STUDENT ACCIDENT INSURANCE Select the insurance plan that

STUDENT ACCIDENT INSURANCE Select the insurance plan that

STUDENT
ACCIDENT
INSURANCE
Select the insurance plan that you need
to offset the cost of medical care......
• SCHOOL-TIME ACCIDENT COVERAGE
• FULL-TIME (24 HOUR) ACCIDENT COVERAGE
• DENTAL (24 HOUR) ACCIDENT OPTION
• TACKLE FOOTBALL INSURANCE
PLAN
• PROVIDES COVERAGE
FOR UIL ACTIVITIES/
INTERSCHOLASTIC
SPORTS
• PRIMARY
COVERAGE
SEE DETAILS INSIDE - Dental Accident Plan Up to $5,000 for ONLY $9
Enrollment Form Enclosed
APPROVED BY YOUR SCHOOL FOR GRADES PK-12
Make the Smart Choice Now!
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David Cates
The Brokerage Store
4114 Pond Hill Road • Suite 100
San Antonio, TX 78231
210-366-4800 or Toll Free 800-366-4810
X-1745(TX)
Premiums & Coverage
POLICY FORMS GH-2200 (TX)
One Time Annual Premiums
School Time Coverage PK-12
(with NO UIL Activities/ Interscholastic Sports Coverage)
$25
Protects the student while: a) attending regular school sessions, b) participating in or attending school-sponsored and supervised extra-curricular
activities, c) traveling directly to and from school for regular school sessions, and while traveling to and from school-sponsored and supervised
activities in school provided transportation. DOES NOT cover participation in UIL Activities for students in the 7th grade or above. Coverage
ends the first day of school next year. The Medical Benefits and Exclusions shown in this illustration apply to this coverage.
Full Time Coverage PK-12
(with NO UIL Activities/ Interscholastic Sports Coverage)
$105
Covers the student 24 hours a day until school starts next year. Includes coverage while at home, at school, weekends and summer
vacation. DOES NOT cover participation in UIL Activities for Students in the 7th grade or above. The Medical Benefits and Exclusions
shown in this illustration apply to this coverage.
School Time Coverage PK-12 (with UIL Activities/ Interscholastic Sports Coverage
except Football Grades 10 - 12 and Grades 7-9 if they practice or play with Grades 10-12)
$115
In addition to School-Time Coverage shown above, the UIL Activities Coverage protects the student while practicing for or participating in schoolsponsored and supervised UIL Activites including travel in school provided transportation, for grades 7-12. It DOES NOT cover Football for grades
10-12 and grades 7-9 if they practice or play with grades 10-12. Includes Spring and Summer football exclusively sponsored and supervised by the Policyholder, if football coverage was not purchased during the regular football season. The Medical Benefits and Exclusions
shown in the illustration apply to the Coverage.
Full Time Coverage PK-12 (with UIL Activities/ Interscholastic Sports Coverage
except Football Grades 10 - 12 and Grades 7-9 if they practice or play with Grades 10-12)
$195
In addition to the Full-Time Coverage shown above, the UIL Activities Coverage protects the student while practicing or participating in
school-sponsored and school-supervised UIL Activities including travel in school-provided transportation for grades 7-12. It DOES NOT
cover Football for grades 10-12 and grades 7-9 if they practice or play with grades 10-12. Includes Spring and Summer football exclusively
sponsored and supervised by the Policyholder, if football coverage was not purchased during the regular football season. The Medical
Benefits and Exclusions shown in this illustration apply to this Coverage.
Varsity Football Coverage
$325
Protects the student while practicing for or participating in school-sponsored and school supervised interscholastic football including
travel in school-provided transportation. Includes Spring and Summer football exclusively sponsored and supervised by the Policyholder.
The Medical Benefits and Exclusions shown in this illustration apply to this coverage.
Extended Dental Coverage PK-12
$9
Provides up to $5,000 in benefits for any dental accident and covers the student 24 hours a day until school starts next year. Treatment
must begin within 180 days from the date of injury. Benefits are limited to expenses actually incurred within one year from the date of
accident. However, if within the one year period following the date of accident the insured’s attending dentist certifies that dental treatment
and/or replacement must be deferred beyond one year, the plan will pay the estimated cost of such deferred treatment, but not to exceed
$200 for each tooth. No benefits will be allowed for orthodontics or dental disease and benefits for prosthesis are limited to $500 per injury,
including procedures performed to install them. Dental prosthesis includes, but is not limited to crowns, dentures, bridges, and implants.
HOW TO ENROLL
Determine the Insurance Plan of coverage you want. Complete the Enrollment envelope and enclose your check
made payable to: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. or complete the credit card payment information
form. Premium cannot be prorated. Please write the name of the student on your check.
2. You can also enroll online at the Student Assurance Services, Inc. website www.sas-mn.com. The online form
is available under the K-12 School Look-up.
3. Be sure to retain this brochure and a copy of the premium payment as proof of insurance. You will not receive a
policy or ID card. The master policy is issued to your school.
Return your payment or credit card information form with the requested enrollment information in the attached
envelope.
EFFECTIVE AND EXPIRATION DATES
Coverage becomes effective the later of: the Master Policy Effective Date; or 12:01A.M. following the date the envelope
containing the enrollment form and premium payment is postmarked by the U.S. Postal Service, or for on-line enrollment 12:01AM following the date the proper premium is received by the Plan Administrator, but not prior to August 1. All
Coverages expire on the Master Policy Expiration Date, which is midnight 12:00am July 31 of the current school year.
1.
MEDICAL BENEFITS (What the Insurance Plan Pays) - When injury covered by this policy results in treatment by a Licensed Physician within 180 days from the date of injury, the Company will pay the Usual and
Customary expenses incurred for necessary Services and Supplies as listed below, for expenses actually
incurred within one year from the date of injury up to a Maximum Medical Benefit of $25,000 per injury. This
policy will pay benefits regardless of Other Valid Coverage.
