Desnutrición hospitalaria

Transcripción

Desnutrición
hospitalaria
Maria Lecha Benet
Ivet Ribot Domènech
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Índice
Introducción...............................................................................................
5
1.
Definición, etiología y fisiopatología...........................................
7
2.
Tipo de desnutrición.........................................................................
9
2.1.
Desnutrición calórica o marasmo ...............................................
9
2.2.
Desnutrición proteica o kwashiorkor .........................................
9
2.3.
Desnutrición mixta (calórico-proteica) .......................................
10
Desnutrición hospitalaria................................................................
11
3.1.
Causas de desnutrición hospitalaria ...........................................
13
3.2.
Complicaciones, mortalidad y costes .........................................
14
Detección precoz. Cribados más utilizados.................................
15
4.1.
Tipo de criba ...............................................................................
15
4.1.1.
Valoración global subjetiva (VGS) .................................
15
4.1.2.
Nutritional risck screening 2002 (NRS-2002) ....................
18
4.1.3.
Mine nutritional screening (MNS) ....................................
19
4.1.4.
Malnutrition universal screening tool (MUST) ...................
19
5.
Diagnóstico..........................................................................................
21
6.
Tratamiento.........................................................................................
24
6.1.
Cálculo de requerimientos energéticos y proteicos ....................
25
6.1.1.
Aporte energético ...........................................................
25
6.1.2.
3.
4.
Aporte proteico ..............................................................
26
Síndrome de realimentación .......................................................
26
6.2.1.
Recomendaciones dietético-nutricionales .....................
28
Bibliografía.................................................................................................
31
6.2.
5
Introducción
La desnutrición continúa siendo un problema global, tanto en el tercer mundo, sobre todo por la falta de recursos y alimentos, como en el llamado primer
mundo, donde a menudo pasa desapercibida por falta de diagnósticos y seguimiento. En Europa, se está trabajando cada vez más para que esto no suceda
y, desde las sociedades más importantes de nutrición, ya hace tiempo que se
incluyen cribas de riesgo nutricional en todos los ámbitos (hospitales, atención primaria, domicilio, residencias...) con el objetivo de que la desnutrición,
finalmente, sea reconocida, diagnosticada y tratada.
Sabemos que hay varios colectivos con más riesgo de sufrir desnutrición o que
están más desamparados ante esta situación, como pueden ser la gente mayor,
las personas con cáncer, las personas con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (MPOC), con HIV, etc. Por otro lado, nos encontramos con otro colectivo con riesgo, el de los pacientes que ingresan en un hospital (desnutrición
hospitalaria). A menudo, la desnutrición está tan estrechamente relacionada
con la enfermedad del paciente que cuesta separar sus efectos, cosa que dificulta poderla tratar de manera adecuada.
Las repercusiones de la desnutrición en nuestro sistema son muy perjudiciales
porque generan un gasto enorme a la Administración. Dicho gasto se debe al
aumento de las complicaciones, de las infecciones y de la morbimortalidad.
Todo lo cual hace que aumenten la estancia hospitalaria y los reingresos.
7
1. Definición, etiología y fisiopatología
Es complicado encontrar una definición de la desnutrición; de hecho, hay
muchas, aunque ninguna de ellas está todavía universalmente aceptada; por
ejemplo:
•
Caldwell la definía a finales del siglo pasado como un "estado patológico
resultante del consumo inadecuado de uno o más nutrientes esenciales y
que se manifiesta clínicamente con pruebas de laboratorio y antropométricas".
•
Sitges Serra la define como un "trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y déficit
de masa muscular, asociado frecuentemente con disminución del tejido
adiposo e hipoalbuminemia, que interfiere con la respuesta normal del
huésped frente a su enfermedad y a su tratamiento".
•
Elia la define como una "deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes, que causa efectos adversos medibles en la composición y la función
de los órganos o los tejidos y en la evolución clínica".
En cuanto a la etiología, la desnutrición es la consecuencia de una disminución de la ingesta. También puede ser consecuencia de un aumento de pérdidas de nutrientes o de un aumento de requerimientos de estos por la existencia
de ciertas condiciones patológicas, que aumentan las demandas de energía y
favorecen el catabolismo proteico como fuente de suministro de energía.
En cuanto a la fisiopatología, la desnutrición comporta unos cambios en el
metabolismo en función de la causa que la ha producido. Estos cambios se
pueden manifestar con un aumento del metabolismo basal cuando hay una
situación catabólica. En este caso aumentan las citoquinas inflamatorias, las
catecolaminas, el cortisol y el glucagón, y se produce una resistencia a la insulina. Aumenta la protolisis, la gluconeogénesis y la lipólisis con movilización
del tejido graso para poder utilizar los ácidos grasos libres.
