Diagnos co no clínico enfermedad coronaria

Diagnos co no clínico enfermedad coronaria

LE
C
AU
Se
rv
ic
io
de
M
ed
ic
in
a
In
te
rn
a
Diagnos(co no clínico enfermedad coronaria Miguel Rodriguez Santamarta Residente 1 Cardiologia C
AU
a
rn
•  Clínica
•  Pruebas complementarias
LE
Diagnostico No clínico en Enf.Coronaria
a
In
te
–  Funcionales: determinación isquemia
Se
ic
rv
–  Anatómicas:
io
de
M
ed
ic
in
•  Ergometría
•  Ecocardiografía estrés
•  Gammagrafia Isotópica
•  MDTC ( coronariografia no invasiva)
•  Coronariografia
Pruebas funcionales
rn
a
C
AU
LE
Marcadores de isquemia
Se
rv
ic
io
de
M
ed
ic
in
a
In
te
•  Ergometría: alteraciones ST
•  Eco. Estrés: alteraciones
contractilidad
•  G.Isotopica: alteraciones perfusión
PRUEBA DE ESFUERZO
C
AU
LE
•  Método para reproducir y
objetivar isquemia
rn
a
•  Valoración:
In
te
–  Alteraciones ST
ic
in
a
–  Clínica de angina
M
ed
•  PROTOCOLOS
Se
rv
ic
io
–  Cicloergometro
de
–  Tapiz rodante: Brucce
PRUEBA DE ESFUERZO
LE
LIMITACIONES
a
In
te
rn
–  Bloqueo de rama izquierda
C
AU
•  Alteraciones basales ECG
ic
in
a
–  Hipertrofia VI
M
ed
–  Toma de farmacos (digoxina)
ic
io
de
•  Inadaptacion al tapiz
Se
rv
•  Pruebas “insuficientes”
•  Resultados probabilisticos
PRUEBA DE ESFUERZO
LE
INDICACIONES
C
AU
•  DIAGNOSTICAS
M
de
•  PRONOSTICAS
ed
ic
in
a
In
te
rn
a
–  Evaluación inicial pacientes con sospecha de
enfermedad coronaria (pacientes con probabilidad
intermedia para cardiopatía isquémica)
Se
rv
ic
io
–  Positiva precoz “alto riesgo”: 4 min, isquemia extensa,
persistencia de la isquemia 5 min, depresion ST >
2mm, descenso TA
io
ic
rv
Se
de
a
in
ic
ed
M
a
rn
In
te
LE
C
AU
Ecocardiografía estrés
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES
C
AU
LE
•  Modalidades:
rn
a
–  Ejercicio
a
In
te
–  Farmacologico: dobutamina, dipiridamol
de
M
ed
ic
in
•  Tecnica: valoracion motilidad segmentaria tras una
sobrecarga-estres
Se
rv
ic
io
•  Ventajas:
–  resultados inmediatos, coste, disponibilidad
•  Limitaciones:
–  Ventana, subjetividad
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS
•  Valoración cardiopatía isquémica
C
AU
–  Mas sensible y especifico que PE convencional
LE
INDICACIONES
rn
a
–  Localiza la zona isquémica (información pronostica)
In
te
–  Valora extensión isquémica
in
a
•  Imposibilidad PE convencional
ed
ic
–  Imposibilidad física, mala capacidad esfuerzo ( EE farmacológico)
io
–  Mala colaboración
de
M
–  Imposibilidad valoración EEC (BRI, alteraciones basales ECG)
Se
rv
ic
•  Resultados dudosos PE convencional
•  Valoración pronostica post-IAM: isquemia a distancia
•  Valoración post-bypass o post-ACTP
•  Estudio viabilidad miocardica
GAMMAGRAFIA DE PERFUSIÓN
C
AU
LE
•  Metodo mas exacto y reproductible
•  Mas sensible y
In
te
rn
a
menos subjetiva
Se
rv
ic
io
de
M
ed
ic
in
a
•  Menos accesible, mas cara e irradiación
GAMMAGRAFIA DE PERFUSION
INDICACIONES
LE
•  Diagnostico de cardiopatía isquémica
ed
ic
in
a
In
te
rn
a
C
AU
–  ergometría no concluyente o no valorable
(BRI, HVI, digital)
–  discrepancias entre el resultado ergo-clínica
–  impedimento físico para ergometría convencional
io
de
M
•  Valoración pronostica (postIAM,bypass,ACTP)
Se
rv
ic
•  Detección de miocardio viable
•  Mala ventana ecocardiográfica
E
In
te
rn
a
C
AU
S
LE
Valor diagnóstico test no invasivos
68%
77%
89%
76%
•  Ecocardiografia estrés 86%
81%
Se
rv
ic
io
de
M
•  SPECT (Tl 201)
ed
ic
in
a
•  Ergometria
Probabilidad pretest Enf coronaria
Gibbons J Am Cll Cardiol 1999
Diagnostico No clínico en Enf.Coronaria
LE
Pruebas funcionales: limitaciones
de
M
ed
ic
in
a
In
te
rn
a
C
AU
•  Precisión no absoluta
– Prevalencia
– Severidad de la enfermedad
– Sesgos
Se
rv
ic
io
• Selección
• Verificación
•  Aproximación probabilística
C
AU
LE
Probabilidad post-test
PRUEBA DE ESFUERZO
Teorema de Bayes
ic
in
a
In
te
rn
a
Prueba +
Se
rv
ic
io
de
M
ed
P + 30%
P- 3 %
0
Prueba Probabilidad pretest
10%
100
PRUEBA DE ESFUERZO
Teorema de Bayes
100
C
AU
LE
P+ 95%
Se
rv
ic
io
de
M
ed
ic
Probabilidad post-test
in
a
In
te
rn
a
