tratamiento quirúrgico de la enfermedad de

tratamiento quirúrgico de la enfermedad de

Artículo Original/Artigo Original/Original Article
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
POR VÍA POSTERIOR. SERIE DE CASOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE SCHEUERMANN POR ACESSO
POSTERIOR. SÉRIE DE CASOS
SURGICAL TREATMENT OF SCHEUERMANN´S DISEASE BY THE POSTERIOR
APPROACH. CASE SERIES
Antonio Hurtado Padilla1, José Antonio Canales Nájera1, Salvador de la Cruz Alvarez1, Fernando Guevara Villazón1
RESUMEN
Objetivo: Describir los resultados del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Scheuermann por vía posterior. Método:
Es un estudio descriptivo, retrospectivo longitudinal en el cual se incluyeron pacientes con enfermedad de Scheuermann
manejados quirúrgicamente por vía posterior en el Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes” IMSS. Se utilizó
el método de Cobb para la medición de la cifosis en todos los pacientes de T5-T12. La técnica quirúrgica utilizada fue el
acortamiento vertebral mediante osteotomías de Ponte en el ápice de la deformidad, acompañada de instrumentación transpedicular y artrodesis posterior. Resultados: Se incluyeron cinco pacientes, tres hombres y dos mujeres, con un promedio de
edad 16,6 años. La cifosis inicial promedio fue de 76º y corrigió a 42º después de la cirugía. El sangrado promedio fue de
590 ml con un tiempo quirúrgico de 3 horas. Se utilizó monitoreo neurofisiológico en tres de los pacientes. No se presentó
ninguna lesión neurológica. No hubo pérdida de la corrección a los 6 meses de evolución. Conclusiones: La técnica de
acortamiento vertebral con instrumentación posterior omite el abordaje anterior para la liberación del ligamento longitudinal
anterior. Las osteotomías tipo Ponte flexibilizan la columna y junto con la instrumentación pedicular logran corregir la deformidad y mantenerla a través del tiempo.
Descriptores: Enfermedad de Scheuermann; Cifosis/cirugía; Artrodesis; Osteotomía.
RESUMO
Objetivo: Descrever os resultados do tratamento cirúrgico da doença de Scheuermann por acesso posterior. Método: Estudo descritivo, retrospectivo e longitudinal, no qual foram incluídos pacientes com doença de Scheuermann tratados cirurgicamente por acesso
posterior no Hospital de Traumatologia y Ortopedia “Lomas Verdes” IMSS. O método de Cobb foi utilizado para medir a cifose em
todos os pacientes de T5-T12. A técnica cirúrgica utilizada foi encurtamento vertebral pela técnica de osteotomia de Ponte no ápice
da deformidade, acompanhada por instrumentação transpedicular e artrodese posterior. Resultados: Foram incluídos cinco pacientes,
três homens e duas mulheres, com média de idade de 16,6 anos. A cifose média inicial era de 76º e foi corrigida para 42º depois da
cirurgia. O sangramento foi 590 ml, com tempo cirúrgico de 3 horas. Três pacientes foram submetidos à monitoração neurofisiológica.
Não foi encontrada nenhuma lesão neurológica. Não houve perda da correção aos 6 meses de evolução. Conclusões: A técnica de
encurtamento vertebral com instrumentação posterior elimina o emprego do acesso anterior para liberar o ligamento longitudinal anterior.
A osteotomias pela técnica de Ponte flexibilizam a coluna e, em conjunto com a instrumentação pedicular, corrigem a deformidade e
mantêm a correção no decorrer do tempo.
Descritores: Doença de scheuermann; Cifose/cirurgia; Artrodese; Osteotomia.
