Utilidad de la ecografía en el estudio de la enfermedad sinovial

Utilidad de la ecografía en el estudio de la enfermedad sinovial

ARTICLE IN PRESS
Radiologı́a. 2010;52(4):301–310
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Utilidad de la ecografı́a en el estudio de la enfermedad sinovial
A. Bargiela
Departamento de Radioloxı́a, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
Recibido el 8 de septiembre de 2009; aceptado el 2 de febrero de 2010
Disponible en Internet el 7 de abril de 2010
PALABRAS CLAVE
Membrana sinovial;
Enfermedad sinovial;
Ecografı́a;
Ultrasonidos;
Articulación sinovial;
Sistema
musculoesquelético
KEYWORDS
Synovial membrane;
Synovial disease;
Sonography;
Ultrasound;
Synovial joint;
Musculoskeletal
system
Resumen
La enfermedad sinovial es frecuente en la práctica clı́nica y puede tener diferentes
etiologı́as. La introducción de la ecografı́a de alta resolución se ha traducido en una mayor
utilización de esta técnica para explorar esta enfermedad. La utilidad de la ecografı́a
consiste en los siguientes aspectos: a) detectar no sólo la enfermedad sinovial, sino
también sus consecuencias en forma de daño tisular (erosiones); b) obtener lı́quido
articular guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones poco accesibles
(caderas), cuando clı́nicamente sea infructuoso o en algunos casos de sospecha de
infección articular; c) evaluar la eficacia del tratamiento en la sinovitis, y d) distinguir
lesiones quı́sticas benignas de otros tumores.
Para realizar una aproximación global a esta enfermedad utilizamos un criterio semiológico
que nos permite clasificar estas alteraciones en 4 grupos principales: derrame articular,
lesiones quı́sticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engrosamiento sinovial.
& 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
The usefulness of ultrasonography in synovial disease
Abstract
Synovial disease is common in clinical practice and can have different causes. The
development of high resolution ultrasonography (US) has led to greater use of US in the study
of synovial disease. In this context, US is useful because (1) it can detect not only synovial
disease, but also its consequences as tissue damage (erosions); (2) it can guide
arthrocentesis when clinical attempts to obtain joint fluid have been unsuccessful,
especially in joints that are difficult to access (hips), or sometimes when joint infections
are clinically suspected; (3) it enables the efficacy of treatment for synovitis to be
evaluated; and (4) it makes it possible to distinguish benign cystic lesions from other tumors.
The overall evaluation of synovial disease is based on semiologic criteria that enables these
alterations to be classified into four main groups: (a) joint effusion, (b) cystic synovial
lesions, (c) intra-articular free bodies, and (d) synovial thickening.
& 2009 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Correo electrónico: [email protected]
0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2010.02.001
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Introducción
A. Bargiela
Derrame articular
a establecer si se trata de un aumento significativo del
lı́quido (derrame), aunque en algunos casos dicha asimetrı́a
pueda ser normal1.
El derrame articular puede aparecer anecoico, hiperecoico (p. ej., lı́quido con sangre) o complejo (detritus, con
septos, calcificaciones, etc.); sin embargo, la ecografı́a no
puede diferenciar entre lı́quido infectado y no infectado.
La existencia de lipohemartros, es decir, de sangre y de
médula ósea en el interior de la cavidad sinovial, se
puede diagnosticar mediante un estudio ecográfico
debido a su presentación en capas superpuestas: una
hiperecogénica superficial que corresponde a la grasa y
una profunda que corresponde a la sedimentación de las
células sanguı́neas (fig. 1); en algunos casos, puede
verse también una capa intermedia debida al suero entre
la grasa y los hematı́es. En la mayorı́a de los casos, la
existencia de lipohemartros se puede considerar un
indicador fiable de fractura intraarticular. Cuando no se
detecta el componente graso hablamos de hemartros,
en cuyo caso se deben considerar otras posibilidades,
como lesión ligamentosa, hemofilia o sinovitis villonodular
pigmentada (SVNP).
En ocasiones, puede ser difı́cil distinguir entre lı́quido y
engrosamiento sinovial; en estos casos, podemos buscar la
existencia del refuerzo acústico posterior que se ve en los
derrames, realizar compresión gradual (no compresible en
caso de sinovitis) y utilizar el Doppler energı́a, que puede
demostrar un aumento del flujo en los procesos inflamatorios agudos. La ecografı́a es una herramienta útil para la
detección de derrame, pero también para guiar la realización de la artrocentesis, especialmente en articulaciones de
difı́cil acceso para el clı́nico, como la cadera, o bien cuando
la realizada por palpación es improductiva. Asimismo, se
utiliza para monitorizar la respuesta terapéutica en infecciones y en artropatı́as inflamatorias, ya que la disminución
en la cantidad del lı́quido intraarticular se ha descrito como
el primer signo asociado a la mejorı́a clı́nica2. Por otra parte,
el uso de la ecografı́a con Doppler color y, especialmente,
con Doppler energı́a ha demostrado una alta sensibilidad
para valorar las respuestas a los tratamientos en las
artropatı́as inflamatorias3, razón que ha ocasionado el
aumento de su empleo para evaluar y monitorizar esta
enfermedad.
