attention parents * * * * * * * * parents

attention parents * * * * * * * * parents

* * * * ATTENTION PARENTS * * * *
* * * * PARENTS – YOU ARE RESPONSIBLE * * * *
Under State Law, school districts are not liable for accidents, which occur in schools. It is important
to understand the school/district “IS NOT” responsible for medical payments or bills for your child.
If your child is injured during ANY SCHOOL, ATHLETIC OR UIL SPONSORED ACTIVITY, all
medical charges are “YOUR RESPONSIBILITY”.
Football coverage is a separate benefit and premium. THIS INSURANCE IS PRIMARY
INSURANCE TO ALL OTHER EXISTING POLICIES.
The school district has purchased a supplemental accident policy for the 2013-2014 school year, which
allows you the opportunity to purchase student accident insurance. You have the option of
purchasing:
1. Coverage which includes UIL sponsored activities
2. Coverage without UIL sponsored activities
Please note this is a limited benefit policy and any charges above the policy limits are YOUR
RESPONSIBILITY.
Plans include:
1. School time only which covers accidents during school time only
2. 24-hour which covers 24 hours a day, 365 days a year, anyplace and anytime
3. Dental coverage
THIS INSURANCE IS PRIMARY INSURANCE TO ALL OTHER EXISTING POLICIES.
VOLUNTARY STUDENT/ATHLETIC ACCIDENT INSURANCE
Annual Premiums
School Time Coverage
24 Hr. Coverage
Dental
Football
NO UIL COVERAGE
$ 25.00
$105.00
$ 9.00
$325.00
WITH UIL COVERAGE
$115.00
$195.00
$ 9.00
$325.00
Please make check payable to: Student Assurance Services
In order to enroll your child in this “Voluntary Student/Athletic Accident Insurance” plan, please
remember to:
1. Go online to www.thebrokeragestore.com
2. All major credit cards are accepted
3. For any other questions contact The Brokerage Store, Inc. at 800-366-4810 or 210-366-4800
***The above is just a brief description of rates and benefits available under this plan. This is not a contract, policy, or outline of coverage.
All benefits are subject to maximum amounts, limits, exclusions and other policy provisions.
* * * * ATENCIÓN PADRES * * * *
* * * * PADRES – LA RESPONSABILIDAD ES DE USTEDES * * * *
De acuerdo con las leyes del Estado, distritos escolares no son responsables por accidentes que ocurren en las
escuelas. La escuela “NO TIENE” la responsabilidad de pagar los gastos médicos o cuentas incurridas si su hijo
hija se lastima durante cualquier evento deportivo o evento escolar patrocinado por UIL.
Si desea cobertura para football, el beneficio es distinto y la prima es adicional.
ESTE SEGURO PAGA PRIMERO Y ANTES QUE CUALQUIER OTRO SEGURO QUE USTED TIENE EN
VIGOR.
El distrito escolar ha comprado una póliza suplemental de accidentes para el ano escolar de 2013-2014. Esta
póliza le da la oportunidad de comprar aseguranza de accidenta para estudiantes. Tened la opción de comprar:
1.
Cobertura que incluye actividades patrocinados por UIL
2.
Cobertura que no incluye actividades patrocinados por UIL
Favor de reconocer que esta es una póliza de beneficios limitados y BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA
pagara todos los gastos médicos de sus hijos. Gastos en exceso de los limites de la póliza son
“SU REPONSABILIDAD”.
Planes incluyen:
1. Seguro de horas escolares únicamente, que cubre accidentes durante horas escolares unicamente.
2. Seguro las 24 horas, que cubre las 24 horas al dia, 365 días al ano, en cualquier lugar alcualquier hora.
3. Seguro Dental.
ESTA ASEGURANZA SERIA PRIMARIA A CUAL QUIR OTRA POLIZA EXISTENTE.
SEGURO VOLUNTARIO SOBRE ACCIDENTES DE ESTUDIANTES EN EVENTOS ESCOLARES
Costo Anual
Seguro de horas escolares
Seguro de 24 horas
Seguro Dental
SIN Cobertura de UIL
$ 25.00
$ 105.00
$ 9.00
CON Cobertura de UIL
$ 115.00
$195.00
$ 9.00
Football
$325.00
$325.00
Por favor de escribir su cheque al favor de Student Assurance Services Para inscribir a sus hijos en este
“Seguro Voluntario sobre accidenta de estudiantes en eventos escolares”, es importante saber lo siguiente.
1.
A través del Internet www.thebrokeragestore.com
2.
Toda tarjeta de crédito es acceptable
3. Si tiene preguntas puede llamar a The Brokerage Store, Inc. 800-366-4810 o 210-366-4800
***Esto es únicamente una breva descripción de costos y beneficios disponibles en este plan de seguro.
Todos los beneficios son sujetos a montos máximos, límites, exclusiones y otras provisiones de la póliza.
STUDENT
ACCIDENT
INSURANCE
Select the insurance plan to help offset
the cost of medical care......
• SCHOOL-TIME ACCIDENT COVERAGE
• FULL-TIME (24 HOUR) ACCIDENT COVERAGE
• DENTAL (24 HOUR) ACCIDENT OPTION
• VARSITY FOOTBALL INSURANCE
PLAN
• PROVIDES COVERAGE
FOR UIL ACTIVITIES/
INTERSCHOLASTIC
SPORTS
• PRIMARY
COVERAGE
SEE DETAILS INSIDE - Dental Accident Plan Up to $5,000 for $9
Enrollment Form Enclosed
APPROVED BY YOUR SCHOOL FOR GRADES PK-12
Marketed by
David Cates
The Brokerage Store
4114 Pond Hill Road • Suite 100
San Antonio, TX 78231
210-366-4800 or Toll Free 800-366-4810
Y-1745(TX)(2013)
Premiums & Coverage Options
POLICY FORMS GH-2200 (TX)
One Time Annual Premiums
School Time Coverage PK-12
(does not include UIL Activities/ Interscholastic Sports Coverage)
$25
Protects the student while: a) attending regular school sessions, b) participating in or attending school-sponsored and supervised extracurricular activities, c) traveling directly to and from school for regular school sessions, and while traveling to and from school-sponsored and
supervised activities in school provided transportation. DOES NOT cover participation in UIL Activities for students in the 7th grade or above.
Coverage ends the first day of school next year.
Full Time Coverage PK-12
(does not include UIL Activities/ Interscholastic Sports Coverage)
$105
Covers the student 24 hours a day until school starts next year. Includes coverage while at home, at school, weekends and summer
vacation. DOES NOT cover participation in UIL Activities for Students in the 7th grade or above.
School Time Coverage PK-12 (includes UIL Activities/ Interscholastic Sports Coverage
except Varsity Football Grades 10 - 12 and Grades 7-9 if they practice or play with Grades 10-12)
$115
In addition to School-Time Coverage shown above, the UIL Activities Coverage protects the student while practicing for or participating in schoolsponsored and supervised UIL Activites including travel in school provided transportation, for grades 7-12. It DOES NOT cover Varsity Football for
grades 10-12 and grades 7-9 if they practice or play with grades 10-12. Includes Spring and Summer football exclusively sponsored and
supervised by the Policyholder, if football coverage was not purchased during the regular football season.