ABSTRACT
Objective: To describe the results of surgical treatment of Scheuermann’s disease by the posterior approach. Method: A descriptive,
retrospective, longitudinal study in which patients with Scheuermann’s disease, treated surgically by the posterior approach at the Hospital de Traumatologia y Ortopedia [Hospital for Traumatology and Orthopedics] “Lomas Verdes” IMSS. The Cobb method was used to
measure the kyphosis in all the patients, of T5-T12. The surgical technique used was vertebral shortening by the Ponte osteotomy technique, at the apex of the deformity, accompanied by transpedicular instrumentation and posterior arthrodesis. Results: Five patients were
included; three men and two women, with an average age of 16.6 years. The initial average kyphosis was 76º, which was corrected to 42º
after surgery. Blood loss was 590 ml, with a surgery time of 3 hours. Three patients were submitted to neurophysiological monitoring. No
neurological lesion was found. There was no loss of correction at 6 months of evolution. Conclusions: The vertebral shortening technique
with posterior instrumentation eliminates the use of the anterior approach to release the anterior longitudinal ligament. Osteotomies by
the Ponte technique make the spine more flexible, and together with pedicular instrumentation, correct the deformity and preserve the
correction over time.
Keywords: Scheuermann’s disease; Kyphosis/surgery; Arthrodesis; Osteotomy.
1. Unidad Médica de Alta Especialidad “Lomas Verdes” Instituto Mexicano del Seguro Social, Módulo de Deformidades Vertebrales. Naucalpan, Estado de México.
Trabajo realizado el Instituto Mexicano del Seguro Social, Módulo de Deformidades Vertebrales. Naucalpan, Estado de México.
Correspondência: Tlacotalpan 59-110 Colonia Roma Sur. Delegacion Cuahutemoc. CP 06760. México Distrito Federal. [email protected]
Recibido en 11/09/2015, acepto en 07/12/2014.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-1851201514010R120
Coluna/Columna. 2015;14(1):14-7
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN POR VÍA POSTERIOR. SERIE DE CASOS
Introducción
La Enfermedad de Scheuermann, también llamada cifosis juvenil, es una deformidad vertebral estructurada que causa una hipercifosis a nivel torácico o toracolumbar, producto de un desarrollo
en cuña de las vertebras durante la adolescencia.1 Se presenta del
0.4 al 0.8% de la población. Se desconoce la etiología exacta, pero
se ha encontrado cierta correlación hereditaria.2
Aunque el rango normal de cifosis torácica es variada, la “Scoliosis Research Society” ha propuesto definir el rango normal de
10-40 grados de cifosis entre T5 y T12.3
Existen dos tipos de cifosis juvenil descritos por Wenger,4 la
forma torácica clásica, o Tipo 1, y la toracolumbar atípica, tipo 2.
La cifosis juvenil tipo 1 suele tener el ápice entre T1 y T8, contando
con tres o más vertebras acuñadas más de 5 grados. La variedad toracolumbar o tipo 2 suele presentar mas irregularidades,
como disminución de los espaciós intervertebrales y nódulos de
Schmorl anteriores.5
El síntoma habitual es el dolor dorsal o lumbar, especialmente
exacerbado por ejercicio, ciertas posturas prolongadas o cargar
objetos pesados. La deformidad estética es otra razón por la que se
busca atención médica, aunque suele demorarse ya que los padres
inicialmente piensan que el problema es postural.6
Los criterior diagnosticos más utilizados son: Acuñamiento de
mas de 5° en una o mas vertebras en la región torácica o toracolumbar, Irregularidad de las plataformas vertebrales, disminución
del espacio discal y una cifosis mayor a 40 grados.1
La fisiopatología se centra en un fenómeno de alteración del
crecimiento epifisario del cuerpo vertebral con factores moleculares
(colágeno, proteoglicanos) que se manifiestan finalmente en una
alteración morfológica.7,8
La historia de la enfermedad suele ser benigna. Son casos con
ángulos mayores a 100 grados cuando se presentan alteraciones
cardiopulmonares.9
Los objetivos del tratamiento son prevenir la progresión, corregir
la deformidad, aliviar el dolor y mejorar la estética del paciente. La
edad del paciente, los grados y la sintomatología van a dictar el
manejo. El tratamiento en cifosis menores a 50 grados es a base de
observación, para determinar progresión de la deformidad hasta la
madurez esquelética. Cuando existen ángulos mayores, crecimiento
substancial restante y la deformidad vertebral es flexible, suelen
indicarse tratamientos con corsé.10
Los criterios que indican el manejo quirúrgico son: Alteración
neurológica directamente relacionada, cifosis mayor a 70 grados,
progresión rápida de la curva y dolor sin respuesta al tratamiento conservador.11,12 Existen distintas técnicas quirúrgicas para
la corrección, doble abordaje (liberación anterior e instrumentación posterior) y técnicas totalmente posteriores. Se describe
con buenos resultados y bajas complicaciones la técnica con
acortamiento vertebral mediante osteotomías de Ponte (también
conocido como osteotomía de Smith-Peterson) en el Apex de la
deformidad acompañado de una instrumentación transpedicular
y artrodesis posterior.13
Material y Método
El siguiente estudio tiene como objetivo analizar el resultado de
cinco pacientes con Enfermedad de Scheuerman tratados quirúrgicamente con manejo único por vía posterior en nuestro hospital.