A. IN-PATIENT BENEFITS.................................................. All Amounts Listed Below are Per Injury
1. Hospital Room and Board................................................ Semi-private Room Charges
2. Intensive Care (in lieu of Hospital Room and Board)....... 1.5 X Semi-private Room Charges
3. Hospital Miscellaneous Services (All Charges
except Room & Board).................................................... First day up to $1,000, thereafter
......................................................................................... up to $500 per day; max $5,000
4. Physician’s Non-Surgical Visits (other than Physical Therapy)... First day of treatment up to $50,
(not paid day of surgery).................................................. subsequent visits up to $40;
......................................................................................... maximum 10 visits
5. Physical Therapy Treatment (includes whirlpool,
diathermy, EMS, massage, manipulation or adjustments
in any form, and/or office visits connected therewith)...... Included in Hospital Misc. Benefit
6. X-ray and Radiology Services ........................................ Included in Hospital Misc. Benefit
7. Registered Nurse............................................................. 100% of U&C charges
B. OUT-PATIENT SURGERY BENEFITS
1. Day Surgery (Facility Charge) Room supplies and all
other expenses for out-patient surgery............................ U&C up to $2,000
C. OTHER OUT-PATIENT BENEFITS
1. Hospital Emergency Room Charges............................... U&C up to $300
2. X-ray and Radiology Services......................................... U&C up to $250 Facility; $50 Reading
3. CAT Scans, MRI and Bone Scans................................... U&C up to $750 Facility; $50 Reading
4. Laboratory Services......................................................... U&C up to $100
5. Physician’s Non-Surgical Visits (not paid day of surgery)... $50 per visit; 10 visit maximum
6. Emergency Room Physician’s Non-Surgical Care.......... U&C up to $150
7. Orthopedic Appliances (when prescribed by a physician
for healing)....................................................................... U&C up to $500 maximum
8. Shots and Injections (within 24 hours of an injury).......... $50 per injury
9. Prescription Drugs........................................................... $50 per injury
10. Physical Therapy Treatment (includes whirlpool,
diathermy, EMS, massage, manipulation or adjustments
in any form, and/or office visits connected therewith)...... $50 per visit; maximum 5 visits
11. Ambulance Service (Air or Ground)................................. $1,000 per injury
12. Eyeglass Replacement (if medical treatment is also
received for a covered injury).......................................... $200 per injury
13. Durable Medical Equipment (Post-Surgical Only)........... $100 per injury
D. OTHER PHYSICIAN SERVICES
1. Dental Treatment (in lieu of all other medical benefits,
including X-rays of sound & natural teeth)....................... $200 per tooth
2. Physician’s Surgical Care (In-Patient or Out-patient)
Only one procedure will be allowed (the highest scheduled)
when multiple procedures are performed through the same
incision or in immediate succession................................. U&C up to $2,500 per injury
3. Assistant Surgeon Charges (In-Patient or Out-patient)..... 25% of Surgery Allowance
4. Anesthetist Charges (In-Patient or Out-patient)............... 25% of Surgery Allowance
E. MOTOR VEHICLE INJURY ............................................ up to $1,000 max. as scheduled above
F. OTHER BENEFITS - Heat Stroke and Heat Exhaustion will be covered as any other accident.
G. ACCIDENTAL DEATH AND DISMEMBERMENT
1.
2.
3.
4.
5.
When injury covered by this policy results in Accidental Death or Dismemberment within 180 days from the date
of accident, the following benefits would be payable.
Loss of Life.................................$2,000
Double Dismemberment.........................$10,000
Loss of an Eye...........................$2,000
Single Dismemberment...........................$ 2,000
EXCLUSIONS (What the Plan DOES NOT Pay)
Any sickness, disease, infection (unless caused by an open cut or wound), including but not limited
to: aggravation of a congenital condition, blisters, headaches, hernia of any kind, mental or physical infirmity, Osgood-Schlatter disease, osteochondritis, osteochondritis dissecans, osteomyelitis,
spondylolysis, slipped femoral capital epiphysis, orthodontics.
Injuries for which benefits are payable under Workers’ Compensation or Employer’s Liability Laws.
Any Injury involving a two or three-wheeled motor vehicle or snowmobile or any motorized or engine
driven vehicle not designed primarily for use on public streets and highways, unless the insured
is participating in an activity sponsored by the Policyholder.
Replacement of contact lenses, hearing aids or prescriptions or examinations thereof.
The participation, practice or play of UIL activities including travel to or from such activity, practice,
or play for students in the 7th grade or above, unless such premium is paid.
NOTICE: THE POLICY CONTAINS A PROVISION LIMITING COVERAGE TO USUAL AND CUSTOMARY CHARGES.
THIS LIMITATION MAY RESULT IN ADDITIONAL OUT-OF-POCKET EXPENSES FOR THE INSURED.
NOTE: THIS IS A BLANKET TERM NON-RENEWABLE ACCIDENT POLICY
WHEN AND WHERE WILL MY STUDENT BE COVERED BY THIS INSURANCE?
The choice is yours! This Insurance offering describes several enrollment options designed to fit your individual needs. Please review this entire brochure, especially the
coverage descriptions, before making your selections.
WHY IS THE SCHOOL PARTICIPATING IN THIS OFFERING?
Students are particularly susceptible to accidental injury. This plan will help provide
coverage for expenses that are not covered by other insurance.
WHAT KIND OF INSURANCE IS THIS?
This is accidental bodily injury insurance; it covers accidental bodily injury occurring while
the coverage is in force. Illnesses such as measles, sore throats, etc., are not covered.
WHO SHOULD CONSIDER BUYING THIS INSURANCE?
1.
All families with no health insurance.
2.
Families with policies having deductibles or co-pays.
The larger the deductible or co-pay percentage, the more you can benefit. There is no deductible in our plan.
HOW TO FILE A CLAIM
1. Report school related injuries immediately to the school office;
2. Obtain a claim form from the school;
3. Follow ALL claim form instructions, attach all itemized bills and send to:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196 • STILLWATER, MN 55082-0196
4. Questions about claims will be answered immediately by calling (800) 328-2739 or (651)
439-7098. The claims staff is available 8:00 a.m. to 4:30 p.m. Central Time, Monday
through Friday.
NOTE: Student must be treated by a licensed physician within 180 days of the date of
the injury. Proof of claim should be submitted within 90 days from the date of accident, or
a reasonable time thereafter not to exceed one year. Itemized bills should be submitted
within 90 days from the date of treatment or reasonable time thereafter not to exceed one
year. We are responsible only for expenses incurred within one year.
This plan will pay benefits in accordance with any applicable state law.
These benefits are found in the master policy.
HAVE QUESTIONS?
CALL US TOLL FREE AT
(800) 366-4810 OR (210) 366-4800
Underwritten by
M I N N E T O N K A ,
M I N N E S O T A
This brochure is a summary of the master insurance policy issued to the educational institution. If there is a discrepancy between this brochure and the master policy, the master
policy language will govern.
IT IS NOT THE INTENT OF THE POLICY TO PROVIDE BENEFITS FOR AN EXISTING
MEDICAL PROBLEM. A re-injury will not be covered if the insured has received treatment within a period of 180 days prior to the effective date of the policy.
