SOLICITUD DE FACTURA

Enviar la solicitud a:
Bidelan Gipuzkoako Autobideak S.A.
Facturas Arabat
Barrio Asti 631B
20800 Zarautz, Gipuzkoa
email: [email protected]
fax: 943212445
SOLICITUD DE FACTURA
La persona que firma la presente solicitud desea que le sean remitidas las facturas correspondientes a los peajes
abonados en la autopista AP-1 gestionados por ARABAT (Arabako Bideak-Vías de Álava S.A.)
DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA SOLICITANTE:
DNI o CIF
Pers. Física □
Pers. Jurídica □
Nombre y Apellidos o Razón Social
Dirección
Código Postal.
Provincia
País
Población
Fecha y Firma de la persona solicitante
Teléfonos de contacto
Email
¿Desea recibir la factura por correo postal?
SI
□
NO
□
DIRECCIÓN DE ENVÍO DE LA FACTURA (rellenar sólo si es diferente a la anterior):
Nombre y Apellidos o Razón Social
Dirección
Código Postal.
Provincia
País
SOLICITUDES VINCULADAS A TARJETAS
BANCARIAS O DISPOSITIVOS VIA T
Se debe adjuntar la PRIMERA HOJA DEL CONTRATO
BANCARIO, en la que aparecen los datos del/la titular (incluyendo
NIF/CIF, Nombre, Apellidos o Razón Social), así como el número
completo de la Tarjeta o ViaT o un CERTIFICADO DE
TITULARIDAD expedido por la entidad emisora con la información
indicada anteriormente.
Solicita factura entre las siguientes fechas:
Desde:
Hasta:
Para los siguientes números de tarjeta o ViaT:
1.
_________________________________________
2.
_________________________________________
3.
_________________________________________
4.
_________________________________________
5.
_________________________________________
6.
_________________________________________
7.
_________________________________________
8.
_________________________________________
Población
SOLICITUDES VINCULADAS A PEAJES ABONADOS EN
METÁLICO
1.
2.
3.
Se deben adjuntar recibos originales
Todos los recibos han de ser emitidos por ARABAT S.A.
Sólo se aceptaran tickets correspondientes a peajes abonados en
metálico
Resumen de los recibos que se adjuntan:
MES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Importe Total
IMPORTE
Número de recibos presentados
En cumplimiento de lo dispuesto en de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal se le informa que
los datos personales que usted nos proporciona a través del presente formulario forman parte del fichero mixto CLIENTES titularidad de esta
sociedad para la tramitación de esta solicitud. Estos datos no serán comunicados a terceras personas fuera de los supuestos habilitados legalmente.
Cualquier consulta o comentario personal relativos al ejercicio de derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición que recoge la LOPD,
deberá remitirse a las oficinas de la sociedad pública Vías de Álava, S.A., Vicente Goikoetxea 1 of. 1, 01008 Vitoria-Gasteiz.
Bidali eskaera hona:
Bidelan Gipuzkoako Autobideak S.A.
Facturas Arabat
Barrio Asti 631B
20800 Zarautz, Gipuzkoa
email: [email protected]
fax: 943212445
FAKTURA ESKAERA
Eskaera hau izenpetzen duen pertsonak nahi du AP-1 autobidean ordaindutako eta Arabatek (Arabako Bideak-Vías de
Alava SAk) kudeatutako bidesariei dagozkien fakturak berari bidaltzea.
Perts. Fisikoa □
ESKATZAILEAREN IDENTIFIKAZIO DATUAK:
NAN edo IFZ
Perts Juridikoa □
Izena eta deiturak, edo sozietatearen izena
Helbidea
Posta kodea
Probintzia
Estatua
Herria
Data eta eskatzailearen sinadura
Harremanetarako telefonoa
Email
Nahi al duzu faktura postaz jaso?
BAI
□
EZ
□
FAKTURA BIDALTZEKO HELBIDEA (aurretik adierazitakoa ez denean bakarrik betetzeko):
Izena eta deiturak, edo sozietatearen izena
Helbidea
Posta kodea
Probintzia
Estatua
BANKU TXARTELEKIN EDO VIAT GAILUEKIN
LOTURIKO ESKAERAK
Erantsi behar da BANKU KONTRATUAREN LEHENENGO
ORRIA, titularraren datuak jasotzen dituena (IFZ, izena, deitura edo
sozietatearen izena barne direla), baita ere txartelaren edo ViaT-en
zenbaki osoa edo erakunde jaulkitzaileak egindako TITULARTASUN
ZIURTAGIRIA, aurretik adierazi den informazioarekin.
Herria
DIRUTAN ORDAINDUTAKO BIDESARIEKIN LOTURIKO
ESKAERAK
1.
2.
3.
Jatorrizko ordainagiriak erantsi behar dira
Ordainagiri guztiak ARABAT SAk jaulkitakoak izan behar dira.
Dirutan ordaindutako bidesariei dagozkien tiketak bakarrik
onartuko dira.
Erantsitako ordainagirien laburpena:
Egun hauen arteko faktura eskatzen du:
Noiztik:
Noiz arte:
Txartel edo ViaT zenbaki hauetarako:
1.
_________________________________________
2.
_________________________________________
3.
_________________________________________
4.
_________________________________________
5.
_________________________________________
6.
_________________________________________
7.
_________________________________________
8.
_________________________________________
HILA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zenbatekoa, guztira
ZENBATEKOA
Aurkeztutako ordainagirien kop.
Datu Pertsonalak Babesteko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan xedatutakoa betetzeko, jakinarazten dizugu formulario honen bitartez
ematen dizkiguzun datu pertsonalak sozietate honek eskaera hau tramitatzeko daukan CLIENTES izeneko fitxategi mistoaren osagai direla. Datu
horiek ez zaizkie emango hirugarrenei, salbu eta legeak ezarritako kasuak badira tartean. DBLOan jasotzen diren eskuratzeko, zuzentzeko,
ezeztatzeko edo aurka egiteko eskubideez baliatzearen inguruko edozein kontsulta edo iruzkin pertsonal Vías de Alava SA sozietate publikoaren
bulegoetara bidali beharko da (Vicente Goikoexea kalea 1, 1. bul., 01008 Vitoria-Gasteiz).