Sírvase colocar este formulario en el sobre con porte pre

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TM
Sírvase dedicar unos minutos a llenar el formulario al dorso.
Esto nos ayudará a identificar las necesidades o servicios
adicionales que pueda requerir.
Sírvase colocar este formulario en el sobre con porte pre-pagado adjunto y deposítelo
en un buzón de correo.
Si tiene cualquier pregunta, llame a Sunflower State Health Plan al
1-877-644-4623 (TDD/TTY: 1-888-282-6428)
o visite www.sunflowerstatehealth.com
¡Puede ganar $20 por llenar esta Evaluación de riesgos de la salud
y enviarla de regreso dentro de los próximos 90 días!
© 2012 Sunflower State Health Plan. Todos los derechos reservados.
Un miembro por formulario
*Campo requerido
_aaaaaaaaaaaaa Apellido: _aaaaaaaaaaaaaaaa
ID de Medicaid *:_
aaaaaaaaaaaaaa Fecha de nacimiento del miembro (mmddaaaa):_aaaaaaa
Nombre de la persona que contesta las preguntas: _
aaaaaaaaaaaaaaaa_aaaaaaaaaaa
Primer nombre del miembro:
Relación con el miembro:
Padre/madre
Tutor
Cónyuge
Amigo
Abogado
Proveedor
Otro
Si necesitáramos devolverle la llamada, ¿cuál es el mejor momento y número telefónico para encontrarlo(a)?
Mañana
Tarde
Noche
aaa–aaa–aaaa
Peso del miembro: a
aa libras
Número de teléfono:
aa aa
Estatura del miembro:
pies
pulgadas
1. ¿Sabe quién es su Proveedor de atención primaria o PCP (médico)?
Sí
No
_aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Número telefónico del PCP: a
aa–aaa–aaaa
Nombre del PCP:
¿Cuándo fue su última consulta con su PCP? Hace menos de 3 meses
¿Tiene una cita programada con su PCP?
Sí
No
Hace más de 3 meses
Si contesta sí, ¿cuándo es?
_aaaaaaa
2. ¿Tiene algún problema con cualquiera de sus medicamentos que le evita usarlo como se lo ordenó el médico?
3. ¿Le han hospitalizado en los últimos 12 meses?
Si contesta sí, ¿por qué razón lo ingresaron?
Sí
Sí
Nunca
No
No
4. ¿Ha ido a la sala de emergencia (ER) más de una vez en los últimos seis meses?
Sí
No
5. ¿Está embarazada? Sí
No
Si responde sí, conteste lo siguiente y llene un formulario de embarazo.
El formulario está en nuestro sitio web y se incluye en su paquete de bienvenida del miembro.
Nombre del médico que la atiende durante este embarazo:
Fecha estimada del nacimiento de su bebé (mmddaaaa):
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
_aaaaaaa
7. ¿Tiene necesidades especiales (como por ejemplo problemas con la audición, vista o movilidad)? Sí
Enumere:
*0247*
6. ¿Está recibiendo tratamiento para cualquiera de los padecimientos siguientes actualmente? (marque todos los que correspondan)
Abuso de alcohol o sustancias
Presión sanguínea alta
Otros padecimientos médicos.
Asma
Enumere.
VIH/SIDA
Cáncer
Enfermedad renal
EPOC(Enfermedad pulmonar
Padecimiento de salud mental
obstructiva crónica)
Trasplante (está en lista de espera o recibió
Depresión
un trasplante en los últimos 12 meses)
Diabetes
Uso de tabaco
Enfermedad cardiaca
No
8. ¿Participa en algún Programa de exención? Sí No Si responde sí, ¿tiene actualmente un administrador de caso? Sí
Si responde sí, ¿cuál es el nombre y la información de contacto de su administrador de caso?
No
Si actualmente tiene problemas (físicos, sociales, del comportamiento) sobre los que le gustaría hablar con un miembro del
personal de Sunflower State Health Plan, llámenos al 1-877-644-4623 (número gratuito).
Sunflower State Health Plan usará la información de este formulario para ayudarle a recibir servicios de atención médica.
Su información se mantendrá privada y confidencial según lo requiere la ley estatal y federal. Para obtener más información, consulte
el Aviso de prácticas de privacidad de su manual para miembros o llámenos al 1-877-644-4623 o TDD/TYY 1-888-282-6428.
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