Full Time Coverage PK-12 (includes UIL Activities/ Interscholastic Sports Coverage
except Varsity Football Grades 10 - 12 and Grades 7-9 if they practice or play with Grades 10-12)
$195
In addition to the Full-Time Coverage shown above, the UIL Activities Coverage protects the student while practicing or participating in
school-sponsored and school-supervised UIL Activities including travel in school-provided transportation for grades 7-12. It DOES NOT
cover Varsity Football for grades 10-12 and grades 7-9 if they practice or play with grades 10-12. Includes Spring and Summer football
exclusively sponsored and supervised by the Policyholder, if football coverage was not purchased during the regular football season.
Varsity Football Coverage (Grades 10 - 12 and Grades 7-9 if they practice or play
with Grades 10-12)
$325
Protects the student while practicing for or participating in school-sponsored and school supervised interscholastic football including
travel in school-provided transportation. Includes Spring and Summer football exclusively sponsored and supervised by the Policyholder.
Extended Dental Coverage PK-12
$9
Provides benefits up to a maximum of $5,000 for any dental Injury. Covers the student 24 hours a day until school starts next year. Treatment must begin within 180 days from the date of the Injury and must be performed within one year from the date of Injury. However, if
within the one year period following the date of Injury the student’s attending dentist certifies that dental treatment and/or replacement
must be deferred beyond one year, the policy pays the estimated cost of such deferred treatment, but not to exceed $200 for each tooth.
Benefits for prosthesis are limited to $500 per injury, including procedures performed to install them. Dental prosthesis includes, but is
not limited to: crowns, dentures, bridges, and implants. Extended Dental does not cover treatment for orthodontics, dental disease, or
expenses that exceed the dental prosthesis maximum benefit limit.
The Medical Benefits and Exclusions apply to Coverage Options listed above.
HOW TO ENROLL
Select the coverage you want from the options listed above. Complete the Enrollment envelope and enclose
your check made payable to: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. or complete the credit card payment
information form. Premium cannot be prorated. Please write the name of the student on your check.
2. You can also enroll online at the Student Assurance Services, Inc. website www.sas-mn.com. The online form
is available under the K-12 School Look-up.
3. Be sure to retain this brochure and a copy of the premium payment as proof of insurance. You will not receive a
policy or ID card. The master policy is issued to your school.
Return your payment or credit card information form with the requested enrollment information to: Student Assurance Services, Inc., P.O. Box 196, Stillwater, MN 55082.
EFFECTIVE AND EXPIRATION DATES
Coverage becomes effective the later of: the Master Policy Effective Date; or 12:01A.M. following the date the envelope
containing the enrollment form and premium payment is postmarked by the U.S. Postal Service, or for on-line enrollment 12:01AM following the date the proper premium is received by the Plan Administrator, but not prior to August 1. All
Coverages expire on the Master Policy Expiration Date, which is midnight 12:00am July 31 of the current school year.
1.
MEDICAL BENEFITS (What the Insurance Plan Pays) - When injury covered by this policy results in treatment
by a licensed physician within 180 days from the date of injury, the Company will pay the usual and customary
(U&C) charges incurred for necessary services and supplies as listed below, for expenses actually incurred
within one year from the date of injury up to a Maximum Medical Benefit of $25,000 per injury. This policy will
pay benefits regardless of Other Valid Coverage. Unless otherwise stated all amounts listed below are per injury.
A. IN-PATIENT BENEFITS.................................................. All Amounts Listed Below are Per Injury
1. Hospital Room and Board................................................ Semi-private Room Charges
2. Intensive Care (in lieu of Hospital Room and Board)....... 1.5 X Semi-private Room Charges
3. Hospital Miscellaneous Services (All Charges
except Room & Board).................................................... U&C, first day up to $1,000, then up to
......................................................................................... $500 per day; maximum $5,000
4. Physician’s Non-Surgical Visits (does not include Physical Therapy;.. U&C, first day of treatment up to $50,
not paid day of surgery)....................................................... subsequent visits up to $40;
......................................................................................... maximum 10 visits
5. Physical Therapy Treatment (includes whirlpool,
diathermy, EMS, massage, manipulation or adjustments
in any form, and/or office visits connected therewith)...... Included in Hospital Misc. Benefit
6. X-ray and Radiology Services ........................................ Included in Hospital Misc. Benefit
7. Registered Nurse.............................................................U&C
B. OUT-PATIENT SURGERY BENEFITS
1. Day Surgery (Facility Charge), room supplies and all
other expenses for out-patient surgery............................ U&C, up to $2,000
C. OTHER OUT-PATIENT BENEFITS
1. Hospital Emergency Room Charges............................... U&C, up to $300
2. X-ray and Radiology Services......................................... U&C; up to $250 Facility; $50 Reading
3. CAT Scans, MRI and Bone Scans................................... U&C; up to $750 Facility; $50 Reading
4. Laboratory Services......................................................... U&C, up to $100
5. Physician’s Non-Surgical Visits (not paid day of surgery)... U&C, up to $50 per visit; 10 visit maximum
6. Emergency Room Physician’s Non-Surgical Care.......... U&C, up to $150
7. Orthopedic Appliances (when prescribed by a physician
for healing)....................................................................... U&C, up to $500
8. Shots and Injections (within 24 hours of an injury).......... U&C, up to $50
9. Prescription Drugs........................................................... U&C, up to $50
10. Physical Therapy Treatment (includes whirlpool,
diathermy, EMS, massage, manipulation or adjustments
in any form, and/or office visits)....................................... U&C, up to $50 per visit; maximum 5 visits
11. Ambulance Service (Air or Ground)................................. U&C, up to $1,000
12. Eyeglass Replacement (if medical treatment is also
received for a covered injury).......................................... U&C, up to $200
13. Durable Medical Equipment (Post-Surgical Only)........... U&C, up to $100
D. OTHER PHYSICIAN SERVICES
1. Dental Treatment (in lieu of all other medical benefits,
including x-rays of sound & natural teeth)....................... U&C, up to $200 per tooth
2. Physician’s Surgical Care (In-Patient or Out-patient)
Only one procedure will be allowed (the highest scheduled)
when multiple procedures are performed through the same
incision or in immediate succession................................. U&C up to $2,500
3. Assistant Surgeon Charges (In-Patient or Out-patient)..... 25% of Surgery Allowance
4. Anesthetist Charges (In-Patient or Out-patient)............... 25% of Surgery Allowance
E. MOTOR VEHICLE INJURY ............................................ Same as any Injury, up to $1,000
F. OTHER BENEFITS - Heat Stroke and Heat Exhaustion will be covered as any other accident.
G. ACCIDENTAL DEATH AND DISMEMBERMENT
1.
2.
3.
4.
5.
When injury covered by this policy results in Accidental Death or Dismemberment within 180 days from the date
of accident, the following benefits would be payable.
Loss of Life.................................$2,000
Double Dismemberment.........................$10,000
Loss of an Eye...........................$2,000
Single Dismemberment...........................$ 2,000
EXCLUSIONS (What the Plan DOES NOT Pay)
Any sickness, disease, infection (unless caused by an open cut or wound), including but not limited
to: aggravation of a congenital condition, blisters, headaches, hernia of any kind, mental or physical infirmity, Osgood-Schlatter disease, osteochondritis, osteochondritis dissecans, osteomyelitis,
spondylolysis, slipped femoral capital epiphysis, orthodontics.
Injuries for which benefits are payable under Workers’ Compensation or Employer’s Liability Laws.