En condiciones normales, las superficies articulares están
separadas por una fina capa de lı́quido sinovial. Cuando este
volumen de lı́quido articular aumenta, se produce un
derrame articular, lo que nos indica la existencia de una
enfermedad articular. Las causas del derrame articular
pueden ser traumáticas o mecánicas, inflamatorias o
infecciosas y, raramente, neoplásicas. La ecografı́a es una
técnica de alta sensibilidad en cuanto a la detección de
lı́quido sinovial, aunque esta capacidad de detección
depende de la cantidad de lı́quido y del tipo de articulación
afectada, y no es lo mismo una articulación grande que una
pequeña. Se han realizado varios estudios en articulaciones
grandes (cadera, hombro, rodilla, tobillo) para determinar
el volumen fisiológico del lı́quido sinovial en estas articulaciones cuando se exploran con RM o con ecografı́a1.
En general, cuando la cantidad de lı́quido articular es
pequeña, la valoración de la articulación contralateral
en busca de asimetrı́a o unilateralidad puede ayudar
Figura 1 Lipohemartros en la bolsa suprarrotuliana. La imagen
sagital (compuesta) con ecografı́a del receso suprarrotuliano
muestra un nivel grasa-lı́quido (flechas): una capa superior
hiperecoica de grasa y una capa anecoica inferior de suero en un
paciente con una fractura del platillo tibial externo.
La membrana sinovial tapiza todas las superficies del espacio
articular, excepto el cartı́lago articular; además, forma
parte de las vainas tendinosas y de las bursas. La membrana
sinovial garantiza una reacción rápida y extensa ante
cualquier tipo de agente extraño, y sintetiza proteı́nas que
forman parte del lı́quido sinovial. Este lı́quido es un
dializado de plasma de alta viscosidad que lubrifica las
estructuras articulares.
La membrana sinovial está compuesta por 2 o 3 capas de
sinoviocitos, y resulta demasiado delgada para que pueda
valorarse mediante ecografı́a. Sin embargo, ésta es una
técnica excelente para la detección y la evaluación de
enfermedades sinoviales cuando se utilizan equipos de alta
resolución, con transductores lineales de alta frecuencia, de
banda ancha (7–13 MHz), Doppler (y Doppler energı́a) y
buena definición lateral y armónica de los tejidos. Además,
la ecografı́a presenta algunas ventajas sobre otras técnicas
de imagen a la hora de explorar el sistema musculoesquelético: una resolución espacial superior, la posibilidad de
realizar una exploración dinámica, la posibilidad de aplicar
presión con el transductor, la realización de un estudio
comparativo con la articulación contralateral y la posibilidad de que el radiólogo consiga datos clı́nicos que pueden
ser relevantes directamente del paciente. Sin embargo, en
ocasiones es necesaria la correlación con otras técnicas de
imagen y, hoy en dı́a, la resonancia magnética (RM) está
considerada como la técnica de referencia para la valoración de la membrana sinovial. Se conoce un amplio grupo de
afecciones que pueden dar lugar a una enfermedad sinovial,
por lo que es fundamental conocer tanto los hallazgos de la
imagen como las manifestaciones clı́nicas para poder indicar
o realizar un diagnóstico correcto.
A continuación se presenta una revisión de la enfermedad
sinovial con sus hallazgos ecográficos habituales; se utiliza
una aproximación semiológica que nos permite clasificarla
en 4 grupos fundamentales: derrame articular, lesiones
quı́sticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engrosamiento sinovial.
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Utilidad de la ecografı́a en el estudio de la enfermedad sinovial
Lesiones quı́sticas
Quiste sinovial
El quiste sinovial se define como cualquier colección de
lı́quido yuxtaarticular tapizada por una membrana sinovial.
Se trata de una herniación de la membrana sinovial a través
de la cápsula articular. El principal factor etiológico es un
incremento en la presión intraarticular, independientemente de la alteración articular subyacente. En la ecografı́a, este tipo de lesiones quı́sticas pueden mostrar material
ecogénico que flota o bien septos. En el estudio con Doppler
color no aparece flujo.
El prototipo de quiste sinovial es el quiste poplı́teo. De
forma caracterı́stica, se comunica con la articulación de la
rodilla (fig. 2A) y se produce tras la salida de lı́quido articular
a través de un adelgazamiento en la cápsula articular en la
región posteromedial, entre la cabeza interna del gemelo
interno y el tendón del semimembranoso, hacia la bursa
gastrocnemiosemimembranosa. Los quistes poplı́teos se
asocian a las roturas de menisco en un 80–90% de los casos,
generalmente en el asta posterior del menisco interno. La
ecografı́a puede detectar la disección hacia la pantorrilla
(fig. 2B y 2C) o, con menos frecuencia, hacia el muslo, como
consecuencia de la rotura de estos quistes, que puede
simular clı́nicamente una tromboflebitis.
Bursitis
Existen múltiples procesos locales y sistémicos, como
sobreuso, traumatismo, infección, artropatı́a inflamatoria,
etc., que pueden conducir a la inflamación de una bursa y
dar lugar a la acumulación de lı́quido y, en ocasiones, al
engrosamiento de la membrana sinovial. Cuando una bursa
que no se comunica con una articulación (no comunicante)
se inflama, la exploración con ecografı́a puede mostrar el
aumento en la cantidad de lı́quido como una colección
anecoica, con refuerzo acústico posterior (fig. 3); en las
bursitis crónicas, las paredes sinoviales de la bursa aparecen
engrosadas y el lı́quido suele ser más ecogénico.
En ocasiones, puede ser necesario realizar una aspiración
diagnóstica del lı́quido bursal para establecer un diagnóstico
definitivo.
