MANEJO DE LOS PÓLIPOS COLÓNICOS

MANEJO DE LOS
PÓLIPOS COLÓNICOS
Dr. Federico De Simone
Asistente en Gastroenterología
Plan de Exposición
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Definición
Clasificación
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Complicaciones
Seguimiento
DEFINICIÓN
Pólipo
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Es toda lesión que determina una
protrusión de la mucosa hacia la luz
intestinal, pueden ser originados en :
1) La mucosa (las más frecuentes)
2) En la submucosa ( más raro)
Se clasifican por su aspecto en:
Pediculados
Sésiles
Subpediculados
• Cuando la base de inserción en la pared es más
estrecha que el diámetro de la cabeza del pólipo
Clasificación histológica
Pólipos mucosos no neoplásicos
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Pólipos Hiperplásicos ( muy frecuentes)
Pólipos Juveniles
Tienen una baja frecuencia
Pólipos de Peutz-Jeghers
Pólipos Inflamatorios
Lesiones submucosas ( raros)
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Lipomas (es el más frecuente)
Neumatosis cistoide intestinal
Pólipos linfoides (benignos y malignos)
Carcinoides
Neoplasias metastásicas
Otras lesiones infrecuentes
Sleisenger y Fordtran 2004
Pólipos neoplásicos mucosos
Benignos(adenomas)
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Adenoma tubular
Adenoma tubulovelloso
Adenoma velloso
Adenoma plano
variantes
Adenoma aserrado
Malignos(carcinomas)
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Carcinoma in situ
Carcinoma intramucoso
Carcinoma invasor (atraviesa
la muscular de la mucosa)
Sleisenger y Fordtran 2004
Pólipos Hiperplásicos
-Presentan una prevalencia del 10 a 30 % en > 40 años
-Pueden ser únicos o múltiples
MACROSCOPÍA
Pólipos hiperplásicos
Histología :
-Son una proliferación metaplásica ( células absortivas y
calciformes) de células epiteliales sin atipía.
-No pueden diferenciarse macroscópicamente de los
adenomas pequeños, por lo cual requieren siempre
resección para estudio histológico
-No presentan potencial maligno
-No requieren seguimiento
-Polipo mixto: ADENOMA ASERRADO ?
Sleisenger y Fordtran 2004
Revist gastroenterol 1999; 1: 405-433
Hamartomas
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Estan compuestos por
elementos celulares iguales a
los del órgano que asientan
(fibras musculares, vasos,
infiltrado inflamatorio) sin
pérdida de la diferenciación
pero con un crecimiento
irregular
•
Son raros en el colon si no se
asocian al Sindrome de
poliposis de Peutz Jeghers
•
Presenta mayor riesgo de
cancer ( digestivo y no
digestivo) cuando aparecen
asociado al sindrome de
poliposis de Peutz Jeghers
Pólipo de Peutz Jeguers
de Intestino delgado
Sleisenger y Fordtran 2004
Pólipos juveniles
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Son los más frecuentes en niños y adolescentes, raros en adultos
•
Se los considera como hamartomas de la lamina propia
•
Tienen una estructura quística con un gran componente de moco
•
Se cree que tiene un origen adquirido porque no se ven en < de 1 año
•
Pueden ser sésiles o pediculados, suelen medir entre 0,5 a 3 cm.
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Pueden ser únicos o múltiples, predominan en el recto
•
Solamente tienen potencial maligno cuando se asocian al síndrome
de poliposis juvenil
Sleisenger y Fordtran 2004
Pólipos juveniles
Pólipo juvenil sangrante en un niño de 7 años
Sindrome de poliposis juvenil en un niño de 4 años
Pólipos inflamatorios( pseudopólipos)
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Aparecen en las fases de regeneración y cicatrización de la inflamación
•
Es frecuente de ver en las colopatías inflamatorias(CUC y Crohn), pero
pueden verse en colitis infecciosas (colitis amebiana , colitis
disenteriformes)
Sleisenger y Fordtran 2004
Pólipos submucosos
Lipomas
Neumatosis Cistoide Intestinal
PÓLIPOS NEOPLÁSICOS
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ADENOMAS
TUBULARES (80 %)
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ADENOMAS TÚBULO
VELLOSOS (8-16 %)
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ADENOMAS
VELLOSOS (3-16 %)
Sleisenger y Fordtran 2004
Macroscopía
Variantes
ADENOMAS ASERRADOS
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Pólipos mixtos
Presentan características de pólipos
hiperplásicos
Pero por su atipía nuclear, se los
consideran adenomas
Presentan con frecuencia focos de
displasia y carcinoma
ADENOMAS PLANOS
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Son planos o algo sobreelevados,
pueden tener una depresión central
Presentan un diámetro < 1 cm.