Cuando la desnutrición está generada por enfermedades que causan una restricción de la energía consumida, se ponen en marcha mecanismos adaptativos para llegar a un estado hipometabólico sin aumentar las citoquinas inflamatorias ni las hormonas de contrarregulación. En esta situación, se moviliza
el tejido adiposo para la utilización de ácidos grasos libres y la formación de
cuerpos cetónicos.
Referencias
bibliográficas
M.�D.�Caldwell;�C.�Kennedy-Caldwell (1981). "Normal Nutritional requirements". Surg. Clin. North Am.
(núm. 61, pág. 491).
A.�Sitges�Serra (1986). Alimentación parenteral. Bases
metabólicas y técnicas. Barcelona: Salvat.
M.�Elia (2004). Disease-Related Malnutrition Asia Pacific
Journal of Clinical Nutrition
(supl. 13).
8
Cuando hay desnutrición hospitalaria pueden ir cambiando las dos situaciones e incluso pueden solaparse, manifestándose la que sea más predominante.
9
2. Tipo de desnutrición
2.1. Desnutrición calórica o marasmo
Es un tipo de desnutrición de instauración crónica. Hay una disminución energética y proteica prolongada en cuanto a la alimentación, tanto por déficit
como por una utilización inadecuada de esta. Se manifiesta con una reducción de la masa proteica, que afecta, sobre todo, al compartimento somático
o muscular y que, unida a la disminución de los depósitos de grasa causada
por el bajo consumo calórico, determina el bajo peso que se presenta en esta
situación. Hay niveles adecuados de proteínas plasmáticas.
El cuadro clínico es el siguiente:
•
Disminución del peso corporal.
•
Piel fría y seca, zonas pigmentadas.
•
Cabello seco y frágil, que cae con facilidad.
•
Bradicardia e hipotensión.
•
Reducción de la capacidad vital y la frecuencia respiratoria.
•
Anemia y atrofia muscular.
•
Apatía, debilidad e hipotonía.
•
Alteración de la capacidad inmunológica si la desnutrición es moderada
o grave.
•
Evolución larga.
2.2. Desnutrición proteica o kwashiorkor
Esta desnutrición es de instauración aguda. Este tipo está afectado por una
deficiencia proteica pura o que supera, por mucho, la deficiencia energética
(sobre todo en el tercer mundo), o cuando los requerimientos proteicos son
muy elevados por infecciones o cirugía mayor (hospitales). Se manifiesta por
una disminución de la masa proteica visceral con relativa conservación del
compartimento somático o muscular. No hay reducción de peso porque está
disimulada por la presencia de edemas.
La poca proteína visceral justifica la mayoría de las manifestaciones. Hay hepatomegalia debido a la acumulación de grasa por la disminución de lipoproteínas transportadoras. El cuadro es el siguiente:
•
Hipoproteinemia e hipoalbuminemia.
•
Edemas por la depleción proteica.
•
Pérdida de peso no aparente.
•
El grueso corporal puede ser normal, pero existe flacidez.
10
•
Atrofia muscular, pérdida de masa magra y debilidad general.
•
Estado inmunitario afectado, linfopenia y mayor riesgo de infecciones.
•
Problemas de coagulación.
•
Piel pálida, edematosa, seca y atrófica.
•
Cabello quebradizo y despigmentado.
•
Irritabilidad y anorexia.
•
Evolución en poco tiempo (días o semanas).
2.3. Desnutrición mixta (calórico-proteica)
En este tipo de desnutrición nos encontramos pacientes previamente desnutridos (marasmo) que sufren una enfermedad o proceso agudo productor de
estrés, como cirugía, traumatismos o infecciones graves, neoplasias avanzadas
o sida. Es la forma más grave y más frecuente de desnutrición hospitalaria.
Integra las dos formas anteriores.
11
3. Desnutrición hospitalaria
Muchas veces, la palabra desnutrición nos hace pensar en los países subdesarrollados. Allí la desnutrición es, en estos momentos, uno de los problemas
sanitarios principales y el principal en lo que respecta a la salud infantil. En
los países desarrollados, sin embargo, también encontramos ciertos ámbitos
donde la desnutrición aún no ha sido del todo erradicada. Afecta sobre todo a
personas con exclusión social (alcoholismo, pobreza, etc.), personas con patología siquiátrica (anorexias, depresiones), personas mayores (demencias neurodegenerativas) y a pacientes hospitalizados (es el caso de la llamada desnutrición hospitalaria).
La prevalencia actual de desnutrición hospitalaria inicial (en el momento del
ingreso) oscila entre el 30% y el 55%, tanto pacientes médicos como quirúrgicos. Posteriormente, se ha descrito que la desnutrición se agrava y que aumenta su incidencia durante la estancia hospitalaria.
