dr. a. merchan herrera hospital universitario infanta cristina

dr. a. merchan herrera hospital universitario infanta cristina

DOLOR TORACICO Y CARDIOPATIA
ISQU
ÉMICA. EL TRATAMIENTO
ISQUÉMICA.
EXTRAHOSPITALARIO:
Las indicaciones, los beneficios y los
riesgos para el paciente
DR. A. MERCHAN
HERRERA
Jefe de Servicio de Cardiologia
HOSPITAL UNIVERSITARIO
INFANTA CRISTINA
CRISTINA-BADAJOZ
CAUSAS DE DOLOR TORACICO
• CARDIACAS:
–
–
–
–
–
–
–
Cardiopatía isquémica
Pericarditis
Disección aórtica
Estenosis aórtica
Prolapso valvular mitral
Miocardiopatia hipertrófica
Angina microvascular
• PULMONAR:
– Embolia pulmonar
– Neumonia
– Pleuritis
– Neumotórax
– Neoplasia pulmonar
• GASTROINTESTINAL
–
–
–
–
–
Esofagitis
Reflujo gastroesofágico
Espasmo esofágico
Úlcera péptica
Colecistitis
• PARED TORACICA
–
–
Costocondritis, síndrome de Tietze
Patologia osteomuscular
• PSICÓGENA
DOLOR
DOLOR TORACICO
TORACICO Y
Y CARDIOPATIA
CARDIOPATIA
ISQU
ÉMICA
ISQUÉMICA
Diagn
óstico
Diagnóstico
•Características isquémicas del dolor
•Electrocardiograma:
– Alteraciones en la repolarización (segmento ST)
– Ondas Q
•Enzimas cardíacas:
– Troponinas
– CPK y sus isoformas (CPK –MB o CPK masa)
– LDH
EXPRESIONES
EXPRESIONES de
de la
la CARDIOPATIA
CARDIOPATIA
ISQU
ÉMICA
ISQUÉMICA
Estenosis significativa de al
menos una coronaria que limita
el flujo y produce isquemia
miocárdica sin necrosis
Muerte inesperada que
acaba con la vida del
paciente en menos de una
hora. Se debe
generalmente a una
arritmia maligna
(Fibrilación ventricular)
Angina
Infarto de
miocardio
Oclusión completa de una
coronaria que produce una
necrosis miocárdica
Muerte
súbita
FISIOPATOLOGIA DE LA
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
Placa Segura
ANGINA
ESTABLE
Placa complicada
(denudación
endotelial y
trombosis)
SCA
(A. INESTABLE/IAM)
Progresi
ón de
Progresión
de la
la Placa
Placa Coronaria
Coronaria
Tipica progresión de la Aterosclerosis Coronaria
Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533
Evoluci
ón de
Evolución
de la
la Placa
Placa
Unstable
angina
Non-Q-wave
myocardial
infarction
Acute
myocardial
infarction
Sudden
ischaemic
death
Formas
ón de
Formas de
de presentaci
presentación
de la
la cardiopatia
cardiopatia
isqu
émica
isquémica
•Angina crónica estable:
–
–
–
–
Angina de esfuerzo grado I
Angina de esfuerzo grado II
Angina de esfuerzo grado III
Angina de esfuerzo grado IV
•Síndromes coronarios agudos
IAM con onda Q
– Con elevación del ST
(SCACEST)
– Sin elevación del ST
IAM sin onda Q
(SCASEST)
Angina inestable
¿¿Porqué
Porqué esta
ón?
esta nueva
nueva clasificaci
clasificación?
•1º) El diagnóstico de infarto de miocardio es tardío.
Tabla Horaria en el Daño Miocárdico Mayor.
PARÁMETROS:
Se eleva a las:
Alcanza su máximo a
las:
Desciende a la
normalidad a los:
•Mioglobina
(2 – 3) HORAS
(6 – 8 – 12) horas
(24 – 36) horas
Un día y medio
•CPK-MB
(3 – 6) horas
(12 – 24) horas
(24 – 72) horas
Un día a tres días
•CPK Total
(3 – 6) horas
(18 – 20 – 30) horas
(72 – 96) horas
Tres a cuatro días
•TnIc
(3 – 4) horas
(12 - 20) horas
Siete a nueve días
•TnTc
(4 – 6) horas
(12 - 20) horas
Diez a CATORCE
DÍAS
•LDH
(12 – 16) horas
(30 – 40) horas
Diez a DOCE DÍAS
52
Cin
ética de
íacas
Cinética
de las
las enzimas
enzimas card
cardíacas
Mioglobina
TnT
TnI
CPK
CPK-MB
LDH
¿¿Porqué
Porqué esta
ón?
esta nueva
nueva clasificaci
clasificación?