La cromoendoscopia y endoscopía de
magnificación ayudan a su detección
Es posible que sean los precursores
del cancer de novo
Sleisenger y Fordtran 2004
Potencial maligno de los adenomas
• Multiples estudios avalan que esta en
relación directa con 3 variables
Tamaño
Adenomas < a 1 cm. el riesgo de malignización es < a 0,5 a 1 %
Adenomas entre 1-2 cm. el riesgo de malignización es de 5 a 10 %
Adenomas > a 2 cm. el riesgo de malignización es aprox. 40-50 %
Tipo histológico
Adenoma tubular
Adenoma tubulovelloso
Adenoma velloso
A > componente velloso > riesgo
Grado de displasia
Leve
Severa (Carcinoma in situ)
Sleisenger y Fordtran 2004
CLÍNICA
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LA GRAN MAYORÍA DE LOS
PÓLIPOS COLÓNICOS SON
ASINTOMÁTICOS
•
El síntoma más frecuente es el
sangrado oculto o evidente, se
observa habitualmente en pólipos
mayores de 1-2 cm.(erosionados
o ulcerados)
•
Los pólipos de gran tamaño que
ocupan la luz pueden simular un
cuadro suboclusivo, o ser cabeza
de invaginación intestinal
(frecuente en pólipos de Peutz
Jeghers)
CLÍNICA
•
Los pólipos vellosos rectales
(> a 4 cm.) pueden ocasionar
un cuadro de diarrea
secretora caracterizado por :
-Deshidratación
-Hiponatremia
-Hipoalbuminemia
-Hipopotasemia.
DIAGNÓSTICO
• Colon por enemas doble contraste
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Sensibilidad del 40-80 % para la detección de
pólipos colónicos
La sensibilidad varia con el tamaño del
pólipo, (aumenta a mayor tamaño)
Las fuentes de error son:
-Inadecuada limpieza del colon (10 % de falsos
positivos)
-Dificultad diagnóstica causada por:
Colopatía diverticular
-Cobertura mucosa pobre o excesiva con el
contraste (10 % de falsos negativos)
Sleisenger y Fordtran 2004
Diagnóstico
COLONOSCOPÍA (estandar de oro)
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Sensibilidad diagnóstica del 90 %
Permite la terapéutica y el diagnóstico histológico de las lesiones
LIMITANTES DE LA TÉCNICA
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No puede llegar a ciego hasta en un 10 % de los casos.
Puede requerir sedación
Es mucho más costosa (no en nuestro medio)
Un primer examen puede no advertir hasta un 10 a 15 % de pólipos
pequeños < a 8 mm. ( National Polyp Study)
Sleisenger y Fordtran 2004
El 90 % de sensibilidad para lesiones pequeñas es debido
fundamentalmente a dos situaciones :
Insuficiente preparación del colon
Existencia de lesiones en sectores de difícil
vision( cara ciega de las haustras colónicas)
Diagnóstico
Colonoscopia virtual
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Es una colonografía por tomografía computada helicoidal, con
imágenes de alta resolución que requiere de un software especial
•
Requiere preparación colónica, insuflación del colon y realizar apneas
de 20 segundos para captar las imágenes
•
No utiliza contraste
Sensibilidad diagnóstica
Del 90 a 100 % para pólipos > 1 cm.
Del 70 a 80 % para pólipos entre 0,5 -0,9 cm.
Del 55 % para pólipos < 0,5 cm.