Cabe decir que hace más de treinta años que se estudia tanto la prevalencia
como las causas de desnutrición hospitalaria. Estudios como el de Bistrian y
colaboradores de 1974 muestran que un 54% de los pacientes quirúrgicos presentaban desnutrición; dos años después, el mismo autor analizaba a pacientes médicos encontrando una prevalencia de desnutrición de un 45%. Lo más
sorprendente es que las cifras no han variado desde entonces: los estudios actuales muestran unos niveles muy similares a pesar de que utilizan diferentes
métodos y van dirigidos a diferentes poblaciones (ved tabla "Prevalencias de
desnutrición hospitalaria").
Así pues, ¿qué ha sucedido? Por un lado, los tratamientos son cada vez más
fuertes y la edad es más elevada, y por el otro, hay poca concienciación respecto a la desnutrición en todos los niveles del personal sanitario, además de
poca formación en el tema (hasta hace poco no existía un temario reglado de
nutrición en la carrera de Medicina).
De modo que estamos ante un problema al que, pese a los numerosos estudios
de los que ha disfrutado, todavía no se le ha encontrado una solución satisfactoria a la hora de disminuir esta prevalencia tan elevada.
Recientemente, en Cataluña se formó un grupo de trabajo denominado Desnutricat, donde participaron unidades de nutrición de diferentes hospitales
de segundo y tercer nivel, y que se marcó como objetivo conocer la prevalencia de desnutrición hospitalaria en nuestro país utilizando una criba de riesgo
de desnutrición en el ingreso, común para todos, para así hablar con el mismo idioma en el momento de hacer estudios e intentar poner remedio a este
Referencia bibliográfica
B.�R.�Bistrian;�G.�L.�Blackburn;�E.�Halowell�y�otros
(1974). "Protein status of general surgical patients". JAMA
(núm. 230, pág. 858-860).
12
problema que afecta a los pacientes de nuestros hospitales. Un 26,6% de los
721 pacientes estudiados en los diferentes centros presentaron desnutrición
o riesgo.
En España, el reciente estudio PREDYCES (Prevalencia de la Desnutrición Hospitalaria y Costes Asociados en España), elaborado por la SENPE, también nos
aporta datos relevantes. Este trabajo aplicado a 1.597 pacientes de 31 centros
hospitalarios representativos de todo el territorio nacional y en la práctica clínica habitual, destaca que el 23% de los pacientes ingresados están en riesgo
de desnutrición (utilizando la criba NRS 2002), los mayores de 70 años presentan significativamente más riesgo nutricional que el resto, y tanto en el
ingreso como en el alta hospitalaria, la mayor prevalencia de desnutrición se
encuentra en el grupo de mayores de 85 años (47% de desnutrición en el ingreso y 50% en el alta).
Por otro lado, un 9,6% de los pacientes no desnutridos se desnutrieron durante la estancia hospitalaria, y el 28,2% que ingresaban con riesgo nutricional
no presentaron desnutrición en el alta. La estancia media hospitalaria fue significativamente superior en los pacientes con desnutrición, lo cual, traducido
en términos económicos, representa un coste hospitalario más elevado.
Prevalencias de desnutrición hospitalaria
Autor
Año
País
Pacientes
Edad
media
Método valoración
% Desnutrición
Kelly
2000
Gran Bre- 219 M y Q
taña
60
IMC < 18,5
13%
Braunschweig
2000
EE.UU.
404 M y Q
53,5
VGS
54%
Middlenton
2001
Australia
819 M y Q
65
VGS
36%
Waitzberg
2001
Brasil
4.000 M y
Q
50,6
VGS
48,1%
Kyle
2003
Suiza/Ale- 1.760 M y
mania
Q
Biompedancia
(%FFM)
Wyszynski
2003
Argentina 1000 M y Q VGS
47%
Kruizenga
2003
Holanda
Pérdida de peso >
10%
25%
Rasmussen
2004
Dinamar- 634 M y Q
ca
71
NRS-2002
39,9%
Planas
2004
España
440 M y Q
57,3
Antropometría
VSG
72,7%
46%
Janice Sorensen 2008
(EuroOOPS)
Europa
5051 M y Q 59,8
NRS-2002
32,6%
Desnutricat
Cataluña
721 M y Q
NRS-2002
21,6%
2009
7660 M y Q Suiza 31%
Alemania
17%
Fuente: Adaptado de A. Gil (2010). Nutrición clínica. Tratado de Nutrición (2.ª ed.). Madrid: Medicapanamericana.
13
Autor
Predyces
Año
País
2011
España
Pacientes
1.597 M y
Q
Edad
media
Método valoración
% Desnutrición
NRS-2002
23%
Fuente: Adaptado de A. Gil (2010). Nutrición clínica. Tratado de Nutrición (2.ª ed.). Madrid: Medicapanamericana.
