Normas Dengue - Ministerio de Salud

PROVINCIA DE JUJUY
MINISTERIO DE BIENESTAR SOCIAL
AREA EPIDEMIOLOGÍA
DENGUE Y DENGUE HEMORRÁGICO
NORMAS DE VIGILANCIA, TRATAMIENTO Y
CONTROL
DEPARTAMENTO DE CONTROL DE VECTORES
1
INTRODUCCIÓN.
El dengue es una enfermedad infecciosa producida por un virus de genoma ARN, al cual se le
reconocen cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), transmitidos al hombre por la
picadura de la hembra de mosquitos del género Aedes, siendo Aedes aegypti el principal
vector.
Los virus del dengue son arbovirus (arthropod born viruses), transmitidos por artrópodos,
pertenece al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae, que está muy relacionada con la
familia Togaviridae. Ambas familias comparten características similares en su envoltura
glicoproteica, por lo que pueden reaccionar en forma cruzada (fiebre amarilla, dengue,
encefalitis de San Luis, encefalitis japonesa B y encefalitis centroeuropea).
El dengue puede cursar subclínicamente o manifestarse en dos formas principales: la fiebre
del dengue (FD), también llamada dengue clásico o síndrome febril por dengue y la fiebre
hemorrágica del dengue (FHD), a veces con síndrome de choque por dengue (FHD/SCD).
Debido a que se presenta en forma de epidemias tiene gran repercusión económica y social
debido a su incidencia en el terreno laboral, en el ausentismo escolar y en general por las
grandes molestias que provoca en la población. Aunque ha sido una enfermedad de países en
desarrollo, ya que los mismos, son los que generalmente tienen alta tasa de infestación por el
Ae. Aegypti y escasas posibilidades de erradicación, varios países desarrollados han tenido
casos de dengue clásico y de dengue hemorrágico. En la actualidad se considera que más de
2.000 millones de seres humanos viven en países expuestos al dengue.
Esta enfermedad constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, pues tanto
el número de casos notificados como la mortalidad están en ascenso. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) considera al dengue como la mayor catástrofe biológica de los últimos 30
años. Es la única enfermedad viral, transmitida por artrópodos, que se presenta con epidemias
masivas de inicio brusco.
Todo hace indicar que el dengue y su forma grave, la FHD/SCD, se reafirmarán desde
comienzos del próximo siglo como un problema mundial de salud. Como se ve, el fenómeno
universal de la globalización también incluirá a las enfermedades infecciosas en general y al
dengue en particular.
Los factores de mayor importancia para la extensión e incremento de las epidemias de dengue
estarán relacionados con cambios en la ecología humana, los cuales propiciarán un mayor
contacto con el Aedes aegypti. En esta compleja interacción participarán factores del virus, del
huésped, del vector, del ambiente y del clima.
Ya desde finales del presente siglo el llamado fenómeno de El Niño ha sido relacionado con
epidemias de fiebre por dengue, y es de prever que el fenómeno del calentamiento global
influirá mucho más en las próximas décadas. Es conocida la influencia de la temperatura en la
supervivencia del vector, específicamente sobre la capacidad de expresión vectorial, esto es, el
número potencial de contactos de la población de mosquitos con personas infectadas por el
virus en la unidad de tiempo.
De acuerdo con los pronósticos, a mediados del próximo siglo la temperatura mundial se
elevará 2 grados Cº, lo que probablemente se expresará en un aumento latitudinal y altitudinal
del dengue, la duración de la temporada de transmisión se hará más extensa en lugares de
clima templado y los límites geográficos de la enfermedad se moverán hacia el norte y hacia el
sur. Los cambios en la temperatura y en la humedad facilitarán que el Aedes aegypti y el
2
Aedes albopictus tengan más rápida metamorfosis en los lugares donde ahora se encuentran y
podrán extenderse hacia otras regiones.
Esto significa que será más difícil el control del vector donde ya existe y que regiones como
Norteamérica, Europa y otras tendrán riesgos de brotes epidémicos de dengue autóctono, en
lugares donde hoy solamente se notifican casos importados.
