Exploración de la hemodinámica en la hipertensión pulmonar

Exploración de la hemodinámica en la hipertensión pulmonar

EXPLORACIÓN DE LA HEMODINÁMICA
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
Avances Cardiol 2010;30(1):30-37
Exploración de la hemodinámica en la hipertensión pulmonar mediante
cateterismo cardíaco derecho
Exploration of hemodynamics in pulmonary hypertension by right heart catheterization
Drs. María Teresa Velazquez Martín1, Agustín Albarrán González-Trevilla1, Miguel Angel Gómez Sánchez2
Laboratorio de Hemodinámica Intervencionista. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid-España. 2 Unidad
de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid-España.
1
RESUMEN
El diagnóstico final de hipertensión pulmonar se realiza
mediante cateterismo cardíaco derecho. Existe hipertensión
pulmonar cuando la presión media en la arteria pulmonar
supera los 25 mmHg en situación basal. Una adecuada
exploración hemodinámica permite encuadrar la hipertensión
pulmonar en algunos de los cinco grupos de la clasificación
clínica actual. Se dan las recomendaciones para los diferentes
especialistas de cuándo efectuar el cateterismo derecho, qué
parámetros se deben de registrar y como realizar e interpretar
una prueba aguda de vasorreactividad en la hipertensión
arterial pulmonar.
Palabras clave: Hipertensión pulmonar, cateterismo cardíaco
derecho, prueba aguda de vasorreactividad, óxido nítrico,
prostaciclina.
CORRESPONDENCIA
Dr. Miguel A. Gómez Sanchez.
Servicio de Cardiología Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avenida de Córdoba s/n 28041 Madrid-España.
Tel y fax + 34-913.90.86.69
[email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
SUMMARY
The final diagnosis of pulmonary hypertension is made by
right heart catheterization. Pulmonary hypertension is present
when the average pressure in the pulmonary artery exceeds 25
mm Hg at baseline. Proper hemodynamic assessment allows
classification of pulmonary hypertension into one of five clinical
categories. Recommendations are provided for specialists, when
to conduct right heart catheterization, which parameters must
be recorded and how to perform and interpret a test for acute
vasoreactivity in pulmonary arterial hypertension.
Key words: Pulmonary hypertension, right heart catheterization,
acute vasoreactivity testing, nitric oxide, prostacyclin.
Aunque hace años se consideraba un
procedimiento de riesgo, el cateterismo cardíaco
puede realizarse actualmente de forma segura en los
pacientes con hipertensión pulmonar (HP) siendo
una fuente de información esencial en el diagnóstico
y manejo de estos pacientes (1).
Indicaciones
Recibido en: mayo 25, 2009
Aceptado en: diciembre 15, 2009
El cateterismo juega un papel fundamental en
la evaluación del paciente con HP siendo el patrón
oro para el diagnóstico de la HP. En la fase de
detección de la enfermedad la ecografía transtorácica
(ETT) es una prueba no invasiva excelente para los
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pacientes en los que se sospecha HP. No obstante,
en aquellos pacientes sintomáticos (clase II y III de
la OMS) con HP leve estimada mediante ETT, debe
realizarse cateterismo para identificar a los sujetos
que precisan otros procedimientos diagnósticos y
terapéuticos adicionales (2). En aquellos pacientes
con evidencia concluyente de HP moderada o
severa el cateterismo también es necesario ya que
las variables hemodinámicas tienen relevancia
pronóstica (3).
El cateterismo cardíaco derecho debe realizarse
para confirmar el diagnóstico de HP, valorar la
severidad del impacto hemodinámico, excluir shunt
izquierda-derecha y para medir la vasorreactividad
de la circulación pulmonar.
Complicaciones
Aunque hace años está descrito algún fallecimiento relacionado con el cateterismo derecho(4)
desde entonces se han publicado largas series de
pacientes con HP a los que se les ha realizado este
procedimiento sin ninguna muerte atribuible a éste.
