Tratamiento de coartacion y recoartacion con stent recubierto

Tratamiento de coartacion y recoartacion con stent recubierto

Dr. Rafael Gutiérrez Álvarez
Hospital Nacional de Niños - San José - Costa Rica
rgutierrez63yahoo.com
 Angioplastia simple con balón:
 Aumento del diámetro aorta por rotura de la
intima y la media de la pared aortica.
 Desarrollo últimos 25 años
 Opción de tratamiento controversial en neonatos y
lactantes.
 En niños y adolescentes hay mayor incidencia de
recoartación, aneurismas o roturas (resultados
comparables con cirugía)
 Indicación clara en niños cuando hay recoartación
 A
diferencia de la angioplastia, el stent vence
propiedades elásticas de la pared aortica provocando
aumento del diámetro.
 Provocan menor agresión pared aortica.
 Siempre hay riesgo de reestenosis.
 En niños pequeños hay limitaciones
 Tamaño dispositivos
 Introductores (vainas) de gran diámetro
 Crecimiento somático del niño
 Tratamiento de elección en adolecentes y adultos
 Infrecuente las complicaciones mayores (menos 1%)
 Reestenosis
 Trombosis
 Hiperplasia intima
 Ruptura aortica
 Estallido del balón
 Desplazamiento o migracion del stent
 Lesiones locales a nivel del acceso arterial femoral
 Biocompatible
 Mas elástico
 Menos trombogénico y menor reacción inflamatoria
 Menor riesgo de complicaciones
 Idealmente premontados para evitar manipulación
innecesaria
 Indicaciones mas amplias (aneurimas)
 CP Stent recubierto (Numed):
 El mismo stent desnudo CP recubierto con una capa
expandible de PTFE externa, extremos descubiertos
 Diámetros 12-24mm
 Mayor perfil
 Introductores de mayor diámetro (12 a 14 Fr)
 V12 Advanta (Atrium)
 El stent esta impregnado de PTFE, bordes cubiertos
 Diámetros 12 a 22 mm
 Menor perfil
 Introductores de menor diámetro (9-11 Fr)
 9 pacientes tratados junio 2012
 Valoración previa, Rx, ECG, ECO, Angio TAC y cateterismo
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

