01 SMS - ATSA

Aero Transporte S.A.
Sistema de Gestión de la Seguridad
Operacional (SMS)
INTRODUCCION
• La OACI introdujo los requisitos para la implantación de un SMS en la
enmienda 30 del Anexo 6 Operación de las aeronaves, Parte I Transporte
aéreo comercial internacional
• A partir del 1 de enero 2009 los estados deben exigir a los explotadores
aéreos, como parte de su programa de seguridad operacional, que implanten
un SMS
• La DGAC mediante la DTE 001-2008 y CA 119-01”Plan de implementación de
un Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional - SMS”, establece que los
explotadores aéreos deben establecer un plan de implementación en 4 fases
del 2009 al 2012:
•
•
•
•
Fase 1: Objetivos y Políticas de Seguridad Operacional
Fase 2: Gestión de Riesgos (reactivo)
Fase 3: Gestión de Riesgos (proactivo y predictivo)
Fase 4: Garantía de la Seguridad Operacional y su promoción
Concepto de seguridad
• Considerando (los puntos débiles de la
noción de perfección)
– La eliminación de todos los accidentes (e
incidentes serios) es imposible.
– Las fallas ocurren, a pesar de los más
logrados esfuerzos de prevención.
– No hay actividad humana o sistema
diseñado por el ser humano que esté
totalmente libre de riesgos y errores.
– Los riesgos y errores son aceptables en un
sistema implícitamente seguro, siempre que
estén bajo control.
Concepto de seguridad (Doc 9859)
• Seguridad operacional es el estado en
que el riesgo de lesiones a las personas o
daños a los bienes se reduce y se
mantiene en un nivel aceptable, o por
debajo del mismo, por medio de un
proceso continuo de identificación de
peligros y gestión de riesgos.
Prevención de accidentes – Uno en
un millón de vuelos
Omi
sión
del f
laps
Error
Incu
mpli
de la miento
lista
Alar
desa ma
tend
ida
Desviación Amplificación
Degradación/
colapso
Gestión de la seguridad – En casi
todos los vuelos
Omi
sión
del f
laps
Error
Incu
mpli
de la miento
lista
Deviación
Alar
desa ma
tend
ida
Amplificación
Degradación/
colapso
Cultura
• La cultura reúne a la gente como miembros de
un grupo y da pautas de comportamiento en
situaciones normales e inusuales.
• La cultura influye los valores, creencias y
comportamientos que miembros de distintos
grupos sociales comparten entre sí.
Tres culturas organizacionales
Fuente: Ron Westrum
Patológica
Burocrática
Generativa
Información
Escondida
Ignorada
Buscada
Responsabilidades
Disimuladas
Encapsuladas
Compartidas
Evitados
Permitidos
Recompensados
Fallas
Encubiertas
Disculpados
Analizados
Ideas nuevas
Restringidas
Problemáticas
Bienvenidas
Organización resultante
Organización
conflictiva
Organización
burocrática
Organización
confiable
Reportes
¿Cuál es el objetivo primordial de
una organización comercial?
PLAN ESTRATEGICO 2008-2012
I.
Visión de ATSA
Aerolínea líder del mercado nacional reconocida como empresa
generadora al desarrollo económico aerocomercial e integración del
Perú y América, con proyección al mercado de Asia / Pacifico.
II.
Misión de ATSA
Brindar servicios de transporte aéreo de pasajeros, carga y correo,
nacional e internacional con calidad eficiencia y altos estándares de
seguridad.
PLAN ESTRATEGICO 2008-2012
I.
Objetivos de ATSA
III.
Teniendo en cuenta la misión de la empresa ATSA se han planteado 3
objetivos estratégicos, los cuales se presentan a continuación.
Objetivos de ATSA:
1) Objetivo de Rentabilidad
Lograr que ATSA sea una empresa rentable y sólida.
2) Objetivo de Seguridad
SMS
Mantener altos estándares de seguridad, cumpliendo con las normas de
seguridad aeronáutica de la DGAC.
3) Objetivo de Calidad y Servicio
Mantener altos estándares de calidad, en los atributos críticos que los
clientes valoran más: puntualidad, confiabilidad y servicio.
