LEA - ODONTO4

Universidad de San Carlos de Guatemala
Facultad de Odontología
Área Médico Quirúrgica
Unidad de Endodoncia
Cuarto Año 2,011
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS
APICALES
Dr. Kenneth Roderico Pineda Palacios
Guatemala, 2011
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 1 INTRODUCCIÓN
En la práctica clínica comúnmente se considera que el punto ideal de la instrumentación y
obturación del sistema de conductos radiculares, debe quedar 0.5 -1mm coronal al foramen
mayor, para proporcionar una correcta limpieza, conformación, desinfección microbiana y
un sellado hermético del conducto radicular. Por tal motivo la precisión para determinar la
longitud de trabajo es uno de los más importantes pasos en el tratamiento endodóntico.
Por tanto, la radiografía ha sido un método generalmente utilizado para determinar la
longitud de trabajo, sin embargo entre las limitaciones de esta técnica se han mencionado
que proporciona una imagen bidimensional de estructuras tridimensionales, magnificación,
variabilidad en la interpretación, las patologías periapicales y variaciones anatómicas en el
sistema de conductos, tal es el caso del foramen apical que no coincide con el ápice
anatómico pudiendo estar localizado lateralmente o a una distancia de hasta 3mm arriba del
ápice radiográfico, lo que dificulta localizar el foramen y la constricción apical. Además de
interferencias con estructuras anatómicas o errores técnicos en su proyección.
Estos factores han estimulado el desarrollo de dispositivos que midan la longitud del
conducto radicular electrónicamente los cuales son llamados Localizadores Electrónicos
Apicales (LEA) que han demostrado precisión para localizar la posición del foramen menor
o constricción apical. Este foramen menor marca la transición entre el tejido pulpar y el
tejido periodontal. Estos dispositivos han llegado a proporcionar una exactitud del 96% en
su uso clínico. Al día de hoy se pueden utilizar los de tercera o cuarta generación, Root
ZX, TriAuto ZX, Dentaport ZX, Apex Finder, Justy II, Elements Diagnostic Unit, Propex,
Propex II, RayPex 5, Mini Apex, iPex, entre otros.
El propósito de este documento es describir las estructuras anatómicas apicales relevantes
en el momento de establecer la longitud de trabajo, así como las características y uso
clínico de los localizadores electrónicos apicales.
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 2 En endodoncia, después de una correcta apertura de la cámara pulpar, la localización,
preensanchamiento y permeabilización de conductos, el siguiente paso fundamental para
poder llevar a buen término la preparación biomecánica y el sellado del conducto es la
conductometría.
Con conductometría nos referimos al conjunto de maniobras necesarias para la
determinación clínica de la longitud de trabajo, es decir, aquella distancia comprendida
entre un punto de referencia coronario y otro situado en el ápice del diente. Estudios de
pronóstico y experimentos histológicos que involucraron la cicatrización después de la
obturación, muestran que es preferible mantener los instrumentos y material de obturación
en el interior del conducto.
El punto de referencia coronal debe ser visible fácilmente y estable durante la preparación.
El tope de goma debe colocarse perpendicular al eje de la lima y reposar de forma estable
sobre dicha referencia. El límite apical es más discutido
ANATOMÍA DEL FORAMEN APICAL
Para apreciar completamente el concepto de longitud de trabajo es requerido un
entendimiento de la anatomía apical. La anatomía del foramen apical cambia con la edad,
no siempre es localizado en el ápice anatómico del diente, puede ser localizado a un lado de
éste a distancias de hasta 3mm en el 50 a 98% de las raíces (Kuttler 1955, Green 1956).
Kuttler midió la distancia del foramen al ápice y estableció 0.48mm para el grupo de
jóvenes y 0.6mm para el grupo de adultos. Green reportó esta distancia 0.3mm en dientes
anteriores y 0.43mm en dientes posteriores. La tendencia general es que la distancia del
foramen al ápice es mayor en dientes posteriores y en adultos que en dientes anteriores y
jóvenes. La distancia del foramen a la constricción apical es aproximadamente 0.5mm en
jóvenes y 0.8mm en adultos para todo tipo de dientes. La discrepancia de medidas de los
estudios anatómicos puede ser debido al tipo y edad del diente seleccionado, la presencia
o ausencia de patología apical y la variabilidad de la constricción apical. Kuttler utilizó el
95% de dientes de cadáveres humanos todos sin enfermedad periapical con completa
formación de ápice y con la edad conocida. La constricción apical cuando está presente es
la parte más estrecha del conducto radicular con el diámetro más pequeño de suplemento
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 3 sanguíneo, en la unión cemento dentina y la preparación hasta este punto resulta en un
pequeño daño de la zona y una condición óptima de curación (Ricucci, Langeland 1998).