Otras posibles complicaciones no fatales son la
punción arterial, el neumotórax y la hipotensión
transitoria por reacción vagal. Para minimizar
los riesgos es importante seguir las siguientes
recomendaciones (1):
• Realizar ETT previo al cateterismo derecho para
descartar la presencia de trombos en aurícula
derecha, ventrículo derecho o la existencia de
una comunicación interauricular o foramen oval
permeable.
• Monitorizar durante todo el procedimiento la
frecuencia y el ritmo cardíacos, la saturación
arterial de oxígeno y la tensión arterial.
• Realizar el cateterismo derecho utilizando la
vena yugular interna para disminuir el riesgo de
movilizar trombos que pudieran existir en la vena
femoral, ilíaca o cava inferior y para disminuir el
riesgo de neumotórax (mayor cuando se realiza
por vena subclavia).
Procedimiento
El cateterismo derecho se realiza con un catéter
de flotación con agujero distal de 7 F (catéter de
Swan-Ganz) introduciendo en ocasiones por su
Avances Cardiol
luz interna una guía de 0,025 cm que le confiere
rigidez para conseguir un mejor soporte y poder
avanzar el catéter a través de un ventrículo
derecho frecuentemente dilatado o en presencia
de insuficiencia tricúspide importante, presión
arterial pulmonar (PAP) severamente elevada y
gasto cardíaco (GC) bajo.
Deben determinarse siempre los siguientes
parámetros: frecuencia cardíaca, presión de aurícula
derecha (PAD), PAP sistólica, diastólica y media,
presión de enclavamiento pulmonar (PCP), GC (por
termodilución o por el método de Fick en casos
de cortocircuitos sistémico-pulmonares), presión
arterial, resistencias vasculares pulmonares (RVP)
y sistémicas (RVS), saturación arterial y venosa
mixta. La PCP se obtiene inflando el globo tras
haber avanzado el catéter a una subdivisión de la
arteria pulmonar. Es importante no inflar el balón
muy proximal para evitar crear una presión híbrida
entre la PAP y la PCP así como no inflarlo demasiado
en una rama distal por el riesgo de ruptura de la
rama pulmonar, complicación potencialmente letal.
Afortunadamente la hipertrofia de la pared arterial en
la hipertensión pulmonar protege contra la ruptura.
Cuando no está claro si la curva obtenida representa
la PCP o no, debe realizarse una determinación de
la saturación de la sangre obtenida por el agujero
distal del Swan-Ganz, ya que si se trata de PCP la
saturación debe corresponder a la del lecho capilar
pulmonar. La anatomía más estrecha y afilada de la
arteria pulmonar izquierda permite determinaciones
más fiables de PCP. Puede ser necesario utilizar una
guía en J de 0,025 cm para dirigir el Swan-Ganz a
dicha posición.
En los pacientes con HP arterial existe una
alteración importante de la hemodinámica pulmonar
con aumento de la PAP, aumento de la PAD y un
GC bajo. Las presiones del lado izquierdo del
corazón habitualmente son normales, aunque
cuando se produce una dilatación grave de las
cavidades derechas éstas pueden llegar a comprimir
las cavidades izquierdas y comprometer el llenado
produciendo un aumento de las presiones diastólicas.
Los pacientes con HP arterial idiopática y HP
tromboembólica tienen PCP normales o bajas.
En presencia de PCP elevada debe realizarse
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EXPLORACIÓN DE LA HEMODINÁMICA
HP arterial idiopática que tienen peor pronóstico.
También tienen peor pronóstico aquellos pacientes
no respondedores al test vasodilatador agudo (3). La
Tabla 1 muestra la clasificación hemodinámica de
la hipertensión pulmonar.
cateterismo izquierdo para determinar la presión
telediastólica de ventrículo izquierdo y excluir
enfermedad pulmonar veno-oclusiva, estenosis
mitral o disfunción ventricular izquierda (1). Una
PCP normal, no obstante, no excluye la enfermedad
pulmonar veno-oclusiva (5) debido a la permeabilidad
de las grandes venas y a la naturaleza parcheada
de la enfermedad en las venas. El cateterismo
cardíaco izquierdo también es necesario en las raras
circunstancias en que no puede estimarse la PCP
de forma segura (2).