Any Injury involving a two or three-wheeled motor vehicle or snowmobile or any motorized or engine
driven vehicle not designed primarily for use on public streets and highways, unless the insured
is participating in an activity sponsored by the Policyholder.
Replacement of contact lenses, hearing aids or prescriptions or examinations thereof.
The participation, practice or play of UIL activities including travel to or from such activity, practice,
or play for students in the 7th grade or above, unless such premium is paid.
THE POLICY CONTAINS A PROVISION LIMITING COVERAGE TO USUAL AND CUSTOMARY CHARGES. THIS
LIMITATION MAY RESULT IN ADDITIONAL OUT-OF-POCKET EXPENSES FOR THE INSURED.
WHY SHOULD MY STUDENT BE COVERED BY THIS INSURANCE?
As a service to its students, your school is offering an opportunity to enroll in a student
accident insurance plan administered by Student Assurance Services, Inc. Participation in this plan is voluntary. This brochure describes several coverage and premium
options. Please review the entire brochure before making a decision to purchase this
insurance or contact us directly with your questions.
WHY IS THE SCHOOL PARTICIPATING IN THIS OFFERING?
Students are particularly susceptible to accidental injury. This plan will help provide
coverage for expenses that are not covered by your family medical or dental coverage.
WHAT KIND OF INSURANCE IS THIS?
This is accidental bodily injury insurance; it covers accidental bodily injury occurring while
the coverage is in force. Medical illnesses such as ear infections or sore throats are not
covered.
WHO SHOULD CONSIDER BUYING THIS INSURANCE?
1.
All families with no other health coverage.
2.
Families with other medical or dental coverage having deductibles or copays.
You can benefit because there are no deductibles or copays in our policy.
HOW TO FILE A CLAIM
1. Report school related injuries immediately to the school office;
2. Obtain a claim form from the school;
3. Follow ALL claim form instructions, attach all itemized bills and send to:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196 • STILLWATER, MN 55082-0196
4. Questions about claims will be answered immediately by calling (800) 328-2739 or (651)
439-7098. The claims staff is available 8:00 a.m. to 4:30 p.m. Central Time, Monday
through Friday.
NOTE: Student must be treated by a licensed physician within 180 days of the date of
the injury. Proof of claim should be submitted within 90 days from the date of accident, or
a reasonable time thereafter not to exceed one year. Itemized bills should be submitted
within 90 days from the date of treatment or reasonable time thereafter not to exceed one
year. We are responsible only for expenses incurred within one year.
This provides a very brief description of some of the important features of the insurance
policy. It is not the insurance policy and does not represent it. A full explanation of benefits,
exceptions and limitations is contained in the Group Accident Insurance Policy Form GH-2200
(and any state specific), and any applicable endorsement(s) Extended Dental Coverage
GHE-2201 (and any state specific). This policy is considered term accident insurance and
is non-renewable. This product may not be available in all states and is subject to individual
state regulations. The Master Policy is issued to the School District/School.
HAVE QUESTIONS?
CALL US TOLL FREE AT
(800) 366-4810 OR (210) 366-4800
Underwritten by
IT IS NOT THE INTENT OF THE POLICY TO PROVIDE BENEFITS FOR AN EXISTING
MEDICAL PROBLEM. A re-injury will not be covered if the insured has received treatment within a period of 180 days prior to the effective date of the policy.
ENROLLMENT ENVELOPE FOR STUDENT ACCIDENT INSURANCE
Please fill out the information on the enrollment tear-off, select the desired coverage, and return with the correct premium or complete credit card
information as soon as possible.
NOTE - You can purchase this insurance anytime between the Master Policy effective and expiration date for authorized UIL Activities
that begin and end during the current school year.
REMEMBER TO FILL-OUT ALL REQUESTED INFORMATION AND RETURN ALONG WITH YOUR PREMIUM OR CREDIT CARD PAYMENT INFORMATION TO:
Student Assurance Services, Inc.
P.O. Box 196
Stillwater, MN 55082-0196
In order to make coverage effective, Please return this completed enrollment form
as soon as possible.
DATE RECEIVED_______________________________________________
ENROLLMENT ENVELOPE FOR STUDENT ACCIDENT INSURANCE
One Time Annual Premiums
COVERAGE PLANS
School Time Coverage
$ 25
(does not include UIL Activities / Interscholastic Sports Coverage)
h STUDENT'S LAST NAME h (one letter in each box)
STUDENT'S FIRST NAME
M.I.
Please Print
Address___________________________________________________
(Street)
_________________________________________________________
(City)
(State)
(Zip)
Email Address ______________________________________________
Name of School_____________________________________________
Name of District_____________________________________________
Student's Age__________ Grade_______Phone___________________
X________________________________________________________
GHA-2203(GEN)
(Signature of Parent or Guardian)
(Date)
Full Time Coverage
(does not include UIL Activities / Interscholastic Sports Coverage)
$ 105
School Time Coverage (includes UIL Activities/Interscholastic
$ 115
Full Time Coverage (includes UIL Activities/Interscholastic Sports
$195
Varsity Football Coverage (grades 10-12 and grades 7-9 if they
practice or play with grades 10-12)
$325
Extended Dental Coverage (PK-12)
$ 9
Sports Coverage, does not include Varsity Football )
Coverage; does not include Varsity Football)
DO NOT SEND CASH
TOTAL PREMIUM
Make Checks payable to: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
*Please write student’s name on the front of check. NO REFUNDS
NOTE: To apply for Student Accident Insurance, either complete this enrollment
form or enroll online under K-12 School Look-up at: www.sas-mn.com
Y-1745(TX)(2013)
STUDENT ACCIDENT INSURANCE CREDIT CARD PAYMENT
INDICATE PREMIUM SELECTED AND COMPLETE THE REQUESTED ENROLLMENT INFORMATION FOUND ON THE REVERSE SIDE OF THIS FORM.
There is a $5.00 Processing Fee added to ALL Credit Card Transactions
o Please charge $_________ + $5.00 Processing Fee = $___________ to the following credit card: oVISA® ,oMasterCard®, or oDiscover®
Card Expiration Date
Credit Card Number
Security Code (on back of card, 3 digits)
(Month)
(Year)
-
Credit card billing will state:
“Student Assurance Services, Inc.”
Print Cardholder Name____________________________________________________________________Date ______ /_____ /______
Cardholder Signature____________________________________________________________________________________________ Cardholder Address______________________________________________________________________________________________
(Street)
(City)
(State)(Zip)
Telephone Number (______________ )_________________ -_______________________ GHA-2203 (GEN)
Y-1745(TX)(2013)
SEGURO
ESTUDIANTIL
CONTRA ACCIDENTES
Seleccione el plan de seguro que lo
ayudará a compensar el costo de la
atención médica...