3.1. Causas de desnutrición hospitalaria
Las causas de la desnutrición hospitalaria son multifactoriales. En el ingreso,
muchos pacientes presentan desnutrición, generalmente debida a las enfermedades crónicas que a menudo ya arrastran, como por ejemplo MPOC, nefropatías, cáncer, sida, etc. Estas enfermedades, además de dar complicaciones
como anorexia, caquexia y/o dificultades para alimentarse, hacen que el paciente tenga unos requerimientos energéticos y proteicos elevados. Muchas
veces se entra en un "círculo vicioso" del cual es difícil salir.
También hay que destacar que estudios como el de Naber y colaboradores indican que, a medida que aumenta la edad de los pacientes, aumenta el riesgo
de presentar desnutrición. Este estudio concluye diciendo que a partir de los
70 años aumenta de manera significativa el riesgo nutricional.
•
Causas�derivadas�de�la�enfermedad:
–
Disminución de la ingesta.
–
La respuesta a la agresión o infección o inflamación a menudo da
–
Disfagia, dificultad para masticar, obstrucciones.
–
Pérdidas aumentadas: vómitos, diarreas, quemaduras, úlceras, fístulas,
anorexia, mala absorción y asimilación de los nutrientes.
etc.
–
Gastos elevados: procesos de intenso estrés metabólico como infecciones, neoplasias, cirugía, traumatismos, etc.
•
Causas�derivadas�de�la�hospitalización:
–
Hotelería: las dietas hospitalarias acostumbran a ser monótonas y los
horarios de las comidas muy diferentes a los habituales.
–
Exceso del uso de dietas restrictivas que aportan menos nutrientes y
energía y son menos agradables al paladar.
–
Situación emocional que supone el hecho de estar ingresado.
–
Procedimientos terapéuticos y quirúrgicos.
–
Tratamientos (radioterapia, quimioterapia, etc.).
T.�H.�J.�Naber;�A.�Bree;�T.�R.
J.�Schermer�y�otros (1997).
"Specificity of indexes of
malnutrition when applied
to apparently healthy people: the effect of age". The
American Journal of Clinical Nutrition (núm. 65, pág.
1721-1725).
–
14
Es muy frecuente en los hospitales encontrar al paciente en ayunas por
estar pendiente de una exploración (rayos X, análisis, pruebas, etc.).
Estos ayunos a veces se prolongan de manera innecesaria.
•
Causas�derivadas�de�los�equipos�médicos:
–
No se hace la medida de peso/talla en el ingreso, falta de cribas y de
valoraciones nutricionales.
•
–
No se implementa la curva de seguimiento del peso.
–
Abuso de ayunos terapéuticos con sueroterapia prolongada.
–
No se hace un seguimiento de la ingesta.
–
Inadecuado cálculo de requerimientos nutricionales.
–
Nutrición enteral y parenteral inadecuadas.
Causas�relacionadas�con�autoridades�sanitarias:
–
Falta de unidades de nutrición y dietética con el personal adecuado
–
Falta de reconocimiento de la profesión de los dietistas-nutricionistas.
en los hospitales.
3.2. Complicaciones, mortalidad y costes
Sabemos que las consecuencias clínicas de la desnutrición pueden ser muy
graves y afectan directamente a la evolución de la enfermedad y, por lo tanto,
a los costes sanitarios que derivan de la prolongación de los días de estancia y
del tratamiento adicional. Algunas de las consecuencias de ello son:
•
Hipoproteinemia-hipoalbuminemia y formación de edemas.
•
Retraso en el proceso de cicatrización de las heridas.
•
Aumento del riesgo de aparición de úlceras por decúbito.
•
Mayor dehiscencia de suturas.
•
Retraso en la consolidación de fracturas óseas.
•
Déficit de enzimas digestivas, menor movilidad intestinal y atrofia de la
mucosa intestinal.
•
Debilidad muscular y atrofia.
•
Alteración de la capacidad de la respuesta inmune y mayor tendencia a
infecciones.
•
Más tiempo de convalecencia.
•
Mayor morbimortalidad.
Varios estudios muestran que en los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición aumenta significativamente la mortalidad, el número de complicaciones, la estancia hospitalaria, el número de reingresos y, en consecuencia,
todo el conjunto del coste sanitario.
15
4. Detección precoz. Cribados más utilizados
Para que el tratamiento de la desnutrición sea más eficaz y eficiente, es muy
importante la detección precoz. Prevenir la instauración de la desnutrición
cuando se sabe que hay riesgo, o evitar que empeore durante el ingreso si ya
está establecida, reduce mucho los costes.
Ante la problemática de detectar de manera precoz a los pacientes con riesgo
de desnutrición o con desnutrición −ya sea por falta de tiempo del personal
sanitario, por falta de expertos o, en definitiva, por falta de recursos destinados a la prevención−, recientemente, y después de un consenso entre expertos
de nutrición, ha aparecido una normativa europea que señala la necesidad de
aplicar alguna forma de criba nutricional a todos los pacientes en el momento
de la admisión en el hospital o servicio sanitario, cuyos resultados estén asociados a protocolos de intervención nutricional.