El diagnóstico diferencial de las lesiones quı́sticas sinoviales
incluye gangliones y quistes parameniscales o paralabrales.
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Un ganglión es una lesión quı́stica seudotumoral de origen
desconocido que se origina en las partes blandas periarticulares y que no está tapizada por células sinoviales. No existe
acuerdo en cuanto su patogénesis, aunque la mayor parte de
los autores consideran que estas lesiones son el resultado
de una degeneración quı́stica mucinosa en una estructura
colagenosa tras traumatismos repetidos en zonas que
sufren un estrés de forma continua, como puede ser una
cápsula articular o un tendón. Los gangliones pueden
localizarse en las partes blandas extraarticulares, pero
también en las partes intraarticulares (fig. 4), en el hueso y,
raramente, en el periostio. En la ecografı́a suelen aparecer
como colecciones anecoicas bien definidas, con refuerzo
acústico posterior, aunque ocasionalmente se pueden ver
septos o contenidos más complejos en los gangliones de larga
evolucion4 (fig. 5). Los quistes parameniscales o paralabrales
son acumulaciones polilobuladas de lı́quido sinovial que se
relacionan con el borde del menisco en la rodilla o del lábrum
en el hombro, y que indican la presencia de una rotura
meniscal o labral.
Cuerpos libres intraarticulares
Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos condrales,
osteocondrales u óseos que se localizan dentro de la cavidad
articular. Estos fragmentos pueden ser el resultado de una
agresión aguda que produce el arrancamiento de un
fragmento osteocondral, o bien de enfermedades crónicas
como la artrosis, los traumatismos de repetición, la
osteocondromatosis sinovial, algunas artritis inflamatorias
crónicas y la osteocondritis disecante.
Figura 3 Bursitis retrocalcánea. Este plano sagital de la
ecografı́a muestra una distensión de la bursa con engrosamiento
sinovial e hiperemia (flechas) en un paciente con dolor en la
cara posterior del tobillo. Estrella verde: tendón de Aquiles.
Figura 2 Quiste de Baker. A) Plano sagital oblicuo sobre la cara posterior de la rodilla, donde se puede ver el cuello del quiste de
Baker (flechas) que comunica con la articulación. B) Plano sagital de la fosa poplı́tea donde se ve un quiste de Baker roto que diseca
caudalmente los tejidos de la pantorrilla (flechas). C) Se puede ver la caracterı́stica punta afilada en el extremo inferior (flecha).
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A. Bargiela
Figura 4 A) Ganglión del ligamento cruzado posterior. Ecografı́a en un plano sagital oblicuo sobre la fosa poplı́tea que
muestra una lesión quı́stica elongada (flechas huecas) en el
interior del ligamento cruzado posterior (flechas). B) Imagen de
resonancia magnética con una secuencia potenciada en T2, en
un plano axial de la rodilla, que confirma la lesión quı́stica en el
ligamento cruzado posterior. F: fémur; LCP: ligamento cruzado
posterior; T: tibia.
Figura 6 A) Cuerpos libres; artrosis. La radiografı́a simple de la
rodilla (proyección lateral) muestra una imagen nodular
parcialmente calcificada (flecha) en la región suprarrotuliana.
B) La ecografı́a definió la localización exacta de este cuerpo
libre (flecha); por otra parte, en la cara posterior de la rodilla
aparecen, en la radiografı́a simple, algunas pequeñas calcificaciones redondeadas (flecha) de las que la ecografı́a pudo
confirmar la situación intraarticular.
La radiografı́a es la modalidad adecuada para la evaluación inicial. La ecografı́a deberı́a realizarse cuando se
necesite conocer la localización exacta dentro del espacio
articular, aún si es positiva la exploración radiográfica, o
cuando la sintomatologı́a clı́nica sea muy indicativa de
cuerpo libre y la radiografı́a sea negativa5.
Sin embargo, la ecografı́a no siempre puede establecer el
número exacto, ni puede demostrar en muchos casos el sitio
de donde se ha desprendido el fragmento; por otra parte,
esta técnica no puede explorar toda la articulación. En estos
casos, puede ser necesaria la realización de una exploración
con TC o RM.
Figura 5 A) Ganglión en la articulación tibioastragalina.
Ecografı́a en plano axial en la cara interna del tobillo, en la
que se ve una masa quı́stica periarticular (flechas blancas) que
se comunica con la articulación; existe una proliferación
sinovial vellosa en el interior (estrella). B) Plano axial de una
secuencia turbo SE potenciada en T2 en el tobillo, donde se ve
una lesión bien delimitada, hiperintensa (flechas blancas) en la
cara interna de la articulación y con varias estructuras lineales
hipointensas en su interior (flecha negra).
Tabla 1 Áreas intraarticulares donde tienden a acumularse los cuerpos libres
Articulación Localización
Tobillo
Codo
Rodilla
Hombro
Receso anterior de la articulación
tibioastragalina
Fosa coronoides y olecraniana
Bursa suprarrotuliana, quiste de Baker
Receso subescapular, axilar y vaina del tendón
largo del bı́ceps
Las zonas dentro de cada articulación en las que suelen
acumularse estos cuerpos libres se detallan en la tabla 15. La
detección de cuerpos libres mediante la ecografı́a depende
de la demostración de una imagen ecogénica focal, con
sombra acústica posterior, situada dentro del espacio
articular, separada de otras estructuras, movilizable y
generalmente rodeada de lı́quido articular (fig. 6).