ENROLLMENT ENVELOPE FOR STUDENT ACCIDENT INSURANCE
Please fill out the information on the enrollment tear-off, select the desired coverage, and return with the correct premium or complete credit card
information as soon as possible.
NOTE - You can purchase this insurance anytime between the Master Policy effective and expiration date for authorized UIL Activities
that begin and end during the current school year.
REMEMBER TO FILL-OUT ALL REQUESTED INFORMATION AND RETURN ALONG WITH YOUR PREMIUM OR CREDIT CARD PAYMENT INFORMATION TO:
Student Assurance Services, Inc.
P.O. Box 196
Stillwater, MN 55082-0196
In order to make coverage effective, Please return this completed enrollment form
as soon as possible.
DATE RECEIVED_______________________________________________
ENROLLMENT ENVELOPE FOR STUDENT ACCIDENT INSURANCE
One Time Annual Premiums
COVERAGE PLANS
School Time Coverage
$ 25
(with NO UIL Activities / Interscholastic Sports Coverage)
h STUDENT'S LAST NAME h (one letter in each box)
Full Time Coverage
(with NO UIL Activities / Interscholastic Sports Coverage)
$ 105
School Time Coverage (with UIL Activities/Interscholastic Sports
STUDENT'S FIRST NAME
M.I.
Please Print
Address___________________________________________________
$ 115
Full Time Coverage (with UIL Activities/Interscholastic Sports
Coverage except Varsity Football)
$195
_________________________________________________________
Varsity Football Coverage
$325
Email Address ______________________________________________
Extended Dental Coverage
$ 9
(Street)
(City)
(State)
(Zip)
Name of School_____________________________________________
Name of District_____________________________________________
Coverage except Varsity Football )
DO NOT SEND CASH
TOTAL PREMIUM
Student's Age__________ Grade_______Phone___________________
Make Checks payable to: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
*Please write student’s name on the front of check. NO REFUNDS
X________________________________________________________
NOTE: To apply for Student Accident Insurance, either complete this enrollment
form or enroll on-line under K-12 School Look-up at: www.sas-mn.com
FORM X-1745(TX)
(Signature of Parent or Guardian)
(Date)
STUDENT ACCIDENT INSURANCE CREDIT CARD PAYMENT
INDICATE PREMIUM SELECTED AND COMPLETE THE REQUESTED ENROLLMENT INFORMATION FOUND ON THE REVERSE SIDE OF THIS FORM.
There is a $5.00 Processing Fee added to ALL Credit Card Transactions
o Please charge $_________ + $5.00 Processing Fee = $___________ to the following credit card: oVISA® ,oMasterCard®, or oDiscover®
Card Expiration Date
Credit Card Number
Security Code (on back of card, 3 digits)
(Month)
(Year)
-
Credit card billing will state:
“Student Assurance Services, Inc.”
Print Cardholder Name____________________________________________________________________Date ______ /_____ /______
Cardholder Signature____________________________________________________________________________________________ Cardholder Address______________________________________________________________________________________________
(Street)
(City)
(State)(Zip)
Telephone Number (______________ )_________________ -_______________________ X-1745(TX)
SEGURO
ESTUDIANTIL
CONTRA ACCIDENTES
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compensar el costo de la atención médica...
• COBERTURA CONTRA ACCIDENTES EN TIEMPO ESCOLAR
• C
OBERTURA CONTRA ACCIDENTES DE
TIEMPO COMPLETO (24 HORAS)
• O
PCIÓN DENTAL POR ACCIDENTE
(24 HORAS)
• P
LAN DE SEGURO DE TACKLE DE
FÚTBOL AMERICANO
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PARA ACTIVIDADES
DE UIL/ DEPORTES
INTERESCOLARES
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Formulario de inscripción adjunto
APROBADO POR SU ESCUELA DE PK A 12.º GRADO
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Primas y cobertura
FORMULARIOS DE PÓLIZAS GH-2200 (TX)
Primas Anuales únicas
Cobertura de tiempo escolar de PK a 12.º grado
(SIN cobertura de las actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares)
$25
Protege al estudiante durante: a) la asistencia a las sesiones escolares normales, b) la participación en actividades extracurriculares patrocinadas y
supervisadas por la escuela o la asistencia a estas, c) los traslados directos hacia y desde la escuela durante las sesiones escolares normales y durante
el traslado hacia y desde las actividades patrocinadas y supervisadas por la escuela en transportes proporcionados por la misma. NO cubre la participación en las actividades de UIL de estudiantes de 7.º grado o superior. La cobertura finaliza el primer día de clases del año siguiente. Los Beneficios
y Exclusiones Médicos que se muestran en este ejemplo son aplicables a esta cobertura.
Cobertura de tiempo completo de PK a 12.º grado
(SIN cobertura de las actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares)
$105
Cubre al estudiante las 24 horas del día hasta el comienzo del próximo año escolar. Incluye cobertura en el hogar, la escuela, durante los fines
de semana y las vacaciones de verano. NO cubre la participación en actividades de UIL de estudiantes de 7.º grado o superior. Los Beneficios y
Exclusiones Médicos que se muestran en este ejemplo son aplicables a esta cobertura.
Cobertura de tiempo escolar de PK a 12.º grado (con cobertura
de actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares excepto fútbol americano para
10.º a 12.º grado y de 7.º a 9.º grado si practican o juegan con los de 10.° a 12.° grado)
$115
Junto con la Cobertura de Tiempo Escolar anteriormente mencionada, la Cobertura de las actividades de UIL protege al estudiante durante la práctica o participación
en las actividades de UIL patrocinadas y supervisadas por la escuela, incluido el traslado en transportes proporcionados por la misma para estudiantes de 7.º a 12.º
grado. NO cubre el Fútbol Americano de 10.º a 12.º grado y de 7.º a 9.º grado si practican o juegan con los de 10.° a 12.° grado. Incluye fútbol americano de primavera y verano exclusivamente patrocinado y supervisado por el Titular de la Póliza, si la cobertura de fútbol americano no se compró
durante la temporada regular de fútbol americano. Los Beneficios y Exclusiones Médicos que se muestran en este ejemplo son aplicables a esta cobertura.
