Vasculitis livedoide que responde al tratamiento con PUVA

Vasculitis livedoide que responde al tratamiento con PUVA

sumario
FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA
Vasculitis livedoide que responde al
tratamiento con PUVA
JEONG HO LEE, HYUN-JOO CHOI, SOO MIN KIM, SEUNG-KYUNG HANN, YOON-KEE PARK
Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Yonsei, Seúl, Hospital Samsung Cheil,
Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, Suwon, Clínica de los Doctores Woo y Hann Stein, Seúl, Corea
del Sur
■ Resumen
■ Introducción
Antecedentes: La vasculitis livedoide es un trastorno crónico que se manifiesta en forma de lesiones recurrentes, dolorosas, reticuladas y ulcerativas de las
piernas, que origina cicatrices atróficas de color marfil
con telangiectasia e hiperpigmentación periférica. Su
etiología sigue siendo oscura y el tratamiento es difícil.
En este estudio evaluamos la eficacia clínica del tratamiento de psoraleno más UVA (PUVA) y sus efectos
secundarios en el tratamiento de la vasculitis livedoide.
Métodos: Ocho pacientes surcoreanos con vasculitis livedoide fueran tratados con 8-metoxipsoraleno (8MOP) y UVA. Se comenzó a administrar PUVA sistémico con cuatro julios/cm2 de UVA dos o tres veces
en semana y después la dosis se aumentó 0,5 ó 1 julios/cm2 en cada tratamiento posterior según su tolerancia. Los efectos del tratamiento se valoraron usando
fotografías de antes del estudio, durante el estudio y
después del estudio.
Resultados: Todos los pacientes experimentaron un
cese rápido de la formación de nuevas lesiones, alivio
significativo de los síntomas y cicatrización completa
de las lesiones primarias.
Los períodos medios de cada uno de estos parámetros fueron 3,6, 5,9 y 10 semanas y las dosis medias
acumuladas de UVA fueron 55,9, 96,8 y 197,9
julios/cm2, respectivamente. Los pacientes toleraron
bien el tratamiento con PUVA, usando 8-MOP, sin
observarse efectos secundarios inaceptables.
Conclusiones: Proponemos que el tratamiento sistémico con PUVA, usando 8-MOP, debe investigarse con
más profundidad como tratamiento alternativo de los
pacientes con vasculitis livedoide.
La vasculitis livedoide, también conocida como livedo reticularis con ulceración de verano y/o invierno,
vasculitis hialinizante segmentada o atrofia blanca, se
manifiesta clínicamente por ulceraciones dolorosas recurrentes de las extremidades inferiores. Se caracteriza
por la presencia de lesiones lisas o deprimidas de color marfil rodeadas por hiperpigmentación y telangiectasia con o sin pápulas y placas anteriores purpúreas
infiltradas (1,2).
La etiología de la vasculitis livedoide todavía no
está clara y el tratamiento sigue siendo difícil. Se han
intentado algunos sistemas terapéuticos, como reposo
en cama con elevación de las piernas, fomentos con
solución salina, compresión adecuada, simpatectomía
lumbar, esteroides sistémicos, vasodilatadores (ácido
nicotínico, nifedipino), sulfasalacina, fibrinolíticos (fenformina, etilestrenol), antiplaquetarios (aspirina, dipiridamol), infusiones de dextrano, pentoxifilina, dosis bajas de heparina, prostaciclina, danazol en dosis bajas,
y activador del plasminógeno tisular (3-8). Sin embargo, no existe ninguna modalidad apropiada siempre y,
por tanto, es necesario descubrir un nuevo tratamiento
seguro y eficaz para esta enfermedad.
Se ha demostrado que la terapia con psoraleno
más UVA es eficaz en el tratamiento de la psoriasis,
micosis fungoide, dermatitis atópica, vitíligo y otros
trastornos de la piel. Se ha publicado que el livedo reticularis y la vasculitis livedoide respondieron al tratamiento con PUVA en dos pacientes (9).
En este estudio evaluamos la eficacia de PUVA,
usando 8-metoxipsoraleno (8-MOP) y sus efectos
secundarios en el tratamiento de la vasculitis livedoide.