En nuestra región resulta evidente el peligro de que el virus del DEN-3, actualmente en
Centroamérica, se extienda al Caribe y a América del Sur, donde hay millones de personas
susceptibles a este serotipo y una parte de la población con anticuerpos contra los serotipos 1
y 2. Pueden ocurrir epidemias de grandes proporciones y un número impredecible de casos de
FHD/SCD.
Entre los factores virales que influyen en la emergencia o reemergencia de enfermedades
están consideradas las variaciones y evoluciones de los propios virus, como un aumento en la
potogenicidad de virus ya conocidos.
A los factores ya referidos relacionados con los cambios climáticos, la extensión geográfica de
los vectores y los peligros en cuanto a la extensión y los cambios en los virus, se le agrega el
incremento poblacional previsto para el próximo siglo. Cada año la población mundial aumenta
en 80 millones, por lo que será de 6.000 millones al comenzar el próximo siglo y de 8.000
millones poco después de la mitad del mismo. Más del 90% de esta población estará localizada
en los países llamados en desarrollo, en la mayoría de los cuales existe actividad del dengue
por lo que la cantidad de susceptibles aumentará cada año. El aumento descontrolado de la
población y su asentamiento y/o migración a sectores urbanos sin adecuada urbanización,
producción de basuras y recipientes (microbasurales) sin correcta disposición, falta de agua
potable y acumulación de contenedores para la misma, etc. no permite, por el momento,
establecer previsiones al respecto.
Países con notificaciones de dengue (rojo) y dengue hemorrágico (punto verde)
3
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.
Etiología
El virus dengue es de cadena simple positiva, RNA de 10.200 nucleótidos de longitud,
encapsulado, con simetría icosaédrica en la nucleocápside, de 40 a 70 nm de tamaño, se
incluye en el grupo B de la clasificación de arbovirus de Casals.
Dispone de por lo menos 3 proteínas estructurales (E), proteínas asociadas a la membrana (M),
proteínas de la cápside (C) y proteínas no estructurales como la glicoproteína NS1 que se
encuentra en formas secretantes y no secretantes y que tendría un rol importante en la
replicación temprana de virus provocando intensa respuesta inmune (¿protección?), la proteína
NS3 está asociada a membrana y las NS2A, NS2B, NS4A y NS4B tienen función poco
conocida.
Existen 4 serotipos del virus de dengue que son antigénicamente distintos aunque relacionados
(DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). Todos los serotipos pueden causar DC, FHD o SCD. (2) El
genoma de los virus del dengue sufre mutaciones frecuentes que explican la existencia en
cada serotipo de un gran número de cepas antigénicamente diferentes circulando en áreas
distintas del mundo. (3). Existen métodos que permiten clasificar esas cepas en grupos
llamados «topotipos», “genotipos” o “subtipos” según el método utilizado.
El serotipo DEN-1 está compuesto por 8 topotipos o 5 genotipos; el serotipo DEN-2 por 10
topotipos o 5 subtipos o 5 genotipos; el serotipo DEN-3 por 5 topotipos o 4 genotipos o 4
subtipos y el serotipo DEN-4 por 5 topotipos o 1 (ó 2) genotipos. (3,21-23).
Hasta la fecha no se han podido establecer correlaciones específicas entre las diferencias
genómicas y antigénicas y la virulencia de las cepas. (3, 21, 23)
Virus Dengue 2
Vectores
El único vector reconocido en las Américas es el Aedes aegypti. (9) El Aedes albopictus,
también es un vector potencial, (33) que ha invadido el Nuevo Mundo (33, 34), esta especie fue
reconocida en la ciudad de San Salvador de Jujuy.