Es un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo (Serie
de casos) se realizó en el período comprendido de 2013 a 2014,
reuniéndose 12 pacientes con diagnóstico de Enfermedad de
Scheuermann, de los cuales cinco fueron intervenidos quirúrgicamente en el periodo estudiado.
Todos contaban con expediente clínico, radiológico, así como
registro de datos preoperatorios, transoperatorios y postoperatorios
hasta 6 meses después de la cirugía; por lo que sólo estos casos
fueron incluidos en la presente revisión. Se utilizó el método de
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Cobb para cuantificar la cifosis antes y después de la cirugía. Se
tomanore estudios radiograficos durante su internamiento, posterior
a la cirugia y en el seguimiento a 3 y 6 meses.
Todos los pacientes se sometieron a la misma técnica quirúrgica. Para flexibilizar la deformidad se realizarón osteotomías tipo Ponte. Consiste en resecar las fasetas articulares y los
ligamentos interespinosos y el amarillo en la columna posterior
para acentuar la lordosis, logrando flexibilidad, omitiendo lo que
anteriormente se lograba realizando liberación del ligamento
longitudinal anterior por un segundo abordaje. Las osteotomías
se realizaron en todos los casos, a nivel apical de 3 a 6 niveles,
dependiendo de cada caso.
La instrumentación posterior se realizó con sistema de tornillos
transpediculares y barras de titanio. Para la artrodesis se utilizó
el injerto óseo antólogo mas fosfato tricalcico. (Figura 1) No se
utilizó se corset postoperatorio. Se indicó la deambulación entre 3
a 5 días posteriores a la cirugia. Posteriormente se dieron de alta
a su domicilio.
Se analizaron la variables de edad, genero, sintomatología, patología asociada, clasificación de Wenger4, ángulo de Cobb (medida
interobservador) inicial, ángulo de Cobb posterior a la cirugía, grados corregidos y grado porcentual de los mismos, tiempo quirúrgico, sangrado quirúrgico y complicaciones a 6 meses (infección,
desanclaje, daño neurológico, dehiscencia).
Figura 1. A) Colocacion de tornillos previo a las ostetomías de Ponte; B) Osteotomias de Ponte; C) Resultado final de la instrumentación.
Resultados
De los 12 pacientes con enfermedad de Scheuermann cinco
fueron operados, de estos se encontraban dos mujeres y tres hombres, con una edad promedio de 16.6 años (14-21 años). Cuatro
pacientes presentaron sintomatología asociada, principalmente
dolor (lumbalgia y dorsolumbalgia). (Tabla 1)
Se clasificaron los pacientes según Wenger encontrando tres
pacientes tipo 1 o torácico y dos pacientes tipo 2 o toracolumbar.
El promedio de águlo inicial fue de 76.14° (72.2°-80.5°). El promedio de angulación postoperatoria fue 42.22° (37.4°-50.1°). La
corrección promedio fue de 33.22° (25.5°-41.2°) en el seguimiento
a 6 meses la corrección se mantuvo. (Figura 2)
El tiempo quirúrgico promedio fue de 218 min (210-240) con
un sangrado promedio en la cirugía de 590 ml (300-1200). En
tres de nuestros pacientes se utilizó neuromonitoreo durante la
cirugía. Ninguno de nuestros pacientes presento complicaciones
en el tiempo transquirúrgico o postquirúrgico inmediato y hasta los
6 meses. (Figura 3)
16
Tabla 1. Se describen los resultados de los cinco pacientes obtenidos, describiendo las variables analizadas y los resultados quirúrgicos.