Engrosamiento sinovial
El engrosamiento de la membrana sinovial incluye un amplio
espectro tanto en cuanto a su tamaño como a su morfologı́a
(difuso, nodular, velloso); ambos parámetros se encuentran
generalmente relacionados.
Se incluyen en este apartado: la sinovitis, la amiloidosis,
la gota, la condrocalcinosis, la capsulitis adherente, el
lipoma arborescente, la SVNP y las alteraciones proliferativas benignas relacionadas, la osteocondromatosis sinovial
y las masas sinoviales.
Sinovitis
La inflamación de la membrana sinovial se presenta en un
amplio rango de enfermedades, como en la sinovitis
traumática, en las artritis inflamatorias sépticas o no
sépticas, o en la artrosis; los hallazgos ecográficos en estas
entidades pueden ser muy parecidos. Sin embargo, la
ecografı́a es más sensible que la exploración fı́sica, lo que
es particularmente útil en casos de sospecha clı́nica de
sinovitis con una exploración fı́sica equı́voca. La sinovitis
puede mostrar diferentes aspectos en la exploración
ecográfica: engrosamiento liso y regular, nodular o velloso.
En las vainas tendinosas, la sinovitis aparece normalmente
como un anillo hipoecoico alrededor del tendón afectado,
mientras que en las sinovitis articulares y bursales, tiende
a presentarse tanto como un engrosamiento difuso y nodular
como con un engrosamiento de pliegues sinoviales y
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derrame. El engrosamiento sinovial puede ser hipoecogénico
(fig. 7A y 7B) o hiperecogénico (fig. 7C). La detección de
flujo con Doppler color y con Doppler energı́a es variable, en
función del grado de hiperemia, y puede ayudar a distinguir
una sinovitis de un derrame articular, aunque la exploración
con RM es superior en este aspecto6.
Pannus es el término que designa a la sinovitis de la
artritis reumatoide (AR) y que habitualmente se asocia a una
enfermedad en evolución. Se define como una membrana de
tejido de granulación compuesto por células mesenquimales
y derivadas de la médula ósea. La formación de pannus
estimula la liberación de IL-1, factores de crecimiento
derivados de las plaquetas, prostaglandinas y sustancia P por
parte de los macrófagos, lo que, en último término, da lugar
a la destrucción del cartı́lago y a erosiones óseas. El aspecto
ecográfico se ha descrito como una proliferación seudotumoral hipoecogénica (fig. 8A) o hiperecogénica (fig. 8B)
Figura 8 A) Pannus. Ecografı́a en plano axial en la cara dorsal
de la articulación metacarpofalángica del 3.er dedo en un
paciente con artritis reumatoide, donde se ve un engrosamiento
sinovial hipoecoico e hiperémico. B) Imagen sagital de la
articulación cubitocarpiana en un paciente con artritis reumatoide que muestra un pannus hiperecogénico y avascular, ası́
como una pequeña cantidad de lı́quido.
Figura 7 Sinovitis. A) Ecografı́a en plano axial y sagital del
tendón flexor del 3.er dedo de la mano que muestra un anillo
hipoecogénico alrededor del tendón (flechas) en un paciente
con sinovitis secundaria a un cuerpo extraño (astilla de
madera). B) Tenosinovitis infecciosa (Pseudomonas) de los
tendones del compartimento medial del tobillo en un paciente
diabético; la ecografı́a en plano sagital muestra un engrosamiento difuso de la sinovial que coexiste con lı́quido peritendinoso (flechas). C) Ecografı́a en plano sagital subyacente a la
articulación acromioclavicular que muestra una distensión de la
bursa subacromial con lı́quido en su interior y un marcado
engrosamiento sinovial villonodular en un paciente con omalgia
(flechas).
situada en el interior de la cavidad sinovial. La inflamación
sinovial es la manifestación clave de la actividad de la
enfermedad en la AR y precede al desarrollo de erosiones
óseas. La ecografı́a puede detectar derrame articular y
engrosamiento sinovial. Además, puede detectar, de modo
fiable, cambios en el grosor sinovial2. La ecografı́a con
Doppler energı́a, al poseer mayor sensibilidad que el Doppler
color para explorar el flujo sanguı́neo de baja velocidad en
un nivel microvascular, puede ayudar a evaluar la hiperemia
sinovial y permitir, ası́, la distinción entre una fase inflamatoria activa y un pannus fibroso avascular3. El uso de
agentes de contraste se encuentra en fase de investigación y
su valor en el diagnóstico de las artritis inflamatorias aún
está por demostrarse.
La ecografı́a también puede mostrar las erosiones óseas, y
es más sensible que la radiografı́a simple para su detección7.
Las erosiones se han definido como una discontinuidad de la
superficie ósea intraarticular, que es visible en 2 planos
perpendiculares. Las erosiones agudas generalmente tienen
un margen irregular y una base mal definida, lo que da lugar
a mayor transmisión del sonido y se asocia a una sinovitis
activa8. De forma tı́pica, se observan inicialmente en las
superficies óseas intracapsulares que no están recubiertas
por cartı́lago. La epı́fisis proximal de los metacarpianos, en
su cara radiovolar, y la epı́fisis proximal de los metatarsianos, en su cara medial (excepto el 5.o metatarsiano, que se
afecta inicialmente en el borde lateral), son las articulaciones que muestran una afectación más prominente. Se
trata de un hallazgo importante, dado que son indicativas de
daño estructural, generalmente irreversible y que se asocia
a un peor pronóstico, y pueden determinar la elección del
tratamiento. Son propias de las artropatı́as inflamatorias
sépticas o no sépticas (AR, espondiloartropatı́as con afectación periférica, etc.)9. La ecografı́a puede complementar
a la radiografı́a simple en la valoración inicial de la AR,
especialmente cuando ésta es negativa.