Prueba +
P- 80%
0
Probabilidad pretest
Prueba 85%
100
P + 80%
LE
100
PRUEBA DE ESFUERZO
Teorema de Bayes
C
AU
a
rn
In
te
a
in
ic
ed
M
de
io
ic
Prueba -
Se
P- 15%
rv
Probabilidad post-test
Prueba +
Probabilidad pretest
0
50%
100
Valor de la clinica diag. Enf.coro
2
3
7
14
34
51
65
72
12
22
31
51
LE
4
13
20
27
AA
C
AU
DTI
76
87
93
94
AT
26
55
73
86
rn
a
Edad
30-40
40-50
50-60
60-70
ic
in
a
In
te
Probabilidad pretest Enf coronaria
Gibbons J Am Cll Cardiol 1999
Nº pat Prevalencia Enf C. DTI (LR-)
Hombre
5334
Mujer
2806
ed
Tipo poblacion*
AT(LR+)
7.1
1.2
7.4
31
4
1,5
7.4
de
M
68
Se
rv
ic
io
AA(LR+)
*CASS. Chaitman et al. Circulation 1981
Conclusión:el nivel de poder predictivo de la angina típica es
equivalente al del más potente test de ejercicio y de imagen
para el diagnostico de enf. coronaria
Pruebas funcionales
limitaciones: Sesgo
C
AU
LE
La selección de pacientes a la técnica “patrón oro” se realiza en base a dos
a
hechos:
In
te
rn
-  A) Resultados del test no invasivo:
a
- Muchos Test positivos son referidos a Coronariografia
ed
ic
in
-  Pocos test negativos son referidos a Coronariografia
M
-  No diagnosticamos muchos falsos negativos
de
-  B) Características del paciente: Los pacientes mas enfermos son los remitidos a
ic
io
coronariografia
rv
VN
-  Aumentamos la sensibilidad
Se
- 
verificación
VP
-  Disminuimos especificidad
S=
E=
VN+FP
VP+FN
ERGOMETRIA
Sesgo verificación
Estudios Nº pacientes S E PP LE
C
AU
In
te
rn
a
Metaanalisis test ejercicio 147 24.047 68 77 73 a
Metaanalisis sin IAM 58 11.691 67 72 69 ed
ic
in
Metaanalisis con depresion ST 22 9.153 69 70 69 de
M
Metaanalisis con digoxina 15 6.338 68 74 71 ic
io
Metaanalisis con HVI 15 8.016 68 69 68 Se
rv
Metaanalisis sin sesgo v 3 >1000 50 90 69 Gibbons et al. Guideline Update for exercise tesRng Sesgo verificacion:
ECO ESTRES
chest
C
AU
LE
Dobutamine stress echocardiography in women with
pain
In
te
rn
a
Pilot phase data from the National Heart, Lung and Blood Institute
Women’s Ischemia Syndrome Evaluation ( WISE )
ed
27
rv
ic
Sin ASC basales
Esp
40-60*
80
M
92
de
Total
Nº pat Prevalencia E.C. Sens
io
Poblacion
ic
in
a
Lewis et al.J Am Coll Cardiol 1999;33:1462-8
Se
Excluyendo resp. Insuficientes
VPP VPN
43
78
LR(+)
2
LR(-)
1,3
21-33*
50-81*
* multivaso
-  Conclusiones:la EED frecuentemente es negativa en mujeres con
enfermedad de una vaso
io
ic
rv
Se
de
a
in
ic
ed
M
a
rn
In
te
LE
C
AU
Pruebas anatómicas
io
ic
rv
Se
VPP
S
VPN
E
de
a
in
ic
ed
M
a
rn
In
te
LE
C
AU
Se
rv
ic
io
de
M
ed
ic
in
a
In
te
rn
a
C
AU
LE
Indicaciones Apropiadas de Coro No Inv por TCMD
Hendel et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1475
LIMITACIONES DEL TCMD
La TCMD identifica únicamente lesiones coronarias anatómicas pero no su
significado funcional fundamentalmente en lesiones intermedias
• 
La existencia fibrilación auricular o ciclos irregulares
• 
La presencia de calcificación importante coronaria
• 
Uso de radiación ionizante y contrastes iodados
• 
Obesidad: No se recomienda en pacientes con IMC>35
• 
Capacidad para realizar una apnea
• 
Frecuencia menor de 65 lpm durante el estudio habitualmente mediante betabloqueantes:
15% pacientes contraindicación
Se
rv
ic
io
de
M
ed
ic
in
a
In
te
rn
a
C
AU
LE
• 
Se
rv
ic
io
de
M
ed
ic
in
a
In
te
rn
a
C
AU
LE
Indicaciones coronariografia Coronariografia: Limitaciones
A
C
a
C
AU
LE
B
B
C
IVUS
Se
rv
ic
io
de
M
ed
ic
in
a
In
te
rn
A
Luminograma: no visualiza la pared (donde reside aterosclerosis)
No valora isquemia (lesiones intermedias, lesiones en “tanden”
Disponibilidad, necesidad de contraste
Conclusiones
Se
rv
ic
io
de
M
ed
ic
in
a
In
te
rn
a
C
AU
LE
•  Valor de la clínica
•  Necesidad de interpretar los resultados de las
pruebas en el contexto clínico
•  Es preciso conocer las indicaciones y
limitaciones de las distintas pruebas
•  En general se ha producido una
sobreestimacion de las pruebas diagnosticas al
haberse ignorado en la mayoria de los estudios
los sesgos
io
ic
rv
Se
de
a
in
ic
ed
M
a
rn
In
te
LE
C
AU
io
ic
rv
Se
de
a
in
ic
ed
M
a
rn
In
te
LE
C
AU