Cobertura de tiempo completo de PK a 12.º grado (con cobertura
de actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares excepto fútbol americano para
10.º a 12.º grado y de 7.º a 9.º grado si practican o juegan con los de 10.° a 12.° grado)
$195
Junto con la Cobertura de Tiempo Completo anteriormente mencionada, la Cobertura de las actividades de UIL protege al estudiante durante la
práctica o participación en las actividades de UIL patrocinadas y supervisadas por la escuela, incluido el traslado en medios de transporte proporcionados por la misma para estudiantes de 7.º a 12.º grado. NO cubre el Fútbol Americano de 10.º a 12.º grado y de 7.º a 9.º grado si practican o
juegan con los de 10.° a 12.° grado. Incluye fútbol americano de primavera y verano exclusivamente patrocinado y supervisado por el Titular de la
Póliza, si la cobertura de fútbol americano no se compró durante la temporada regular de fútbol americano. Los Beneficios y Exclusiones Médicos
que se muestran en este ejemplo son aplicables a esta cobertura.
Cobertura para la liga Varsity de fútbol americano
$325
Protege al estudiante durante la práctica o participación en fútbol americano interescolar patrocinado y supervisado por la escuela, incluido el
traslado en medios de transporte proporcionados por la misma. Incluye fútbol americano de primavera y verano exclusivamente patrocinado y
supervisado por el Titular de la Póliza. Los Beneficios y Exclusiones Médicos que se muestran en este ejemplo son aplicables a esta cobertura.
Cobertura dental extendida de PK a 12.º grado
$9
Brinda hasta $5,000 en beneficios por cualquier accidente de índole dental y cubre al estudiante las 24 horas del día, hasta el comienzo del próximo
año escolar. El tratamiento debe comenzar dentro de los 180 días posteriores a la fecha de la lesión. Los beneficios se limitan a los gastos reales
ocasionados durante el año posterior a la fecha del accidente. Sin embargo, si dentro del período de un año posterior a la fecha del accidente el
dentista que asiste al asegurado certifica que el tratamiento y/o reemplazo dental debe/n extenderse durante más de un año, el plan pagará el costo
estimado de dicha extensión del tratamiento, pero sin superar el monto de $200 por cada diente. No se proporcionarán beneficios por tratamientos
de ortodoncia o enfermedades dentales, y los beneficios para prótesis están limitados a $500 por lesión, incluidos los procedimientos realizados
para colocarlas. Las prótesis dentales incluyen, de forma no limitativa, coronas, dentaduras postizas, puentes e implantes.
CÓMO INSCRIBIRSE
Determine el Plan de cobertura de Seguro que desea. Complete el sobre de Inscripción e incluya su cheque pagadero
a: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. o complete el formulario de pago con los datos de su tarjeta de crédito.
La prima no puede prorratearse. Escriba el nombre del estudiante en su cheque.
2. También puede inscribirse en línea en el sitio web de Student Assurance Services, Inc.: www.sas-mn.com. El formulario en línea está disponible en “School Look-up” en la sección K-12.
3. Asegúrese de conservar este folleto y una copia del pago de la prima como comprobante del seguro. No recibirá una
póliza ni una tarjeta de identificación. La póliza base es emitida a su escuela.
Envíe su pago o el formulario con los datos de la tarjeta de crédito junto con la información de inscripción solicitada
en el sobre adjunto.
FECHAS DE ENTRADA EN VIGENCIA Y DE VENCIMIENTO
La cobertura entrará en vigencia a partir de la fecha que ocurra más tarde de las siguientes opciones: la fecha de entrada en vigencia
de la Póliza Base o a las 12:01 a. m. del día posterior a la fecha del matasellos postal en el sobre con el formulario de inscripción y
el pago de la prima, aplicado por el Servicio Postal de los EE. UU., o para las inscripciones en línea, a las 12:01 a. m. después de
la fecha en la que el Administrador del Plan reciba la prima correspondiente, pero no antes del 1 de agosto. Todas las Coberturas
vencerán en la fecha de vencimiento de la Póliza Base, que es en la medianoche del 31 de julio, 12:00 a. m., del año escolar actual.
1.
BENEFICIOS MÉDICOS (lo que el Plan de Seguro paga): Cuando una lesión cubierta por esta póliza resulta en el tratamiento practicado por un
Médico Autorizado dentro de los 180 días posteriores a la fecha de la lesión, la Compañía pagará los gastos usuales y habituales ocasionados por
concepto de Servicios e Insumos necesarios, según se menciona a continuación, por gastos reales ocasionados dentro de un año a partir de la fecha de
la lesión y hasta un Beneficio Médico Máximo de $25,000 por lesión. Esta póliza pagará los beneficios sin tener en consideración otra cobertura válida.
A.
BENEFICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS...........................................Todos los montos que se detallan a continuación
son por lesión
1. Habitación y comida en el hospital.................................................................. Cargos por habitación semiprivada
2. Cuidados intensivos (en lugar de habitación y comida en el hospital)...................... 1.5 X Cargos por habitación semiprivada
3. Servicios hospitalarios varios (todos los cargos
excepto habitación y comida).......................................................................... Primer día hasta $1,000; en adelante
........................................................................................................................ hasta $500 por día; máximo $5,000
4. Visitas médicas no quirúrgicas (fisioterapia excluida)..................................... Primer día de tratamiento hasta $50,
(día de la cirugía no pagado).......................................................................... visitas posteriores hasta $40;
........................................................................................................................ máximo de 10 visitas
5.Tratamiento de fisioterapia (incluye hidromasaje, diatermia, EMS,
masaje, manipulación o ajustes de cualquier tipo y/o visitas al
consultorio relacionadas con los mismos)....................................................................... Incluido en Beneficio de servicios hospitalarios varios
6. Servicios de radiografías y radiología ............................................................ Incluido en Beneficio de servicios hospitalarios varios
7. Personal de enfermería registrado.................................................................. 100 % de cargos usuales y habituales (usual and costumary, U&C)
B. BENEFICIOS QUIRÚRGICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
1. Cirugía diurna (cargo del centro), habitación, suministros y todos los
demás gastos para cirugía ambulatoria.......................................................... Cargos U&C hasta $2,000
C. OTROS BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
1. Cargos de la sala de emergencias del hospital.............................................. Cargos U&C hasta $300
2. Servicios de radiografías y radiología............................................................. Cargos U&C hasta $250 en el centro; $50 por interpretación
3.Tomografías axiales computarizadas, resonancias magnéticas
y escáneres óseos.......................................................................................... Cargos U&C hasta $750 en el centro; $50 por interpretación
4. Servicios de laboratorio................................................................................... Cargos U&C hasta $100
5. Visitas médicas no quirúrgicas (día de cirugía no pagado)............................. $50 por visita; con un máximo de 10 visitas
6. Atención médica no quirúrgica en sala de emergencias................................. Cargos U&C hasta $150
7. Dispositivos ortopédicos (cuando los prescriba un médico
con fines curativos)......................................................................................... Cargos U&C con un máximo de hasta $500
8.Vacunas e inyecciones (dentro de un plazo de 24 horas después
de una lesión).................................................................................................. $50 por lesión
9. Medicamentos prescritos................................................................................ $50 por lesión
10.Tratamiento de fisioterapia (incluye hidromasaje, diatermia, EMS,
masaje, manipulación o ajustes de cualquier tipo y/o visitas al
consultorio relacionadas con los mismos)...................................................... $50 por visita; con un máximo de 5 visitas
11. Servicio de ambulancia (aérea o terrestre)..................................................... $1,000 por lesión
12. Reemplazo de anteojos (si también se recibe tratamiento médico
por una lesión cubierta)................................................................................... $200 por lesión
13. Equipos médicos duraderos (únicamente post-quirúrgico)............................. $100 por lesión
D. OTROS SERVICIOS MÉDICOS
1.Tratamiento dental (en lugar de todos los demás beneficios médicos,
incluidas las radiografías de dientes sanos y naturales)................................. $200 por diente
2. Atención médica quirúrgica (como paciente hospitalizado o ambulatorio)
Solo se permitirá un procedimiento (el que se considere más alto) cuando se
lleven a cabo múltiples procedimientos a través de la misma incisión o en
sucesión inmediata....................................................................................................... Cargos U&C hasta $2,500 por lesión
3. Cargos del cirujano asistente (paciente hospitalizado o ambulatorio).................. 25 % de la asignación para cirugía
4. Cargos del anestesista (paciente hospitalizado o ambulatorio)...................... 25 % de la asignación para cirugía
E. LESIÓN EN VEHÍCULO MOTORIZADO........................................................ hasta un máximo de $1,000 según se estipuló anteriormente
F. OTROS BENEFICIOS: La insolación y el agotamiento debido al calor tendrán la misma cobertura que cualquier otro accidente.
G. MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES
1.
2.
3.
4.
5.
Los beneficios mencionados a continuación serían pagaderos cuando la lesión cubierta por esta póliza resulte en muerte o desmembramiento accidentales
dentro de los 180 días posteriores a la fecha del accidente.
Pérdida de la vida..................................... $2,000
Doble desmembramiento...........................................$10,000
Pérdida de un ojo...................................... $2,000
Desmembramiento simple.........................................$2,000
EXCLUSIONES (lo que el Plan NO paga)
Toda dolencia, enfermedad, infección (salvo las causadas por una herida o lesión abierta), lo que incluye, de forma no limitativa, el agravamiento de un trastorno congénito, ampollas, dolores de cabeza, hernias de cualquier clase, trastorno mental o físico, enfermedad de OsgoodSchlatter, osteocondritis, osteocondritis disecante, osteomielitis, espondilólisis, deslizamiento de la epífisis capital femoral y ortodoncias.
Lesiones para las cuales corresponden los beneficios pagaderos según las leyes de Compensación Laboral o Responsabilidad del Empleador.
Toda lesión que involucre un vehículo motorizado de dos o tres ruedas, moto de nieve o cualquier vehículo motorizado o impulsado por
motor que no esté diseñado principalmente para su uso en las calles y carreteras públicas, a menos que el asegurado participe en una
actividad que patrocine el Titular de la Póliza.
Reemplazo de lentes de contacto, audífonos o las prescripciones o exámenes que correspondan a los mismos.
La participación, la práctica o el juego en las actividades de UIL que incluyan viajes hacia o desde el lugar de dicha actividad, práctica o
juego, para estudiantes del 7.º grado o superior, a menos que se pague dicha prima.
AVISO: LA PÓLIZA CONTIENE UNA CLÁUSULA QUE LIMITA LA COBERTURA A CARGOS USUALES Y HABITUALES. ESTA LIMITACIÓN
PODRÍA RESULTAR EN GASTOS ADICIONALES PARA EL ASEGURADO.
NOTA: ESTA ES UNA PÓLIZA NO RENOVABLE GENERAL DE ACCIDENTES
¿CUÁNDO Y DÓNDE CUBRIRÁ ESTE SEGURO A MI ESTUDIANTE?
¡La elección es suya! Esta oferta de seguro describe varias opciones de inscripción diseñadas para satisfacer sus necesidades individuales. Estudie todo el folleto, especialmente las
descripciones de coberturas, antes de hacer sus elecciones.
¿POR QUÉ LA ESCUELA PARTICIPA EN ESTA OFERTA?
Los estudiantes son especialmente susceptibles a las lesiones accidentales. Este plan ayudará
a brindar cobertura de los gastos que no cubra otro seguro.
¿QUÉ CLASE DE SEGURO ES ESTE?
Este es un seguro contra lesiones corporales accidentales que se produzcan durante el plazo
de vigencia de la cobertura. Las enfermedades como sarampión, dolores de garganta, etc. no
están cubiertas.
¿QUIÉN DEBERÍA CONSIDERAR LA CONTRATACIÓN DE ESTE SEGURO?
1.
Todas las familias que no cuenten con un seguro médico.
2.
Familias con pólizas que tienen deducibles o copagos.
Cuanto más alto sea el porcentaje del deducible o del copago, mayor será su beneficio.
Nuestro plan no incluye deducibles.
CÓMO PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN
1. Informe lesiones relacionadas con la escuela inmediatamente a la oficina escolar;
2. Obtenga un formulario de reclamación en la escuela;
3. Siga TODAS las instrucciones del formulario de reclamación, adjunte todas las facturas
detalladas y envíe todo a:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196 • STILLWATER, MN 55082-0196
4. Las preguntas referentes a las reclamaciones se responderán inmediatamente llamando
al (800) 328 2739 o al (651) 439 7098. El personal de reclamaciones está disponible de
8:00 a. m. a 4:30 p. m. hora del centro, de lunes a viernes.
NOTA: El estudiante debe haber sido tratado por un médico autorizado dentro de los 180 días
posteriores a la fecha de la lesión. La prueba de la reclamación debe enviarse dentro de los
90 días posteriores a la fecha del accidente o dentro de un período razonable después de este,
el cual no deberá exceder de un año. Las facturas pormenorizadas deben enviarse dentro de los
90 días posteriores a la fecha del tratamiento o dentro de un período razonable después de este,
el cual no deberá exceder de un año. Somos responsables únicamente por los gastos ocasionados
dentro de un año.
Este plan pagará beneficios de conformidad con cualquier ley estatal vigente.
Estos beneficios se encuentran en la póliza base.
¿TIENE PREGUNTAS?