•Es importante diferenciar si existe o no oclusión
total de las coronarias (elevación del ST) porque el
tratamiento que se debe instaurar y la rapidez con el
que se debe realizar depende de su diferenciación
•El pronóstico varía según sea un tipo u otro, siendo
mayor cuando hay elevación del ST no reperfundido
y se produce necrosis miocárdica importante
•Con los nuevos métodos de reperfusión (trombolisis
o angioplastia primaria) se puede hacer que se salve
miocardio y un SCA con elevación del ST no prosiga
hacia un infarto agudo de miocardio con necrosis
celular importante.
SCA
ón del
SCA sin
sin elevaci
elevación
del ST
ST
(Angina
(Angina inestable
inestable oo IAM
IAM no
no Q)
Q)
•La diferenciación entre ambos cuadros consiste en
la elevación o no de enzimas cardíacas, ya que en
ambos casos no existen ondas Q (necrosis
transmural)
•No obstante, el riesgo de estos síndromes, aunque
menor que cuando existe una necrosis completa)
también es importante.
SCA sin elevación del ST
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
RIESGO DE EVENTOS CARDÍACOS (%)
A LOS 14 DÍAS
ESCORE
0/1
2
3
4
5
6/7
MUERTE
o IAM
3%
3%
5%
7%
12%
19%
MUERTE, IAM o
REVASC. URGENTE
5%
8%
13%
20%
26%
41%
Angina
Angina Inestable
Inestable
•Tabla 1: Tres principales presentaciones de Angina Inestable
•Angina de reposo
•La angina ocurre en reposo y
usualmente es más prolongada
(> 20 minutos)
•Angina de reciente comienzo
•Angina, al menos de severidad
grado III, dentro del primer mes
de su presentación inicial
•Angina progresiva
•Angina previamente
diagnosticada que se hace más
frecuente, de mayor duración o
con menor umbral
•*Guia clínica de la ACC/AHA 2002
SCA
SCA con
con elevacion
elevacion del
del ST
ST
•Como base fisiopatológica siempre está una
oclusión aguda coronaria.
•Al producirse ésta, el miocardio irrigado por la
coronaria ocluida deja de recibir el aporte sanguíneo
y, progresivamente, ocurre una lesión miocárdica
(traducida en el ECG por una elevación del
segmento ST de la zona afectada) que con el paso
del tiempo (6-24 horas) se convierte en una muerte
celular irreversible de las células musculares
cardíacas.
Infarto
Infarto Agudo
Agudo de
de Miocardio
Miocardio
Infarto
Infarto agudo
agudo de
de miocardio
miocardio
•Según el tamaño del área de necrosis comprometida, el
corazón podrá recuperar su función de bombear sangre al
resto del cuerpo en mayor o menor grado, de forma que
cuando esa función está bastante deteriorada (Fracción de
eyección < 40%) se produce un cuadro de insuficiencia
cardíaca que va a determinar un peor pronóstico a medio
plazo, con una mortalidad > 50% (superior a muchos
cánceres).
•No obstante, si existe una reperfusión por reapertura de la
arteria coronaria ocluida (espontánea o inducida
farmacológica o mecánicamente), aquellas células que aún
no han muerto se recuperan y vuelven a ejercer su función,
disminuyendo el área infartada.
Caso clinico
Oclusi
ón completa
Oclusión
completade
dela
laCD
CDproximal
proximal
Proyecci
ó
n
OAI
a
º
Proyección OAI a45
45º
Proyecci
ón OAI
Proyección
OAI 45%
45%
Se
pasa
la
gu
í
a
a
trav
é
s de
ón.
Se pasa la guía a través
dela
laoclusi
oclusión.
Se
ármaco en
ón tromb
ótica
Secoloca
colocaun
un stent
stent recubierto
recubierto de
deffármaco
en el
el lugar
lugarde
dela
lalesi
lesión
trombótica
Resultado
despu
és de
colocaci
ón del
stent.
.
Resultadodespué
después
dela
lacolocació
colocación
delstent
stent.
Tanto
lesi
ón como
Tantola
lalesió
lesión
comoel
eltrombo
tromboha
hadesaparecido
desaparecido
Flujo
trav
és de
Flujodistal
distalaatravé
través
dela
laCD
CDdistal,
distal,muy
muybueno
bueno(TIMI
(TIMI3)
3)
ECG
ECG post
post ACTP
ACTP primaria
primaria
TIEMPO Y REPERFUSIÓN
Restablecimiento de una perfusión miocitaria normal:
¾ Precoz
¾ Eficaz
¾ Mantenida
Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction:
Reappraisal of the golden hour.
