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Desobturacion y solventes de gutapercha
DESOBTURACIÓN Y SOLVENTES DE GUTAPERCHA Dra. Ana María Vásquez Especialización Endodoncia Universidad de Valparaíso Septiembre 2011 OBJETIVOS Establecer cuales son los criterios de éxito en endodoncia y las causas mas comunes de fracaso. Describir técnicas e instrumentos para desobturación de conductos radiculares. Describir los solventes de gutapercha disponibles en la actualidad. Mencionar técnicas y materiales para retiro de coronas y pernos intraradiculares. Evaluar algunas consideraciones generales respecto a la desobturación de conductos en relación a la literatura actual. INTRODUCCIÓN Castellucci INTRODUCCIÓN Stock, Atlas de Endodoncia CRITERIOS DE ÉXITO DE ENDODONCIA Paciente asintomático. Periodonto sano. Desaparición o disminución radiográfica de lesiones radiolucidas. Calidad de restauración. CAUSAS MAS COMUNES DE PERSISTENCIA DE LESIONES PERIRADICULARES POST ENDODONCIA Conductos omitidos. Sellado apical inadecuado. Filtración coronal. Conductos presumiblemente calcificados. Separación de instrumentos. OPCIONES DE TRATAMIENTO Retratamiento no quirúrgico u ortogrado. Tratamiento quirúrgico. Combinación de ambas. Exodoncia. ¿RETRATAMIENTO O EXTRACCIÓN? ¿Cuándo debe tenerse en cuenta el retratamiento? ¿Qué prefiere el paciente? ¿Se trata de una pieza estratégica? Evaluación de la restauración: Necesidad de alargamiento coronario o extrusión ortodóncica. Evaluación periodontal. Evaluaciones de tipo interdisciplinario. Tiempo de pabellón y costo. Derivación o referencia. Ruddle, Vías de la pulpa 2009 ¿RETRATAMIENTO QUIRÚRGICO, NO QUIRÚRGICO O EXODONCIA? Castellucci DESOBTURACIÓN ENDODÓNTICA Desobturación parcial. Desobturación total. CONSIDERACIONES CLINICAS PREVIAS Radiografía preoperatoria. Diagnostico. Aislamiento absoluto. Desinfección del campo operatorio. Eliminación de restauraciones defectuosas y caries. Eliminación de coronas y pernos intraradiculares. ELIMINACIÓN DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN ENDODONTICA Clasificación clásica: Técnicas mecánicas. Técnicas térmicas. Técnicas químicas. Clasificación: (Vías de la pulpa 2009) Eliminación con limas rotatorias. Eliminación mediante ultrasonidos. Eliminación mediante calor. Eliminación mediante instrumentos y calor. Eliminación con limas y sustancias químicas. Eliminación con puntas de papel y sustancias químicas. ELIMINACIÓN CON LIMAS ROTATORIAS Race: ELIMINACIÓN CON LIMAS ROTATORIAS Desobturación del tercio coronario: Introducir DR1 suavemente en el tercio coronario a una velocidad de 1000rpm en el material de obturación, sin forzar el paso, dejando solo al instrumento, se retira para la limpieza regular y luego se vuelve a insertar. Desobturación del tercio medio y apical: Se introduce DR2 a 600 rpm, sin forzar el paso, limpiando e inspeccionando el conducto con regularidad. Mantener el movimiento hacia el ápice, mientras se vea material de relleno en la hoja. Si es necesario, utilizar solventes para la extracción del material de relleno y para finalizar, se determina la longitud de trabajo para terminar con el instrumento Race Estándar. ELIMINACIÓN CON LIMAS ROTATORIAS Protaper: ELIMINACIÓN CON LIMAS ROTATORIAS La penetración de la lima se lleva a cabo ejerciendo una ligera presión apical. Sacar la lima frecuentemente, inspeccionarla y eliminar los residuos de las helicoides antes de continuar. Si la lima no puede avanzar, usar una lima manual para pasar la resistencia y confirmar la permeabilidad del conducto. En el caso de pastas solubles