Oxígeno y Equipo para Oxígeno-Beneficiarios que cumplen

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LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACIÓN
Oxígeno y Equipo para Oxígeno-Beneficiarios que cumplen los Criterios del Grupo II
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
EN EL ARCHIVO DEL PROVEEDOR*
Todas las reclamaciones por Oxígeno:
Certificación Inicial
Documentación de la Orden de Despacho (orden verbal ó
escrita preliminar) que contenga:
Descripción del Artículo
Nombre del Beneficiario
Firma del Médico (para órdenes escritas) ó firma del
Proveedor (para órdenes verbales)
Nombre del Médico
Fecha de la orden
NOTA: Si la reclamación incluye los códigos HCPCS E0424, E0431,
E0433, E0434, E0439, E0441, E0442, E0443, o E0444, debe obtenerse
una Orden escrita detallada antes de la entrega. El Equipo de Oxígeno en
casa no puede ser entregado basándose en una Orden de Despacho. Una
Orden de Despacho por otro tipo de equipo relacionado con la terapia de
Oxígeno en casa, solamente se necesita si los artículos son despachados
antes de tener una Orden Escrita Detallada.
Orden Escrita Detallada que contenga:
Nombre del Médico Tratante;
NPI del Médico Tratante (si la reclamación incluye los
códigos HCPCS E0424, E0431, E0433, E0434, E0439,
E0441, E0442, E0443, o E0444)
Firma del Médico tratante
Fecha de firma de la Orden por parte del Médico tratante
(escrita personalmente por el Médico)
Fecha de la orden
Los artículos que van a ser despachados – Debe incluir
todos los suministros y accesorios que van a ser facturados
por separado, la cantidad especifica que va
a ser despachada y la frecuencia de remplazo
La forma de administración del Oxígeno (cánula,
mascara, etc.)
El Flujo de administración y la frecuencia de uso
La firma del Médico en la Orden escrita cumple con los
Requisitos de firma del CMS: http://www.cgsmedicare.com/jc/
forms/pdf/DME_CMS_Signature_Req_SP.pdf
Certificado de Necesidad Médica para Oxígeno en casa ó
CMN (el CMN puede reemplazar a la orden médica solo si está
suficientemente detallado)
Prueba de Entrega
Cantidad entregada
Descripción detallada del Artículo(s)
Fabricante
Número de Serie
Firma de la Persona que acepta la entrega
Relación con el Beneficiario
Fecha de Entrega
Los Expedientes Médicos demuestran que el Beneficiario
cumple con los criterios básicos de cobertura, especificados
en la sección de reglas para pago y cobertura de la LCD de
Oxígeno y Equipo para Oxígeno
El Médico Tratante ha determinado que el Beneficiario
tiene una enfermedad Pulmonar severa ó sintomatología
relacionada con Hipoxia, que se espera mejore con la
terapia de Oxígeno Y
NOTA: El valor reportado en el CMN, debe ser el valor mas
bajo (no relacionado con un artefacto) durante el periodo de 5
minutos para la calificación. En el caso del Grupo II, el valor mas
bajo para calificar debe ser de 89%, aun si este no es el valor
mas bajo promedio durante el estudio.
Revise la LCD para los detalles completos acerca de las
regulaciones de la oximetría en los Estudios de sueño en casa.
Para Beneficiarios con OSA, un Estudio de Saturación de
Oxígeno para calificar para Oxígeno en el Hogar cubierto
por Medicare, puede solamente ocurrir durante el Estudio
de valoración de Polisomnografia. Por favor refiérase a la
Determinación de Cobertura Local (LCD) de Equipos de Presión
Positiva para la Vía Aérea y a la LCD de Oxígeno y al Articulo
publicado en Internet “Frequent Asked Questions: Oxygen Use
in Beneficiaries with Obstructive Sleep Apnea” (http://www.
cgsmedicare.com/jc/pubs/news/2013/1113/cope23913.html) para
información adicional.