previo (algunos pacientes).
Anestesia general
Materiales: introductor 5Fr, pigtail centimetrado,
introductores largos Cook Flexor, 9-10-11 Fr
Angiografías: 2 incidencias, frontal y OAI 70° o 90°.
Stent recubierto con PTFE, Advanta V12 de Atrium
 Femenina, 14
Peso: 42 Kg
 Antecedentes: Diagnóstico al mes 15 días de CoAo
yuxtaductal, hipoplasia istmo aórtico, CIV
musculares apicales, Ao bicúspide. Cirugía con
parche goretex. Reoperación a los 2 meses 8 días
por recoartación con plastia con parche y cierres
de las CIVs.
 A los 12 años con fatiga al ejercicio, sin HTA, con
recoartación, se hace cateterismo mostrando
recoartación con grad 40 mmHg . No angioplastia.
V12 de 16 x 41 mm, balón Z-med 18 x 5 mm
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Complicaciones: cefalea con visión borrosa transitoria, valoración
oftalmológica u neurologia normales
Evolución a 1 año: Sin HTA, PA: 120/60 mmHg, no soplos, pulsos periféricos
simétricos normales.
Ecocardiograma: Gradiente menor de 10 mmHg.
 Masculino, 9 años
Peso: 27 Kg
 Antecedentes: CoAo nativa, diagnostico a los 2 años,
gradiente por eco de 52 mmHg.
 Asintomático, no requirió angioplastia con balón, ni
tratamiento farmacológico.
V12 de 12 mm x 41 mm, dilatación Tyshack 14 mm x 4 cm
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Complicaciones: ninguna
Evolución a 1 año: Sin HTA, PA: 110/60 mmHg, no soplos, pulsos periféricos
simétricos normales.
Ecocardiograma: flujo laminar, gradiente de 10 mmHg.
 Masculino, 17 años
Peso: 55 Kg
 Antecedentes: 2 meses edad, choque cardiogenico,
de CoAo severa pre ductal, CIV subaortica grande,
HTAP, disfunción VI, derrame pericardico. Cirugía
24 horas después (parche pericardio arco e istmo,
ligadura ductus, cierre CIV. Reoperado 2 semanas
después por obstrucción arco transverso con
plastia con parche de goretex.
 Adolescencia con HTA, tratamiento con enalapril,
cefalea y con fatiga al ejercicio.
 Ecocardiograma: CoAo con grad 77 mmHg
V12 de 16 mm x 61 mm
• Complicaciones: ninguna
• Evolución a los 6 meses:
con HTA de difícil manejo,
requiriendo aumento de
dosis de Ibersartan, con
cefalea. Pulsos femorales
simétricos normales.
• Ecocardiograma:
gradiente sistólico de 35
mmHg.
Balón Z med 16 x 4 cm
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Evolución: mejoría de la HTA, se bajan dosis, clínicamente asintomático,.
Pulsos femorales normales.
Ecocardiograma: gradiente solo sistólico de 30 mmHg.
 Masculino, 16 años
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Peso: 52 Kg
Antecedentes: 9 días edad con choque carcinogénico, CoAo preductal y
aorta bicúspide, se estabiliza y se lleva a SOP, intervención: ligadura del
ductus + Aortoplastía con parche de Goretex.
Re coartación, al año y 4 m: angioplastia con balón de 6 mm, sin
complicaciones.
Re coartación a los 8 años: angioplastia con balón de 10 mm.
Re coartación a los 12 años: angioplastia con balón Acent de 12 mm x 6
cm. Poca mejoría.
HTA controlada con Enalapril 20mg/d, con leve cansancio al realizar
ejercicio.
Ecocardiograma: grad de 70 mmHg
V12 de 14 mm x 41 mm
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Complicaciones: ninguna
Evolución: Asintomático, sin HTA. Clínicamente sin recoartacion, pulsos
femorales simétricos normales.
Ecocardiograma: gradiente sistólico de 40 mmHg.
 Femenina, 13 años
Peso: 40 Kg
 Antecedentes:
 Paciente con historia cefaleas, fatiga con ejercicio, con
HTA (180/100 mmHg).
 Ecocardiograma: válvula aórtica bicúspide, con estenosis
leve. HVI. Coartación de la aorta con gradiente max de
90 mmHg.
 Angio TAC: Se observa disminución del calibre de forma
circunferencial de 10 mm. Calibre del arco es de 22 mm,
y distal a la coartación de 22 mm.
V12 de 16 mm x 41 mm
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Complicaciones: Crisis hipertensiva
Evolución al año: Sin HTA. Asintomático. Pulsos femorales simétricos
normales.
Ecocardiograma: gradiente solo sistólico de 12 mmHg.
 9 pacientes.
 Hombres: 7
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Mujeres: 2
Edades: media 13,5 años (9 a 17 años)
Peso promedio: 43 Kg 27 Kg hasta 50 Kg
Coartación operada: 6 pacientes, todos con técnica
parche goretex (2 reoperados, 1 con pericardio y1
goretex)
Coartación nativa: 3
Angioplastias previas con balón: 5 (1 pte con 3)
Aneurismas: 3 ptes.
2 dilatados con balón
previamente
 Patologías asociadas:
 Aorta bicúspide: 4
 CIV :
 Musculares : 2 (uno operado)
 Subaortica: 1 operado
 Estenosis subaortica leve: 1
 Ductus arterioso permeable: 3
 PCA: 1 (cerrado con coil)
 Estancia hospitalaria: 24 horas
 Complicaciones mayores: 0
 Complicaciones
menores: 2 ptes con crisis HTA, 1
cefalea y visión borrosa transitoria
 Dispositivos utilizados
 Advanta V12
 12 x 41: 3 (1 redilatado 14 x 4 mm
Tyshack II)
 14 x 29: 1
 14 x 41: 2
 16 x 41: 1 (crimpeado manual 18 x 5mm Z med)
 16 x 61: 2
 Reintervenidos con dilatación: 1 paciente
 Dudas: 2 pacientes (gradientes
35-40 mmHg sin clínica)
 Stent recubierto es tratamiento para coartación y
recoartación de aorta con menor riesgo que stent
desnudo
 Introductores de menor tamaño (ventaja en ptes
pequeños)
 Eficacia y seguridad del advanta V12
 Conocimiento técnica es importante (minimizar
riesgos
con
adecuada
anticoagulación,
con
introductores largos por arteria femoral, cuidado
subclavia)
 El aposicionamiento del stent contra la pared de la
aorta especialmente a nivel proximal es fundamental
para el éxito del procedimiento y su permeabilidad a
largo plazo
 Pasos recomendados:
1. Liberar el stent hasta la presión de ruptura del balón
2. Desinflar el balón y utilizar después el mismo balón u
otro del mismo diámetro
3. Inflar el balón una segunda vez hasta su presión de
ruptura
4. Desinflar el balón y remover
Muito obrigado