• C
OBERTURA CONTRA ACCIDENTES
EN TIEMPO ESCOLAR
• COBERTURA CONTRA ACCIDENTES DE
TIEMPO COMPLETO (24 HORAS)
• O
PCIÓN DENTAL POR
ACCIDENTE (24 HORAS)
• P
LAN DE SEGURO
PARA LA LIGA
VARSITY DE FÚTBOL
AMERICANO
• B
RINDA
COBERTURA PARA
ACTIVIDADES DE UIL/
DEPORTES INTERESCOLARES
• COBERTURA PRIMARIA
CONSULTE LOS DETALLES EN EL INTERIOR - Plan Odontológico para
Accidentes por un monto de hasta $5,000 por $9
Formulario de inscripción adjunto
APROBADO POR SU ESCUELA DE PK A 12.º GRADO
Comercializado por
David Cates
The Brokerage Store
4114 Pond Hill Road • Suite 100
San Antonio, TX 78231
210-366-4800 o 800-366-4810 (línea gratuita)
Y-1745(TX)(2013)
Opciones de primas y cobertura
FORMULARIOS DE PÓLIZAS GH-2200 (TX)
Primas anuales únicas
Cobertura de tiempo escolar de PK a 12.º grado
(no incluye la Cobertura de las actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares)
$25
Protege al estudiante durante: a) la asistencia a las sesiones escolares normales, b) la participación en actividades extracurriculares
patrocinadas y supervisadas por la escuela o la asistencia a estas, c) los traslados directos hacia y desde la escuela durante las sesiones
escolares normales y durante el traslado hacia y desde las actividades patrocinadas y supervisadas por la escuela en medios de transporte
proporcionados por esta. NO cubre la participación en las actividades de UIL de estudiantes de 7.º grado o superior. La cobertura finaliza el
primer día de clases del año siguiente.
Cobertura de tiempo completo de PK a 12.º grado
(no incluye la Cobertura de las actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares)
$105
Cubre al estudiante las 24 horas del día hasta el comienzo del próximo año escolar. Incluye cobertura en el hogar, la escuela, durante los
fines de semana y las vacaciones de verano. NO cubre la participación en las actividades de UIL de estudiantes de 7.º grado o superior.
Cobertura de tiempo escolar de PK a 12.º grado (incluye la Cobertura de las
$115
actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares, excepto para la liga Varsity de fútbol
americano para 10.º a 12.º grado y de 7.º a 9.º grado si practican o juegan con los de 10.° a 12.° grado)
Junto con la cobertura de tiempo escolar anteriormente mencionada, la Cobertura de las actividades de UIL protege al estudiante durante la práctica
o participación en las actividades de UIL patrocinadas y supervisadas por la escuela, incluido el traslado en medios de transporte proporcionados por
dicha escuela para estudiantes de 7.º a 12.º grado. NO brinda cobertura para la liga Varsity de fútbol americano para los estudiantes de 10.º a 12.º
grado y de 7.º a 9.º grado si practican o juegan con los de 10.° a 12.° grado. Incluye fútbol americano de primavera y verano exclusivamente patrocinado y supervisado por el Titular de la Póliza, si la cobertura de fútbol americano no se adquirió durante la temporada regular de fútbol americano.
Cobertura de tiempo completo de PK a 12.º grado (incluye la Cobertura de
$195
Cobertura para la liga Varsity de fútbol americano (de 10.º a 12.º grado y
$325
las actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares, excepto para la liga Varsity de fútbol
americano para 10.º a 12.º grado y de 7.º a 9.º grado si practican o juegan con los de 10.° a 12.° grado)
Junto con la cobertura de tiempo completo anteriormente mencionada, la Cobertura de las actividades de UIL protege al estudiante
durante la práctica o participación en las actividades de UIL patrocinadas y supervisadas por la escuela, incluido el traslado en medios
de transporte proporcionados por dicha escuela para estudiantes de 7.º a 12.º grado. NO brinda cobertura para la liga Varsity de fútbol
americano para los estudiantes de 10.º a 12.º grado y de 7.º a 9.º grado si practican o juegan con los de 10.° a 12.° grado. Incluye
fútbol americano de primavera y verano exclusivamente patrocinado y supervisado por el Titular de la Póliza, si la cobertura de fútbol
americano no se adquirió durante la temporada regular de fútbol americano.
de 7.º a 9.º grado si practican o juegan con los de 10.° a 12.° grado)
Protege al estudiante durante la práctica o participación en fútbol americano interescolar patrocinado y supervisado por la escuela,
incluido el traslado en medios de transporte proporcionados por esta. Incluye fútbol americano de primavera y verano exclusivamente
patrocinado y supervisado por el Titular de la Póliza.
Cobertura dental extendida de PK a 12.º grado
$9
Brinda hasta $5,000 en beneficios por cualquier accidente de índole dental. Cubre al estudiante las 24 horas del día hasta el comienzo
del próximo año escolar. El tratamiento debe comenzar dentro de los 180 días posteriores a la fecha de la lesión y se debe realizar
en un plazo de un año a partir de la fecha de la lesión. Sin embargo, si dentro del período de un año posterior a la fecha de la lesión,
el dentista tratante del estudiante certifica que el tratamiento y/o reemplazo dental debe extenderse durante más de un año, la póliza
pagará el costo estimado de dicha extensión del tratamiento, sin superar el monto de $200 por cada diente. Los beneficios para prótesis
están limitados a $500 por lesión, incluidos los procedimientos realizados para colocarlas. Las prótesis dentales incluyen, en forma no
limitativa, coronas, dentaduras postizas, puentes e implantes. La Cobertura dental extendida no cubre el tratamiento de ortodoncias,
enfermedades dentales ni los gastos que superen el límite máximo del beneficio de prótesis dental.
Los beneficios médicos y las exclusiones se aplican a las opciones de cobertura
mencionadas anteriormente.
CÓMO INSCRIBIRSE
1. Seleccione la cobertura que desea entre las opciones detalladas anteriormente. Complete el sobre de inscripción
e incluya su cheque pagadero a: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. o complete el formulario de pago con
los datos de su tarjeta de crédito. La prima no puede prorratearse. Escriba el nombre del estudiante en su cheque.
2. También puede inscribirse en línea en el sitio web de Student Assurance Services, Inc.: www.sas-mn.com.
El formulario en línea está disponible en “School Look-up” en la sección K-12.
3. Asegúrese de conservar este folleto y una copia del pago de la prima como comprobante del seguro. No recibirá
una póliza ni una tarjeta de identificación. La póliza base es emitida a su escuela.
Envíe su pago o el formulario con los datos de la tarjeta de crédito junto con la información de inscripción solicitada
a: Student Assurance Services, Inc., P.O. Box 196, Stillwater, MN 55082.
FECHAS DE ENTRADA EN VIGENCIA Y DE VENCIMIENTO
La cobertura entrará en vigencia a partir de la fecha que resulte posterior de las siguientes: la fecha de entrada
en vigencia de la póliza base o a las 12:01 a. m. del día posterior a la fecha del matasellos postal en el sobre que
incluye el formulario de inscripción y el pago de la prima, aplicado por el Servicio Postal de los EE. UU.; o bien, para
las inscripciones en línea, a las 12:01 a. m. después de la fecha en la que el administrador del plan reciba la prima
correspondiente, pero no antes del 1 de agosto. Todas las Coberturas vencerán en la fecha de vencimiento de la póliza
base, que es en la medianoche del 31 de julio, 12:00 a. m., del año escolar actual.
BENEFICIOS MÉDICOS (lo que el Plan de Seguro paga): cuando una lesión cubierta por esta póliza resulta en
el tratamiento practicado por un médico autorizado para ejercer dentro de los 180 días posteriores a la fecha de la
lesión, la Compañía pagará los cargos usuales y habituales (usual and costumary, U&C) ocasionados por concepto
de servicios e insumos necesarios, según se menciona a continuación, por los gastos reales incurridos en el plazo
de un año a partir de la fecha de la lesión y hasta un Beneficio Médico Máximo de $25,000 por lesión. Esta póliza
pagará los beneficios sin tener en consideración otra cobertura válida. A menos que se especifique lo contrario, todos
los montos que se detallan a continuación son por lesión.
A. BENEFICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS........ Todoslosmontosquesedetallanacontinuación
son por lesión
1. Habitación y comida en el hospital........................................ Cargos por habitación semiprivada
2.Cuidados intensivos (en lugar de habitación
y comida en el hospital)........................................................ 1.5 X cargos por habitación semiprivada
3.Servicios hospitalarios varios (todos los cargos
excepto habitación y comida)................................................ U&C, primer día hasta $1,000,
.............................................................................................. en adelante hasta $500 por día;
.............................................................................................. máximo $5,000
4.Visitas médicas no quirúrgicas (no incluye fisioterapia;........ U&C, primer día de tratamiento hasta $50,
día de la cirugía no pagado)................................................. visitas posteriores hasta $40;
.............................................................................................. máximo de 10 visitas
5.Tratamiento de fisioterapia (incluye hidromasaje,
diatermia, servicio médico de emergencia [Emergency
Medical Service, EMS], masaje, manipulación
o ajustes de cualquier tipo y/o visitas al consultorio
relacionadas con estos)........................................................ Incluido en el beneficio de Servicios
.............................................................................................. hospitalarios varios
6. Servicios de radiografías y radiología .................................. Incluido en el beneficio de Servicios
.............................................................................................. hospitalarios varios hospitalarios varios
7. Personal de enfermería registrado........................................ U&C
B. BENEFICIOS QUIRÚRGICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
1.Cirugía diurna (cargo del centro), habitación, insumos
y todos los demás gastos para cirugía ambulatoria.............. U&C, hasta $2,000
C. OTROS BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
1. Cargos de la sala de emergencias del hospital ................... U&C, hasta $300
2. Servicios de radiografías y radiología .................................. U&C, hasta $250 en el centro;
.............................................................................................. $50 por interpretación
3.Tomografías axiales computarizadas, resonancias
magnéticas y grammagrafías óseas..................................... U&C, hasta $750 en el centro;
.............................................................................................. $50 por interpretación
4. Servicios de laboratorio......................................................... U&C, hasta $100
5.
Visitas médicas no quirúrgicas (día de cirugía no pagado).......U&C, hasta $50 por visita;
...................................................................................................máximo de 10 visitas
6. Atención médica no quirúrgica en sala de emergencias...........U&C, hasta $150
7.Dispositivos ortopédicos (cuando los prescriba un
médico con fines curativos).......................................................U&C, hasta $500
8.Vacunas e inyecciones (dentro de un plazo de
24 horas después de una lesión)...............................................U&C, hasta $50
9. Medicamentos prescritos...........................................................U&C, hasta $50
10.Tratamiento de fisioterapia (incluye hidromasaje,
diatermia, servicio médico de emergencia [Emergency
Medical Service, EMS], masaje, manipulación o ajustes
de cualquier tipo y/o visitas al consultorio)................................U&C, hasta $50 por visita;
...................................................................................................máximo de 5 visitas
11. Servicio de ambulancia (aérea o terrestre)................................U&C, hasta $1,000
12.Reemplazo de anteojos (si también se recibe
tratamiento médico por una lesión cubierta)..............................U&C, hasta $200
13. Equipos médicos duraderos (únicamente posquirúrgico)..........U&C, hasta $100
D. OTROS SERVICIOS MÉDICOS
1.Tratamiento dental (en lugar de todos los demás
beneficios médicos, incluidas las radiografías de
dientes sanos y naturales).........................................................U&C, hasta $200 por diente
2.Atención médica quirúrgica (como paciente hospitalizado
o ambulatorio). Solo se permitirá un procedimiento (el que
se considere más alto) cuando se lleven a cabo múltiples
procedimientos a través de la misma incisión o en
sucesión inmediata................................................................ U&C, hasta $2,500
3.
Cargos del cirujano asistente (paciente hospitalizado
o ambulatorio)........................................................................ 25 % de la asignación para cirugía
4.Cargos del anestesista (paciente hospitalizado
o ambulatorio)....................................................................... 25 % de la asignación para cirugía
E. LESIÓN EN VEHÍCULO MOTORIZADO.............................. igual que cualquier lesión, hasta $1,000
F.OTROS BENEFICIOS: la insolación y el agotamiento debido al calor tendrán la misma cobertura que
cualquier otro accidente.
G. MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES
1. 2. 3. 4. 5.
Los beneficios mencionados a continuación serían pagaderos cuando la lesión cubierta por esta póliza resulte en muerte
o desmembramiento accidentales dentro de los 180 días posteriores a la fecha del accidente.
Pérdida de la vida..........................$2,000
Pérdida de dos miembros........................... $10,000
Pérdida de un ojo...........................$2,000 Pérdida de un miembro............................... $ 2,000
EXCLUSIONES (lo que el Plan NO paga)
Ninguna dolencia, enfermedad, infección (salvo las causadas por una herida o lesión abierta), lo que incluye,
de forma no limitativa, el agravamiento de un trastorno congénito, ampollas, dolores de cabeza, hernias de
cualquier clase, dolencia mental o física, enfermedad de Osgood-Schlatter, osteocondritis, osteocondritis
disecante, osteomielitis, espondilólisis, deslizamiento de la epífisis capital femoral y ortodoncias.
Lesiones para las cuales corresponden los beneficios pagaderos según las leyes de Compensación Laboral
o Responsabilidad del Empleador.
Toda lesión que involucre un vehículo motorizado de dos o tres ruedas, moto de nieve o cualquier vehículo
motorizado o impulsado por motor que no esté diseñado principalmente para su uso en las calles y carreteras
públicas, a menos que el asegurado participe en una actividad que patrocine el Titular de la Póliza.
Reemplazo de lentes de contacto, audífonos o las prescripciones o exámenes que correspondan a estos.
La participación, la práctica o el juego en las actividades de UIL que incluyan viajes hacia o desde el lugar
de dicha actividad, práctica o juego, para estudiantes del 7.º grado o superior, a menos que se pague dicha
prima.
LA PÓLIZA CONTIENE UNA CLÁUSULA QUE LIMITA LA COBERTURA A CARGOS USUALES Y HABITUALES. ESTA
LIMITACIÓN PODRÍA RESULTAR EN GASTOS ADICIONALES PARA EL ASEGURADO.
¿POR QUÉ MI ESTUDIANTE DEBE ESTAR CUBIERTO POR ESTE SEGURO?
Como un servicio para sus estudiantes, su escuela ofrece la oportunidad de inscribirse
en un plan de seguro estudiantil contra accidentes administrado por Student Assurance
Services, Inc. La participación en este plan es voluntaria. Este folleto describe varias
opciones de cobertura y primas. Analice todo el folleto antes de tomar la decisión
de adquirir este seguro o comuníquese directamente con nosotros para hacernos
preguntas.
¿POR QUÉ LA ESCUELA PARTICIPA EN ESTA OFERTA?
Los estudiantes son especialmente susceptibles a las lesiones accidentales. Este plan
ayudará a brindar cobertura para los gastos que no están cubiertos por su cobertura
familiar médica o dental.
¿QUÉ CLASE DE SEGURO ES ESTE?