Las sociedades científicas (europeas, americanas, españolas, etc.) ya han elaborado diferentes estrategias para implementar esta criba de manera frecuente
en los hospitales, recomendando su utilización. Concretamente, en España, y
por medio de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral),
se ha elaborado un consenso multidisciplinario sobre el abordaje de la desnutrición hospitalaria; se recomienda, con un nivel de evidencia A, que en las
primeras 24-48 horas del ingreso hospitalario se haga una criba para detectar
la desnutrición de manera precoz. También se aconseja que el tipo de criba sea
lo más práctico posible para el centro, teniendo en cuenta que siempre tiene
que haber unos mínimos de criba: IMC (< 18,5 Kg/m2), cambios involuntarios
de peso (pérdida de 5% > en 3 meses o 10% > en 6 meses) y modificaciones
en la ingesta habitual del último mes.
4.1. Tipo de criba
4.1.1. Valoración global subjetiva (VGS)
Recomendada por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN). Fue descrita en 1987 por Detsky, considerándola adecuada para la
valoración nutricional de pacientes que serán sometidos a cirugía gastrointestinal. Posteriormente, se hizo una versión reducida para el paciente oncológico, y en este colectivo es muy utilizada. Se trata de un test que evalúa, subjetivamente, el estado nutricional del individuo. A diferencia de los otros cribados, este no establece un método numérico para la evaluación global. Según
predominen los síntomas de los dos grupos de datos que lo conforman −historia clínica y dietética (pérdida de peso, cambios en la ingesta habitual, síntomas gastrointestinales y capacidad funcional), y exploración física (pérdida
16
de tejido subcutáneo, pérdida de masa muscular y presencia de edemas)−, la
persona que lo evalúa determina un diagnóstico nutricional, que se divide en
muy nutrido, moderadamente desnutrido o en riesgo nutricional y gravemente desnutrido. Os adjuntamos el test.
17
Fuente: Modificado de Detsky y otros (1987). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, JPEN (núm. 11, pág. 8-13).
18
4.1.2. Nutritional risck screening 2002 (NRS-2002)
Herramienta diseñada por la Sociedad Danesa de Nutrición Enteral y Parenteral y recomendada por la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN). Pensada para la detección precoz de la desnutrición de pacientes
hospitalizados, evalúa, de manera combinada, la presencia de desnutrición
hospitalaria o de riesgo de presentarla y la existencia de patologías de base
que incrementan los requerimientos nutricionales. El cuestionario se divide
en dos apartados:
•
El primero se denomina screening inicial y consta de cuatro preguntas a las
que se tiene que responder sí o no. Si hay alguna respuesta afirmativa, se
tiene que pasar a la segunda parte.
•
El segundo se denomina screening final; incluye dos partes, cada una de las
cuales da una puntuación que se habrá de sumar. Una evalúa el estado nutricional (cambios de peso en el tiempo, disminución de la ingesta e IMC)
y la otra evalúa la gravedad de la enfermedad según riesgo nutricional por
aumento de requerimientos nutricionales. Finalmente, se añade un punto
si el paciente tiene ≥ 70 años.
Si la puntuación final es ≥ 3, el paciente se encuentra en riesgo nutricional y
hace falta un apoyo nutricional. Si por el contrario es inferior a 3, habrá que
reevaluar semanalmente.
Tabla en castellano
1
¿IMC < 20,5?
SÍ
NO
2
¿Pérdida de peso en los últimos 3 meses?
SÍ
NO
3
¿Disminución de la ingesta en la última semana?
SÍ
NO
4
¿Enfermedad grave?
SÍ
NO
Estado nutricional
Ausente
0 puntos
Estado nutricional normal
Ausente
0 puntos
Leve
1 punto
Pérdida de peso > 5% en 3 meses Leve
o ingesta 50-75% requerimientos 1 punto
en la última semana
Moderado Pérdida de peso > 5% en 2 meses Moderado
o IMC 18,5-20-5 + deterioro esta- 2 puntos
2 puntos
do general o ingesta 25-60% requerimientos en la última semana
Severidad de la enfermedad
Requerimientos nutricionales
normales
Fractura cadera, pacientes crónicos (cirrosis, EPOC, hemodiálisis,
DM, oncológicos)
Cirugía mayor abdominal, ictus,
neumonía grave, neoplasias hematológicas
Fuente: AA. VV. (2003). "ESPEN guidelines for nutrition screening 2002". Clinical Nutrition (vol. 4, núm. 22, pág. 415-421).