Lancet 348:771, 1996.
Time-delay to treatment and mortality in primary angioplasty
for acute myocardial infarction: Every minute counts.
Circulation 109:1223, 2004
SCA CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO
ST
Terapia de reperfusión coronaria
Trombolisis
Intervencionismo
Nuevos TL
TL extrahospitalaria
Antiagregación
Terapia
Fármaco-Invasiva
Antiagregación
Nuevos dispositivos y técnicas:
Stents
Trombectomía
Protección distal
Terapia de regeneración miocárdica
MANEJO
MANEJO DE
DE LA
LA CARDIOPATIA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
ISQUEMICA
•La incidencia y prevalencia de la cardiopatia
isquémica en la sociedad actual es muy
considerable.
•Las consecuencias que se derivan de un buen o
mal manejo en estas enfermedades son muy
importantes porque pueden llegar a ser letales
Aunque la mortalidad se ha estabilizado en los últimos
años
1ª Causa de Mortalidad
•Por tanto, el riesgo que implica una buena o
mala praxis médica puede ser muy importante
Entrada
Entrada al
al Sistema
Sistema Sanitario
Sanitario del
del paciente
paciente
con
con DT
DT
PROTOCOLO
PROTOCOLO ENTRE
ENTRE EL
EL SERVICIO
SERVICIO DE
DE
CARDIOLOGIA
ÓN PRIMARIA
H.I.C
ATENCI
CARDIOLOGIA DEL
DEL H.I.C.
H.I.C.. Y
Y ATENCIÓ
ATENCIÓN
PRIMARIA
CRITERIOS DE DERIVACION A CARDIOLOGIA DEL
DOLOR TORACICO:
URGENCIA HOSPITALARIA del HIC:
Dolor torácico agudo de causas no isquémicas.
Síndrome coronario agudo (Angina Inestable e Infarto Agudo de Miocardio)
CONSULTA PREFERENTE:
Angina típica estable no estudiada.
Angina de reciente comienzo grado I y II.
CONSULTA NORMAL:
Angina típica estable ya diagnosticada.
Angina atípica estable
Dolor no anginoso en varones > de 50 años y mujeres > de 60 años si tienen
dos o más factores de riesgo conocidos.
Manejo extrahospitalario de
la angina
•ANGINA CRÓNICA ESTABLE:
– En general se puede manejar de forma
extrahospitalaria
– Tratamiento establecido para disminuir la isquemia:
• Vasodilatadores
• Betabloqueantes
• Antiagregantes plaquetarios
– Prevención secundaria de los factores de riesgo
cardiovasculares:
•
•
•
•
Tabaco
HTA
Colesterol
Diabetes
– Tratamiento en el momento de la crisis
• -Nitroglicerina sublingual ( repetir hasta tres veces con
intervalos de cinco minutos si no cede el dolor)
Tto
Tto extrahospitalario
extrahospitalario de
de los
los SCA
SCA
•Sin elevación del ST
– Nitroglicerina sublingual si lo permite el estado
hemodinámico del paciente (no existencia de
hipotensión)
– Antiagregantes plaquetarios (AAS: 250 mgr)
– Envío al Hospital para estabilización de su proceso
y tratamiento oportuno
•Con elevación del ST
– Nitroglicerina sublingual y AAS
– Terapia de reperfusión precoz
• Trombolisis extrahospitalaria
• Envio al hospital lo más rápidamente posible para
trombolisis hospitalaria o reperfusión mecánica
(angioplastia primaria)
El envio al Hospital siempre debe realizarse a través
de un SIstema de Ermegencia (112 /061)
Clasificación
Clasificación rápida
rápida de
de pacientes
pacientes con
con DT
DT
en
en paciente
paciente sin
sin angina
angina crónica
crónica estable.
estable.
Atención
extrahospitalaria
Historia clínica rápida y precisa + ECG en < 10 minutos
Historia
clínica
Otras áreas
Trombolisis
extrahospitalaria
Unidad
Coronaria
(revascularización
<30 min)
Planta
Urgencias hospitalaria
cardiología (Observación clínica del dolor y
seriación enzimática)
•Aunque en los casos de dolor torácico agudo con elevación
o descenso del ST está claro su manejo , hay muchos
pacientes con dolor torácico y ECG normal o no patológico,
donde únicamente se puede estratificar por el elemento
subjetivo del dolor, y, en estos casos el riesgo que asume el
facultativo es importante.