Prueba vasodilatadora aguda
Se desconoce si los distintos tipos de
hipertensión arterial pulmonar comparten una
patogénesis común. Se cree que tres factores
causan el aumento de resistencias vasculares
pulmonares que caracterizan esta enfermedad:
vasoconstricción, remodelado de la pared de los
vasos pulmonares con hipertrofia de la íntima y
de la media y trombosis in situ. Los avances en
el entendimiento de los mecanismos moleculares
implicados en esta enfermedad sugieren que la
disfunción endotelial juega un papel fundamental.
Una disminución crónica de la producción de los
mediadores vasoactivos como el óxido nítrico (ON)
y la prostaciclina junto con una superexpresión de
vasoconstrictores como la endotelina-1 modifican el
tono vascular y favorecen el remodelado vascular.
Por tanto, estas sustancias representan objetivos
farmacológicos (7,8).
El GC se determina de forma más exacta por
el método de Fick en estados de bajo GC o si existe
insuficiencia tricúspide significativa. Este método
requiere medir el consumo de oxígeno directamente
ya que la estimación del consumo de oxígeno puede
no ser aplicable en pacientes severamente enfermos
con HP y puede introducir errores en los cálculos (1).
La definición hemodinámica de HP arterial
es una PAPm ≥25 mmHg en reposo, con una PCP
≤15 mmHg y una resistencia vascular pulmonar >
3 unidades Wood (2,6).
La elevación basal de la PAD media y de la PAP
media, un GC reducido y una saturación venosa
central reducidas identifican a los pacientes con
Tabla 1
Definición hemodinámica de hipertensión pulmonar
Definición
Características
Grupos clínicos de la
clasificación de Dana Point 2008
HP
PAPm ≥ 25 mmHg Todos
PAPm ≥ 25 mmHg
Grupos 1,3,4 y 5
HP precapilar PCP ≤ 15 mmHg
GC normal o reducido
HP poscapilar
PAPm ≥ 25 mmHg
Grupo 2
PCP > 15 mmHg
GC normal o reducido
Pasiva
GTP ≤ 12 mmHg
Reactiva
GTP > 12 mmHg
(desproporcionada)
PAPM: presión media en arteria pulmonar mmHg.; PCP: Presión capilar pulmonar media mmHg.; GC: Gasto cardíaco lpm; GTP: Gradiente
transpulmonar capilar medio mmHg.
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Estudios no controlados sugieren que la
administración a largo plazo de bloqueadores de los
canales del calcio (BCC) prolonga la supervivencia
en los pocos casos de pacientes que responden de
forma aguda al tratamiento con estos fármacos.
Desafortunadamente, no existen parámetros clínicos
o hemodinámicos que permitan predecir la respuesta
aguda y/o crónica a este tratamiento en los pacientes
con HP arterial (1,5).
media corta y en centros con experiencia para
minimizar los riesgos. En la actualidad los fármacos
utilizados en los tests vasodilatadores agudos son
la prostaciclina intravenosa, el ON inhalado y la
adenosina intravenosa (2,5). Los efectos agudos del
ON inhalado y la prostaciclina intravenosa en la PAP
son similares, aunque el ON refleja de forma más
consistente los cambios en el tono vascular pulmonar
y parece ser mejor predictor de la respuesta a largo
plazo tras el tratamiento oral con BCC, siendo así
el agente preferido para valorar la vasorreactividad
pulmonar. La administración conjunta de ON
inhalado con oxígeno al 100 % parece ser segura
y proporciona una vasodilatación adicional en
estos pacientes. El nitroprusiato no se utiliza para
valorar la vasorreactividad pulmonar porque causa
hipotensión sistémica a dosis que consiguen grados
similares de vasodilatación pulmonar que el ON o
la prostaciclina intravenosa (1).