19
Severo
3 puntos
Estado nutricional
Pérdida de peso > 5% en 1 mes
Severo
(> 15% en 3 meses) o IMC < 18,5 3 puntos
+ deterioro estado general o ingesta 0-25% requerimientos en la
última semana
Severidad de la enfermedad
TCE, TMO, pacientes críticos
(UCI)...
Fuente: AA. VV. (2003). "ESPEN guidelines for nutrition screening 2002". Clinical Nutrition (vol. 4, núm. 22, pág. 415-421).
4.1.3. Mine nutritional screening (MNS)
Permite detectar la presencia o el riesgo de desnutrición en la población geriátrica ambulatoria, ingresada en un hospital o institucionalizada en centros
geriátricos de manera precoz. Recomendada por la ESPEN para este grupo de
población, incluye dos cuestionarios, uno con aspectos físicos y mentales, y
el otro dietético. El primero tiene seis apartados y permite detectar el riesgo,
mientras que el segundo examina doce apartados y permite obtener una apreciación más precisa del estado nutricional. Predicción de mortalidad a un año.
4.1.4. Malnutrition universal screening tool (MUST)
Este método de criba está diseñado por la Asociación Británica de Nutrición
Enteral y Parenteral (BAPEN). En un primer momento estaba pensado para el
uso ambulatorio, pero posteriormente se extendió a adultos hospitalizados e
institucionalizados con unos buenos niveles de fiabilidad y validez. Valora,
igual que el NRS-2002, parámetros nutricionales, como los cambios de peso, la
disminución de la ingesta y la gravedad de la patología. Identifica a personas
adultas con desnutrición o riesgo e incluye propuestas de pautas a seguir según
diagnóstico.
20
Fuente: R. J. Shatton; C. L. King; M. A. Stroud; A. A. Jackson; M. Elia (2006). "'Malnutrition Universal Screening Tool' predicts mortality and lenght of hospital stay in acutely
illelderly". British Journal of Nutrition (núm. 95, pág. 325-330).
21
5. Diagnóstico
Se recomienda realizar una valoración nutricional completa a los pacientes
que presentan una criba de riesgo de desnutrición positivo en el ingreso hospitalario. Hay que evaluar el estado de nutrición proteico y calórico. Lo más
aceptado o común es hacerlo por medio de:
•
Historia�clínica (anamnesis). Se revisará la historia del paciente teniendo
en cuenta el diagnóstico, los antecedentes patológicos, la medicación habitual, la situación social, la capacidad funcional, etc.
•
Historia�dietética. Se tiene que hacer una entrevista dietética al paciente
o a los familiares y/o cuidadores. Se ha de preguntar acerca de si ha habido
pérdidas de peso recientes, sobre la ingesta habitual y la actual mediante
un recordatorio de 24 horas, intolerancias o alergias alimentarias, si come
solo o con ayuda, si lleva dentadura postiza, etc.
•
Exploración�física. Observar el aspecto de la piel, las uñas y el cabello;
mirar las pruebas antropométricas como el peso, la talla, el IMC, los pliegues cutáneos y la circunferencia media del brazo.
•
Datos� analíticos. Albúmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol y
transferrina para parámetros proteicos. Colesterol para parámetros calóricos. Linfocitos totales para parámetros inmunológicos.
En general, la desnutrición se define por la coincidencia de dos o más marcadores alterados:
Normal
Desnutrición leve
Desnutrición
moderada
Desnutrición grave
18,5-25
17-18,4
16-16,9
< 16
Porcentaje de peso habitual
< 95
94,9-85
84,9-75
< 75
Pérdida de peso (%)
1 semana
1 mes
2 meses
3 meses
<1
<2
<3
< 7,5
1-2
5
5
10
2
5
5-10
10-15
>2
>5
> 10
> 15
Medidas antropométricas
> p15
< p15
< p10
< p5
Albúmina (g/dl)
3,6-4,5
2,8-3,5
2,1-2,7
< 2,1
Transferrina (mg/dl)
250-350
150-200
100-149
< 100
Prealbúmina (mg/dl)
18-28
15-17,9
10-14,9
< 10
IMC
22
Normal
Desnutrición leve
Desnutrición
moderada
Desnutrición grave
> 2.000
1.200-2.000
800-1.200
> 800
≥ 180
140-179
100-139
< 100
VGS
A
B
C
C
NRS
0
1-2
3
3
MUST
0
1
2
2
3
Linfocitos (cel/mm )
Colesterol
Un ejemplo de diagnóstico nutricional es el método propuesto por Chang,
que engloba parámetros antropométricos y bioquímicos. La valoración nutricional, según Chang, tiene que tener en cuenta:
•
La edad y el sexo.
•
Parámetros antropométricos: peso actual, % pérdida de peso, pliegue tricipital y circunferencia muscular del brazo.
•
Parámetros bioquímicos: albúmina sérica.