El dilema gerencial
Niveles gerenciales
Recursos
Recursos
Protección
Producción
El dilema gerencial
Niv
e le s
ger
enc
iale
s
Recursos
Protección
Producción
Catástrofe
El dilema gerencial
e
l
e
Ni v
e
g
s
le
a
i
c
n
e
r
s
Recursos
Producción
Protección
Bancarrota
El espacio de seguridad
operacional
Protección
Bancarrota
e
d
o
i
c
a
d
p
a
s
d
E
ri
u
seg
Catástrofe
Producción
Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional
Cuatro Fases de Implementación:
Fase 1: Objetivos y Políticas de Seguridad
Operacional
Fase 2: Gestión de Riesgos (reactivo) **
Fase 3: Gestión de Riesgos (proactivo y predictivo)
Fase 4: Garantía de la Seguridad Operacional y su
promoción
Gestión de riesgos
• Riesgo – La evaluación de las consecuencias
de un peligro , expresado en términos de
probabilidad y severidad, tomando como
referencia la peor condición previsible.
– Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro.
– La posibilidad que el piloto no pueda controlar la
aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una
de las consecuencias del peligro.
– La evaluación de las consecuencias en términos de
probabilidad y severidad es el riesgo.
Primer fundamento: Entender los peligros
• Tipos de peligros
– Naturales:
Meteo,
geográfico, ambiental
geofísico,
– Técnicos: Deficiencias técnicas en
aeronave y equipo conexo
– Económicos: Expansión, recesión,
costos
Identificación de los peligros
•
Deben considerarse:
–
Factores de diseño, incluyendo el diseño de equipamiento y
de las tareas.
–
Procedimientos y prácticas operacionales, incluyendo su
documentación y listas de verificación.
–
Comunicaciones, incluyendo medios, terminología y lenguaje.
–
Factores organizacionales, tales como las políticas de la
compañía para la selección, entrenamiento, remuneración y la
asignación de recursos.
–
Factores ambientales de trabajo, tales como el ruido
ambiente y las vibraciones, temperatura, iluminación y la
disponibilidad de ropa y equipo de protección.
Identificación de los peligros
•
Deben considerarse:
–
–
–
Factores reglamentarios, incluyendo la aplicabilidad y
cumplimiento de los reglamentos, la certificación del
equipamiento, personal y procedimientos, y una supervisión
adecuada.
Defensas incluyendo factores tales como la provisión de
sistemas de detección y alarmas, y hasta dónde el
equipamiento es resistente y a prueba de errores y fallas.
Performance humana, incluyendo condiciones de salud y
limitaciones físicas.
Fuentes para identificación de los peligros
• Internas
– Análisis de datos de vuelo
– Sistema voluntario de
informes de la compañía
– Auditorías y encuestas
• Externas
– Informes de accidentes
– Sistema de informes
mandatorios del Estado
Severidad del riesgo
Severidad de los eventos
Definiciones
de aviación
Catastrófico
Peligroso
Mayor
Menor
Insignificante
Significado
¾Destrucción de equipamiento
¾Muertes múltiples
¾Una reducción importante de los márgenes de seguridad,
daño físico o una carga de trabajo tal que los operadores no
pueden desempeñar sus tareas en forma precisa y completa.
¾Lesiones serias.
¾Daños mayores al equipamiento.
¾Una reducción significativa de los márgenes de seguridad,
una reducción en la habilidad del operador en responder a
condiciones operativas adversas como resultado del
incremento de la carga de trabajo, o como resultado de
condiciones que impiden su eficiencia.
¾Incidente serio.
¾Lesiones a las personas.
¾Interferencia.
¾Limitaciones operativas.
¾Utilización de procedimientos de emergencia.
¾Incidentes menores.
