ACUERDO DE SUSTANCIAS CONTROLADAS DEL PACIENTE

ACUERDO DE SUSTANCIAS CONTROLADAS DEL PACIENTE

ACUERDO DE SUSTANCIAS CONTROLADAS DEL PACIENTE
PATIENT CONTROLLED SUBSTANCE AGREEMENT
El objetivo de este Acuerdo es establecer las reglas que se observan en este consultorio para recetar medicamentos
controladas por la Administración para el Control de Drogas (DEA). Asumimos el compromiso de garantizar que
abordamos sus necesidades y, al mismo tiempo, le proporcionamos alternativas diseñadas para minimizar el potencial
adictivo de los tratamientos con sustancias controladas que utilizamos. En este sentido, podemos derivarlo a un
programa de manejo del dolor para asegurar su acceso a los mejores y más seguros tratamientos posibles. Si su
medicamento de sustancias controladas (para el dolor, sedantes, estimulantes) requiere la emisión continua de recetas
que implican un importante potencial de adicción, le solicitaremos que consulte a un especialista según corresponda.
Para dejar en claro nuestras expectativas al indicarle este medicamento y hacer hincapié en el riesgo que conlleva
consumir estas sustancias, le solicitamos que lea y firme este Acuerdo.
Yo, _______________________________, entiendo que se me está recetando _______________________________,
que es una sustancia controlada; por lo tanto, debo cumplir con las restricciones indicadas a continuación. El
incumplimiento de alguna de las restricciones detalladas debajo puede generar mi expulsión como paciente y que se
me denuncie a la Policía.
1. No consumiré alcohol ni drogas ilegales durante el período en que se me recete el medicamento.
2. No tomaré ningún otro medicamento recetado sin notificárselo a mi médico.
3. Notificaré a mi médico de inmediato si algún otro médico me receta actualmente sustancias controladas o si me las
ha recetado durante los últimos treinta días (esto incluye salas de emergencia y centros de atención inmediata).
Legalmente el incumplimiento de esta notificación es un delito (obtención o intento de obtención de drogas
mediante fraude y/o engaño), y puedo ser denunciado a la Policía.
4. Me someteré a exámenes toxicológicos aleatorios de orina y/o suero según se me ordene.
5. Solo completaré las recetas para obtener sustancias controladas en la farmacia indicada debajo. Le informaré a mi
médico de cualquier plan de cambiar de farmacia. No obtendré sustancias controladas de más de una farmacia a la
vez. La única excepción será si tengo una necesidad imperiosa y estoy fuera del área local. Autorizaré a mi médico a
comunicarse con mi farmacéutico.
Farmacia / Pharmacy:
Teléfono / Phone:
Dirección/ubicación / Address/Location:
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Autorizo a mi médico a comunicarse con todos los médicos que he consultado.
Comprendo que compartir este medicamento es ilegal.
Acepto guardar mi medicamento en un lugar seguro y protegido para evitar robos o pérdidas.
Comprendo que se me suspenderá el medicamento si existen pruebas de adicción y/o abuso.
Comprendo que algunos de estos medicamentos pueden causar somnolencia y lentitud en los reflejos, lo que
interfiere con la capacidad de conducir y operar maquinarias, además pueden causar trastornos de la memoria a
corto plazo. Comprendo que una sobredosis de este medicamento puede provocar la muerte.
Acepto asistir a todas las citas programadas con mi médico/terapeuta. Si no asisto a las citas programadas, es
posible que la administración de mi medicamento se reduzca progresivamente o se interrumpa.
También comprendo que parte de mi tratamiento puede ser la reducción o interrupción de cualquier medicamento
adictivo. Comprendo y acepto el riesgo de adicción que se puede generar con este medicamento.
Autorizo a este consultorio a entregar una copia (o el original) de este Acuerdo de Sustancias Controladas a la
Policía si no cumplo con alguno de los términos establecidos o si la Policía lo solicitara.
(Sí o No) ¿Ha recibido algún medicamento de venta con receta de algún otro médico en los últimos treinta días? Si
la respuesta es Sí, indique debajo el médico y el medicamento.
Médico / Physician:
Medicamento (s) / Medication(s):
_________________________________________________
15. Comprendo que me pueden pedir que asista al consultorio en cualquier momento para contar todos los
medicamentos restantes. Acepto que asistiré el día notificado y que seré responsable de cualquier gasto que esto
pueda ocasionar.
TLC 08/15 THR.DI_ES
16. Renuncio a mi derecho de privacidad y autorizo a mi médico a ponerse en contacto con cualquier proveedor de
cuidados de la salud, autoridad legal, amigo y/o pariente para obtener o proporcionar información sobre mi cuidado
(esto incluye el consumo abusivo de sustancias controladas).
No se autorizarán reposiciones los fines de semana, los días feriados o fuera del horario laboral. Es posible que se haga
una excepción a discreción del médico si usted concurre a una cita a un consultorio con una copia de una denuncia
policial completada.
Solo la persona a nombre de la cual se redacta la copia oficial (antes conocida como triplicado) está autorizada a obtener
la receta. Si el paciente no pudiera hacerlo, indique debajo la persona designada. Se exigirá que la persona designada
presente una identificación con fotografía.
PERSONA DESIGNADA
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Nombre / First Name
Apellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth
Leí el contenido precedente, formulé preguntas y comprendo este Acuerdo. Si no cumplo con este Acuerdo, sé que mi
médico puede interrumpir mi tratamiento.
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Nombre del paciente (EN LETRA MOLDE) / Patient Name (PRINTED)
_______________________________
Fecha de nacimiento / Date of Birth
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Firma del paciente / tutor legal
Fecha / Date
Patient / Legal Guardian Signature
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Firma del médico / Physician Signature
Fecha / Date
TLC 08/15 THR.DI_ES