Este es un seguro contra lesiones corporales accidentales que se produzcan durante el
plazo de vigencia de la cobertura. Las enfermedades como infecciones en los oídos o
dolores de garganta no están cubiertas.
¿QUIÉN DEBERÍA CONSIDERAR LA CONTRATACIÓN DE ESTE SEGURO?
1.
Todas las familias que no cuentan con otra cobertura de salud.
2.
Familias que cuentan con otra cobertura médica o dental que tiene deducibles
o copagos. Puede beneficiarse porque nuestra póliza no incluye deducibles ni
copagos.
CÓMO PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN
1. Informe lesiones relacionadas con la escuela inmediatamente a la oficina escolar.
2. Obtenga un formulario de reclamación en la escuela.
3. Siga TODAS las instrucciones del formulario de reclamación, adjunte todas las
facturas detalladas y envíe todo a:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196 • STILLWATER, MN 55082-0196
4. Las preguntas referentes a las reclamaciones se responderán de inmediato llamando
al (800) 328-2739 o al (651) 439-7098. El personal de reclamaciones está disponible
de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. hora del centro, de lunes a viernes.
NOTA: El estudiante debe haber sido tratado por un médico autorizado para ejercer dentro de
los 180 días posteriores a la fecha de la lesión. La evidencia de la reclamación debe enviarse
dentro de los 90 días posteriores a la fecha del accidente o dentro de un período razonable
después de este, el cual no deberá exceder de un año. Las facturas pormenorizadas deben
enviarse dentro de los 90 días posteriores a la fecha del tratamiento o dentro de un período
razonable después de este, el cual no deberá exceder de un año. Somos responsables
únicamente por los gastos incurridos dentro de un año.
Aquí se ofrece una breve descripción de algunas de las características importantes de la
póliza de seguro. No es la póliza de seguro en sí ni la representa. La explicación completa
de los beneficios, las excepciones y las limitaciones se incluyen en el Formulario de la
Póliza de Seguro Grupal por Accidente GH-2200 (y todas las especificaciones por estado)
y los adjuntos que correspondan; y en la Cobertura dental extendida GHE-2201 (y todas
las especificaciones por estado). Esta póliza es un seguro de accidentes a plazo y no es
renovable. Es posible que este producto no se encuentre disponible en todos los estados
y esté sujeto a regulaciones específicas de cada estado. La póliza base es emitida a su
distrito escolar/escuela.
¿TIENE PREGUNTAS?
LLÁMENOS DE MANERA GRATUITA AL
(800) 366-4810 O AL (210) 366-4800
Suscrito por
ESTA PÓLIZA NO TIENE EL OBJETIVO DE PROPORCIONAR BENEFICIOS PARA UN
PROBLEMA MÉDICO EXISTENTE. No se cubrirá una nueva lesión si el asegurado ha
recibido tratamiento dentro de un período de 180 días antes de la fecha de entrada
en vigencia de la póliza.
SOBRE DE INSCRIPCIÓN PARA SEGURO ESTUDIANTIL CONTRA ACCIDENTES
Llene la información de inscripción en la porción desprendible, seleccione la cobertura deseada y envíela con la prima correspondiente o complete
la información de la tarjeta de crédito lo más pronto posible.
NOTA: Puede contratar este seguro en cualquier momento entre la fecha de entrada en vigencia y de vencimiento de la póliza base
para las actividades autorizadas de UIL que comiencen y terminen durante el año escolar actual.
RECUERDE LLENAR TODA LA INFORMACIÓN REQUERIDA Y ENVIARLA JUNTO CON SU PRIMA O INFORMACIÓN DE PAGO CON
SU TARJETA DE CRÉDITO A: Student Assurance Services, Inc.
P.O. Box 196
Stillwater, MN 55082-0196
A fin de que la cobertura entre en vigencia, envíe este formulario de inscripción
completado lo más pronto posible.
FECHA DE RECEPCIÓN__________________________________________
SOBRE DE INSCRIPCIÓN PARA SEGURO ESTUDIANTIL CONTRA ACCIDENTES
Primas anuales únicas
PLANES DE COBERTURA
Cobertura de tiempo escolar
( no incluye la Cobertura de las actividades de UIL/Cobertura
de deportes interescolares)
$ 25
h APELLIDO DEL ESTUDIANTEh (una letra en cada casilla)
Cobertura de tiempo completo
$105
NOMBRE DEL ESTUDIANTE INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
Escriba en letra de molde
Dirección__________________________________________________
Cobertura de tiempo escolar (incluye la Cobertura de las
$115
Cobertura de tiempo completo (incluye la Cobertura de las
$195
Cobertura para la liga Varsity de fútbol americano (de 10.º a
12.º grado y de 7.º a 9.º grado si practican o juegan con los de 10.° a 12.° grado)
$325
Cobertura dental extendida (De PK a 12.º grado)
$
(Calle)
_________________________________________________________
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Dirección de correo electrónico_______________________________________
Nombre de la escuela________________________________________
Nombre del distrito____________________________________________
Edad del estudiante______ Grado_______Teléfono__________________
X________________________________________________________
GHA-2203 (GEN)
(Firma del padre, la madre o el tutor legal)
(Fecha)
( no incluye la Cobertura de las actividades de UIL/Cobertura
de deportes interescolares)
actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares, no incluye
fútbol americano de la liga Varsity)
actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares, no incluye
fútbol americano de la liga Varsity)
NO ENVÍE EFECTIVO
9
TOTAL DE LA PRIMA
Extienda los cheques a nombre de: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
*Escriba el nombre del estudiante en el anverso del cheque. NO ES REEMBOLSABLE
NOTA: Para solicitar el Seguro Estudiantil contra Accidentes, complete este formulario
de inscripción o inscríbase en línea en “School Look-up” en la sección K-12 de:
www.sas-mn.com
Y-1745(TX)(2013)
PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO DEL SEGURO ESTUDIANTIL CONTRA
ACCIDENTES
INDIQUE LA PRIMA SELECCIONADA Y COMPLETE LA INFORMACIÓN SOLICITADA DE INSCRIPCIÓN AL DORSO DE ESTE FORMULARIO.
Se agrega un Cargo por Procesamiento de $5.00 a TODAS las transacciones realizadas con tarjeta de crédito
o Cargar $_______________ + $5.00 de Cargo por Procesamiento = $___________ a la siguiente tarjeta de crédito:oVISA®,oMasterCard® o oDiscover®
Fecha de vencimiento de la tarjeta
Número de tarjeta de crédito
Código de seguridad (al dorso de la tarjeta, 3 dígitos)
(Mes)
(Año)
-
La facturación de la tarjeta de
crédito indicará:
“Student Assurance Services, Inc.”
Nombre del titular en letra de imprenta________________________________________________________Fecha _____ /_____ /______
Firma del titular_________________________________________________________________________________________________
Dirección del titular______________________________________________________________________________________________
(Calle)
(Ciudad) (Estado)
(Código postal)
Número de teléfono (______________ )_________________ -_______________________
GHA-2203 (GEN)
Y-1745(TX)(2013)
Submit Form
Mail completed form to:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196
STILLWATER, MINNESOTA 55082
1-800-328-2739
Be sure to use the services of a USA MCO
provider to receive discounts for services
provided by physicians and facilities
participating in the USA MCO Network.
This plan is supplemental to all other insurance coverage. You must file a claim with your other insurance first.