•En todos los casos, tanto en los que son claros (dolor típico
y ascenso del ST o descenso del ST) como en los que se
tienen dudas (dolor atípico o ECG normal), por la imprevisible
evolución del paciente, debe realizarse una información
explícita al paciente y/o a los familiares de la posible
enfermedad en cuestión y de las consecuencias que pueden
derivarse de la misma:
•¿Consentimiento informado por escrito?
•De hecho, es tan complicado la decisión a tomar,
no sólo desde el punto de vista de riesgo sanitario,
sino incluso de racionalización económica, que se
están comenzando a implantar en los propios
Servicios de Urgencia Hospiatalario unas Unidades
de Dolor Torácico (UDT) con las que se pretende
poder realizar un diagnóstico lo más preciso posible
del paciente, sin necesidad de ingresarlo en el
Hospital ni asumir riesgos éticos o legales derivados
de esta decisión.
Definició
ón de
Definici
Definición
de unidades
unidades de
de
dolor
ácico (UDT)
tor
dolor torá
torácico
(UDT)
Unidades ubicadas en el área de urgencias,
atendidas por personal especializado y cuyo
objetivo principal es la rápida clasificación de los
enfermos con dolor torácico (DT) en grupos de
diferente riesgo para optimizar su manejo.
Razones
Razones para
para crear
crear UDT
UDT
•Razones prácticas
•Razones clínicas
•Razones económicas
Razones
ácticas
pr
Razones prá
prácticas
•El DT es uno de los motivos de consulta más
frecuentes ( 5- 20%) de los pacientes que acuden al
servicio de urgencias (SU). De estos un 50% se
orientan como SCA, y sólo lo son un 10-30%
•Se agiliza la atención a los pacientes con lo que
aumenta la satisfacción de los usuarios.
Razones
ínicas
Razones cl
clínicas
•2-10% de pacientes con DT son dados de alta del
Servicio de Urgencias inapropiadamente (con SCA),
con doble mortalidad que los ingresados* (En las
UDT sólo ocurre en <1%).
•Permite instaurar el tratamiento del SCA
rápidamente, cuya eficacia está en función de la
precocidad con que se instaura
Razones
ómicas
econ
Razones econó
económicas
•60% de ingresos por DT no tienen SCA y no
hubieran precisado ser ingresados ( 3000-6000
dólares por ingreso)
•Se optimizarían los recursos
•Las altas inapropiadas constituye entre el 20 y el
39% de las demandas judiciales en los SU de
USA
•La inversión económica para formar UDT es
escasa y muy rápidamente rentable.
Objetivos
Objetivos de
de las
las UDT
UDT
1. Reducir el retraso en la atención hospitalaria
para identificar y tratar SCA
2. Prevenir altas inapropiadas de pacientes con
SCA
3. Reducir la tasa de hospitalizaciones
innecesarias de pacientes sin SCA
4. Reducir los costes médicos para el estudio de
pacientes con DT
1ª
1ª fase:
fase: Clasificación
Clasificación rápida
rápida
de
de pacientes
pacientes con
con DT,<10
DT,<10 min
min
S Urgencias
Historia clínica rápida y precisa + ECG en < 10 minutos
Historia
clínica
Otras áreas
TEP
Disección
Unidad de
Coronarias
(revascularización
<30 min)
Planta
cardiología
Unidad de dolor torácico
Protocolo
diagn
óstico
diagnóstico
propuesto
por la SEC
EXPRESIONES
EXPRESIONES de
de la
la CARDIOPATIA
CARDIOPATIA
ISQU
ÉMICA
ISQUÉMICA
Estenosis significativa de al
menos una coronaria que limita
el flujo y produce isquemia
miocárdica sin necrosis
Muerte inesperada que
acaba con la vida del
paciente en menos de una
hora. Se debe
generalmente a una
arritmia maligna
(Fibrilación ventricular)
Angina
Infarto de
miocardio
Oclusión completa de una
coronaria que produce una
necrosis miocárdica
Muerte
súbita
MUERTE
ÚBITA
S
MUERTE SÚ
SÚBITA
Magnitud
Magnitud del
del problema
problema
•EE.UU: 350.000-450.000
– Tasa del 1-2 / 1.000 habitantes/año
•Oeste de Europa: 150.000
•España: 20.000
– Tasa de 0,5-1 / 1.000 habitantes/año
MUERTE
ÚBITA
S
MUERTE SÚ
SÚBITA
Magnitud
Magnitud del
del problema
problema
•Es el 12% de todas las muertes naturales.