LLÁMENOS GRATUITAMENTE AL
(800) 366-4810 O AL (210) 366-4800
Suscrito por
M I N N E T O N K A ,
M I N N E S O T A
Este folleto es un resumen de la póliza de seguro base emitida a la institución educativa.
Si existiera alguna discrepancia entre este folleto y la póliza base, prevalecerá el contenido
de la póliza base.
ESTA PÓLIZA NO TIENE EL OBJETIVO DE PROPORCIONAR BENEFICIOS PARA UN
PROBLEMA MÉDICO EXISTENTE. No se cubrirá una nueva lesión si el asegurado ha
recibido tratamiento dentro de un período de 180 días antes de la fecha de entrada
en vigencia de la póliza.
SOBRE DE INSCRIPCIÓN PARA SEGURO ESTUDIANTIL CONTRA ACCIDENTES
Llene la información de inscripción en la porción desprendible, seleccione la cobertura deseada y envíela con la prima correspondiente o complete
la información de la tarjeta de crédito lo más pronto posible.
NOTA: Puede contratar este seguro en cualquier momento entre la fecha de entrada en vigencia y de vencimiento de la Póliza Base
para las actividades autorizadas del UIL que comiencen y terminen durante el año escolar actual.
RECUERDE LLENAR TODA LA INFORMACIÓN REQUERIDA Y ENVIARLA JUNTO CON SU PRIMA O INFORMACIÓN DE PAGO CON
Student Assurance Services, Inc.
SU TARJETA DE CRÉDITO A:
P.O. Box 196
Stillwater, MN 55082-0196
A fin de que la cobertura entre en vigencia, envíe este formulario de inscripción completado
tan pronto como le sea posible.
FECHA DE RECEPCIÓN__________________________________________
SOBRE DE INSCRIPCIÓN PARA SEGURO ESTUDIANTIL CONTRA ACCIDENTES
Primas Anuales únicas
PLANES DE COBERTURA
Cobertura de tiempo escolar
(SIN cobertura de las actividades de UIL/Cobertura de deportes interescolares)
h APELLIDO DEL ESTUDIANTEh (una letra en cada casilla)
$22
Cobertura de Tiempo Completo
$105
(SIN Cobertura de actividades de UIL/Deportes interescolares)
Cobertura de tiempo escolar (con cobertura de las actividades de
NOMBRE DEL ESTUDIANTE INICIAL 2.º NOMBRE
Escriba en letra de molde
Dirección__________________________________________________
$115
Cobertura de tiempo completo (con cobertura de las actividades
de UIL/Deportes interescolares excepto fútbol americano de la liga Varsity)
$195
_________________________________________________________
Cobertura para la liga Varsity de fútbol americano
$325
(Calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Dirección de correo electrónico ________________________________
Nombre de la escuela________________________________________
Nombre del distrito__________________________________________
Edad del alumno________ Grado_______Teléfono__________________
X________________________________________________________
FORMULARIO X-1745(TX)
(Firma del padre, madre o tutor)
(Fecha)
UIL/Deportes interescolares excepto fútbol americano de la liga Varsity)
$9
Cobertura dental extendida
NO ENVÍE EFECTIVO
TOTAL DE LA PRIMA
xtienda los cheques a nombre de: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
E
*Escriba el nombre del estudiante en el anverso del cheque. NO ES REEMBOLSABLE
NOTA: Para solicitar el Seguro Estudiantil contra Accidentes, complete este formulario de
inscripción o inscríbase en línea en “School Look-up” en la sección K-12 de: www.sas-mn.com
PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO DEL SEGURO ESTUDIANTIL CONTRA ACCIDENTES
INDIQUE LA PRIMA SELECCIONADA Y COMPLETE LA INFORMACIÓN SOLICITADA DE INSCRIPCIÓN AL DORSO DE ESTE FORMULARIO.
Se agrega un Cargo por Procesamiento de $5.00 a TODAS las transacciones realizadas con tarjeta de crédito
o Cargar $ _____ + $5.00 de Cargo por Procesamiento = $ _____ a la siguiente tarjeta de crédito: o Visa®, o Mastercard® o o Discover®
Fecha de Vencimiento de la Tarjeta
Número de tarjeta de crédito
Código de seguridad (al dorso de la tarjeta, 3 dígitos)
(Mes)
(Año)
-
La facturación de la tarjeta
de crédito indicará:
“Student Assurance Services, Inc.”
Nombre del titular en letra de molde__________________________________________________________Fecha _____ /_____ /______
Firma del titular_________________________________________________________________________________________________ Dirección del titular______________________________________________________________________________________________
(Calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Número de teléfono (______________ )_________________ -_______________________ X-1745(TX)
Submit Form
Mail completed form to:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196
STILLWATER, MINNESOTA 55082
1-800-328-2739
Be sure to use the services of a USA MCO
provider to receive discounts for services
provided by physicians and facilities
participating in the USA MCO Network.
This plan is supplemental to all other insurance coverage. You must file a claim with your other insurance first.
PROOF OF CLAIM: When Injury results in treatment by a Physician, complete this form and submit to Student Assurance Services, Inc.
within 90 days from date of injury.
PART A: NOTICE OF INJURY
TO BE COMPLETED BY A SCHOOL OFFICIAL
1.
Name of School _____________________________ School District Name _____________________________________
School Address ______________________________________________________________________________________
(City)
(State)
(Zip)
2.
Name of Insured _____________________________________________________ Grade _________________________
3.
Date of Injury ____________________
4.
Under whose supervision? _____________________________ Was he/she a witness? _________________________
5.
The accident was incurred while the Insured was participating in:
AM PM
INTERSCHOLASTIC UIL ACTIVITY
Practice
Game/Event
Travel
What sport/activity?
____________________________
NON-INTERSCHOLASTIC UIL ACTIVITY
Travel to/from school
In classroom
Physical Education
On school grounds
R side
Non-school activity
Other – Activity?
_________________________
L side
6.
Part of the body injured ________________________________
7.
Describe in detail how and where the injury occurred _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Reported by _________________________________________________________________________________________
(Signature of School Official)
(Title)
(Date)
(*Part A may be completed by the parent if Full-Time Coverage was purchased.)
See Attached Claims Filing Information
PART B: PARENT STATEMENT
TO BE COMPLETED BY A PARENT OR GUARDIAN
1. Students Name _______________________________________________________ Birthdate __________________________
Students Social Security # ________________________________________________
Parents Name _____________________________________________ Relationship to Insured ______________________
Mailing Address ________________________________________________________________________________________
(Street, Route, or Box)
(City)
(State)
(Zip)
2. Home phone number ____________________________
3. Father’s Occupation _________________________________________ Employer __________________________________
Mother’s Occupation _________________________________________ Employer __________________________________
4. List your family or group coverage, please.
Name of Insurance Company ______________________________________________
Group Individual PolicyNo.
