MT-FO-011 (Reporte de accidente)

Reporte de Accidente
Fecha y hora del accidente:
Fecha y Hora de la atención:
Nombre :
No. de trabajador:
Domicilio :
Edad :
No. de Afiliación :
Empresa :
Puesto :
Antigüedad :
Nombre del Jefe inmediato :
Tipo de Lesión
Parte afectada
Mano D / I
Antecedentes
A Laceración
Cabeza
B Herida
Frente
Dedos M / D / I
Fecha del primer accidente
C Luxación
Ojos
Muslo D / I
Número de accidentes en el año
D Fractura
Cara
Rodilla D / I
Causas:
E
Amputación Traumática
Cuello
Pierna D / I
F
Quemadura Física / Química
Hombros
Tobillo D / I
G Distensión
Tórax
Pie D / I
H Cuerpo extraño
Abdomen
Dedos P / D / I
Otros :
Accidentes anteriores
Acción Tomada
Enviado al IMSS
I
Intoxicación
Espalda
J
Contusión
Brazo D / I
Incapacitado por la empresa
Antebrazo D / I
Continua trabajando
K Choque eléctrico
Cambiar de puesto
Descripción precisa de la forma y el sitio o área de trabajo en los que ocurrió el accidente
Lesión y parte afectada del cuerpo: Tratamiento Administrado
Atención proporcionada por:
Enviado a:
Traslado en / por:
Clasificación del accidente
Primeros auxilios
Nombre del médico :
Accidente incapacitante
Accidente sin lesión
Tratamiento médico
Fatalidad
Formato MT-FO-011
Firma :
Revisión 1 / Ago. 2003