Favor también completar y enviar la ficha "Paciente y Familia" III

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Nro. Insc.:
SÍNDROME X FRÁGIL DE ARGENTINA
AGRUPACIÓN DE PADRES
FICHA DE INSCRIPCIÓN
III JORNADAS NACIONALES SOBRE SINDROME DE X FRAGIL
25 Y 26 de Septiembre de 2014
APELLIDO
NOMBRE
Domicilio
Teléfono:
Ciudad:
Email:
ASISTIRE A LA JORNADA del 25 Sep
SI - NO ASISTIRE A LA JORNADA del 26 Sep
SI - NO
RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD:
. PROFESIONAL (especificar especialidad)
Datos del lugar de trabajo:
. EDUCANDO (especificar especialidad)
Datos del lugar de trabajo o de estudio:
. FAMILIAR (especificar lazo)
Favor también completar y enviar la ficha "Paciente y Familia"
Por qué medio se enteró de estas Jornadas:
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Enviar Ficha de Inscripción y Comprobante de Pago al mail: [email protected] Recibirá confirmación.
Ver a continuación de esta página los datos para realizar los pagos de inscripciones
SÍNDROME X FRÁGIL DE ARGENTINA
AGRUPACION DE PADRES
Avda. Sta. Fe 882 - 8° "D" - Tel: 11- 4313-1846
(1059) - Buenos Aires - Argentina
http://www.sindromexfragil.com.ar
email: [email protected]
SÍNDROME X FRÁGIL DE ARGENTINA
AGRUPACIÓN DE PADRES
PAGO DE INSCRIPCIÓN
III JORNADAS NACIONALES SOBRE SINDROME DE X FRAGIL
25 Y 26 de Septiembre de 2014
COSTOS DE LA INSCRIPCIÓN:
POR DÍA: $100 por persona
DOS DIAS: $150 por persona
Miembros de la Agrupación de Padres con cuotas al día al 30 Sep 2014: SIN CARGO
El costo de la inscripción incluye:
. Coffee break (2 por Jornada)
. Auriculares para traducción simultánea
DATOS BANCARIOS para realizar el pago:
CAJA DE AHORROS BANCO HIPOTECARIO:
Nro: 4- 0 6 4 – 0 0 0 1 4 2 9 4 1 0 – 9
CBU: 0 4 4 0 0 6 4 – 6 – 4 0 0 0 0 1 4 2 9 4 1 0 9 – 2
IMPORTANTE: Junto con la ficha de inscripción se deberá enviar el comprobante de depósito o de
transferencia bancaria que acrediten el pago. Por razones de seguridad no se recibirán pagos los
días de las jornadas.
CUPOS LIMITADOS
TU APORTE y/o DONACIÓN SON MUY NECESARIOS!!!
… Para lograr nuestros objetivos de difusión de la enfermedad entre familias y profesionales
de la medicina y la educación, ayudar a obtener diagnóstico y tratamiento a familias de bajos recursos,
solventar nuevas investigaciones, capacitar a más profesionales, viajar al interior del país a dar
charlas sobre el síndrome … Y toda acción que nos permita hacer que esta enfermedad deje
deje de ser tan desconocida por muchos.