•
Parámetros inmunológicos: linfocitos.
Se engloban los parámetros en dos grupos y se calculan una serie de fórmulas;
con la suma de la puntuación de cada uno de los grupos se obtiene la valoración nutricional, la cual permite determinar el tipo de desnutrición y el grado
(desnutrición calórica, proteica o mixta; leve, moderada o grave).
Códigos diagnósticos ICD-9 CM
•
260.0. Kwashiorkor
•
261.0. Marasmo
•
262.0. Otras desnutriciones proteico-energéticas graves
•
263.0. Desnutrición grado moderado
•
263.1. Desnutrición grado leve
•
263.8. Otras desnutriciones proteico-energéticas
•
263.9. Desnutriciones proteico-energéticas sin especificar
Después de haber hecho la valoración nutricional, tendremos que calcular los
requerimientos proteicos, calóricos y de agua para establecer un tratamiento
nutricional. Posteriormente, es muy importante hacer un seguimiento, reevaluando periódicamente el estado de nutrición y los requerimientos logrados
para modificar las pautas, en el supuesto de que sea necesario.
23
Algoritmo de decisión, valoración y criba nutricional
Fuente: ASPEN (1998). Board of Directores. Clinical Pathways and Algoritms for Delivery of Parenteral and Enteral Nutrition Support in Adultos (pág. 4). ASPEN: Silver Spring, MD.
24
6. Tratamiento
El tratamiento de la desnutrición se hace mediante una realimentación lenta
y progresiva en función del estado del paciente y de la ingesta previa (se han
de tener en cuenta los días en ayunas o con ingesta muy escasa), para evitar el
síndrome de realimentación. La vía de elección será oral, enteral, parenteral o
mixta (ved algoritmo de decisión de la vía), teniendo presente que la vía oral
siempre será la primera elección para ser más fisiológica. Además, tendremos
que resolver las complicaciones asociadas y valorar siempre el cumplimiento
del tratamiento de manera periódica.
A menudo, la desnutrición va asociada a otros factores que nos condicionarán a la hora de establecer un plan nutricional: anorexia, astenia, disgeusia,
malabsorción, disfagia, otras patologías, tratamientos de Qt y Rt cirugía, etc.
Habremos de tener presentes estos otros factores para pautar la dieta o el tipo
de nutrición artificial más adecuada en cada caso.
Algoritmo de decisión de la vía
25
6.1. Cálculo de requerimientos energéticos y proteicos
6.1.1. Aporte energético
Hay muchas fórmulas para obtener las necesidades energéticas, pero la más
utilizada es la fórmula de Harris-Benedict, elaborada por estos dos autores en
1919, a raíz de sus experimentos con la calorimetría indirecta en 239 individuos (136 hombres y 103 mujeres). Parece ser, sin embargo, que esta fórmula
estima mejor el gasto energético en reposo (GER) que el gasto energético basal
(GEB).
Esta fórmula tiene en cuenta el sexo, la edad, la altura en cm y el peso en kg.
Con el resultado de la fórmula obtendremos el gasto energético en reposo.
Después, tendremos que aplicar los factores de corrección que tienen en cuenta el movimiento y la agresión de la enfermedad o la situación para obtener
el gasto energético total (GET).
Fórmulas:
Hombre: GER: 66,5 + (13,74 × P) + (5,03 × A) – (6,75 × E)
Mujer: GER: 665,1 + (9,56 × P) + (1,85 × A) – (4,68 × E)
GET = GER × FAC × FAG × FAN
Los factores de corrección por el cálculo de gasto energético total son los siguientes:
Factores�de�actividad�(FAC)
Reposo en la cama
Movimientos cama-silla
Deambulación
1
1,2
1,3
Factores�de�agresión�(FAG)
Desnutrición
Cirugía programada menor
Cirugía mayor
Infección moderada
Politraumatismo
TCE
Sepsis
Granos quemados
Cáncer
0,7
1,1-1,2
1,2-1,3
1,2
1,4-1,5
1,6
1,79
1,5-2,31
0,9-1,3
Factor�anabólico�(FAN)
Mantenimiento
Anabolismo
1
1,2-1,3
En la práctica habitual, se pueden utilizar fórmulas más rápidas para calcular
los requerimientos calóricos y proteicos:
Mujeres: normopeso kg de peso × 30 kcalorías/día
Lectura de la fórmula
P: peso en kg
A: altura en cm
E: edad en años
GER: gasto energético en reposo
GET: gasto energético total
FAC: factores de actividad
FAG: factores de agresión
FAN: factor anabólico
26
Hombres: normopeso kg de peso × 35 kcalorías/ día
En caso de obesidad, se ha ajustar la fórmula con el peso que tendría que tener
el paciente con un IMC de 25-27.
