Ms. Jennifer Herman Director of Special Education 1877 W. Downer

Ms. Jennifer Herman
Director of Special Education
1877 W. Downer Place
Aurora, IL 60506
Phone: (630)301-5082
Fax: (630)844-4442
www.sd129.org
Fecha:
Nombre del estudiante:
Fecha de Nacimiento:
Padre:
Escuela:
Esta permitido de sacar la información detallada de abajo
a
La escuela del Oeste de Aurora del Distrito #129
La escuela del Oeste de Aurora del Distrito #129 tiene
permitido de sacar la información detallada de abajo a:
Casos de estudios (incluyendo evaluaciones psicológicas)
Archivos de Educación Especial incluyendo informes del profesorado multidisciplinario
IEP (Educación Individual del Programa)
Información Verificada de agencias no-educacionales
Información disciplinaria
Documentos de la Salud Mental
Evaluaciones Medicas/documentos
Comunicación Verbal/Escrita con:
Otro
El Acto de los documentos del estudiante de la escuela de Illinois declara que:
“En este momento tal consentimiento es solicitado u obtenido, la escuela debe de informar a los padres de los
siguientes derechos:
1. De inspeccionar y copiar tales documentos;
2. De desafiar los contenidos de tales documentos; y
3. De limitar cualquier consentimiento en documentos o porciones designados de información entre los
documentos.”
Firma del padre/tutor
Fecha
Firma del Estudiante
Fecha
(Solo para registros médicos, la firma de un un padre y estudiante es requerida para estudiantes con edades de 12 a 17 años.)
NOTA:
Esta autorización automáticamente caducara en un año.
Todos los documentos de Educación Especial para la escuela del Distrito #129 deben de dirigirse a:
Escuelas del Oeste de Aurora del Distrito #129 - 1877 W. Downer Place - Aurora, Illinois 60506
cc: Administration / Building File / Parent
Rev. 08/03
Release- Consent for Release of Confidential Information -SPN - PPS-9