La localización de la constricción apical varía considerablemente de raíz en raíz y está
relacionada con la unión dentina-cemento que es también variable altamente irregular y
puede estar hasta tres milímetros coronal en una de las paredes de la raíz comparada con la
pared opuesta (Gutierrez y Aguayo 1995). Con los promedios de los estudios anatómicos y
con el supuesto de que la unión dentina-cemento se produce en la constricción apical ha
sido comúnmente llevado a la enseñanza práctica de determinar la longitud de trabajo en
una distancia de 1 a 2 mm corto del ápice anatómico que se observa en la radiografía. Los
métodos tradicionales para establecer la longitud de trabajo han sido:
a. El uso de porcentajes anatómicos y el conocimiento de la anatomía.
b. Sensación táctil.
c. Puntas de papel.
d. Radiografías
e. Localizador apical.
LIMITACIONES DE LA LONGITUD DE TRABAJO TRADICIONAL
Las variaciones anatómicas en la localización de la constricción apical tamaño, tipo de
diente y edad hacen una evaluación poco fiable de la longitud de trabajo. En algunos casos
esta constricción no ha sido destruida por reabsorciones inflamatorias (Stock, 1994). La
sensación táctil, aunque útil en manos experimentadas tiene muchas limitaciones. Seidberg
y cols. (1975) encontraron que de una gran cantidad de clínicos experimentados solo el
60% podría localizar la constricción apical utilizando la sensación táctil. En un estudio de
simulación Chandler (1990) encontró variaciones importantes entre clínicos que decían
detectar una resistencia en conductos radiculares simulados. Por otro lado en un estudio
clínico en
pacientes adultos se encontró que el pre ensanchar el conducto radicular
incrementaba significativamente la habilidad para determinar la constricción apical
mediante la sensación táctil hasta en un 75% de las veces (Stabholz 1995).
La determinación de longitud de trabajo mediante radiografías ha sido utilizado por muchos
años el ápice radiográfico es definido como la parte final anatómica de la raíz que se
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 4 observa de la radiografía, mientras que el foramen apical es la región donde el conducto
deja la superficie radicular cerca del ligamento periodontal (AAE 1984). Cuando la salida
del foramen apical esta a un lado de la raíz o en bucal o en dirección bucal o lingual es
difícil observarlo en la radiografía. Olson y colaboradores (1991) encontró que cuando la
lima se colocaba en el foramen en dientes extraídos solo el 82% aparecían estar en el
foramen apical. La densidad de
hueso y estructuras anatómicas pueden hacer la
visualización de la lima dentro del conducto imposible de observar. Las superposiciones del
arco cigomático ha demostrado que interfiere radiográficamente en el 20% de los ápices de
los primeros molares superiores y 42% de los ápices de los segundos molares superiores
(Tamse 1980). La deposición secundaria de dentina y cemento puede mover la constricción
apical más lejos de los límites aceptados causando errores en la preparación (Stein y
Corcoran 1990). Una radiografía da una imagen de dos dimensiones de una estructura
tridimensional y es una técnica sensible a la exposición y a la interpretación. Causando
interpretaciones clínicas subjetivas. Con respecto a la sobre exposición de la radiación
varios tipos de máquinas de radiografía digital se han introducido el uso de sensores en
lugar de películas radiográficas tienen grandes ventajas tales como reducir la exposición de
radiación en poder almacenar imágenes, mayor velocidad en adquirir una imagen y la
capacidad de mejorarla o editarla (Shearer 1991).
La radiografía
inicial o preoperatoria es esencial en endodoncia para determinar la
anatomía del sistema de conductos radiculares, el número y curvatura de la raíz, la
presencia o ausencia de enfermedad y actuar como una guía inicial de la longitud de
trabajo.