Por tanto, la ecografı́a es una herramienta muy útil en el
diagnóstico, para evaluar la respuesta al tratamiento y para
la monitorización de la artritis inflamatoria. Puede ayudar
a tomar decisiones terapéuticas, pues la detección precoz
de un fallo del tratamiento con el subsecuente ajuste
terapéutico son importantes para prevenir daños permanentes y un empeoramiento de la función.
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A. Bargiela
Amiloidosis
La amiloidosis es una complicación frecuente de la hemodiálisis crónica, dado que la beta-2 microglobulina no se
filtra por las membranas de diálisis habituales y tiende a
acumularse en el sistema musculoesquelético. La localización más común del depósito de beta-2 microglobulina es el
tejido sinovial —el dolor del hombro es el motivo de consulta
más frecuente—, y ésta sucede en más del 50% de los
pacientes en diálisis de larga evolución. Los hallazgos tı́picos
en la radiografı́a convencional incluyen masas de partes
blandas periarticulares, osteopenia periarticular, preservación del espacio articular, erosiones, quistes subcondrales y
derrame articular. Los hallazgos ecográficos de la amiloidosis
se han descrito fundamentalmente en la amiloidosis del
hombro e incluyen un engrosamiento sinovial marcadamente
ecogénico, nódulos periarticulares en las partes blandas que
rodean al manguito rotador, erosiones óseas y un manguito
rotador engrosado y heterogéneo10. La bursa subacromial
puede estar engrosada y la luz bursal puede contener
cantidades importantes de lı́quido sanguinolento11. En las
imágenes adquiridas con RM, los depósitos de amiloide se
caracterizan por mostrar una intensidad de señal baja a
intermedia en todas las secuencias. No presentan efecto
paramagnético en las secuencias eco de gradiente, lo que
puede ayudar a distinguir esta entidad de otras alteraciones
sinoviales caracterizadas por el depósito de hemosiderina12.
Gota
La gota es una enfermedad metabólica caracterizada por un
aumento en la concentración de uratos en la sangre, que
puede provocar: episodios de artritis aguda, depósito de
cristales de urato monosódico (tofo) en o alrededor de las
articulaciones, urolitiasis por ácido úrico y enfermedad
renal. Las manifestaciones articulares suceden en cualquier
etapa de la enfermedad e incluyen la artritis aguda, una
fase intercrı́tica y la gota tofácea crónica. La radiografı́a
simple muestra erosiones bien definidas con bordes sobreelevados, preservación del espacio articular y la densidad
ósea y nódulos de las partes blandas.
La ecografı́a en la artritis aguda muestra los hallazgos
caracterı́sticos de una sinovitis: derrame articular, engrosamiento sinovial, masas hipoecogénicas o heterogéneas
donde el componente hipoecogénico se asocia a la hipervascularización con el Doppler color, lo que indica la
existencia de inflamación. El perı́odo de latencia entre el
primer sı́ntoma clı́nico y la aparición de signos especı́ficos de
gota en la radiografı́a simple oscila entre 5-10 años13, por lo
que parece lógico que la ecografı́a pueda detectar con
mayor antelación hallazgos, fundamentalmente en las
partes blandas (focos brillantes puntiformes y áreas hiperecogénicas) en relación con el depósito de uratos, pero
también la aparición precoz de erosiones. Se ha demostrado
que la ecografı́a tiene mayor sensibilidad, aunque menor
especificidad que la radiografı́a simple, en la detección de
signos relacionados con la gota14. La mayorı́a de los tofos se
depositan en las partes blandas periarticulares, aunque
también pueden ser intraóseos o intraarticulares15. La
artritis tofácea crónica es la consecuencia de un retraso
en el diagnóstico o de un tratamiento inadecuado. Ecográ-
Figura 9 Gota. Ecografı́a en plano sagital del codo, sin color
(izquierda) y con color (derecha), que muestra un engrosamiento sinovial difuso y heterogéneo (flecha negra), con
hiperemia, una erosión cortical (flechas blancas) y edema en
las partes blandas en un paciente con gota tofácea intraarticular. Estrella: tendón del trı́ceps.
ficamente, los tofos se han descrito como masas heterogéneas que pueden mostrar ocasionalmente calcificaciones;
también pueden verse erosiones de la cortical ósea
adyacente (fig. 9). Algunos autores han demostrado que la
existencia de una lı́nea ecogénica irregular en la superficie
del cartı́lago articular es caracterı́stica de los pacientes con
gota, a diferencia de los casos de condrocalcinosis en que
esta lı́nea ecogénica se sitúa en el interior del cartı́lago16.
En los casos de gota con presentación clı́nica y de
laboratorio tı́pica no se requiere la realización de técnicas
de imagen. Sin embargo, la existencia de casos atı́picos es
frecuente, y la ecografı́a puede proporcionar información
adicional en pacientes con sospecha clı́nica de gota y datos
de laboratorio y radiológicos negativos o no concluyentes,
ası́ como guiar una punción cuando se considere necesario.
Condrocalcinosis
Condrocalcinosis es el término utilizado ante la evidencia
radiológica o patológica de una calcificación en el cartı́lago.