Gastroenterol Hepatol 2004;27(6):372-6
Diagnóstico
DESVENTAJAS
• No disponible
• Altísimo costo
• No permite:
Tratamiento
Diagnóstico histológico
Gastroenterol Hepatol 2004;27(6):372-6
Tratamiento
Requisitos para realizar una polipectomía
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Tiempo de protrombina > al 50 % y más de 50.000 plaquetas
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Suspensión de antiagregantes 10 días previos (si recibe)
•
Planificación con médico tratante de cambios en el tratamiento
anticoagulante (si recibe)
•
Uso profiláctico de ATB en : Riesgo de endocarditis( prótesis valv.)
(2 a 4 % de Bacteriemia)
Inmunodeprimidos
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No utilizar preparaciones que induzcan la producción de metano
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Consentimiento informado
Revist gastroenterol 1999; 1: 405-433
Terapéutica de los pólipos pequeños(5mm)
Terapéutica de los pólipos pediculados
Terapéutica de los pólipos sésiles
Distintas técnicas de mucosectomía
Terapéutica de los pólipos sésiles
Mucosectomía en una sola pieza
Terapéutica de los pólipos sésiles
Mucosectomía en fragmentos
Manejo del pólipo maligno
Clasificación de Haggitt (1985)
Pólipo Pediculado
Pólipo sesil
Se llama PÓLIPO MALIGNO a toda
lesión con foco de carcinoma que invadió
mas alla de la muscular de la mucosa
Sleisenger y Fordtran 2004
Manejo del pólipo maligno
• Haggitt I,II y III
El riesgo de diseminación hemática y linfática es menor al 2 a 5%
• Haggitt IV
El riesgo de diseminación linfática aumenta a 25-30 %
PREDICTORES DE RIESGO DESFAVORABLE
Grado de diferenciación :
Invasion venosa o linfática:
Margen de la polipectomía:
Pobremente diferenciado
Presente
Comprometido
Invasión de la submucosa:
Presente (haggitt IV)
Cuando está presente alguno de estos factores la probabilidad de evolución
adversa aumenta hasta el 10 a 30 %
Sleisenger y Fordtran 2004
Manejo del pólipo maligno
• Haggitt IV
CIRUGIA
• Haggitt I,II,III
La conducta depende de:
Presencia o ausencia de criterios desfavorables
Terreno y edad del paciente
• RECORDAMOS QUE
La Mortalidad quirúrgica es :
1,8 % en menores de 50 años
5 a 7,5% entre 51 y 80 años
36 % en mayores de 80 años
Revis Gastroenterol 2000; 2:159-166
Gastroenterol hepatol 2004; 27 (10): 573-634
Complicaciones
• Hemorragia (0,2 – 3 %)
Inmediata :
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Inyectoterapia
Electrocoagulación bipolar
Endoloop
Clips
Tardía:
• Por caida de la escara en el sitio de
la polipectomía
• Puede ocurir hasta 2 semanas
posteriores a la polipectomía
• Habitualmente son autolimitadas
Revist gastroenterol 1999; 1: 405-433
Perforación (0,2-2 %)
1) Luego de una polipectomía si se produce una perforación es muy
difícil reconocerla en el acto operatorio (son muy pequeñas).
2)
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Habitualmente evolucionan bien con tratamiento conservador
Hidratación parenteral Si aparecen signos crecientes de irritación peritoneal
Antibioticoterapia i/v
CIRUGIA
Analgesia i/v
Sindrome postpolipectomía o de la quemadura (1 %)
Bacteriemia
Explosión de colon (raro)
Revist gastroenterol 1999; 1: 405-433
Seguimiento postpolipectomía
Se tiene en cuenta para la elección del intervalo
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Tamaño
Número
Certeza de resección completa
Adenoma < a 1cm.
FCC al año: Si es normal
Control cada 5 años
Adenomas > a 1 cm
Más de un adenoma
FCC al año y a los 3 años
Si no evidencian lesiones
Control cada 5 años
Recomendaciones de la SGU para la detección precoz y seguimiento del CCR 2001
Seguimiento
Gastroenterol hepatol 2004; 27 (10): 573-634