Request for Student Records from Previous School

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Requester
Name of Authorized Person
Phone / Fax
Name of Agency
Address
Student Name
Address
Parent Name
Address
Name of Agency
Phone / Fax
Address
Dates Attended
Requested from
Student
Student Birthdate
Purpose
for request
Previous School
☐ No information available about previous
school program
☐ Need assistance in under-standing complex
behavior and needs
☐ Need evaluation information for immediate
special education placement
☐
General cumulative data: ☐
Health data: ☐
Assurance
statement
and
signatures
Type of
information
requested
Permanent record data:
educational program for the student
☐ Need verification that the student has a
disability
☐ Other:
Basic identifying data, attendance data, and academic data
General administrative data and results of group tests
Specialized student data:
☐
General medical data and reports
Individualized evaluation records and specialized reports
(including reports from outside agencies)
Special education placement
records:
☐
All records of placement if special education
In making this request, the undersigned agrees that the information received will be used only
by the professional school staff members who are assigned to work with the student in the
educational program and will not be released to any other party without the prior written
consent of the parent.
Date Requested
Authorized Signature
I,
Parental
Consent
☐ Need information to help prepare an
, as the parent of
(Parent Name)
(Student's Name)
, consent to the release of records listed above to the party named above. I am aware of my
rights to review the records and receive a copy at my expense, if I so request.
(Date)
(Signature of Parent)
UPDATED: MARCH, 2013 Copy to student file
Solicitud de Documentos del Estudiante a la Escuela Anterior
Solicitante
Nombre de la Persona Autorizada
Teléfono / Fax
Nombre de la Agencia
Dirección
Nombre del Estudiante
Dirección
Nombre del Padre
Dirección
Nombre de la Agencia
Teléfono / Fax
Dirección
Fechas en que Asistió
Solicitado de parte de
Estudiante
Fecha de
Nacimiento del
Estudiante
Con-sen-timiento del Padre
Declaración de
garantía y
firmas
Tipo de
información que
se solicita
Propósito
de la
solicitud
Escuela Anterior
☐ No hay información disponible sobre el
☐ Necesita información para ayudar a
preparar un programa educativo para
el estudiante
☐ Necesita verificación de que el
estudiante tiene una discapacidad
☐ Otro:
programa de la escuela anterior
☐ Necesita ayuda comprendiendo
comportamiento complejo y necesidades
☐ Necesita información de evaluación para
colocación inmediata de educación especial
Registro de datos permanentes:
☐
☐
Datos de salud: ☐
Datos generales acumulados:
Datos especializados del
estudiante:
☐
Documentos de colocación de
educación especial:
☐
Datos básicos de identificación, datos de asistencia y datos
académicos
Datos administrativos generales y resultados de pruebas
de grupo
Datos e informes médicos generales
Documentos de evaluación individualizada e informes
especializados (incluyendo los informes de agencias
externas)
Todos los documentos de colocación si es educación
especial
Al hacer esta solicitud, el abajo firmante está de acuerdo en que la información recibida sólo
se utilizará por los miembros del personal profesional de la escuela que se asignan a trabajar
con el estudiante en el programa educativo y que no se divulgará a ningún tercero sin el previo
consentimiento por escrito de los padres.
Fecha de Solicitud
Yo,
Firma Autorizada
, como padre de
(Nombre del Padre)
(Nombre del Estudiante)
, estoy de acuerdo en divulgar los documentos en la lista de arriba a la parte que se nombra
arriba. Estoy consciente de mis derechos para revisar los documentos y recibir una copia a
cuenta propia, si yo los solicito.
(Fecha)
(Firma del Padre)
ACTUALIZADO: MARZO, 2013 Copiar al archivo del estudiante