En la mayor parte de los casos, esta calcificación indica un
depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado,
aunque pueden existir otras causas. La mayor parte de los
casos son asintomáticos. La detección de signos relacionados
con la condrocalcinosis en la ecografı́a suele ser un hallazgo
incidental al realizar la exploración por otro motivo, aunque
esta técnica tiene una alta sensibilidad en la detección del
depósito de cristales de pirofosfato en el cartı́lago. Estas
calcificaciones aparecen como lı́neas hiperecogénicas mal
definidas paralelas a la superficie del cartı́lago. También
puede existir un engrosamiento significativo de la membrana
sinovial17 (fig. 10). La alta sensibilidad de la radiografı́a
simple no nos debe llevar a infravalorar la importancia de la
ecografı́a. Se han publicado casos con demostración
ecográfica de calcificaciones cartilaginosas y radiografı́a
negativa diagnosticados finalmente de condrocalcinosis tras
el examen del lı́quido sinovial17.
Capsulitis adherente
La capsulitis adherente es un sı́ndrome clı́nico caracterizado
por un inicio insidioso de dolor y restricción en la elevación y
la rotación externa del hombro. Las principales alteraciones
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Utilidad de la ecografı́a en el estudio de la enfermedad sinovial
Figura 10 Condrocalcinosis. A) Radiografı́a simple del hombro
donde se aprecia una extensa calcificación intraarticular
(flechas). B) La ecografı́a sobre la articulación glenohumeral
muestra una lı́nea hiperecogénica (flechas negras) que corre
paralela a la superficie cortical (flecha blanca).
en estos pacientes parecen ser la inflamación de los tejidos
extraarticulares en la región del intervalo rotador (limitado
en su parte superior por el margen anterior del tendón del
supraespinoso y en su parte inferior por el borde superior del
tendón del subescapular), la sinovitis en la porción anterosuperior de la articulación glenohumeral y el engrosamiento del ligamento coracohumeral. Algunos autores han
utilizado la ecografı́a para evaluar el intervalo rotador, que
aparecerı́a hipoecogénico y vascularizado en casos de
capsulitis adherente precoz (sı́ntomas durante menos de
un año de evolución), lo que permite proporcionar un
diagnóstico preciso y precoz18. También se ha propuesto la
valoración del ligamento coracohumeral mediante ecografı́a, como un dato altamente indicativo de capsulitis
adherente en los casos en que esta estructura aparezca
engrosada19. El ligamento coracohumeral se puede visualizar desde su inserción en la coracoides hasta su entrada en
el intervalo rotador, aunque esto no es posible en todos los
pacientes.
Lipoma arborescente
El lipoma arborescente es una lesión benigna de la
membrana sinovial que se caracteriza por un reemplazamiento del tejido subsinovial por células grasas maduras,
que dan lugar a una proliferación vellosa, asociado en
ocasiones a una membrana sinovial crónicamente inflamada.
La mayorı́a de los pacientes se encuentran entre la 5a–7a
década de la vida. Aunque su etiologı́a se desconoce, esta
enfermedad está considerada como una reacción sinovial
inespecı́fica, pues la mayor parte de los casos descritos han
estado asociados a traumatismos, a artritis inflamatorias o a
artrosis12,20,21. La rodilla es la articulación que se afecta con
mayor frecuencia, aunque también se han descrito casos en
el hombro, la bursa subacromial subdeltoidea, la cadera, el
codo, el tobillo o incluso afectación de varias articulaciones.
Los hallazgos ecográficos del lipoma arborescente se han
descrito como proliferaciones sinoviales vellosas hiperecogénicas que se curvan y ondean en tiempo real durante la
manipulación articular, además de observarse un engrosamiento
sinovial y derrame22. La evaluación con ecografı́a Doppler de
esta alteración sinovial no muestra flujo vascular (fig. 11). La RM
permite realizar un diagnóstico preciso, ya que la lesión muestra
la intensidad de la señal grasa en todas las secuencias.
307
Figura 11 Lipoma arborescente. A) Ecografı́a en plano sagital
de la bursa subacromial subdeltoidea que presenta una
proliferación sinovial vellosa y ecogénica (flechas), que coexiste
con una proliferación sinovial difusa y lı́quido sinovial.
B) Secuencia SE potenciada en T1 del hombro, plano coronal
oblicuo, donde se puede ver la hiperseñal del engrosamiento
sinovial en la bursa subacromial subdeltoidea que confirma su
naturaleza grasa.
Sinovitis villonodular pigmentada difusa y nodular, y
tumor de células gigantes de las vainas tendinosas
Éste es un grupo de alteraciones proliferativas benignas de
la membrana sinovial que puede afectar a articulaciones, a
bursas y a vainas tendinosas. Estas alteraciones tienen
factores histológicos similares y están consideradas como
entidades relacionadas que se distinguen por el cuadro
clı́nico, las manifestaciones radiológicas, el tratamiento y el
pronóstico.
La SVNP es una alteración proliferativa de la cubierta
sinovial de las articulaciones que da lugar a un engrosamiento velloso y nodular de la membrana sinovial, que
puede ser localizado o difuso. Suele afectar por igual a
hombres y a mujeres entre la 2a– 4a décadas. La rodilla es la
articulación afectada con mayor frecuencia (80%), aunque
se puede encontrar, en orden decreciente, en la cadera, el
tobillo, el hombro y el codo. La radiografı́a simple de la
articulación afectada puede ser normal o puede mostrar un
aumento de las partes blandas periarticulares o erosiones
óseas en articulaciones con una cápsula poco distensible.