Lee JH, Choi HJ, Kim SM, Hann SK, Park YK. Livedoid vasculitis responding to PUVA therapy. International Journal of Dermatology 2001; 40: 153-157. ©Blackwell Science Ltd.
300
Vasculitis livedoide
■ Sujetos
y métodos
Participaron en este estudio 8 pacientes surcoreanos con vasculitis livedoide; los resultados de dos de
estos casos ya se habían publicado anteriormente (9).
El diagnóstico se hizo clínicamente e histopatológicamente. Se habían administrado anteriormente varias
medicaciones tópicas y orales sin ningún efecto significativo en cuatro pacientes. Antes del tratamiento se
realizaron diversas pruebas de laboratorio, que fueron recuento completo de células sanguíneas, recuento de plaquetas, urianálisis, determinación de
glucosa en sangre, bioquímica sanguínea, anticuerpos
antinucleares y velocidad de sedimentación globular.
Se comenzó a administrar un tratamiento sistémico
de PUVA con 4 j/cm2 de UVA dos o tres veces en semana, 2 horas después de recibir 20-30 mg de 8-MOP
y la dosis de UVA se incrementó en intervalos de 0,5
ó 1 j/cm2 en cada tratamiento posterior si se toleraba
la dosis correspondiente. Se utilizó un Ultralete
V4472-IV (National Biological Corp., Atlanta, GA) como fuente de radiación. Sólo se expusieron a los rayos
UVA la parte inferior de las piernas y los pies.
Se comprobaron los efectos del tratamiento usando
fotografías realizadas antes, durante y después del estudio. La eficacia del tratamiento se evaluó clínicamente por la duración de la terapia PUVA y por la dosis total acumulada de UVA necesaria para el cese de
formación de nuevas lesiones, alivio significativo de
síntomas (dolor, parestesia), y cicatrización completa
de las lesiones primarias. También se evaluaron los
efectos secundarios del tratamiento.
Figura 1. Características clínicas de la vasculitis livedoide antes (izquierda) y después (derecha) del tratamiento con PUVA.
■ Resultados
Se evaluaron 8 pacientes (tres hombres, cinco mujeres) con vasculitis livedoide. La edad media de los
pacientes fue 28 años (intervalo, 24-37 años) y la edad
media de comienzo fue 22,6 años. Estos pacientes
mostraban úlceras dolorosas y atrofia blanca en las
piernas, tobillos y pies (Figura 1, izquierda). En seis de
ocho casos se observaban parches reticulados eritematosos a azulados en las piernas. Se intentaron otros tratamientos en 4 casos sin ningún resultado significativo
antes del tratamiento de PUVA, incluidos aspirina y
pentoxifilina en dos pacientes; aspirina, pentoxifilina
con prednisolona en un paciente y pentoxifilina sólo
en un paciente (Tabla 1). Todos los resultados de las
Tabla 1
Características clínicas de los pacientes
Caso
Sexo/edad (años) Zona
/duración (años)
Estación en
que se agrava
Dolor
Úlcera y
cicatriz
atrófica
Livedo
Tratamiento
reticularis sistémico
anterior
1
F/26/2
Tobillos, pies
Verano
+
+
+
Aspirina, pentoxifilina, prednisona
2
M/37/2
Pierna, tobillo
Ninguna
+
+
+
Aspirina, pentoxifilina
3
F/27/4
Pierna
Ninguna
+
+
+
Ninguna
4
F/24/10
Pierna, tobillo
Verano
+
+
+
Ninguna
5
M/30/11
Pierna, tobillo
Verano
+
+
–
Aspirina, pentoxifilina
6
F/25/8
Pierna
Verano
+
+
+
Pentoxifilina
7
F/29/5
Pierna, tobillo
Ninguna
+
+
–
Ninguna
8
M/26/1
Pie
Ninguna
+
+
+
Ninguna
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Vol. 4, Núm. 5. Junio 2001
Figura 2. En la biopsia se observa degeneración hialina, tapones de fibrina y trombosis de vasos pequeños de la dermis (tinción con hematoxilina y eosina).
pruebas de laboratorio estuvieron dentro de los límites
normales o fueron negativos. En todos los casos, las
biopsias mostraron infarto epidérmico, degeneración
hialina, tapones de fibrina y trombosis de vasos pequeños de la dermis (Figura 2).