Los pacientes que se beneficiarán de un
tratamiento prolongado con estos fármacos pueden
ser identificados mediante un test de vasodilatación
aguda realizado durante el cateterismo cardíaco
derecho, pues el efecto agudo en el lecho vascular
pulmonar de estos vasodilatadores de vida media
corta predice la respuesta hemodinámica al
tratamiento a largo plazo con BCC. Sin embargo,
la identificación definitiva de los pacientes que
pueden beneficiarse del tratamiento requiere tanto la
demostración de una respuesta vasorreactiva aguda
positiva como la confirmación de una respuesta
sostenida a largo plazo bajo este tratamiento (2).
En la Tabla 2 se resumen la vida media, las
dosis adecuadas, el incremento de dosis en cada
estadio y los efectos secundarios más frecuentes de
los fármacos utilizados en los test vasodilatadores
agudos. Debe determinarse la PAP, el GC, la PCP
y la saturación venosa mixta basal y tras cada
incremento de dosis durante la realización del test
vasodilatador agudo.
Debido al riesgo potencial de compromiso
hemodinámico severo secundario al efecto
vasodilatador agudo de los BCC, el test vasodilatador
agudo sólo debe realizarse con vasodilatadores
pulmonares potentes de acción rápida y vida
Tabla 2
Vasodilatadores más utilizados en el test vasodilatador agudo en la HP arterial. Vía de administración, vida media, rango de dosis,
incremento de dosis y efectos secundarios
Vía de
administración
Vida media
Rango de dosis
Incremento de dosis
Efectos secundarios
Cefalea Opresión torácica, enrojecimiento disnea
facial, náuseas
Avances Cardiol
Epoprostenol
Adenosina
Óxido nítrico
Intravenoso
Intravenoso
Inhalado
3 min
5-10 seg
15-30 seg
2-12 ng/kg/min
50-350 µg/kg/min
10-20 ppm 5 min
2 ng/k/min cada
10 min
50 µg/k/min cada 2 min
No es necesario
Ninguno
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EXPLORACIÓN DE LA HEMODINÁMICA
Una respuesta vasorreactiva aguda positiva
se define como una reducción de la PAP media ≥
10 mmHg alcanzando un valor absoluto de la PAP
media ≤ 40 mmHg con un GC que no se modifica
o aumenta. En general sólo un 10 %-15 % de
los pacientes con HP arterial idiopática cumplirá
estos criterios. Los pacientes con una respuesta
aguda positiva presentan una mayor probabilidad
de mostrar una respuesta sostenida al tratamiento
a largo plazo con dosis altas de BCC, y son los
únicos que pueden ser tratados de forma segura
con estos fármacos. El tratamiento empírico con
BCC sin la realización previa del test vasodilatador
agudo es totalmente desaconsejable debido a los
posibles efectos adversos severos. Los pacientes
con respuesta positiva a largo plazo al tratamiento
con dosis altas de BCC se definen como aquellos
que se encuentran en clase funcional I o II de la
NYHA con valores hemodinámicos prácticamente
normales tras varios meses de tratamiento con BCC.
Esto ocurre en aproximadamente la mitad de los
pacientes con HP arterial idiopática con respuesta
aguda positiva y únicamente en estos casos debe
continuarse este tratamiento (2,6).