¾Consecuencias leves
Valor
A
B
C
D
E
Probabilidad del riesgo
Probabilidad del evento
Definición
cualitativa
Significado
Valor
Frecuente
Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido
frecuentemente)
5
Ocasional
Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido
infrecuentemente)
4
Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente)
3
Improbable
Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido)
2
Extremadamente
improbable
Casi inconcebible que el evento ocurra
1
Remoto
Evaluación del riesgo
Tolerabilidad del riesgo
Gestión del riesgo
Región intolerable
Región tolerable
Región
aceptable
5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A
5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C
3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E
Inaceptable bajo las
circunstancias existentes
Aceptable en base a
mitigación del riesgo
Puede requerir una
decisión de la dirección
Aceptable
Control/mitigación del riesgo
Mitigación – Medidas que eliminan el
peligro potencial o que reducen la
probabilidad o severidad del riesgo.
• Mitigación del riesgo = Control del riesgo
(Mitigar – Suavizar, menos severo o menos duro)
Control/mitigación del riesgo
• Estrategias
– Evitar la exposición – Cuando los riesgos
exceden los beneficios de continuar la
operación o actividad, cancelar la operación o
actividad.
• Las operaciones en un aeródromo circundado por
una geografía compleja y sin las ayudas
necesarias se cancelan.
Control/mitigación del riesgo
• Estrategias
– Reducir la exposición – Se reduce la
frecuencia de la operación o actividad, o se
toma acción para reducir la magnitud de las
consecuencias del riesgo aceptado.
• Las operaciones en un aeródromo circundado por
una geografía compleja y sin las ayudas
necesarias se limitan a operaciones diurnas y
condiciones visuales.
Control/mitigación del riesgo
• Estrategias
– Segregación de la exposición – Se toma
acción para aislar los efectos de las
consecuencias del peligro, o se introducen
capas redundantes de protección contra los
riesgos.
• Las operaciones en un aeródromo circundado por
una geografía se limitan a aeronaves con
capacidades/performance específicas de
navegación. (tecnología)
Mitigación del riesgo – Defensas
• Tres principales defensas en aviación:
– Tecnología
– Entrenamiento
– Reglamentaciones
TALLER DE CASOS PRACTICOS
Ejercicio de Gestión de Riesgos de ATSA
Ejemplo: Proyecto de construcción de pista (2 meses)
Análisis de los peligros
A – Establecer el peligro genérico (Formulación del
peligro)
– Construcción en un aeródromo
B – Identificar los componentes específicos del peligro
– Equipos de construcción
– Calles de rodaje clausuradas
– Etc.
C – Consecuencias específicas
– Aeronaves pueden chocar con el equipo de construcción
– Aeronaves pueden tomar las calles de rodaje equivocadas
– …
Cuadro 1: Identificación de los peligros
N°
Tipo de
operación
o actividad
1
Operación en
aeródromo
Peligro genérico
(Formulación de
peligro)
Componentes
específicos del
peligro
Construcción de pista Equipo de
de aterrizaje
construcción
2
Calles de rodaje
clausuradas
3
etc ………
4
5
Consecuencias
relacionadas con
el peligro
Aeronaves
pueden impactar
equipo
Tomar calle de
rodaje errada
Cuadro 2: Gestión de riesgos
Calles de rodaje
clausuradas
Probabilidad
del riesgo
Ocasional (4)
Severidad
del riesgo
Catastrófico (A)
Índice del riesgo
Tomar calle de
rodaje errada
Tolerancia al
riesgo
Medidas de
mitigacion
4A
Inaceptable bajo las
condiciones existentes
Notam’s,
Briefing por ATC
Cuadro 2: Gestión de riesgos
Equipo de
construcción de
diversos tipos en
aeropuerto
Probabilidad
del riesgo
Ocasional (4)
Severidad
del riesgo
Catastrófico (A)
Índice del riesgo
Aeronaves
pueden impactar
con equipo de
construcción
4A
Tolerancia al
riesgo
Inaceptable bajo las
condiciones existentes
Medidas de
mitigacion
Procedimientos de circulación de equipo
TALLER DE CASOS PRACTICOS
-Identificar 3 peligros de las siguientes áreas:
- Aproximación y aterrizaje en aeródromos
y campos
- AIJCH
- Otros
-Elaborar cuadros de peligros/riesgos:
-Cuadro 1: Identificación de Peligros
-Cuadro 2: Gestión de Riesgos
Tiempo: 15 minutos