El localizador electrónico apical es un instrumento que usado con radiografías apropiadas
permite una precisión mucho mayor en establecer la longitud de trabajo (Segura-Egea
2002).
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 5 OBJETIVOS DEL CÁLCULO DE LA LONGITUD DE TRABAJO
1. Determinar la profundidad de la limpieza y conformación de los conductos.
2. Limita la profundidad a la que se puede obturar el conducto.
3. Importancia en el post-operatorio, porque de este cálculo dependerá el dolor y las
molestias que puedan experimentar el paciente.
4. Gran influencia en el éxito del tratamiento.
HISTORIA DE LOCALIZADOR ELECTRONICO APICAL
Un método electrónico para determinar la longitud radicular fue investigado por primera
vez por Custer en 1918. La idea fue revisada por Suzuki en 1942 quién estudió la fluidez
de la corriente directa a través de los dientes de perros. Registró valores constantes en la
resistencia eléctrica entre un instrumento dentro del conducto radicular y un electrodo en la
membrana de la mucosa oral y especuló que así podría medirse la longitud del conducto.
Sunada tomó este principio y construyó un dispositivo simple que usa corriente directa para
medir la longitud del conducto. Este trabajó en el principio en la resistencia eléctrica de la
membrana mucosa y periodonto registrando 6.5 kiloohms en cualquier parte del periodonto.
Independientemente de la edad de la persona o el tipo o forma de los dientes. Utilizando
corriente directa causó inestabilidad en las mediciones y polarización de la punta de la lima
alterando la medición.
Estudios in vivo son más representativos para establecer la verdadera exactitud que dan los
localizadores apicales (Czerw 1995). Estos estudios que utilizan localizadores apicales
para encontrar la longitud de trabajo, cementan la lima en el lugar extraen el diente y
localizan la lima bajo magnificación en el conducto radicular igualando lo que puede
suceder en la práctica clínica (Shabahang 1996) cuando la extracción de los dientes no ha
sido posible estos estudios han utilizado radiografías para verificar la longitud del
conducto. Este método induce los problemas asociados con la evaluación de la longitud de
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 6 trabajo radiográfica trabajando en dos dimensiones con variaciones anatómicas y
distorsiones (Cox 1991).
Estudios In vitro utiliza materiales electro conductivos para simular la situación clínica. Las
investigaciones han encontrado que el Alginato, gelatina y solución salina
pueden
proporcionar resultados predecibles en las mediciones con localizadores apicales, cuando
son comparados al medir la longitud del diente. (Meares 2002) Algunos de estos materiales
pueden filtrarse a través del foramen apical y causar lecturas prematuras, sin embargo
algunos de estos modelos experimentales in vitro proporcionan gran exactitud tanto que
pueden compararse clínicamente. (Czerw 1995).
Los Localizadores Electrónicos Apicales se clasifican en cuatro generaciones según su
evolución:
Primera Generación:
Los localizadores de primera generación (Exact Apex, Apex Finder, Sonoexploer Mark I y
II...) también llamados de tipo resistencia, pues se basan en la teoría de resistencia eléctrica
desarrollada por Suzuki (1942) y Sunada (1962) con 150Hz de onda sinusoidal. Al hacer
avanzar la lima por el conducto, toca el tejido periodontal apical, entonces la resistencia
eléctrica del localizador apical y aquella entre la lima y la mucosa bucal son iguales, el
aparato indica que la lima llegó al ápice. Sus inconvenientes eran que los conductos tenían
que estar secos, por tanto prácticamente limpios y, como se deduce, parcialmente
instrumentados. Estos dispositivos resultaron ser poco fiables en comparación con las
radiografías porque muchas de sus lecturas eran significativamente largas o cortas de la
longitud de trabajo aceptada. (Tidmarsh 1985)
Segunda Generación:
Esta se baso en el en el principio de la impedancia, la cual se basa en que el conducto
radicular al ser un tubo largo y hueco, desarrolla una impedancia eléctrica a causa de la
acumulación de dentina transparente. Esta impedancia es mayor en la entrada del conducto
y se desploma de modo brusco cuando la lima alcanza al tejido periapical. En estos
sistemas el circuito se cierra con un electrodo sujetado con la mano.