Previamente (9), los pacientes se consideraban
respondedores si se producía una disminución de la
PAP media mayor o igual al 20 % o una disminución
mayor o igual a 10 mmHg con mantenimiento o
aumento del GC sin ser necesario alcanzar valores
absolutos tan bajos. Sin embargo, en el seguimiento
de esos pacientes se observó un 50 % de fracasos
terapéuticos. Por ello se han incrementado los
valores de exigencia para considerar al paciente
respondedor y se ha protocolizado la necesidad de
reevaluar la eficacia del tratamiento con BCC a los
3-6 meses (2).
aguda positiva y beneficiarse a largo plazo del
tratamiento con dosis altas de BCC. En los pacientes
respondedores al test vasodilatador agudo con HP
arterial asociada a enfermedades subyacentes como
enfermedades del tejido conectivo debe buscarse
también una respuesta a largo plazo a los BCC (2,10).
En aquellos pacientes en los que el tratamiento
con BCC no se considera una opción, como
aquellos en clase funcional IV de la NYHA,
insuficiencia cardíaca derecha franca, o situación
hemodinámica avanzada (elevación severa de la
PAD o reducción severa del GC), no debe realizarse
el test vasodilatador agudo ya que los riesgos superan
los beneficios (6).
Los pacientes no respondedores al test
vasodilatador agudo o los respondedores que
permanecen en clase funcional III o IV de la NYHA
tras 3-6 meses de tratamiento con dosis altas de
BCC deben considerarse candidatos a tratamiento
con un análogo de prostaciclina, un antagonista de
los receptores de la endotelina-1 o el inhibidor oral
de la fosfodiesterasa-5, sildenafilo (11) (Figura 1).
Angiografía pulmonar
Según los expertos, el test vasodilatador agudo
debe realizarse en la mayoría de los pacientes con
HP arterial, aunque son aquellos con HP arterial
idiopática o asociada al uso de anorexígenos los que
tienen mayor probabilidad de tener una respuesta
La hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica está causada por la obstrucción de las arterias
pulmonares por tromboembolismos de pulmón
únicos o recurrentes con resolución incompleta.
En pacientes con sospecha de HP tromboembólica
crónica, además de realizar cateterismo cardíaco
derecho debe realizarse arteriografía pulmonar.
Ésta es una herramienta esencial para determinar la
localización de los trombos, su extensión y tamaño
y para seleccionar qué pacientes son apropiados
para la cirugía de tromboendarterectomía pulmonar.
Históricamente este procedimiento se consideraba
contraindicado en presencia de HP severa pero los
avances técnicos han permitido que actualmente
se pueda realizar con un riesgo bajo. Después de
completar el cateterismo derecho se introduce un
catéter de 6-7 F más rígido y con agujeros laterales
(catéter Berman o multiuso) que permite inyectar
contraste manteniéndose bastante estable en la
posición elegida. Para conseguir buena opacificación
de ambas arterias pulmonares es preferible realizar
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La aparición súbita de edema pulmonar durante
el test vasodilatador agudo sugiere la presencia
de enfermedad veno-oclusiva o hemangiomatosis
capilar pulmonar y es contraindicación para el
tratamiento crónico vasodilatador (5).
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Figura 1. Algoritmo de tratamiento en la HP arterial en función de la respuesta al test vasodilatador agudo. ARE: antagonista del receptor
de endotelina; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; CF de la OMS: clase funcional de la Organización Mundial de la Salud; HAPA:
hipertensión arterial pulmonar asociada; HAPI: hipertensión arterial pulmonar idiopática; IFD 5: inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5.
inyecciones secuenciales unilaterales en cada una
de las arterias pulmonares principales. El catéter
debe posicionarse cerca del origen de los lóbulos
Avances Cardiol
basales para que rellene de forma retrógrada los
lóbulos superiores. Debe utilizarse contraste no
iónico para evitar reacciones adversas y compromiso
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EXPLORACIÓN DE LA HEMODINÁMICA
hemodinámico. El volumen en cada inyección
varía entre 20 y 60 mL con ajustes individuales
en función del GC, la PAP y la situación del lecho
vascular pulmonar de cada paciente. Es preciso
filmar en proyección anteroposterior y lateral para
evitar la superposición de las ramas del lóbulo medio
e inferior derecho, de la rama segmentaria superior
derecha y la rama del lóbulo medio derecho y de la
rama del lóbulo inferior izquierdo y la língula (1).