Los espacios articulares y la mineralización ósea se
encuentran preservados de forma caracterı́stica hasta fases
avanzadas de la enfermedad. La ecografı́a revela la
existencia de derrame articular y de engrosamiento sinovial
hipoecogénico con proyecciones vellosas y nodulares, ası́
como el aumento de la vascularización cuando se aplica el
Doppler color23 (fig. 12). También puede mostrar las
erosiones óseas cuando existen, además de guiar la
artrocentesis, que suele extraer sangre, cuando ésta es
necesaria. Estos hallazgos descritos son inespecı́ficos y suele
requerirse la exploración con RM. La presentación tı́pica en
las imágenes adquiridas con RM son engrosamientos
nodulares intraarticulares de baja intensidad de señal en
las secuencias potenciadas en T1, T2 y densidad protónica;
la baja intensidad de señal es el resultado de la presencia de
depósitos de hemosiderina y esto se potencia con campos de
mayor potencia y secuencias eco de gradiente12. La sinovitis
nodular intraarticular localizada, también conocida como
tumor de células gigantes sinovial, es una masa
intraarticular focal y benigna. La localización más tı́pica
ARTICLE IN PRESS
308
de esta infrecuente lesión es la articulación de la rodilla. La
sinovitis nodular localizada intraarticular se origina en una
pequeña zona de la membrana sinovial y, generalmente,
afecta a la almohadilla grasa infrarrotuliana. El aspecto
nodular y la superficie lisa de la lesión, ası́ como una
pequeña cantidad de hemosiderina en el tumor y la ausencia
de derrame hemorrágico, son factores que ayudan a
distinguir la sinovitis nodular localizada de la SVNP24
(fig. 13).
Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas
(TCGVT) o tenosinovitis nodular. Histológicamente, el
TCGVT y la bursitis villonodular pigmentada son virtualmente dos entidades idénticas a la SVNP y representan su
análogo extraarticular. Al contrario que la SVNP, el TCGVT es
exclusivamente nodular y, en general, contiene menos
hemosiderina que la SVNP. El TCGVT puede originarse en
cualquier vaina sinovial, aunque son las vainas tendinosas de
las manos las que se afectan preferentemente; el TCGVT es
el segundo tumor de partes blandas más frecuente en las
manos, tras el ganglión. También es frecuente en los pies. La
ecografı́a muestra una masa sólida, hipoecogénica o
hiperecogénica, con bordes bien definidos y con frecuencia
adyacente a los tendones flexores de los dedos. Estas
lesiones no se mueven con el tendón, ya que el tumor se
origina en la vaina y no en el tendón. El TCGVT puede
Figura 12 Sinovitis villonodular pigmentada. A) Ecografı́a en
corte axial de la porción medial de la bolsa suprarrotuliana,
donde se ve el engrosamiento focal nodular de la sinovial que
aparece hipoecoico e hipervascularizado (flechas). B) Plano
axial de una imagen de resonancia magnética con una secuencia
EG-T2 en la rodilla, donde se ve el nódulo sinovial con una señal
hipointensa (flechas) como resultado del depósito de hemosiderina. EG: eco de gradiente.
A. Bargiela
mostrar flujo en el Doppler color25 (fig. 14). La imagen con
RM también puede identificar y caracterizar el TCGVT12.
Middleton et al consideran que se puede indicar el
diagnóstico con un alto grado de fiabilidad, tanto con la
ecografı́a como con la exploración con RM. Dadas las
diferencias en cuanto al coste y a la disponibilidad entre
ambas técnicas, estos autores proponen que sea la ecografı́a
la primera técnica de imagen que se realice, y reservan la
RM para los casos difı́ciles25.
Osteocondromatosis sinovial
La osteocondromatosis sinovial es una alteración de origen
desconocido que se caracteriza por la proliferación y la
transformación metaplásicas de la membrana sinovial con
formación de múltiples nódulos cartilaginosos en las
articulaciones. La enfermedad evoluciona desde una fase
inicial activa, con proliferación sinovial y formación de
nódulos o masas cartilaginosas intrasinoviales, hasta una
fase final, caracterizada por una enfermedad sinovial
inactiva y nódulos persistentes que se desprenden hasta el
espacio articular. Los nódulos pueden estar no mineralizados
(condromatosis sinovial), o bien pueden contener cartı́lago y
hueso, o hueso maduro con médula grasa (osteocondromatosis sinovial). La afectación en los varones es entre 2–4
veces mayor que en las mujeres, y el rango tı́pico de edad de
estos pacientes se sitúa entre la 4.a–5.a décadas. La rodilla
Figura 14 Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas.
A) La ecografı́a en un plano oblicuo muestra una masa sólida,
bien definida, hipoecoica (flechas) y adyacente al cuboides y al
5.o metatarsiano. B) Imagen con resonancia magnética en una
secuencia potenciada en T2 en plano coronal, donde se puede
ver la hipointensidad de señal del nódulo (flechas).
Figura 13 Sinovitis nodular. A) Ecografı́a en plano sagital de la cara anterior de la rodilla, en la que se ve una lesión sólida, bien
definida e hipoecoica en la grasa de Hoffa (flechas). Flecha hueca: epı́fisis tibial. B) Secuencia SE potenciada en T1, en plano sagital,
en la que aparece una lesión lobulada, bien definida e hipointensa. C) Secuencia EG–T2 donde se ve la hiperintensidad de la señal de
esta lesión.