•Más del 85% de todas las muertes súbitas son de
origen cardíaco
Ritmo
íaco en
úbita
card
ssúbita
Ritmo cardí
cardíaco
en el
el momento
momento de
de la
la Muerte
Muerte sú
FV directa
8%
Bradiarritmias
17%
TV a FV
62%
Torsades de pointe
13%
TV
Torsade de
((Torsade
pointe
TV (Torsade
de pointe)
pointe)) que
que degenera
degenera en
en
Fibrilació
ón Ventricular
Fibrilaci
Fibrilación
Ventricular
Fibrilaci
ón ventricular
Fibrilación
ventricular
FV
FV
Cadena
Cadena de
de supervivencia
supervivencia
1. Reconocimiento de la víctima o de los signos
premonitorios de riesgo.
2. Llamada rápida y activación de los sistemas de
emergencia
3. Resucitación cardiopulmonar básica
4. Desfibrilación precoz
5. Intubación y administración de drogas
intravenosas como parte de la RCP avanzada
RCP
ÓN
RCP Y
Y DESFIBRILACI
DESFIBRILACIÓN
•La RCP básica es menos eficaz si el personal de
los servicios de emergencias equipados con
desfibrilador llega demasiado tarde.
•La combinación de RCP básica tardía (más de 4
minutos) y de desfibrilación tardía (más de 12
minutos) es especialmente letal
Desfibrilaci
ón precoz
Desfibrilación
precoz
•Es la piedra angular en el tratamiento de la Muerte
súbita
•Es el eslabón esencial dentro de la cadena de
supervivencia
•Lo más importante en su uso es que se realice lo
más rápido posible.
Precocidad
ón
Precocidad en
en la
la desfibrilaci
desfibrilación
Aumenta la supervivencia
Consigue salvar una mayor cantidad de miocardio y una
mejor recuperación neurológica
Desfibrilador
Desfibrilador
Desfibriladores
áticos (DEA)
autom
Desfibriladores automá
automáticos
(DEA)
•Automáticos: El sistema analiza el ritmo del
paciente y si es FV o TV el aparato carga y
suministra un choque
•Semiautomáticos: El sistema analiza el ritmo
cardíaco e indica al operador que es necesario el
choque y éste libera la energia pulsando un botón
Desfibriladores
áticos
Desfibriladores autom
automáticos
Desfibrilaci
ón precoz
Desfibrilación
precoz
¿Quién debe realizarla?
La primera persona que encontrándose en el
lugar de la víctima, disponga de un desfibrilador
y esté entrenada en su manejo
“ACCESO PUBLICO A LA DESFIBRILACIÓN”
Algoritmo
ón con
actuaci
Algoritmo de
de actuació
actuación
con los
los DAE
DAE
Llegada de Reanimadores
Confirmar PCR
Activar servicios médicos de emergencia
Encender DAI y aplicar electrodos
Presionar botón “Análisis”
SI
NO
Comprobar pulso
Apartarse.Presionar botón “Choque
Botón “Análisis”
Presente
Ausente
¿Choque indicado?
Protocolo SVB
SI
NO
Repetir la secuencia hasta dar 3 choques
RCP. Análisis cada 3 minutos
¿¿Qué
Qué evidencias
evidencias existen?
existen?
•En la ciudad de Seattle, se compararon en un total de 1.287
pacientes la eficacia del tratamiento inicial con DEA por parte
de los bomberos frente a la desfibrilación convencional:
–
–
–
Tiempo de respuesta de los bomberos fue de 3 minutos
menor
La Desfibrilación por parte de los bomberos se realizó 5,1 ±
3,2 minutos antes.
La supervivencia fué mayor en los pacientes tratados por los
bomberos: 30% frente al 19% (p <0,01)
Weaver WD et al. Use of the automatic external defibrillator in the management
out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1988; 319: 661-666
¿¿Qué
Qué evidencias
evidencias existen?
existen?
• En Rochester, Minnesota (85 km2, 80.000 hab.)* analizaron la eficacia de la
desfibrilación precoz llevada a cabo por la policia (La oficina central de
emergencias notificaba simultáneamente a los servicios médicos de emergencias
y a la policia la existencia y lugar de una PCR):
–
–
–
La policia tardó un tiempo medio de 5,6 minutos en dar el primer choque
frente a 6,3 minutos de los S.E.
31 pacientes del grupo total de 84 (37%) fueron desfibrilados por la policia,
consiguiendo la recuperación hemodinámica espontánea tras el choque en 13
paciente, que sobrevivieron en su totalidad. Los 18 restantes necesitaron
soporte vital avanzado, con supervivencia del 27%.
53 casos fueron tratados por los S.E. 15 presentaron recuperación tras la
desfibrilación (14 sobrevivieron) y 38 necesitaron soporte vital avanzado, con
supervivencia del 25%.