Todos los pacientes experimentaron una mejoría
clínica obvia con PUVA (Figura 1, derecha). Los períodos medios para el cese de la formación de nuevas lesiones, alivio significativo de los síntomas y
completa cicatrización de las lesiones primarias con
PUVA fueron 3,6 semanas (intervalo, 2-6 semanas),
5,9 semanas (intervalo, 4-11 semanas) y 10 semanas
(intervalo, 7-14 semanas), respectivamente. Las dosis
medias acumuladas de UVA para conseguir cada uno
de los parámetros anteriores fueron en 55,9 j/cm2 (in-
tervalo 21-147 j/cm2), 96,8 j/cm2 (intervalo 43-197
j/cm2) y 197,9 j/cm2 (74-533 j/cm2), respectivamente
(Tabla 2). Se observaron efectos secundarios en seis
casos, pero no fueron importantes y se toleraron bien
(Tabla 2).
■ Discusión
La vasculitis livedoide, definida inicialmente por
Feldaker et al. (10,11) es una enfermedad poco frecuente, que se produce principalmente en las piernas
y tobillos de mujeres jóvenes y de mediana edad. Se
caracteriza histológicamente por hialinización segmental, proliferación endotelial, deposición de fibrina y
Tabla 2
Respuestas clínicas y efectos secundarios del tratamiento con
PUVA
Duración del tratamiento
(semanas)
Dosis acumulada de UVA (j/cm2)
Caso
A
B
C
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
4
6
2
3
4
2
3
5
11
6
7
5
4
4
5
5
11
14
7
10
10
9
12
7
52
147
22
24
87
21
39
55
197
147
74
51
87
43
120
55
197
533
74
141
203
102
251
82
Efectos secundarios
Ninguno
Vértigos
Molestias gastrointestinales
Sequedad de la piel
Ninguno
Molestias gastrointestinales
Molestias gastrointestinales
Vértigos
A: Cese de formación de nuevas lesiones. B: alivio importante de los síntomas. C: Cicatrización completa.
302
Vasculitis livedoide
formación de trombos en vasos dérmicos superficiales
y profundos, que originan infarto y ulceración de la
epidermis y dermis y un número variable de linfocitos
perivasculares (1,2,12).
La patogenia de la vasculitis livedoide todavía es
desconocida. Numerosos investigadores han considerado la vasculitis livedoide como una vasculopatía oclusiva. La deposición de material fibrinoide en los vasos
dérmicos, con alteraciones isquémicas secundarias de
la piel subyacente, las elevaciones en suero del fibrinopéptido A (12), la elevada incidencia de anticuerpos
antifosfolípidos, la liberación defectuosa de activador
del plasminógeno tisular (13) y el aumento de la concentración del inhibidor del activador de plasminógeno en el plasma de los pacientes con vasculitis livedoide (8) indican que ésta es un proceso trombooclusivo.
Se ha conseguido mejoría clínica usando fibrinolíticos
(3), pentoxifilina (5), anticoagulantes (6) y los resultados del tratamiento antitrombótico también sugieren la
posibilidad de este mecanismo patogénico.
Algunos resultados histológicos específicos, como
engrosamiento de las paredes de los vasos, deposición
ocasional de inmunorreactivos y fibrina y la posible
asociación con enfermedades inmunes, indica que los
mecanismos inmunológicos desempeñan un posible
papel en la patogenia de esta enfermedad (14,15). Los
depósitos de la vasculitis livedoide, sin embargo, son
homogéneos y no muestran un modelo granular, que
es distintivo de otras enfermedades de complejos inmunes (14,16). Por esto, los depósitos de complejos
inmunes observados en lesiones tardías podrían ser alteraciones secundarias. Recientemente, Papi et al. (17)
encontraron concentraciones elevadas en suero de interleucina-2 (IL-2) y del receptor soluble de IL-2 (RSIL2) y un aumento de la expresión de P-selectina en las
membranas plaquetarias en pacientes con vasculitis livedoide en comparación con los controles. Por esto,
sugirieron que durante la vasculitis livedoide puede
funcionar un proceso inmunológico.