El Beneficiario tiene un estudio de gases en sangre que
cumple con uno de los siguientes criterios
En descanso, la PO2 Arterial es de 56-59 mm Hg ó la
Saturación Arterial de Oxígeno es de 89% (Sentado ó
Acostado pero despierto)
Mientras está despierto, la PO2 Arterial es de 60 mm
Hg ó más ó la Saturación Arterial de Oxígeno es de
90% ó más Y durante el sueño la PO2 Arterial cae a
56-59 mm Hg ó la Saturación Arterial de Oxígeno es de
89% por al menos 5 minutos
NOTA: Las tres lecturas del Estudio de Gases calificado
deben ser tomadas durante una sola sesión de evaluación.
La lectura de los Gases en Sangre obtenida durante el
ejercicio, mientras respira aire ambiente, es el número
que debe registrarse en el CMN. Sin embargo, las tres
lecturas deben registrarse en el expediente Médico y estar
disponibles para cuando el DME MAC u otro Contratista de
Medicare lo solicite.
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Creado 9 de marzo del 2012 • Revisado 25 de Agosto del 2016.
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OXÍGENO Y EQUIPO PARA OXÍGENO-BENEFICIARIOS QUE CUMPLEN LOS CRITERIOS DEL GRUPO II
En descanso la PO2 Arterial es de 60 mmHg o más
o la Saturación Arterial de Oxígeno es de 90 % o más
respirando aire ambiente, pero durante el ejercicio,
la PO2 Arterial cae a 56 a 59 mmHg o menos o la
Saturación Arterial del Oxígeno es de 89 % o menos y
la administración de Oxígeno mejora la Hipoxemia y el
expediente Médico incluye todo lo siguiente:
-- Estudio de Gases en Sangre realizado en descanso
sin Oxígeno
NOTA: Las tres lecturas del Estudio de Gases calificado
deben ser tomadas durante una sola sesión de
evaluación. La lectura de los Gases en Sangre obtenida
durante el ejercicio, mientras respira aire ambiente, es el
número que debe registrarse en el CMN. Sin embargo,
las tres lecturas deben registrarse en el expediente
Médico y estar disponibles para cuando el DME MAC u
otro Contratista de Medicare lo solicite.
-- Estudio de Gases en Sangre realizado en ejercicio
sin Oxígeno y
-- Estudio de Gases en Sangre realizado en
ejercicio con Oxígeno, que demuestra mejoría
en la Hipoxemia.
Los expedientes Médicos documentan una de las
siguientes condiciones:
Edema dependiente que sugiere Falla Cardiaca
Congestiva o
Hipertensión Pulmonar o Cor Pulmonale, determinado
por la medición de la presión de la arteria pulmonar,
Angiografía con Radionúclidos (MUGA), Ecocardiograma
o “P” Pulmonale en el EKG o
Eritrocitemia con Hematocrito mayor de 56%
El Estudio de Gases en Sangre fue realizado por un Médico
o un Proveedor calificado o un Proveedor de Servicios de
Laboratorio (los Estudios de Gases en Sangre realizados
por un Proveedor de DME no son aceptables) Y
El Estudio de Gases en Sangre que califique, se obtuvo bajo
una de las siguientes condiciones:
Realizado durante la estadía intrahospitalaria, no antes
de los dos días previos al alta hospitalaria y fue el ultimo
Estudio obtenido antes del alta o
No se realizó durante la estadía intrahospitalaria, y fue
tomado mientras el paciente estaba en un estado crónico
estable, no durante un periodo de enfermedad aguda o de
exacerbación de una enfermedad coexistente Y
El Estudio de Gases para calificar, es el Estudio mas reciente
que se obtuvo antes de la “fecha de inicio” indicada en la
Sección A del CMN, y este Estudio se obtuvo dentro de los 30
días anteriores a la fecha de inicio Y
El paciente fué visto y evaluado por el Médico tratante durante
los 30 días previos a la fecha de la certificación inicial Y
Se han tomado o considerado medidas de tratamiento
alternativo y han sido clínicamente inefectivas
La firma del Médico en la Orden escrita cumple con los
Requisitos de firma del CMS: http://www.cgsmedicare.com/jc/
forms/pdf/DME_CMS_Signature_Req_SP.pdf
Recertificación (Requerida 3 meses
después de la certificación inicial)
Por favor revise la LCD para obtener mas detalles acerca de cuando se
necesita un CMN Inicial Recertificado o Revisado
(http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/lcd-details.
