Breaktime-Mealtime - Bellevue School District

Breaktime-Mealtime - Bellevue School District

Breaktime-Mealtime™
Our mission is to foster stability and self-sufficiency for Bellevue’s
children and their families through programs that feed, clothe and educate.
If your child (ren) are enrolled in Head Start or qualify for the free and reduced price lunch program, you are eligible
for Bellevue LifeSpring’s Breaktime-Mealtime™ program. This program provides ready-to-prepare breakfast and lunch
items during Winter, Mid-Winter and Spring Breaks.
Boxes of free food will be available for pickup at your youngest child’s school before Winter, Mid-Winter and Spring
breaks. The pickup dates for Winter Break are December 14-18, for Mid-Winter Break are February 8-12, and for
Spring Break are March 28-April 1. If you sign up for the program, you will be responsible for picking up your box
(es) at school during office hours.
If you are interested in taking part in the program, please complete this form to enroll all children in your family
who attend Bellevue public schools. Return the form to the school office, Family Connections Center or Head
Start program attended by the youngest child in your family by: October 5, 2015.
This service is provided by Bellevue LifeSpring and is not a Bellevue School District program.
Please complete ONE application per family
Return the form below to the school office, Family Connections Center or Head Start program of your youngest child.

I would like free food assistance for:
(You may check all)
 Winter Break (pick up December 14-18)
 Mid-Winter Break (pick up February 8-12)
 Spring Break (pick up March28-April 1)
PLEASE PRINT CLEARLY
Parent’s first and last name: ____________________________________________________________________
Home address: ________________________________________________ Apt #: _________ Zip: __________
Phone number(s): ____________________________
Email: ________________________________________
Number of children in family attending Bellevue public schools: ____________________________
Youngest School-Age Child (including Head Start):
Student Name:_______________________________________
Student ID:__________________________
School Name:________________________________________
Grade: __________
www.BellevueLifeSpring.org
[email protected]
425.451.1175, press 2
Breaktime-Mealtime™
Our mission is to foster stability and self-sufficiency for Bellevue’s
children and their families through programs that feed, clothe and educate.
Si sus hijos están inscritos en Head Start o califican para el programa de almuerzo gratis o reducido, usted puede
participar en el programa Breaktime-Mealtime™ organizado por Bellevue LifeSpring. Este programa entrega comida
lista para preparar desayunos y almuerzos durante las vacaciones de Invierno, a Mediados de Invierno y en
Primavera.
Las cajas de comida gratis estarán disponibles para que usted las pase a recoger en la escuela de su hijo/a menor
antes de las vacaciones de Invierno, a Mediados de Invierno y en Primavera. Las fechas de distribución para las
Vacaciones de Invierno son Diciembre 14-18, para las Vacaciones de a Mediados de Invierno son Febrero 8-12
y para las Vacaciones de Primavera son Marzo 28-Abril 1. Si usted se inscribe en el programa, usted será
responsable de recoger la(s) caja(s) durante los horarios de la escuela.
Si le interesa participar en el programa, favor de rellenar el formulario, inscribiendo a todos sus hijos que asistan a
escuelas públicas de Bellevue. Regréselo a la oficina principal de la escuela, programa de Head Start, o al Centro
de Conexiones Familiares al que asiste su hijo/a menor antes del 5 de Octubre, 2015.
Este servicio lo provee Bellevue LifeSpring y no es un programa del Distrito Escolar de Bellevue.
Favor de rellenar UN formulario por familia.
Devolver a la oficina principal, programa de Head Start, o Centro de Conexiones Familiares al que asiste su hijo/a menor

Me gustaría recibir comida gratis para:
(Puede elegir todas las opciones)
 Vacaciones de Invierno (fechas para recoger, Diciembre 14-18)
 Vacaciones a Mediados de Invierno (fechas para recoger, Febrero 8-12)
 Vacaciones de Primavera (fechas para recoger, Marzo 28-Abril 1)
FAVOR DE ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE Y LEGIBLE
Nombre y Apellido del Padre: __________________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________
Apto. #: __________ Código Postal: ___________
Número[s] de Teléfono: _____________________________ Correo Electrónico: __________________________
Número de hijos asistiendo a escuelas públicas de Bellevue: ________________
Datos de su Hijo/a Menor (incluyendo Head Start):
Nombre del Estudiante:__________________________________
ID Escolar:__________________________
Escuela:______________________________________________
Año Escolar: ___________
www.BellevueLifeSpring.org
[email protected]
425.451.1175, press 2