Ángulo
Clasificacion Ángulo cobb
postoperatorio
(wenger) inicial (grados)
(grados)
Corrección
(grados)
Portentaje
corrección
Tiempo
quirurgico
(minutos)
Sangrado
(ml.)
43,3
36,8
54,06%
210
300
72,2
37,4
34,8
51,80%
220
500
Tipo 1
80,5
39,3
41,2
48,82%
210
1200
Dorsolumbalgia
Tipo 2
72,3
44,5
27,8
61,55%
240
500
Masc
Lumbalgia
Tipo 2
75,6
50,1
25,5
66,27%
210
450
76,14
42,92
33,22
56,50%
218
590
Paciente
Edad
(años)
Genero
Sintomatologia
1
16
Fem
Lumbalgia
Tipo 1
80,1
2
14
Fem
Lumbalgia, síndrome
de marfan
Tipo 1
3
15
Masc
Asintomatica,
síndrome de soto
4
17
Masc
5
21
Promedios
17
Ángulo de Cobb
Corrección postoperatoria
Se realizó una comparación utilizando el análisis estadístico de
la “t” de ‘Student”, comparando nuestros resultados con el estudio
de Hosman et al.14 (Tabla 2), donde se analizaron 33 pacientes
tratados con instrumentación posterior única y otro grupo tratados
con liberación anterior y corsé postoperatorio. Se encontró una
variancia de igualdad con p 0.9593, mostrando una correlación de
corrección de la deformidad comparable.
Ángulo Cobb inicial (grados)
DISCUSIÓN
Ángulo postoperatorio (grados)
La enfermedad de Scheuermann ha sido tratada de diferentes
maneras, y nosotros proponemos una opción de tratamiento, que es
la técnica de acortamiento vertebral con instrumentación posterior,
la cual omite el abordaje anterior para la liberación del ligamento
longitudinal anterior. Las osteotomías tipo Ponte flexibilizan la columna y junto con la instrumentación pedicular logran corregir la
deformidad y mantenerla a través del tiempo.
Pacientes
Figura 2. Relación de corrección inicial contra corrección postoperatoria en
nuestros cinco pacientes.
Tabla 2. Análisis estadístico de la “t de Student”, comparando nuestros
resultados con el estudio de Hosman et al. en el 2003.14
Prueba t para dos muestras independientes
Datos de Base
Intervalo de
confianza
bilateral
95%
Tamaño de
Desviación Error
Promedio
la muestra
estándar Estándar
Grupo 1
5
42,2
4,8
95
Grupo 2
33
55
9
95
Resultado
Estadística
t
df
Valor p1
Variación
-0,0513549
homogénea
36
0,9593
-12,8
-518,296 492,696
14
0,9254
-12,8
-300,952 275,352
Variación
desigual
Figura 3. Caso clínico de paciente con enferemedad de Scheuermann manejado con vía posterior única antes y despues de la cirugía.
-0,0952733
Test for equality of
variance2
Diferencia Límite Límite
promedio Inferior Superior
Estadística
F
df (numerador,
denominador)
Valor p1
6,6
32,4
0,07811
1. Valor p (bilateral). 2. Test de Hartley f para homogeneidad de variación. Resultados de OpenEpi,
Versión 3, calculadora de código abierto-t_test promedio.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN POR VÍA POSTERIOR. SERIE DE CASOS
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Nuestros resultados indican que la corrección quirúrgica de
la cifosis juvenil con esta técnica evoluciona con bajas complicaciones, adecuada corrección angular, tiempos quirúrgicos, días
de estancia hospitalaria y sangrados transoperatórios aceptables.
evidencias de cuál es la mejor opción de tratamiento, sobre todo
en enfermedades de baja incidencia con procedimientos de alto
riesgo para el paciente.
CONCLUSIONES
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
Los manejos de cirugía correctiva de columna requieren definir
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