• Principales factores determinantes de supervivencia:
–
–
Recuperación hemodinámica espontánea tras el choque.
Intervalo entre el aviso y el choque.
* White RD et al. High discharge survival rate after out-of-hospital ventricular fibrillation with
rapid defibrillation by police and paramedics. Ann Emerg Med 1996; 28: 480-485
¿¿Qué
Qué evidencias
evidencias existen?
existen?
•Estudio realizado en Nueva York *: 84 sujetos
presentaron parada cardíaca por FV
– 31 fueron tratados por la policia con un DEA y el
58% fueron dados de alta por el hospital.
– 53 fueron desfibrilados por personal del S. E, con
una supervivencia hospitalaria del 43%
•Reducción del tiempo de desfibrilación y
mejoría de la supervivencia por parte de la
policia.
* Ormato JP, Hankins DG. Public-acces desfibrillation. Prehosp Emerg Care,
1999; 3: 297-302
¿¿Qué
Qué evidencias
evidencias existen?
existen?
•En Allegheny County * (120 km2 y 145.000
habitantes):
– El uso de DAE por la policía supuso una reducción
de 3,5 minutos (51%) del intervalo entre aviso y
choque y se asoció a una mayor supervivencia
(26% frente al 3% del S.E)
•El único predictor independiente de supervivencia
al alta hospitalaria fue el uso de DAE por la policía.
* Mosesso VN et al. Use of automated external defibrillation by police officcers for treatment
of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1998; 32: 200-207
¿¿Qué
Qué evidencias
evidencias existen?
existen?
• Se dotaron con DAE los 55 aviones de una línea aérea australiana
(Quantas Airlines)*. Durante 5 años se transportaron 31 millones de
pasajeros.
–
–
Los DAE se utilizaron en 109 ocasiones, 63 para monitorizar a un
pasajero súbitamente enfermo y 46 por episodios de PCR (27 a
bordo de un avión y 19 en terminales). La desfibrilación inicial fue
exitosa en el 91% de los casos y la supervivencia a largo plazo fue
del 26%.
Los DAE permitieron un ahorro de recursos ya que evitó desvios
innecesarios de ruta y/o aterrizajes forzosos en los casos de PCR.
• Una tasa de supervivencia a largo plazo del 40% fueron publicados en
al año 2000 en otra compañía aérea de EE. UU**.
* O`Rourke et al. An airline cardiac arrest programe. Circulation 1997; 96: 2775-2777.
** Page RL et al. Use of automated external defibrillators by a US airline. N Engl J Med 2000;
343: 1206-1209
¿¿Qué
Qué evidencias
evidencias existen?
existen?
•En 32 casinos de EE.UU * se colocaron DAE en diferentes
lugares y se entrenaron a los guardias de seguridad para su
uso.
–
–
–
105 pacientes sufrieron FV, de los que 56 (53%) sobrevivieron
al alta hospitalaria.
El tiempo desde la PCR hasta la llegada del desfibrilador fue
de 3,5±2,9 min, hasta la realización del primer choque fué de
4,4±2,9 min y hasta la llegada de los S. E fué de 9,8±4,3 min.
La tasa de supervivencia se elevó hasta el 74% para aquellos
que recibieron su primera desfibrilación no más tarde de 3
minutos frente al 49% para los que este tiempo fué superior.
* Valenzuela TD et al. Outcomes of rapid defibrillaton by security officers after cardiac arrest in
casinos. N Engl J Med 2000; 26: 1206-1209.
¿¿Es
Es fá
ácil realizar
ón?
ffácil
desfibrilaci
realizar una
una desfibrilació
desfibrilación?
• Personas con entrenamiento sólo en soporte vital basico, cuando
empleaban un DAE sin ninguna instrucción previa eran capaces de
proporcionar tres choques secuenciales en una FV simulada.
• En un escenario simulado de PCR la velocidad de manejo de un DAE
por niños de sexto grado no entrenados previamente fue solo ligeramente
inferior a la de profesionales
• Los resultados preliminares de un estudio realizado en el SAMUR
reflejan una clara disminución del tiempo hasta la primera desfibrilación
realizada por oficiales de transporte sanitario (6 ± 2,8 min) frente a 17,6 ±
6,4 min cuando era realizada por una unidad médica de soporte vital
avanzado
Niveles
úblico aa la
ón
ppúblico
desfibrilaci
Niveles de
de acceso
acceso pú
la desfibrilació
desfibrilación
(4
(4 niveles)
niveles)
1.
Desfibrilación por primeros auxiliadores tradicionales: policia,
bomberos o personal de patrulla en carretera o de protección civil.
2.
