f. inscr. prim aux inf

FECHA MÁXIMA DE ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN
DE
DE 2011 a las 20:00 h
Nº:
RECOGE:
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS EN EL ENTORNO INFANTIL
Es imprescindible rellenar TODOS los campos de esta ficha de inscripción
Se ruega rellenar en MAYÚSCULAS
CJ/gc
PRIMER APELLIDO
FECHA NACIMIENTO
/
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
EDAD
DOMICILIO COMPLETO
C. POSTAL
/
POBLACIÓN
D.N.I.,PASAPORTE O SIMILAR
TLF. 1
TLF. MÓVIL DEL PARTICIPANTE
CORREO ELECTRÓNICO (RELLENAR EN MAYÚSCULAS):
PADRE/ MADRE O TUTOR/ A (SÓLO PARA LOS MENORES DE EDAD)
APELLIDOS
NOMBRE
D.N.I., PASAPORTE O SIMILAR PADRE/ MADRE O TUTOR/ A
TELÉFONO MÓVIL
TELÉFONO FIJO
D/ Dª ……………………………………..…………………………………….con DNI nº…….……………………………..como padre,
madre o tutor/ a autorizo a …………………………………………………………………….. a participar en el curso "Curso de
Primeros Auxilios en el Entorno Infantil" que organiza la Concejalía de Juventud de Pozuelo de Alarcón durante
los días 20, 21, 27 y 28 de octubre de 2011 en las instalaciones de VOLCUBO Espacio Joven. Doy mi
conformidad a que se lleven a cabo las acciones sanitarias pertinentes en situación de extrema urgencia en caso
de no poder contactar conmigo en dicho momento.
La firma en esta ficha supone la aceptación de la totalidad de la información contenida en la
hoja informativa denominada "Curso de Primeros Auxilios en el Entorno Infantil" . Se
recomienda en caso de no poseer dicho documento o que se encuentre incompleto, sea solicitado
a la Concejalía de Juventud .
FIRMA
FIRMA DEL SOLICITANTE
Los datos personales recogidos serán incorporados, almacenados y tratados, siendo su finalidad la tramitación de la inscripción, la correcta ejecución del curso y el envío de
información de las actividades de la Concejalía de Juventud. Los datos serán cedidos a Cruz Roja Española con la finalidad de impartir el curso, la coordinación y organización de
las sesiones, el control de asistencias y la gestión de titulaciones. El órgano responsable del fichero es la Concejalía de Juventud del Ayuntamiento de Pozuelo de Alarcón; Podrá
ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito al Registro General del Ayuntamiento de Pozuelo de Alarcón – Plaza Mayor, 1.
28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid) – a la atención de la Concejalía Tecnologías de Información y Comunicación con el Ciudadano, todo lo cual se indica en cumplimiento del
artículo 5 de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
De igual forma, las imágenes tomadas en las actividades podrán ser difundidas a través de la página web del Ayuntamiento de Pozuelo de Alarcón u otras publicaciones o
medios incluidas redes sociales.
De igual forma, las imágenes tomadas en las actividades podrán ser difundidas a través de la página web del Ayuntamiento de Pozuelo de Alarcón u otras publicaciones o
medios incluidas redes sociales.
En caso de que solicite la bonificación correspondiente como empadronado en Pozuelo de Alarcón, consiente expresamente que se consulten los ficheros de la Concejalía de
Hacienda con el fin de comprobar que se encuentra al corriente de pago de sus obligaciones tributarias y no tributarias con el Ayuntamiento.
Si no desea que su imagen sea publicada, marque con una cruz
Si no desea recibir información de la Concejalía de Juventud, marque con una cruz
Si no desea recibir información de la Concejalía de Juventud por medios electrónicos, marque con una cruz
A RELLENAR POR LA CONCEJALÍA DE JUVENTUD
TIPO DE TARIFA
Fotocopia del DNI del participante
Fotocopia del DNI del padre/madre/tutor
Fotocopia acreditación familia numerosa
Resguardo de pago
Fotocopia acreditación trabajador Ayto
¿QUÉ OTRAS ACTIVIDADES TE GUSTARÍA QUE ORGANIZÁRAMOS DESDE LA CONCEJALÍA DE
JUVENTUD?
ACTIVIDADES CULTURALES:
CINE ¿Qué tipo de cine?
TEATRO ¿De qué tipo?
CONCURSOS ¿De qué tipo?
MÚSICA ¿De qué tipo?
OTROS
FORMACIÓN / CURSOS:
INFORMÁTICA ¿Qué programas y nivel?
IDIOMAS ¿Cuáles y qué nivel?
FORMACIÓN Y EMPLEO
TIEMPO LIBRE
OTROS
TIEMPO LIBRE
SENDERISMO ¿Qué zonas?
VISITAS CULTURALES ¿De qué tipo?
ACTIV. DEPORTIVAS ¿De qué tipo?
ACTIVIDADES NAÚTICAS ¿Cuáles?
OTROS
OTRAS ACTIVIDADES O SUGERENCIAS, ADVERTENCIAS, RUEGOS...
INDICA EN QUÉ MOMENTOS PREFIERES QUE SE REALICEN LAS ACTIVIDADES:
FINES DE SEMANA
VACACIONES
CUBO Espacio Joven
C/ San Rafael, 2 Esq. Ctra de Húmera (28224 Pozuelo de Alarcón)
Tel.: 91 352 70 80 / Fax: 91 352 18 72
[email protected]
PUENTES