PROOF OF CLAIM: When Injury results in treatment by a Physician, complete this form and submit to Student Assurance Services, Inc.
within 90 days from date of injury.
PART A: NOTICE OF INJURY
TO BE COMPLETED BY A SCHOOL OFFICIAL
1.
Name of School _____________________________ School District Name _____________________________________
School Address ______________________________________________________________________________________
(City)
(State)
(Zip)
2.
Name of Insured _____________________________________________________ Grade _________________________
3.
Date of Injury ____________________
4.
Under whose supervision? _____________________________ Was he/she a witness? _________________________
5.
The accident was incurred while the Insured was participating in:
AM PM
INTERSCHOLASTIC UIL ACTIVITY
Practice
Game/Event
Travel
What sport/activity?
____________________________
NON-INTERSCHOLASTIC UIL ACTIVITY
Travel to/from school
In classroom
Physical Education
On school grounds
R side
Non-school activity
Other – Activity?
_________________________
L side
6.
Part of the body injured ________________________________
7.
Describe in detail how and where the injury occurred _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Reported by _________________________________________________________________________________________
(Signature of School Official)
(Title)
(Date)
(*Part A may be completed by the parent if Full-Time Coverage was purchased.)
See Attached Claims Filing Information
PART B: PARENT STATEMENT
TO BE COMPLETED BY A PARENT OR GUARDIAN
1. Students Name _______________________________________________________ Birthdate __________________________
Students Social Security # ________________________________________________
Parents Name _____________________________________________ Relationship to Insured ______________________
Mailing Address ________________________________________________________________________________________
(Street, Route, or Box)
(City)
(State)
(Zip)
2. Home phone number ____________________________
3. Father’s Occupation _________________________________________ Employer __________________________________
Mother’s Occupation _________________________________________ Employer __________________________________
4. List your family or group coverage, please.
Name of Insurance Company ______________________________________________
Group Individual PolicyNo.
_______________
Address ______________________________________________________________________________________________
(Street)
(City)
(State)
(Zip)
I hereby authorize any physician, medical practitioner, hospital, clinic, other medical or medically related facility, insurance company,
or other organization, institution, or person that has any records or knowledge of the claimant’s physical or mental health, to give the
information to STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. To facilitate rapid submission of such information, I authorize all said
sources, to give such records or knowledge to any agency employed by the insurance company to collect and transmit such
information. A photocopy of this authorization shall be as valid as the original. This authorization expires one year from the date signed.
_______________
(Date)
______________________________________
(Print Name of Student/Patient)
_________________________________________
(Signature of Parent or Guardian)
NOTICE: Anyone who knowingly misrepresents or falsifies essential information requested by this form may upon conviction be subject
to fine or imprisonment.
Form CLM-2 (12)TX
ATTENTION PARENTS
****PARENTS
“YOU’RE
RESPONSIBLE"****
Dear Parents,
Below are steps for completing the Claim Form. Should you have any questions, contact the school trainer or call the number listed on
the claim form. The school “IS NOT” responsible for your medical payment or bills for your child. If your child is injured during ANY
Athletic or UIL sponsored event or activity all medical charges are “YOUR RESPONSIBILITY.”
HOWEVER, the school may have purchased a supplemental policy to cover any charges in excess of your own insurance policy. If you
have NO OTHER INSURANCE for your child, this policy will then pay first or primary. This is a limited benefit policy and any charges above
policy benefit limits are YOUR RESPONSIBILITY. This policy was purchased by the district based on funds available. Please be aware
that this is a limited benefit policy and by NO MEANS was it intended to cover all medical bills for your child. Your child’s treatments and
medical charges are your responsibility.
Please contact the school trainer or administrator before seeking medical treatment or services.
STEPS TO FOLLOW WHEN FILING A CLAIM:
1.
A school official must complete Part A for all school related accidents. The parent or guardian must complete all questions in Part B –
Parent Statement. If the accident is not school related, parent or guardian may complete Part A. This Claim Form must be presented
to the physician or facility in order to obtain the USA MCO Provider Discount. Do not leave the claim form with the provider or facility.
Complete and submit directly to the Claim's Office at the address indicated below.
2.
Send copies of itemized bills. These are the original billings you receive, not monthly statements. These itemized bills often called UB04
or CMS 1500 provide the Address, Procedure Code, Diagnosis Code, and the Provider's Tax ID Number.
3.
Submit copies of all bills to your family and/or group insurance, even if you have a large deductible. This plan is supplemental to all other
valid coverage. You must file a claim with your other insurance first. This plan does not cover penalties imposed for failure to use providers
preferred or designated by your primary coverage. After you have received payment or copies of “Explanation of Benefits” (EOB) from your
family insurance company or insurance administrator (Blue Cross, Group Health, Prudential Insurance, etc.), send our claim form, copies
of itemized bills and your other insurance E.O.B.'s to:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196
STILLWATER, MN 55082-0196
1-800-328-2739
TO FILE A CLAIM FORM ON-LINE
Please complete the form fully and follow all steps explained above. When you are satisfied that the claim form is ready to be
submitted to SAS, make a copy of the completed claim form to present to the physician or facility as explained above, then either:
a. Mail the claim form with any necessary supporting information, to Student Assurance Services, Inc., P.O. Box 196, Stillwater, MN
55082. Please keep a copy of the claim form your records; OR
b. Click on “Submit Form” in the upper right hand corner of the claim form and follow the instructions to electronically send the claim
form to SAS. If you have any additional or supporting information, send it to SAS by fax 1-651-439-0200 or mail it to Student
Assurance Services, Inc., P.O. Box 196, Stillwater, MN 55082.
NOTE: If you choose the Desktop option, the form is automatically sent to SAS. However, if you choose the Internet option, you
must save your claim form and email it manually to SAS at the following address [email protected]
NO CLAIM CAN BE PROCESSED UNTIL ALL OF THE ABOVE DOCUMENTS ARE PROVIDED.
PREFERRED PROVIDER DISCOUNT PROGRAM
Student Assurance Services, Inc. has contracted for discounts for services received from physicians and facilities participating in the USA
Manged Care Organization Network. Please note that benefits are payable as described whether you use a participating provider or not.
However, it is to your advantage to use a participating provider since your costs will be reduced. A listing of participating physicians and
facilities are available at the USA MCO Network website www.usamco.com.
PLEASE REFER TO THE MASTER POLICY ISSUED TO THE SCHOOL/SCHOOL DISTRICT FOR
SPECIFIC DETAILS.
Envíe el formulario completo por correo a:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196
STILLWATER, MINNESOTA 55082
1-800-328-2739
Asegúrese de utilizar los servicios de un proveedor
de la MCO de los EE. UU. para recibir descuentos por
los servicios prestados por los médicos y centros
participantes de la Red de MCO de los EE. UU.
Este plan complementa toda otra cobertura de seguro. Primero debe presentar una reclamación con su otro seguro.
COMPROBANTE DE RECLAMACIÓN: cuando la lesión derive en un tratamiento realizado por parte de un Médico, complete este formulario y envíelo a
Student Assurance Services, Inc. en un plazo de 90 días a partir de la fecha de la lesión.
