Ficha de Inscripción de Participación ESTUDIANTES

Ficha de Inscripción de Participación
ESTUDIANTES
A. Datos Generales del Participante
Apellidos: ___________________________________________________________________________________________
Nombres: ___________________________________________________________________________________________
Documento de Identidad / Pasaporte No.:_____________________ Correo electrónico______________________________
Teléfono: ______________________Dirección:_____________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________________ País: __________________________________________
B. Datos de estudiante
Universidad: _________________________________________________________________________________________
Facultad / Escuela: ________________________________________Carrera: ____________________________________
Año en que cursa la carrera: _____________________Ciudad: _______________________ País: ____________________
Correo electrónico Facultad / Escuela: ____________________________________________________________________
Teléfono Facultad / Escuela: ____________________________________________________________________________
Nombre Director o Decano de la Facultad / Escuela: _________________________________________________________
Correo electrónico de contacto: _________________________________________________________________________
C. Datos de emergencia [en caso de emergencia]
Apellidos: ___________________________________________________________________________________________
Nombres: ___________________________________________________________________________________________
Documento de Identidad / Pasaporte No.:_____________________ Correo electrónico______________________________
Teléfono: ______________________Dirección:_____________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________________ País: __________________________________________
D. Costos de inscripción
Hasta el 30 Agosto
Hasta el 24 de octubre
Estudiantes
15.00 USD
25.00 USD
Profesionales
50.00 USD
75.00 USD
El costo de inscripción incluye kit de participante, coctel de bienvenida y clausura, conferencias, talleres, recorridos, coffee
break, traslado interno para participantes internacionales.
Una vez completada la ficha de inscripción enviar esta hoja de inscripción al correo electrónico
[email protected]
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Firma del estudiante participante