a base de eugenol: primero, reblandecer la pasta con el solvente DMS IV (Dentsply Maillefer). ELIMINACIÓN CON LIMAS ROTATORIAS Mtwo: ELIMINACIÓN CON LIMAS ROTATORIAS Primero se debe remover la gutapercha del tercio coronal con fresas Gates o una punta ultrasónica. Si se necesita se puede utilizar un solvente. Para remover la gutapercha pincele las paredes del conducto con leve presión lateral. R 15/.05 para conductos angostos. R 25/.05 para conductos medianos y anchos. Ensanche el tercio apical manualmente con una lima ISO n°15. Luego prepare el conducto con la lima Mtwo del tamaño deseado ELIMINACIÓN CON LIMAS ROTATORIAS Hero: R- Endo: ELIMINACIÓN CON LIMAS ROTATORIAS Rm: Se usa para reblandecer la gutapercha coronal, Se aplica un ¼ de vuelta con presión apical y se retira. Re: Rectifica las paredes para permitir un acceso en línea recta. Se introduce 1-3 mm en el conducto sin ejercer presión, deteniéndose al momento de sentir resistencia. Movimientos circunferenciales. R1: Se utiliza para la eliminación del material de obturación coronal. Movimiento de picoteo. Solo hasta el inicio del tercio medio. R2: Eliminación de material del tercio medio. Movimiento de picoteo hasta el inicio del tercio apical. R3: Eliminación del material de obturación y conformación del tercio apical. Movimiento de picoteo hasta alcanzar la longitud de trabajo. Rs: Dependiendo del diámetro apical. ELIMINACIÓN CON ULTRASONIDO ELIMINACIÓN CON CALOR ELIMINACIÓN CON INSTRUMENTOS Y SOLVENTES Conductos amplios: técnica de limas Hedstrom. Establecer el acceso a toda la cámara pulpar. Ensanchar la cara palatina o lingual del conducto coronalmente 5 mm, utilizando una gates glidden 5 o 6 para crear una vía mas recta de retirada del material de obturación. Enroscar una lima H o K de gran calibre (n° 45 o superior) en el material de gutapercha. Se puede retirara una obturación de gutapercha mal compactada en una sola pieza. Si se extrae el instrumento dejando el material de gutapercha, insertar un instrumento de calibre superior y repetir el procedimiento. Si fracasa este enfoque, el espacio de conducto ya está preparado para los métodos descritos para conductos más estrechos. ELIMINACIÓN CON INSTRUMENTOS Y SOLVENTES Conductos Estrechos: Utilizar un método convencional de eliminación del material de gutapercha del conducto reblandeciendo la gutapercha con un solvente. Rellenar la cavidad de acceso con un solvente Utilizar una lima del n° 15 o 20 tras 1-2 minutos para permeabilizar fácilmente el conducto. Utilizar una lima Hedstrom o lima rotatoria NiTi para eliminar el sobrante del material, una vez alcanzada la lima 20 o 25. Irrigar con frecuencia con solvente con una jeringa luer-lock para retirar el material reblandecido y ofrecer solvente fresco para la disolución continuada. Tener cuidado al utilizar solvente cerca del foramen apical, ya que el paso de estos mas allá de la raíz provocan graves molestias postoperatorias. (4) SOLVENTES DE GUTAPERCHA Cloroformo Xilol SOLVENTES DE GUTAPERCHA Endosolv E Endosolv R DMS IV SOLVENTES DE GUTAPERCHA Eucaliptol Aceite de naranjo TÉCNICA DE DESOBTURACIÓN Root Canal Re-Treatment Technique - YouTube CONSIDERACIONES EN ACCESO Conductos omitidos Remoción de coronas/acceso a través Remoción de pernos intraradiculares CONDUCTOS OMITIDOS Castelucci Gondim et al, JOE 2009 Castelucci Vías de la pulpa 2009 Castelucci Castelucci REMOCIÓN DE CORONAS PRS KY Pliers REMOCIÓN DE CORONAS Wynman Crown Gripper Trident Crown placer/remover REMOCIÓN DE CORONAS Coronaflex Peerless Crown-A-Matic REMOCIÓN DE CORONAS Tirapuente, martillo