6.1.2. Aporte proteico
Uno de los principales objetivos del apoyo nutricional es preservar la masa
muscular y cubrir las necesidades metabólicas de los pacientes, sobre todo si
se encuentran en una fase de agresión aguda. Es en esta situación cuando se
pierde la masa muscular a consecuencia de la gluconeogénesis y de la síntesis
de proteínas en fase aguda.
Las demandas metabólicas estarán determinadas por la gravedad de las enfermedades:
•
La agresión hace que se tengan pérdidas de nitrógeno, sobre todo por el
estado catabólico en que se encuentra el paciente que la sufre.
•
Las pérdidas de proteínas que generan diferentes situaciones, como por
ejemplo los granos quemados o la presencia de fístulas.
•
La reducción de la absorción en el intestino.
Además del aumento de la proteína, también se tiene que tener en cuenta la
calidad de esta. Por lo tanto, además de necesitar los aminoácidos esenciales
que se encuentran principalmente en las proteínas de alto valor biológico, en
estas situaciones se incrementan las demandas de los llamados aminoácidos
condicionalmente esenciales: la glutamina y la arginina, que en estos casos
actúan como fármacos.
El aporte proteico que necesitan los pacientes hospitalizados dependerá de la
situación de estrés en que se encuentren. Hay que decir que, para evitar complicaciones, se han de considerar los datos del análisis, puesto que en algunas
situaciones, como la alteración de la función renal, nos limitaría estos aportes.
Aporte proteico: 1-1,5 g/kg de peso/día y hasta 2-3 g/kg
de peso/día en pacientes quemados o politraumatizados
6.2. Síndrome de realimentación
Esta complicación se tiene que tener en cuenta con los pacientes que sufren
desnutrición, puesto que seguramente hará muchos días que no comen o que
lo hacen de manera incompleta y presentan, por tanto, más riesgo de sufrirla.
Consta de una serie de alteraciones metabólicas como son:
•
La hiperglucemia.
•
La hipopotasemia.
•
La hipofosfatemia.
•
La hipomagnesemia.
27
Aparece cuando se inicia un apoyo nutricional con alto contenido de agua y
macronutrientes sin un aporte correcto de micronutrientes, a pacientes desnutridos que han estado durante un tiempo en ayuno o semiayuno.
A las alteraciones bioquímicas se asocian alteraciones clínicas:
•
Arritmias.
•
Astenia.
•
Hipotonía muscular.
•
Paresia intestinal.
•
Hipocalcemia.
Se puede evitar si se hace una correcta evaluación nutricional y una determinación adecuada de los requerimientos nutricionales del paciente. Sobre todo
cabe estar atento en este sentido, además, a los pacientes de riesgo.
Los pacientes y las situaciones que favorecen el riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación son:
•
Anorexia nerviosa.
•
Kwashiorkor clásico.
•
Marasmo clásico.
•
Desnutrición crónica.
•
Alcoholismo crónico.
•
Obesidad mórbida con pérdida masiva de peso.
•
Pacientes postoperados con nutrición parenteral.
•
Diabetes mellitus.
•
Pacientes oncológicos.
•
Huelgas de hambre.
•
Uso crónico de diuréticos y antiácidos.
Se tienen que iniciar los aportes de nutrición enteral con un 25-50% de las necesidades proteicas y energéticas con una fórmula no hiperosmolar y con una
concentración normocalórica (1 kcal/ml) y más del 100% de las necesidades
R.�de�Diego�Muñoz;�M.�Bayle�Montero;�M.�León�Sanz
(2008). "Síndrome de realimentación". En: M. Planas
(coord.). Conceptos prácticos
en Nutrición Enteral y Parenteral. Barcelona: Mayo Ediciones.
28
de micronutrientes (sobre todo: tiamina, potasio, fósforo, magnesio y zinc).
Se aumentarán los aportes cada 24-48 horas, según la tolerancia, hasta llegar
a cubrir las necesidades en un periodo de 4-7 días.
Ejemplo de pauta de nutrición enteral
6.2.1. Recomendaciones dietético-nutricionales
Las recomendaciones�dietético-nutricionales para estos pacientes son las siguientes:
•
Fraccionar la dieta en volúmenes pequeños y frecuentes.
•
Enriquecer las preparaciones culinarias con alimentos energéticos que no
aumenten el volumen.
•
Seleccionar alimentos de alta densidad energética.
•
Espesar los caldos, la leche y los zumos de fruta con cereales, sémola y otros
alimentos que, aparte de aumentar la consistencia del líquido, representen
un aporte nutricional adicional.
•
29
Evitar la monotonía, presentar los platos de diferentes maneras, colores,
etc.
•
Preparar platos con poca cantidad pero de alto contenido calórico.
Ejemplo de modelo de dieta
Fuente: Unidad Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi.
31
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Desnutrición hospitalaria

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