A COMPLETAR POR PARTE DE UN FUNCIONARIO DE LA ESCUELA
PARTE A: AVISO DE LESIÓN
1. Nombre de la escuela_____________________________________ Nombre del distrito escolar________________________________________________________
Dirección de la escuela__________________________________________________________________________________________________________________
(Estado)
(Ciudad)
(Código postal)
2. Nombre del Asegurado_______________________________________________________________ Grado_____________________________________________
3. Fecha de la lesión________________________________________ a.m. p.m.
4. ¿Bajo la supervisión de quién?__________________________________________________ ¿Se produjo la lesión en presencia de él/ella?_____________________
5. El accidente se produjo mientras el Asegurado participaba en:
UNA ACTIVIDAD INTERESCOLAR DE LA UIL
( ) Práctica
¿Qué deporte/actividad?
( ) Juego/Evento
( ) Viaje
UNA ACTIVIDAD NO INTERESCOLAR DE LA UIL
( )Viaje hacia/desde la escuela
( ) En el salón de clases
( ) Educación física
( ) En el recinto escolar
( ) Actividad no escolar
( ) Otro – ¿Actividad?
Lado derecho Lado izquierdo
6. Parte del cuerpo lesionada________________________________________ 7. Describa en detalle cómo y cuándo se produjo la lesión________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Informado por____________________________________________________________________________________________________________
(Firma del funcionario de la escuela)
(Cargo)
(Fecha)
(*Uno de los padres puede completar la Parte A si se adquirió Cobertura de Tiempo Completo).
CONSULTE LA INFORMACIÓN IMPORTANTE AL DORSO
PARTE B: DECLARACIÓN DE LOS PADRES
A COMPLETAR POR PARTE DEL PADRE, MADRE O TUTOR
1. Nombre del estudiante__________________________________________________________________ Fecha de nacimiento_________________________________
 -  - 
N.º de Seguro Social del estudiante
Nombre del padre_______________________________________________ Relación con el asegurado____________________________________________________
Dirección de envio_____________________________________________________________________________________________________________________ _
(La calle, la Ruta o Caja)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
2. Número de teléfono particular______________________________________
3. Ocupación del padre_________________________________________________________________ Empresa____________________________________________ Ocupación de la madre_______________________________________________________________ Empresa____________________________________________
4. Indique su cobertura familiar o grupal, por favor.
Grupal Individual N.º de póliza _________________ Nombre de la compañía de seguro____________________________________________________________ Dirección_______________________________________________________________________________________________________________ (Calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Por este medio autorizo a los médicos, facultativos médicos, hospitales, clínicas u otros centros médicos o centros de salud relacionados, compañías de seguro, u otras organizaciones, instituciones, o personas que posean cualquier registro o conocimiento de la salud física o mental
del reclamante, a proporcionar la información a STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. A los efectos de facilitar la rápida presentación
de tal información, autorizo a todas las fuentes mencionadas a proporcionar los referidos registros o conocimiento a cualquier agencia que la
compañía de seguro haya contratado para reunir y transmitir tal información. Una fotocopia de esta autorización tendrá la misma validez que
el original. Esta autorización vence un año después de la fecha de la firma.
(Fecha)
(Nombre del estudiante/paciente en letra de imprenta)
(Firma del padre, madre o tutor)
NOTIFICACIÓN: toda persona que, a sabiendas, tergiverse o falsifique la información esencial que se solicita en este formulario puede estar
sujeta, una vez condenada, a penas de multa o prisión.
Form CLM-2 (09)TX
ATENCIÓN PADRES
****PADRES: “USTEDES SON RESPONSABLES”****
Estimados padres:
A continuación se indican los pasos para completar el formulario de reclamación. Si tienen alguna pregunta, comuníquense con el
entrenador de la escuela o llamen al número indicado en el formulario de reclamación. La escuela “NO ES” responsable por el pago
de servicios o facturas médicas de su hijo. Si su hijo resulta lesionado durante CUALQUIER evento atlético o evento patrocinado de la
Liga Interescolar Universitaria (University Interscholastic League, UIL), todos los cargos médicos son “SU RESPONSABILIDAD”.
SIN EMBARGO, la escuela ha adquirido una póliza complementaria para cubrir cargos que excedan la propia cobertura de seguro de ustedes.
Si NO TIENEN NINGÚN OTRO SEGURO para su hijo, entonces esta póliza pagará en primer lugar. Ésta es una póliza de beneficios limitados
y todo cargo que exceda los límites de beneficios de la póliza será SU RESPONSABILIDAD. El distrito adquirió esta póliza sobre la base de
los fondos disponibles. Por favor, tengan en cuenta que ésta es una póliza de beneficios limitados y DE NINGUNA FORMA tiene la finalidad
de cubrir todas las facturas médicas de su hijo. Los tratamientos y cargos médicos de su hijo son su responsabilidad.
Por favor, pónganse en contacto con el entrenador o administrador escolar antes de obtener tratamiento
o servicios médicos.
PASOS A SEGUIR AL PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN:
1.Un funcionario de la escuela debe completar la Parte A para todos los accidentes relacionados con la escuela. El padre, la madre o el
tutor debe completar todas las preguntas de la Parte B: Declaración de los padres. Si el accidente no se relaciona con la escuela,
el padre, la madre o el tutor puede completar la Parte A. Este formulario de reclamación debe presentarse al médico o al centro a fin
de obtener el Descuento para Proveedores de Organizaciones de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO) de
los EE. UU. No entregue el formulario de reclamación al proveedor ni al centro. Complételo y envíelo directamente a la Oficina
de Reclamaciones en la dirección indicada a continuación.
2.Envíe copias de las facturas detalladas. Éstas son las facturas originales que usted recibe, no los estados de cuenta mensuales. Estas
facturas detalladas, a menudo denominadas UB04 o CMS 1500, indican la dirección, el código de procedimiento, el código de
diagnóstico y el número de identificación fiscal del proveedor.
3Presente copias de todas las facturas a su seguro familiar y/o grupal, aun si tiene un deducible grande. Este plan complementa toda otra cobertura
válida. Primero debe presentar una reclamación con su otro seguro. Este plan no cubre sanciones impuestas por no utilizar los proveedores
preferidos o designados por su cobertura principal. Después de que haya recibido el pago o las copias de la “Explicación de Beneficios” (EOB) de
su compañía de seguro o su administrador de seguro familiar (Blue Cross, Group Health, Prudential Insurance, etc.), envíe nuestro formulario
de reclamación, copias de las facturas detalladas y todas las Explicaciones de Beneficios de su otro seguro a:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196
STILLWATER, MN 55082-0196
1-800-328-2739
NO PUEDE TRAMITARSE RECLAMACIÓN ALGUNA SI NO SE HAN PROPORCIONADO TODOS LOS DOCUMENTOS
MENCIONADOS CON ANTERIORIDAD.
PROGRAMA DE DESCUENTOS PARA
PROVEEDORES PREFERIDOS
Student Assurance Services, Inc. ha contratado los descuentos por servicios recibidos de médicos y centros participantes en la Red de
Organizaciones de Atención Administrada de los EE. UU. Tenga en cuenta que los beneficios son pagaderos de la forma descrita, ya sea
que utilice un proveedor participante o no. Sin embargo, para usted es más ventajoso utilizar un proveedor participante dado que tendrá
costos más bajos. En el sitio web de la Red de MCO de los EE. UU. hay una lista de los médicos y centros participantes a su disposición:
www.usamco.com.
CONSULTE LA PÓLIZA BASE EMITIDA A LA ESCUELA/DISTRITO ESCOLAR PARA OBTENER
DETALLES ESPECÍFICOS.