_______________
Address ______________________________________________________________________________________________
(Street)
(City)
(State)
(Zip)
I hereby authorize any physician, medical practitioner, hospital, clinic, other medical or medically related facility, insurance company,
or other organization, institution, or person that has any records or knowledge of the claimant’s physical or mental health, to give the
information to STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. To facilitate rapid submission of such information, I authorize all said
sources, to give such records or knowledge to any agency employed by the insurance company to collect and transmit such
information. A photocopy of this authorization shall be as valid as the original. This authorization expires one year from the date signed.
_______________
(Date)
______________________________________
(Print Name of Student/Patient)
_________________________________________
(Signature of Parent or Guardian)
NOTICE: Anyone who knowingly misrepresents or falsifies essential information requested by this form may upon conviction be subject
to fine or imprisonment.
Form CLM-2 (12)TX
ATTENTION PARENTS
****PARENTS
“YOU’RE
RESPONSIBLE"****
Dear Parents,
Below are steps for completing the Claim Form. Should you have any questions, contact the school trainer or call the number listed on
the claim form. The school “IS NOT” responsible for your medical payment or bills for your child. If your child is injured during ANY
Athletic or UIL sponsored event or activity all medical charges are “YOUR RESPONSIBILITY.”
HOWEVER, the school may have purchased a supplemental policy to cover any charges in excess of your own insurance policy. If you
have NO OTHER INSURANCE for your child, this policy will then pay first or primary. This is a limited benefit policy and any charges above
policy benefit limits are YOUR RESPONSIBILITY. This policy was purchased by the district based on funds available. Please be aware
that this is a limited benefit policy and by NO MEANS was it intended to cover all medical bills for your child. Your child’s treatments and
medical charges are your responsibility.
Please contact the school trainer or administrator before seeking medical treatment or services.
STEPS TO FOLLOW WHEN FILING A CLAIM:
1.
A school official must complete Part A for all school related accidents. The parent or guardian must complete all questions in Part B –
Parent Statement. If the accident is not school related, parent or guardian may complete Part A. This Claim Form must be presented
to the physician or facility in order to obtain the USA MCO Provider Discount. Do not leave the claim form with the provider or facility.
Complete and submit directly to the Claim's Office at the address indicated below.
2.
Send copies of itemized bills. These are the original billings you receive, not monthly statements. These itemized bills often called UB04
or CMS 1500 provide the Address, Procedure Code, Diagnosis Code, and the Provider's Tax ID Number.
3.
Submit copies of all bills to your family and/or group insurance, even if you have a large deductible. This plan is supplemental to all other
valid coverage. You must file a claim with your other insurance first. This plan does not cover penalties imposed for failure to use providers
preferred or designated by your primary coverage. After you have received payment or copies of “Explanation of Benefits” (EOB) from your
family insurance company or insurance administrator (Blue Cross, Group Health, Prudential Insurance, etc.), send our claim form, copies
of itemized bills and your other insurance E.O.B.'s to:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196
STILLWATER, MN 55082-0196
1-800-328-2739
TO FILE A CLAIM FORM ON-LINE
Please complete the form fully and follow all steps explained above. When you are satisfied that the claim form is ready to be
submitted to SAS, make a copy of the completed claim form to present to the physician or facility as explained above, then either:
a. Mail the claim form with any necessary supporting information, to Student Assurance Services, Inc., P.O. Box 196, Stillwater, MN
55082. Please keep a copy of the claim form your records; OR
b. Click on “Submit Form” in the upper right hand corner of the claim form and follow the instructions to electronically send the claim
form to SAS. If you have any additional or supporting information, send it to SAS by fax 1-651-439-0200 or mail it to Student
Assurance Services, Inc., P.O. Box 196, Stillwater, MN 55082.
NOTE: If you choose the Desktop option, the form is automatically sent to SAS. However, if you choose the Internet option, you
must save your claim form and email it manually to SAS at the following address [email protected]
NO CLAIM CAN BE PROCESSED UNTIL ALL OF THE ABOVE DOCUMENTS ARE PROVIDED.
PREFERRED PROVIDER DISCOUNT PROGRAM
Student Assurance Services, Inc. has contracted for discounts for services received from physicians and facilities participating in the USA
Manged Care Organization Network. Please note that benefits are payable as described whether you use a participating provider or not.
However, it is to your advantage to use a participating provider since your costs will be reduced. A listing of participating physicians and
facilities are available at the USA MCO Network website www.usamco.com.
PLEASE REFER TO THE MASTER POLICY ISSUED TO THE SCHOOL/SCHOOL DISTRICT FOR
SPECIFIC DETAILS.
Envíe el formulario completo por correo a:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196
STILLWATER, MINNESOTA 55082
1-800-328-2739
Asegúrese de utilizar los servicios de un proveedor
de la MCO de los EE. UU. para recibir descuentos por
los servicios prestados por los médicos y centros
participantes de la Red de MCO de los EE. UU.
Este plan complementa toda otra cobertura de seguro. Primero debe presentar una reclamación con su otro seguro.
COMPROBANTE DE RECLAMACIÓN: cuando la lesión derive en un tratamiento realizado por parte de un Médico, complete este formulario y envíelo a
Student Assurance Services, Inc. en un plazo de 90 días a partir de la fecha de la lesión.
A COMPLETAR POR PARTE DE UN FUNCIONARIO DE LA ESCUELA
PARTE A: AVISO DE LESIÓN
1. Nombre de la escuela_____________________________________ Nombre del distrito escolar________________________________________________________
Dirección de la escuela__________________________________________________________________________________________________________________
(Estado)
(Ciudad)
(Código postal)
2. Nombre del Asegurado_______________________________________________________________ Grado_____________________________________________
3. Fecha de la lesión________________________________________ a.m. p.m.
4. ¿Bajo la supervisión de quién?__________________________________________________ ¿Se produjo la lesión en presencia de él/ella?_____________________
5. El accidente se produjo mientras el Asegurado participaba en:
UNA ACTIVIDAD INTERESCOLAR DE LA UIL
( ) Práctica
¿Qué deporte/actividad?
( ) Juego/Evento
( ) Viaje
UNA ACTIVIDAD NO INTERESCOLAR DE LA UIL
( )Viaje hacia/desde la escuela
( ) En el salón de clases
( ) Educación física
( ) En el recinto escolar
( ) Actividad no escolar
( ) Otro – ¿Actividad?