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 7 Un dispositivo basado en este principio fue el Endocarter, que usaba unas sondas
recubiertas de teflón, excepto en su extremo apical, para evitar el efecto negativo del
líquido en el interior del conducto (Limas especiales). El teflón utilizado como aislante era
voluminoso e impedía su entra en conductos curvos y estrechos, y la unidad de manejo era
más difícil que los otros aparatos similares y era afectado por la autoclave. (Fouad 1990)
Un número cada vez mayor de localizadores de segunda generación se diseñó y se
comercializaron pero sufrieron una vez más lecturas incorrectas con electrolitos en los
conductos y en conductos secos. (Himel 1993)
Tercera Generación o doble frecuencia:
Los localizadores apicales de tercera generación son similares a los de la segunda
generación excepto porque utilizan doble frecuencia para determinar la distancia desde el
extremo del conducto. Estas unidades cuentan con microprocesadores más potentes y son
capaces de procesar cálculos de cocientes matemáticos y algoritmo necesarios para dar
lecturas precisas.
Saito y Yamashita (1990) presentaron un nuevo dispositivo basado en un nuevo principio
físico: la medición de la diferencia de impedancias entre dos corrientes alternas de
diferentes frecuencias; esta diferencia de impedancia es máxima en la constricción apical.
Los localizadores de frecuencia se basan en el hecho de que los diferentes puntos de un
conducto tienen una impedancia diferente entre las frecuencias altas (8kHz) y bajas (400
kHz) Una vez calibrado el sistema, con la ayuda de una pinza labial, la parte coronal del
conducto da una diferencia mínima entre estas dos frecuencias, a medida que la lima va
penetrando al conducto esta diferencia aumenta y alcanza su máximo valor en la unión
cemento dentinaria.
El primer localizador apical de tercera generación fue el Apit, fue capaz de dar medidas de
longitud con electrolitos en el conducto pero necesitaba ser calibrado en cada conducto, también
fue comercializado con el nombre de Endex. Estudios han reportado en la literatura una exactitud
hasta del 81% a + - 0.5 del foramen apical (Frank y Torabinejad 1993). El principal defecto de los
primeros localizadores apicales (lecturas erróneas con electrolitos) fue superado por Kobayashi
1991 con la introducción con el método de ratio y el desarrollo subsecuente de la autocalibración
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 8 Root ZX (J, Morita Tokio Japón) (Kobayashi y Suda 1994). El método Ratio trabaja en el principio
de dos corrientes eléctricas con diferente onda sinusoidal que dan medidas de impedancia que
pueden ser medidas y comparadas con un ratio sin tener en cuenta el tipo de electrolito en el
conducto. El cambio y la capacidad eléctrica de la constricción apical es la base del funcionamiento
del Root ZX. Desde su introducción este dispositivo ha recibido considerable atención en la
literatura, se ha convertido en el punto de referencia para que otros localizadores de ápice se le
comparen. El Root ZX también se ha combinado con una pieza de mano para medir el conducto
radicular mientras la lima rotatoria gira (Kobayashi 1997). Se comercializa como Tri Auto ZX y
más recientemente como DentaPort ZX. Se ha reportado exactitudes similares que con el Root ZX
(Grimberg 2002)
Cuarta Generación
Los fabricantes afirman que la combinación de uso exclusivo de una frecuencia a la vez y
basándose en mediciones en la raíz cuadrada de los valores medios de las señales aumenta la
precisión de la medición y la fiabilidad del dispositivo.
El fabricante también afirma que esto permite menos muestreo de error por medida y más
consistencia en las lecturas, sin embargo los de tercera y cuarta generación pueden utilizarse con
altas expectativas en la precisión en mediciones clínicas.