La cirugía de endarterectomía pulmonar es
el tratamiento de elección para los pacientes con
HP tromboembólica crónica ofreciéndoles la
posibilidad de curación. La enfermedad proximal
(arteria pulmonar principal, rama lobar o segmento
proximal de rama segmentaria) es quirúrgicamente
accesible. Sin embargo, la presencia de enfermedad
proximal no significa que sea operable, como
ocurre si existe afectación de pequeño vaso, ya
que la persistencia de HP severa tras la cirugía
debida a ésta, es el determinante más importante
de mortalidad posquirúrgica y de la evolución a
largo plazo (12,13). Existe una relación linear entre la
resistencia vascular pulmonar (RVP) preoperatoria y
la mortalidad perioperatoria, ya que es el parámetro
fundamental para determinar la existencia de
enfermedad de pequeño vaso (13). Una RVP
elevada en ausencia de afectación tromboembólica
importante en la angiografía sugiere enfermedad
de pequeño vaso asociada. Teniendo en cuenta
todos estos datos, la posibilidad técnica de operar
no asegura un beneficio clínico en los pacientes
con HP tromboembólica crónica y es necesaria
una valoración multidisciplinar para estimar
si habrá mejoría hemodinámica tras la cirugía
(13)
. Se ha propuesto que sólo debería indicarse
tromboendarterectomía en aquellos pacientes en
los que es esperable una reducción de la RVP tras
la cirugía mayor del 50 % (14).
Una herramienta prometedora para determinar
el riesgo quirúrgico en los pacientes con RVP
severamente elevada es la técnica de oclusión
arterial pulmonar que parece poder determinar la
proporción relativa de los componentes central y
periférico de la RVP previo a la cirugía. Estudios
preliminares sugieren una buena correlación con la
mortalidad posquirúrgica en aquellos pacientes con
36
un componente de grandes arterias menor del 60 %
que implica afectación importante, inoperable, de
pequeños vasos. No obstante la experiencia clínica
con esta técnica es aún limitada (12,13).
La tromboendarterectomía quirúrgica se
realiza mediante estereotomía media con bypass cardiopulmonar en parada cardíaca total y
bajo hipotermia (18-20º C). El procedimiento
implica la extracción de tejido fibroso obstructivo
organizado e incorporado en la íntima y la media
de las arterias pulmonares. Cuando se realiza en
centros con experiencia y en pacientes seleccionados
consigue excelentes resultados con una mortalidad
perioperatoria del 5 %-11 %, casi normalización
de los parámetros hemodinámicos y mejoría
sintomática sustancial (12,13).
Una enfermedad pulmonar crónica obstructiva
o restrictiva subyacente es contraindicación para la
cirugía de endarterectomía, así como enfermedades
concomitantes severas que acorten la esperanza de
vida. También incrementan el riesgo la disfunción
ventricular derecha severa y la insuficiencia
renal o hepática aunque no deben considerarse
contraindicación absoluta. Otros factores como la
edad avanzada deben tenerse en cuenta (12).
En conclusión, podemos afirmar que el
cateterismo cardíaco derecho es aconsejable en todos
los pacientes con HP para confirmar el diagnóstico,
evaluar la gravedad y cuando se plantee una terapia
específica de fármaco para la HP arterial (Grupo I
de la Clasificación de Dana Point). La prueba de
vasorreactividad es aconsejable en los pacientes
con HAPI, para detectar a los pacientes que puedan
tratarse con altas dosis de un BCC. La prueba de
vasorreactividad debería realizarse solamente en
centros de referencia. No se recomienda la prueba
de vasorreactividad para detectar a quienes puedan
tratarse de manera segura con altas dosis de un BCC
en pacientes con otros grupos de HP (grupos 2, 3,
4 y 5 de Dana Point).
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