Lado derecho Lado izquierdo
6. Parte del cuerpo lesionada________________________________________ 7. Describa en detalle cómo y cuándo se produjo la lesión________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Informado por____________________________________________________________________________________________________________
(Firma del funcionario de la escuela)
(Cargo)
(Fecha)
(*Uno de los padres puede completar la Parte A si se adquirió Cobertura de Tiempo Completo).
CONSULTE LA INFORMACIÓN IMPORTANTE AL DORSO
PARTE B: DECLARACIÓN DE LOS PADRES
A COMPLETAR POR PARTE DEL PADRE, MADRE O TUTOR
1. Nombre del estudiante__________________________________________________________________ Fecha de nacimiento_________________________________
 -  - 
N.º de Seguro Social del estudiante
Nombre del padre_______________________________________________ Relación con el asegurado____________________________________________________
Dirección de envio_____________________________________________________________________________________________________________________ _
(La calle, la Ruta o Caja)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
2. Número de teléfono particular______________________________________
3. Ocupación del padre_________________________________________________________________ Empresa____________________________________________ Ocupación de la madre_______________________________________________________________ Empresa____________________________________________
4. Indique su cobertura familiar o grupal, por favor.
Grupal Individual N.º de póliza _________________ Nombre de la compañía de seguro____________________________________________________________ Dirección_______________________________________________________________________________________________________________ (Calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Por este medio autorizo a los médicos, facultativos médicos, hospitales, clínicas u otros centros médicos o centros de salud relacionados, compañías de seguro, u otras organizaciones, instituciones, o personas que posean cualquier registro o conocimiento de la salud física o mental
del reclamante, a proporcionar la información a STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. A los efectos de facilitar la rápida presentación
de tal información, autorizo a todas las fuentes mencionadas a proporcionar los referidos registros o conocimiento a cualquier agencia que la
compañía de seguro haya contratado para reunir y transmitir tal información. Una fotocopia de esta autorización tendrá la misma validez que
el original. Esta autorización vence un año después de la fecha de la firma.
(Fecha)
(Nombre del estudiante/paciente en letra de imprenta)
(Firma del padre, madre o tutor)
NOTIFICACIÓN: toda persona que, a sabiendas, tergiverse o falsifique la información esencial que se solicita en este formulario puede estar
sujeta, una vez condenada, a penas de multa o prisión.
Form CLM-2 (09)TX
ATENCIÓN PADRES
****PADRES: “USTEDES SON RESPONSABLES”****
Estimados padres:
A continuación se indican los pasos para completar el formulario de reclamación. Si tienen alguna pregunta, comuníquense con el
entrenador de la escuela o llamen al número indicado en el formulario de reclamación. La escuela “NO ES” responsable por el pago
de servicios o facturas médicas de su hijo. Si su hijo resulta lesionado durante CUALQUIER evento atlético o evento patrocinado de la
Liga Interescolar Universitaria (University Interscholastic League, UIL), todos los cargos médicos son “SU RESPONSABILIDAD”.
SIN EMBARGO, la escuela ha adquirido una póliza complementaria para cubrir cargos que excedan la propia cobertura de seguro de ustedes.
Si NO TIENEN NINGÚN OTRO SEGURO para su hijo, entonces esta póliza pagará en primer lugar. Ésta es una póliza de beneficios limitados
y todo cargo que exceda los límites de beneficios de la póliza será SU RESPONSABILIDAD. El distrito adquirió esta póliza sobre la base de
los fondos disponibles. Por favor, tengan en cuenta que ésta es una póliza de beneficios limitados y DE NINGUNA FORMA tiene la finalidad
de cubrir todas las facturas médicas de su hijo. Los tratamientos y cargos médicos de su hijo son su responsabilidad.
Por favor, pónganse en contacto con el entrenador o administrador escolar antes de obtener tratamiento
o servicios médicos.
PASOS A SEGUIR AL PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN:
1.Un funcionario de la escuela debe completar la Parte A para todos los accidentes relacionados con la escuela. El padre, la madre o el
tutor debe completar todas las preguntas de la Parte B: Declaración de los padres. Si el accidente no se relaciona con la escuela,
el padre, la madre o el tutor puede completar la Parte A. Este formulario de reclamación debe presentarse al médico o al centro a fin
de obtener el Descuento para Proveedores de Organizaciones de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO) de
los EE. UU. No entregue el formulario de reclamación al proveedor ni al centro. Complételo y envíelo directamente a la Oficina
de Reclamaciones en la dirección indicada a continuación.
2.Envíe copias de las facturas detalladas. Éstas son las facturas originales que usted recibe, no los estados de cuenta mensuales. Estas
facturas detalladas, a menudo denominadas UB04 o CMS 1500, indican la dirección, el código de procedimiento, el código de
diagnóstico y el número de identificación fiscal del proveedor.
3Presente copias de todas las facturas a su seguro familiar y/o grupal, aun si tiene un deducible grande. Este plan complementa toda otra cobertura
válida. Primero debe presentar una reclamación con su otro seguro. Este plan no cubre sanciones impuestas por no utilizar los proveedores
preferidos o designados por su cobertura principal. Después de que haya recibido el pago o las copias de la “Explicación de Beneficios” (EOB) de
su compañía de seguro o su administrador de seguro familiar (Blue Cross, Group Health, Prudential Insurance, etc.), envíe nuestro formulario
de reclamación, copias de las facturas detalladas y todas las Explicaciones de Beneficios de su otro seguro a:
STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC.
P.O. BOX 196
STILLWATER, MN 55082-0196
1-800-328-2739
NO PUEDE TRAMITARSE RECLAMACIÓN ALGUNA SI NO SE HAN PROPORCIONADO TODOS LOS DOCUMENTOS
MENCIONADOS CON ANTERIORIDAD.
PROGRAMA DE DESCUENTOS PARA
PROVEEDORES PREFERIDOS
Student Assurance Services, Inc. ha contratado los descuentos por servicios recibidos de médicos y centros participantes en la Red de
Organizaciones de Atención Administrada de los EE. UU. Tenga en cuenta que los beneficios son pagaderos de la forma descrita, ya sea
que utilice un proveedor participante o no. Sin embargo, para usted es más ventajoso utilizar un proveedor participante dado que tendrá
costos más bajos. En el sitio web de la Red de MCO de los EE. UU. hay una lista de los médicos y centros participantes a su disposición:
www.usamco.com.
CONSULTE LA PÓLIZA BASE EMITIDA A LA ESCUELA/DISTRITO ESCOLAR PARA OBTENER
DETALLES ESPECÍFICOS.