OTROS USOS DE LOCALIZADORES APICALES
Todos los localizadores de ápices modernos son capaces de detectar perforaciones radiculares (Fuss
1996). Cualquier conexión del conducto radicular con la membrana periodontal, como fractura
radicular, reabsorciones internas y externas pueden ser reconocidas, lo que proporciona una
herramienta de diagnóstico excelente para estas circunstancias. (Chong y Pitt Ford 1994)
En un estudio realizado para determinar si el diámetro de las limas K # 10, 15, 20 con tres
diferentes localizadores apicales, Endex, Propex II y Root Zx y utilizando radiografías digitales
RVG, influían en la precisión de estos dispositivos, llegaron a la conclusión que el diámetro de las
limas no afecta la precisión de los LEA y el utilizar radiografía digital no es más preciso para
determinar la longitud de trabajo que los LEA. (Cianconi y Angotti, 2010)
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 9 Se han hecho estudios de precisión de los localizadores electrónicos apicales para determinar la
longitud de trabajo en dientes primarios, específicamente en molares con reabsorción apical. La
anatomía de los conductos radiculares de los molares primarios son difíciles de predecir por el
balance de reabsorción y la deposición de tejido duro (Goerig y Camp 1983). La forma, dimensión
y posición del ápice radicular es continuamente alterada, por tanto la localización exacta del
foramen apical resulta difícil de determinar (Kielbassa 2003). La medición de la longitud del
conducto radicular resulta imprecisa con el método radiográfico y se hace difícil el estar tomando
radiografías en niños para el diagnóstico, además de una pobre colaboración y acceso limitado
(Mente, Kielbassa 2003). Los errores en las técnicas de medición pueden inducir al incremento de
riesgo de sobreinstrumentación y/o sebreobturación, lo cual puede causar daño al germen del diente
permanente (Mente 2002). La precisión de los localizadores electrónicos de ápice está influenciado
por dos razones: la humedad que se encuentra en los conductos radiculares y el diámetro del
foramen apical (Huang 1987). En el estudio de Angwaravong, Panitvisai (2009) en 60 molares primarios con reabsorción radicular y usando el criterio de más menos 0.5 mm en la precisión del Root ZX fue alta 96.7% y no se vio afectada por la reabsorción radicular. Concluyendo que el uso del localizador es preciso, rápido, seguro, cómodo, sin dolor y con una menor exposición de radiación en la utilización para dientes primarios con reabsorción radicular. PROBLEMAS ASOCIADOS CON EL USO DE LEA
La mayoría de la generación actual de LEA, no se ve afectado por los irrigantes dentro del
conducto. Tejido vital intacto, filtración de saliva por caries, restauraciones metálicas,
hipoclorito en la cámara pulpar, diámetro del foramen apical, pueden causar lecturas
inexactas, por lo que la presencia debe reducirse al mínimo. (Tomas 2003) El tipo de
aleación de los instrumentos no parece afectar en la precisión de las medidas ya que las
mismas mediciones se han obtenido cuando se utiliza acero inoxidable o níquel-titanio
(Tomas 2003). La falta de permeabilidad, la acumulación de restos de dentina y
calcificaciones afectan la precisión en determinar la longitud de trabajo con estos
dispositivos (Morita 1994). Se ha establecido que pre-ensanchar los conductos radiculares
con el uso de técnicas de preparación como crown-down pueden incrementar la precisión
en las lecturas (Ibarrola 1999). Se ha encontrado que utilizar diferentes diámetros de limas
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 10 dan las mismas lecturas, parece ser que lo más importante es la permeabilidad del conducto
ya que restos de dentina pueden alterar la resistencia eléctrica entre el interior del conducto
y el ligamento periodontal, recapitulaciones constantes e irrigación asegura la precisión de
las lecturas de longitud electrónica durante la instrumentación. (Rivera 1993) El tamaño del
foramen apical también influye en determinar la longitud electrónica. Ápices inmaduros
tienden a dar mediciones electrónicas cortas (Wu 1992) debido a que los instrumentos no
tocan las paredes apicales de dentina (Hülsmann 1989). Los fabricantes de estos
dispositivos especifican tener cuidado con pacientes portadores de marcapasos (Morita
1994) sin embargo, estudios recientes (Garofalo 2002) en la evaluación utilizando cinco
localizadores apicales de tercera generación, concluyó que ninguno causaba inhibición o
interferencia con la función normal de un marcapaso a excepción del Bingo 10-20 y
concluyó que pueden ser usados con seguridad en estos pacientes. Pero estos estudios no
han sido clínicos y por tanto deben ser utilizados con prudencia.