Como resultado de la naturaleza crónica recurrente
de la vasculitis livedoide y de la poca eficacia en general de un solo fármaco, se han intentado muchos tipos
de tratamiento. El procedimiento terapéutico actual para tratar la vasculitis livedoide es usar fármacos que estimulan la actividad fibrinolítica endógena, que inhiben
la formación de trombos o producen vasodilatación.
Se han utilizado aspirina y dipiridamol, ácido nicotínico, dosis bajas de heparina o warfarina (6), dextrano
(4) y pentoxifilina (5). También se han utilizado con éxito infusiones intravenosas del activador del plasminógeno, que lisa los trombos microvasculares, restituye la
circulación y promueve la cicatrización de heridas (8).
También se han utilizado dosis bajas de danazol,
que tiene la capacidad no sólo de inhibir la coagulación, sino también de aumentar la fibrinolisis, y se han
conseguido buenos resultados (7). Sin embargo, no se
han obtenido ventajas uniformes con ninguna modalidad de tratamiento de la vasculitis livedoide.
El tratamiento con PUVA es eficaz para tratar el vitíligo, la psoriasis, la dermatitis atópica, la alopecia
areata, el linforma cutáneo de linfocitos T y algunas
enfermedades de la piel asociadas con la infiltración
de linfocitos T. Se ha demostrado que el PUVA inhibe
El metabolismo del ADN celular (18,19) y las respuestas inmunes celulares (20) y suprime la hipersensibilidad de contacto (21).
Tratamos las úlceras aftosas con éxito con PUVA
sistémico (datos sin publicar) y por esto se intentó
administrar PUVA sistémico para tratar la ulceración
de la vasculitis livedoide. Choi y Hann (9) publicaron dos casos de livedo reticularis y vasculitis livedoide que respondieron al tratamiento con PUVA. En
nuestro estudio, todos los pacientes tuvieron una respuesta clínica buena con PUVA sistémico, usando 8MOP, sin que se produjera ningún efecto secundario
intolerable.
El efecto de la fotoquimioterapia en la patogenia
de la vasculitis livedoide es desconocido. No se ha publicado ningún trabajo donde se haya comprobado
que la exposición a luz ultravioleta o PUVA con metoxipsoraleno ejerza algún efecto sobre la vía de coagulación. La radiación ultravioleta afecta claramente a algunos parámetros de la función inmunológica, como
la capacidad de las células presentadoras de antígenos, la capacidad de los linfocitos para responder a
mitógenos o antígenos, la producción de citoquinas, la
secreción de factores inmunosupresores, los niveles
circulantes de citoquinas y la proporción de subtipos
de linfocitos en sangre periférica (22).
Los valores séricos de IL-2 y de RSIL-2, que son
marcadores de la activación de linfocitos, se elevaron
en pacientes con vasculitis livedoide (17). Okamoto et
al. (23) publicaron que el tratamiento in vivo de ratones con PUVA disminuía la capacidad de las células
del bazo para producir IL-2 en cultivo. Quizás en el
tratamiento de la vasculitis livedoide con PUVA sistémico participa un mecanismo inmunológico. Son necesarios nuevos estudios para verificar el mecanismo y
la eficacia de este tratamiento.
Nosotros proponemos que se investigue el tratamiento sistémico con PUVA, usando 8-MOP como tratamiento alternativo de los pacientes con vasculitis livedoide.
■ Conclusiones
Sugerimos que el tratamiento sistémico de PUVA
con metoxipsoraleno es un tratamiento alternativo para los pacientes con vasculitis livedoide; sin embargo,
son necesarios estudios de mayor tamaño y comparativos para verificar la eficacia de este tratamiento.
303
sumario
Vol. 4, Núm. 5. Junio 2001
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