Desfibrilación por primeros auxiliadores no tradicionales:
guardaespaldas, personal de seguridad y personal de vuelo.
3.
Desfibrilación por ciudadanos que han recibido entrenamiento:
personas interesadas, generalmente en el seno de una casa donde
reside un miembro de la familia de alto riesgo
4.
Desfibrilación por testigos minimamente entrenados: personas que
presencian una PCR y tienen un DAE disponible pero que no han
recibido entrenamiento formal. Este nivel podrá ser aplicable con la
introducción de nuevas tecnologias que proporcionen mayor
dirección automática al usuario, llamada automática a los sistemas
de emergencia y posiblemente desfibrilación asistida por teléfono por
personal de los servicios de emergencia.
Desfibrilació
ón por
Desfibrilaci
Desfibrilación
por personal
personal del
del servicio
servicio de
de
emergencias
emergencias
• Los S. E en algunas ciudades son muy efectivos para tratar la muerte
súbita pero con diferencias entre ellos:
–
Los servicios de Seattel y King tienen una supervivencia al alta
hospitalaria del 13,9 y 17,2%. Sin embargo en Nueva York sólo
consiguen una supervivencia de 1, 4 % y en Chicago de 1,8%.
• En ciudades en las que los sistemas de emergencia consiguen una
buena supervivencia , el acceso público a la desfibrilación puede tener
poco impacto, en cambio, aquellos con resultados malos (< 5% de
supervivencia) pueden ser de una gran importancia.
¿¿Dónde
Dónde deben
deben ubicarse
ubicarse los
los DAE?
DAE?
•En 1994 el Joint AHA/ACC Task Force recomendó
la disponibilidad de DAE en lugares públicos como:
– Edificios de oficinas, centros comerciales, hoteles,
comunidades de retiro, edificios de apartamentos,
aeropuertos, aviones, barcos de crucero o estadios
deportivos así como en zonas rurales y áreas
urbanas altamente congestionadas en las que los
equipos de emergenci tienen un difícil acceso.
¿¿Dónde
Dónde deben
deben ubicarse?
ubicarse?
•Expandir los lugares de ubicación de los DAE a
sitios teóricamente accesibles al público (como los
extintores) para su uso por personas no entrenadas,
pero donde la presumible incidencia de PCR no es
elevada, no aumenta la tasa de supervivencia y
elevan los costes de mantenimiento y
entrenamiento.
•La AHA* recomienda que la instalación en un lugar
específico de un DAE debe ser considerada cuando
existe la probabilidad en un 20% anual de que el
aparato pueda ser usado ( lo cual corresponde a
P et al.cardíaca
J Gen Intern Med
2003;
18: 745-754
una*Cram
parada
cada
cinco
años).
¿¿Dónde
Dónde se
úmero de
nnúmero
se producen
producen un
un mayor
mayor nú
de PCR?
PCR?
•Aeropuerto
•Prisión
•Grandes centros comerciales
•Estadios deportivos
•Grandes edificios industriales
•Campos de golf
•Refugios
•Terminal de barcos y tren
•Clubs de salud y gimnasios
•Clubs de jubilados
Becker L et al. Public locations of cardiac arrest. Implications for public acces
defibrillation. Circulation 1998; 97: 2106-2109
Coste
-efectividad
Coste-efectividad
•En el estudio OPALS II * (distrito de Ontario, 2,7
millones de hab.) el coste de optimización del
programa de desfibrilación precoz fue de 7 millones
de pesetas por vida salvada y 0,3 millones en su
mantenimiento.
Coste
-efectividad
Coste-efectividad
• En un sistema urbano de emergencias médicas con una supervivencia
global del 8%, la implementación de un programa de acceso público a la
desfibrilación por ciudadanos entrenados se asociaría con un incremento
de la supervivencia del 0,7% y un coste de 44.000 dólares por QALY (año
de vida salvada ajustada a la calidad)
• La implementación de un programa llevada a cabo por la policía se
asociaría con un incremento de la supervivencia del 3,9% y un coste de
27.000 dólares por QALY
• En EE.UU supondría más de 4.000 vidas salvadas anualmente en el
caso de ciudadanos entrenados y 20.000 en el caso de la policía.
Nichol et al. Potential cost-effectiviness of public accesdefibrillation in the UNited State. Circulation
1998; 97: 1315-1320
Aspectos
ticos yy legales
Aspectos ééticos
legales
•El hecho de que la desfibrilación sea un acto
médico supone un obstáculo legal que en muchos
paises impide el uso de los DAE por personal de la
calle.
•La lesgilación es muy variable en diferentes países
e incluso entre estados de un mismo país.