El uso de localizadores de ápice solos, sin una radiografía inicial y final no es
recomendable como se dijo anteriormente por la gran variación en la morfología de los
dientes y además estas radiografías son importantes para obtener registros médicos legales
de los pacientes. (Yoshikawa 2001)
ElAyouti 2001, encontró que utilizar solo radiografías para calcular la longitud de trabajo
se sobre instrumentaba mas allá del foramen apical en 56% de los premolares y 33% de los
molares. Posteriormente encontraron que
utilizando el Root ZX disminuyó la sobre
instrumentación de la longitud de trabajo en el grupo de premolares a 21%. (ElAyouti
2002)
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 11 VENTAJAS
1. La medición es más exacta y confiable que con los métodos radiográficos. Se han
reportado estudios que llegan a 96.2 % de exactitud clínica.
2. El procedimiento es rápido y fácil. Se puede utilizar en dientes permanentes o
primarios con o sin reabsorción
3. Se disminuye la cantidad de radiación tanto al paciente como al personal médico.
4. Se pueden detectar perforaciones del conducto.
5. Es un método para encontrar el foramen fisiológico, no solo el ápice radiográfico.
6. Permiten la utilización de cualquier tipo de lima.
7. Efectúan mediciones con conductos húmedos.
8. No hace falta eliminar el tejido total del conducto.
9. Facilidad constante y superior a los anteriores aparatos
10. Menor costo en relación a los antiguos aparatos y con el equipo radiográfico.
11. Puede ser un método para determinar el nivel de las fracturas horizontales.
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 12 DESVENTAJAS
1. Su precisión está afectada por las condiciones eléctricas del conducto. La mayor
desventaja esta en el hecho en que la magnitud de la impedancia del conducto se ve
influida por los electrolitos presentes dentro de éste. Aun cuando en los aparatos
más recientes este hecho se ha minimizado.
2. No se aconseja emplearse en pacientes con marcapasos por la posibilidad de
interferencias, aunque no se han reportados accidentes con su uso.
3. Su uso es limitado en conductos parcialmente calcificados o con coronas protésicas
con restauración con muñón metálico.
4. No son confiables en dientes con restauraciones metálicas en íntimo contacto con el
conducto radicular.
5. La lectura en dientes con ápice abierto a veces es imprecisa.
6. Se considera que en dientes vitales con demasiado tejido colágeno sus resultados
pueden ser inconsistentes.
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 13 CONCLUSIONES
• El uso de localizadores de tercera y cuarta generación es un método rápido,
objetivo, cómodo y exacto para localizar la longitud de trabajo, evitando un mayor
riesgo de radiación.
• No sustituye al método radiográfico, se complementan; es más, la radiografía es
necesaria para los controles que se realizan durante las restantes fases de la
endodoncia así como el pequeño porcentaje de casos en los que es imposible utilizar
el localizador.
• Los localizadores electrónicos apicales se pueden utilizar con precisión para
determinar la longitud de trabajo en dientes permanentes y primarios, con o sin
reabsorción radicular
•
Las únicas contraindicaciones que no se han superado hasta el momento actual son:
conductos no permeables, imposibilidad de aislar el conducto de la encía o de las
restauraciones metálicas y su empleo en pacientes portadores de marcapasos.
• Cuando se utilizan a menudo, resultan más eficaces, puesto que el profesional va
adquiriendo más destreza en su manejo.
• Con respecto a los últimos avances, son necesarios más estudios que corroboren o
desmientan la verdadera efectividad que las diferentes casas comerciales les
atribuyen.
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS APICALES 14 BIBLIOGRAFÍA Cianconi MD, Angotti V (2010) 2010 Accuracy of Three Electronic Apex Locators Compared with Digital Radiography: An Ex Vivo Study. Journal of Endodontic 36, 2003-­‐2007 Chandler NP, Bloxham GP (1990) Effect of gloves on tactile discrimination using an endodontic model. International Endodontic Journal 23, 97–9. Cox VS, Brown CE Jr, Bricker SL, Newton CW (1991) Radiographic interpretation of endodontic file length. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 72, 340–4 Chong BS, Pitt Ford TR (1994) Apex locators in endodontics: which, when and how? Dental Update 21, 328–30. Czerw RJ, Fulkerson MS, Donnelly JC, Walmann JO (1995) In vitro evaluation of the accuracy of several electronic apex locators. Journal of Endodontics 21, 572–5. ElAyouti A, Weiger R, Lo¨st C (2001) Frequency of overinstrumentation with an acceptable radiographic working length. Journal of Endodontics 27, 49–52. 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