aspx?LCDId=11446&ContrID=140)
Recertificación del CMN
Copia de el Estudio de Gases en Sangre (debe ser el mas
reciente realizado entre el día 61 y el día 91 después del día
de inicio)
Expedientes Médicos que documenten que el paciente ha sido
visto y re evaluado por el Médico tratante, dentro de los 90 días
anteriores a la fecha de la Recertificación
NOTA: Por favor revise la LCD http://www.cgsmedicare.com/jc/
coverage/LCDinfo.html para obtener mas detalles acerca
de el momento en el cual se requiere un CMN inicial, revisado
o recertificado.
Si la visita el Médico no se realiza dentro del plazo de los
90 días, pero el Beneficiario continua usando Oxígeno y la
visita se realiza mas adelante; la cobertura se reiniciará y
comenzará en la fecha de la visita. La fecha de la visita es
la fecha de la Recertificación y debe ser ingresada en el
CMN de Recertificación
La Continuación en la Necesidad Medica del Equipo/Accesorios/
Suministros se verificó por medio de:
Una orden de resurtido hecha por el médico tratante
fechada dentro de los 12 (doce) meses anteriores a la fecha
de servicio bajo revisión
Un cambio en la prescripción fechado dentro de los
12 (doce) meses anteriores a la fecha de servicio bajo
revisión o
Un CMN debidamente completado con la duración de la
necesidad especificada o
Una nota en el expediente Médico fechada dentro de los 12
(doce) meses anteriores a la fecha de servicio bajo revisión,
que muestre el uso del artículo.
Sistema de Oxígeno Portatil
Expediente Médico* que demuestre:
Que el paciente se mueve dentro de su casa y
Que el Estudio calificado de Gases en Sangre fué realizado
en descanso (despierto) ó durante el ejercicio
Flujo de Oxígeno mayor de 4 LPM
Una copia del Estudio de Gases en Sangre mostrando
que los niveles de gases en sangre están dentro de los
rangos del Grupo I ó Grupo II, mientras el paciente estaba
recibiendo Oxígeno a un flujo de 4 LPM*
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OXÍGENO Y EQUIPO PARA OXÍGENO-BENEFICIARIOS QUE CUMPLEN LOS CRITERIOS DEL GRUPO II
Información Adicional de referencia en el Internet
yy
Determinaciones Locales de Cobertura y Artículos de las Políticas
http://cgsmedicare.com/jc/coverage/lcdinfo.html
yy
Recursos para Oxígeno
http://www.cgsmedicare.com/jc/coverage/mr/Oxygen_Resources.html
yy
Manual del Proveedor DME MAC Jurisdicción C (Supplier Manual)
http://www.cgsmedicare.com/jc/pubs/supman/index.html
RESPONSABILIDAD LEGAL
Este documento se preparó como una herramienta educativa y no pretende garantizar derechos
ó imponer obligaciones. Esta Lista de Chequeo puede contener referencias ó enlaces a leyes,
regulaciones u otro material de las políticas. La información brindada, solo pretende ser un
resumen general. No intenta tomar el lugar de las leyes escritas o las regulaciones. Se le pide
a los Proveedores que consulten el Manual del Proveedor de DME MAC Jurisdicción C y las
Determinaciones Locales de Cobertura (LCD) y Artículos de las Políticas para los detalles completos
y certeros correspondientes a las políticas y las regulaciones.
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