Aspectos
ticos
Aspectos ééticos
•Hay cuatro primordiales principios éticos:
–
–
–
–
No maleficiencia (no realizar actos que produzcan daño)
Justicia (distribuir los recursos proporcionadamente y con
equidad)
Respeto a la autonomía del paciente (hacer primar sus
propios valores por encima de nuestro concepto de cuál es su
bien)
Beneficiencia (promover el bien del paciente)
•De forma general, el uso de un DAE no incumple ninguno de
estos principios éticos.
Aspectos
Aspectos legales
legales
• En EE.UU, donde las reclamaciones por daños reales o supuestos
relacionados con los cuidados sanitarios es más elevada, se han ido
instaurando legislaciones específicas en practicamente todos los Estados.
• Además disponen de las denominadas leyes del “Buen Samaritano”
que proporcionan inmunidad ante responsabilidades civiles a las
personas que de buena fe practiquen acciones de rescate o resucitación.
• En Europa, en 1998, en dos países (Grecia y Turquía) la desfibrilación
está reservada estrictamente a los médicos. En unos 10 países la
legislación existente podría constituir un obstáculo para la extensión de
los programas de desfibrilación precoz.
Aspectos
Aspectos legales
legales
•En España, igual que en otros países como el
Reino Unido, no existe ninguna limitación legal para
el uso de los DAE, pero tampoco ninguna legislación
positiva que lo autorice.
•Algunas Comunidades Autónomas como Andalucia
y Galicia, sí han regulado recientemente el uso de
los desfibriladores semiautomáticos externos por
parte de personal no médico.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
•Dada la alta incidencia y prevalencia de la
cardiopatia isquémica y sus consecuencias letales,
es muy importante conocer, en el ámbito
extrahospitalario, el diagnóstico y manejo del
paciente con dolor torácico.
•El conocimiento fisiopatológico de la enfermedad y
el arsenal diagnóstico y terapéutico del que se
dispone en la actualidad en Cardiología es tan
importante, que se puede hablar de un relativo
control del paciente cardíaco ingresado en el
Hospital.
•Ell factor tiempo es trascendente en la evolución y
pronóstico de la enfermedad, por lo que es preciso
actuar con la mayor rapidez y diligencia en su
manejo extrahospitalario.
Conclusiones
Conclusiones
•La consecuencias éticas y legales que pueden derivarse de
un desconocimiento de las acciones a realizar ante la
presencia de un dolor torácico en el ámbito extrahospitalario
pueden ser importantes.
•Aunque las guías y protocolos no eximen completamente de
la responsabilidad legal de los facultativos implicados, es
conveniente que entre los Servicios de Cardiología y los de
Atención Primaria se desarrollen protocolos de actuación y
“vias clínicas” que permitan definir claramente los procesos
de actuación en estos casos.
•Aunque en una gran parte de las ocasiones el diagnóstico
de esta enfermedad es claro y evidente, en otras muchas no
lo es tanto y se precisa el traslado del paciente a los
Servicios de Urgencia hospitalarios, donde, a través de las
Unidades de Dolor Torácico se pueda llegar a una mejor
discriminación y encauzamiento de estos casos.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
•La gran mayoría de las muertes súbitas o
inesperadas son de origen cardíaco y la vía final
suele ser una arritmia muy rápida conocida como
Fibrilación Ventricular (FV).
•El único dispositivo capaz de eliminarla es el
Desfibrilador, por lo que es el eslabón principal para
el éxito de cualquier maniobra de resucitación
cardiopulmonar.
•Es absolutamente imprescindible que la
desfibrilación se realice lo más precozmente
posible.
•La existencia de desfibriladores fáciles de manejar
y de transportar (automáticos y semiautomáticos)
permite el acceso del público en general a la
desfibrilación.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
•El acceso público a la desfibrilación disminuye el tiempo de
su realización y mejora la supervivencia de los pacientes.
•Los mayores éxitos se han obtenido cuando los primeros
cuerpos en llegar al lugar de la víctima (policías, bomberos,
protección civil, técnicos no médicos de los S. E., etc…) han
recibido un entrenamiento específico para la desfibrilación,
por lo que se deberían establecer programas para que todos
ellos tuvieran conocimiento de la denominada “cadena de
supervivencia” y pudieran disponer de un DAE para su uso
precoz.
•Convendría que en nuestro país, o en las diferentes
Comunidades Autónomas, existiesen regulaciones específica
del “acceso público a la desfibrilación”, para evitar
susceptibilidades y animar a cualquier persona para su
realización y poder disminuir algo la alta tasa de muertes
súbita que existe actualemente.
GRACIAS
(POR SU PACIENCIA)