ARTICLE IN PRESS
Utilidad de la ecografı́a en el estudio de la enfermedad sinovial
309
Figura 15 Condromatosis sinovial. A) Radiografı́a simple (proyección lateral) del codo que muestra una masa de partes blandas en la
cara anterior de la articulación (flecha). B) Ecografı́a en plano sagital de la cara anterior del codo en la que vemos una masa sólida,
bien definida (flechas) y predominantemente hipoecoica; existen algunos pequeños focos ecogénicos en el interior de la lesión.
C) Imagen de resonancia magnética en una secuencia potenciada en T2 en un plano coronal de la lesión que presenta una masa bien
definida, predominantemente hiperintensa (flechas).
es la articulación afectada con mayor frecuencia, seguida
por la cadera y el codo. Aunque menos frecuentemente,
también se pueden afectar las vainas tendinosas y las
bursas. Los hallazgos radiográficos son patognomónicos
cuando existen cuerpos calcificados. La radiografı́a simple
muestra alteraciones en un 70% de los casos, que en su
mayorı́a muestran múltiples nódulos calcificados de tamaño
uniforme distribuido a lo largo de la articulación o, con
menor frecuencia, en el interior de las bursas o los
tendones. Debido a la presión que ejercen, pueden producir
erosiones óseas en más del 30% de los casos, especialmente
en articulaciones con cápsulas poco distensibles. Los datos
ecográficos varı́an según la proporción de proliferación
sinovial o la formación de cuerpos libres, ası́ como según
la extensión de la calcificación. La proliferación sinovial
aparece en la exploración ecográfica como una
gran masa hipoecogénica periarticular, con imágenes puntiformes o nodulares hiperecogénicas y con sombra acústica
posterior, en relación con calcificaciones aleatorizadamente
distribuidas26 (fig. 15). El aspecto de las imágenes obtenidas
con RM también es variable, las lesiones no mineralizadas
tienden a formar un conglomerado de masas periarticulares que es isointenso o discretamente hiperintenso
respecto al músculo en las imágenes potenciadas en T1, e
hiperintenso en las imágenes potenciadas en T2. Cuando las
masas condrales contienen calcificaciones se observan
pequeñas áreas de vacı́o de señal en todas las secuencias.
Los cuerpos intraarticulares con hueso y médula ósea
muestran un área central con caracterı́sticas similares a
las de la grasa12.
ocasionalmente puede mostrar calcificaciones que aparecen
como estructuras puntiformes hiperecogénicas, con sombra
acústica posterior. La exploración con RM es la técnica de
elección para evaluar los hemangiomas, pues permite
realizar un diagnóstico de presunción. Normalmente, aparecen como una masa intraarticular polilobulada con una
intensidad de señal caracterı́stica: intermedia en imágenes
potenciadas en T1y marcadamente hiperintensa en imágenes potenciadas en T2. Se cree que las estructuras lineales
de baja intensidad de señal que se ven dentro de la lesión en
las imágenes potenciadas en T2 representan septos fibrosos
o canales vasculares27.
Los condrosarcomas sinoviales son neoplasias extremadamente raras. La gran mayorı́a de los casos (75%) aparecen en
la rodilla. Estos tumores pueden originarse de novo o bien,
en su mayor parte, como complicación de una condromatosis
sinovial primaria preexistente. La presentación clı́nica y
radiológica de estas 2 entidades es similar, y la distinción
entre ambas puede ser difı́cil, tanto para el radiólogo como
para el patólogo. Los condrosarcomas suelen presentar un
mayor tamaño que la condromatosis sinovial y, generalmente, aparecen como masas de partes blandas. En la
condromatosis se pueden observar erosiones producidas por
la presión de los márgenes, mientras que en el condrosarcoma se produce una permeación del hueso trabecular.
Las metástasis sinoviales son también extremadamente
raras. La articulación que se ve afectada con mayor
frecuencia es la rodilla. La enfermedad neoplásica puede
producir artritis debido a la invasión maligna o bien por un
sı́ndrome paraneoplásico que incluye poliartritis carcinomatosa y osteoartropatı́a hipertrófica pulmonar.
Masas sinoviales
Conclusión
En este apartado se describen los hemangiomas sinoviales,
los condrosarcomas sinoviales y las metástasis sinoviales.
El hemangioma sinovial es una lesión benigna rara que
generalmente aparece en la rodilla y suele afectar al
compartimento anterior. La mayor parte de los casos afecta
a jóvenes. Cuando un hemangioma es completamente
intraarticular, suele estar bien delimitado y se origina en
la membrana sinovial a través de un pedı́culo de tamaño
variable. El aspecto ecográfico habitual del hemangioma
sinovial es una masa hipoecogénica y vascularizada, que
La enfermedad sinovial es frecuente. La radiografı́a simple es
una herramienta importante y, generalmente, es la primera
técnica a realizar. Sin embargo, la ecografı́a complementa la
evaluación de los pacientes con enfermedad articular y
proporciona información relevante referida a que: a) no sólo
puede detectar la enfermedad sinovial, sino también sus
consecuencias en forma de daño articular (erosiones);
b) puede colaborar en la obtención del lı́quido articular,
guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones
ARTICLE IN PRESS
310
poco accesibles (caderas), cuando clı́nicamente sea infructuoso o en algunos casos de infección articular; c) es útil en la
evaluación de la eficacia del tratamiento en la sinovitis, y d)
puede distinguir lesiones quı́sticas benignas de otros tumores.
Conflictos de intereses
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
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