reverso, pie grande REMOCIÓN DE PERNOS INTRARADICULARES Puntas Proultra (Dentsply/Maillefer) http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=view&id= 161&Itemid=1 RETIRO DE INSTRUMENTOS METÁLICOS DEL CONDUCTO Pinzas para retirar instrumentos y conos de plata RETIRO DE INSTRUMENTOS METÁLICOS DEL CONDUCTO Kit de Masserann: RETIRO DE INSTRUMENTOS METÁLICOS DEL CONDUCTO IRS RETIRO DE INSTRUMENTOS METÁLICOS DEL CONDUCTO Ultrasonido: midroot broken file removal - YouTube CASOS CLINICOS Castellucci CASOS CLINICOS Castellucci CASOS CLINICOS CASOS CLÍNICOS Castellucci CASOS CLÍNICOS Castellucci CONSIDERACIONES GENERALES •Desobturación manual vs Rotatoria. •Daño a la dentina. •Gutapercha y otros materiales de obturación. •Tiempo de desobturación. •Temperatura generada. •Capacidad de remoción de material. •Retratamiento quirúrgico vs no quirúrgico. CONSIDERACIONES GENERALES Desobturación manual vs Rotatoria: -Riesgo de fractura. -Capacidad de limpieza. -Tiempo de desobturación. -Calor generado. -Uso de solventes. -Tamaño final de la ultima lima. -Extrusión de detritus. CONSIDERACIONES GENERALES Daño a la dentina: Shemesh et al, 2011 CONSIDERACIONES GENERALES Gutapercha vs otros materiales de obturación: CONSIDERACIONES GENERALES Tiempo de desobturación: Somma et al 2008 Schirrmeister et al, 2006 CONSIDERACIONES GENERALES Temperatura generada: Monteiro Bramante et al, 2010 CONSIDERACIONES GENERALES Capacidad de remoción del material: Manual Protaper Ensinas, 2009 CONSIDERACIONES GENERALES Retratamiento quirúrgico vs no quirúrgico: -La periodontitis apical influye negativamente en el éxito del retratamiento no quirúrgico. -El tamaño de la lesión apical tiene un efecto negativo en el resultado de la cirugía endodóntica. Se encontró una disminución de un 5-21% en la tasa de éxito en lesiones de más de 5mm de diámetro. -La calidad de la obturación influye en el éxito del retratamiento. Si la obturación está calificada como adecuada en densidad y largo tiene una menor tasa de éxito. -Alteraciones iatrogénicas tenían un efecto negativo en la cicatrización. Se mostro una disminución de un 40% en la tasa de éxito en retratamiento no quirúrgico cuando no se había respetado la anatomía del conducto y un 31& en perforaciones. -Al realizar una cirugía por segunda vez la tasa de éxito disminuía al compararlo con una primera cirugía. -En retratamientos quirúrgicos los resultados mejoraban si se usaban ultrasonidos para las preparaciones. -Al presentarse accidentes intraoperatorios como perforaciones o fracturas de instrumentos la tasa de éxito disminuía en un 22%. -El uso de Microscopio clínico mejora las tasas de éxito tanto en el retratamiento quirúrgico como no quirúrgico. CONCLUSIONES El diagnostico preciso y la evaluación de la causa del fracaso endodóntico son fundamentales en la tasa de éxito en el retratamiento no quirúrgico. Ninguno de los sistemas y técnicas actuales de desobturación remueve por completo los materiales de obturación endodóntica de las paredes dentinarias. Los sistemas de desobturación rotatorios ahorran tiempo y permiten un menor desgaste del endodoncista y del paciente. Es necesario re instrumentar el conducto una vez terminada la desobturación para dejar la menor cantidad de material antes de re obturar. Los solventes endodónticos son de gran ayuda para eliminar el material endodóntico, pero algunos de ellos son irritantes y altamente tóxicos, por lo que es aconsejable utilizar solventes más compatibles como el aceite de naranjo y el eucaliptol. 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