como para demostrar la causa de la disfunción por
la cual necesita remplazo.
El contacto no se hizo antes de los 14 días anteriores al día en el que le corresponde
la entrega
La entrega no se hizo antes de los 10 días calendario anteriores al día en el que finaliza el
periodo de uso del producto actual
La Continuación en la Necesidad Medica del Equipo/Accesorios/Suministros se verificó por
medio de:
Una Orden del medico tratante fechada dentro de los 12 (doce) meses anteriores a la fecha
de servicio bajo revisión o
Un cambio en la prescripción fechado dentro de los 12 (doce) meses anteriores a la fecha
de servicio bajo revisión o
Una nota en el expediente medico fechada dentro de los 12 (doce) meses anteriores a la
fecha de servicio bajo revisión, que muestre el uso del artículo.
Para tener en cuenta respecto a los Modificadores
yy
Para la cobertura inicial (meses 1a 3), el modificador KX no debe usarse a menos de que todos los
criterios para el PAP se cumplan.
yy
Para la continuidad de la cobertura (a partir del cuarto mes), el modificador KX puede usarse
solamente en las reclamaciones si se cumplen los Criterios de “Cobertura Inicial” y de
“Continuidad de la Cobertura”. Revise la LCD de PAP para información detallada de como usar el
Modificador KX.
yy
Si todos los criterios de cobertura no se han cumplido, el modificador GA o GZ debe agregarse
al código. Cuando se espere una denegación por necesidad medica, los proveedores deben
ingresar GA en la línea de la reclamación, si han obtenido un ABN (Notificación Anticipada
para el Beneficiario de la No Cobertura) apropiadamente ejecutado o GZ si no han obtenido
un ABN valido.
yy
Las líneas de la reclamación facturadas sin el modificador KX, GA, o GZ serán rechazadas por
falta de información.
Información Adicional de Referencia en el Internet
yy
Requisitos de Documentación del Proveedor: http://www.cgsmedicare.com/jc/pubs/pdf/Chpt3.pdf
yy
Determinaciones de Cobertura Local o LCD y Artículos de la Política:
http://www.cgsmedicare.com/jc/coverage/LCDinfo.html
yy
Recursos acerca de Presión Positiva de la Vía Aérea:
http://www.cgsmedicare.com/jc/coverage/mr/PAP.html
NOTA
Se espera que los expedientes médicos del beneficiario reflejen la necesidad del cuidado provisto. Estos
expedientes no deben ser enviados de forma rutinaria al DME MAC, pero deben estar disponibles cuando
sean solicitados. Por lo tanto aunque no es un requisito, se recomienda que los proveedores obtengan y
revisen los expedientes médicos apropiados y mantengan una copia de los mismos en el expediente del
beneficiario.
Muchos proveedores han creado formatos, los cuales no han sido aprobados por CMS y se los envían
a los médicos, pidiéndoles que los completen. Aun cuando el medico complete este tipo de formato y lo
ponga en el expediente medico, un formato generado por el proveedor NO es un sustituto del expediente
medico integral. Se alienta a los proveedores a ayudar a educar a los médicos en el tipo de información
necesaria para documentar la necesidad del beneficiario del PAP.
EXENCION DE RESPONSABILIDAD
Este documento fue preparado como una herramienta educativa, y no pretende garantizar derechos ni
imponer obligaciones. Esta lista de chequeo puede contener referencia o enlaces de internet a leyes,
regulaciones u otro material público. La información acá proporcionada solamente pretende ser un
resumen. No tiene como intención remplazar o tomar el lugar de la ley escrita o de las regulaciones. Se le
pide a los Proveedores que consulten el manual del Proveedor del DME MAC Jurisdicción C y la Política de
Determinación de la Cobertura Local o LCD, para obtener los detalles completos y exactos de las políticas
y las regulaciones.

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