En América el Aedes aegypti muestra sinantropía (distribución determinada por el hombre)
clara encontrándose solo en relación con los asentamientos humanos, ya sean urbanos,
suburbanos o rurales. (36, 37) Se encuentra en todo el mundo entre las latitudes comprendidas
entre 45° norte y 35° sur, correspondientes a una temperatura de invierno de 10°C. (2, 9)
4
Generalmente no se encuentra por encima de los 1,000 metros, aunque ha sido observado a
2,200 metros en Colombia, donde la temperatura anual media es de 17°C y se ha registrado
una epidemia de dengue a 1,700 metros en México (temperatura de 21 a 23°C). (9, 16, 38, 39)
Huevos de Aedes
El A. aegypti tiene su mayor actividad de picadura temprano en la mañana y al caer la tarde,
aunque puede picar a cualquier hora. (16, 28) La hembra se alimenta frecuentemente con
sangre más de una vez entre cada postura. (16, 17, 28) La oviposición y los estadios larvarios
se desarrollan de preferencia en depósitos de agua limpia quieta formados por objetos
abandonados (latas, botellas, llantas, etc. que son productivas en las estaciones lluviosas), en
floreros o en recipientes destinados al almacenamiento de agua para consumo humano
(tanques, cisternas,etc. que son productivos durante todo el año). (16, 28, 40) Los huevos
pueden resistir períodos de sequía por más de un año. Esto posibilita su transporte a grandes
distancias en recipientes que ya no contienen líquido. (16) El desarrollo larval y la pupación
toman comúnmente entre 7 a 14 días. (16)
Aedes aegypti adulto
La dispersión espontánea de las hembras es en promedio de 30 a 50 metros por día. Sin
embargo este rango de vuelo está relacionado con la disponibilidad de sitios de oviposición y
puede ser más grande. (41) La dispersión pasiva a grandes distancias por medios de
transporte humano es muy común. (16, 28) Fluctuaciones estacionales en las densidades de
A. aegypti pueden variar, dependiendo de las costumbres de la población humana
concernientes al almacenamiento de agua pero frecuentemente no se correlacionan con la
incidencia del dengue. (17, 25, 28) Esto explica la relevancia relativa de los índices de
infestación para la vigilancia del dengue epidémico. (17) Además, los niveles de corte que se
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manejan para distinguir entre situaciones de poco y alto riesgo fueron establecidos para la
fiebre amarilla y no necesariamente son aplicables al caso del dengue. (16, 17)
Esquema del Aedes aegypti adulto
Larva de Aedes aegypti
Pupa de Aedes aegypti
6
Reservorios y transmisión.
El dengue es transmitido por mosquitos infectantes cada vez que realizan un intento de
picadura en un ser humano susceptible. (17, 24) La incubación en humanos es de 3 a 14 días,
por lo común de 4 a 7 días. Los enfermos suelen infectar a los mosquitos durante su fase
virémica que está comprendida desde 6 a 18 horas antes del inicio de los síntomas hasta 4 a 5
días después del inicio del período sintomático, aunque puede durar hasta 12 días después del
inicio de la fiebre. (25, 26)
Luego de una ingestión de sangre infectada, la hembra del vector puede transmitir el virus
después de un período de 8 a 12 días de incubación. (27) El mosquito permanece infectante el
resto de su vida adulta que es en promedio de 8 a 15 días para hembras en la naturaleza (con
un máximo observado de 42 días). (16, 17, 28). El virus también se puede transmitir
mecánicamente cuando se interrumpe la alimentación del mosquito en un huésped virémico y
de inmediato el vector va y se alimenta en un huésped susceptible cercano. (9) Además se ha
descrito la transmisión transovárica en el mosquito, pero se desconoce su importancia
epidemiológica. (3, 6, 9, 29-32)
El virus se mantiene mediante un ciclo de transmisión humano-vector-humano en centros
urbanos de clima tropical. (2, 3). Solo se conocen tres hospederos naturales del virus dengue:
el hombre, algunos primates y los mosquitos Aedes, siendo el primero el único que expresa
clínicamente la infección. Experimentalmente se logró la adaptación de algunas cepas de virus
a tejido nerviosos de ratas en las que produce parálisis fláccida.
Susceptibilidad e Inmunidad
La susceptibilidad al virus del Dengue es universal. La inmunidad humana adquirida es
serotipo-específica y de larga duración, hasta por toda la vida. La inmunidad cruzada es
temporaria. Esta inmunidad heteróloga es completa durante las primeras 3 semanas a 2 meses
y después se vuelve parcial por un período de hasta 7 meses adicionales.
Anticuerpos neutralizantes aparecen varios días después de la infección y persisten toda la
vida, los fijadores de complemento son también de aparición precoz pero evidenciables
algunos meses después de la infección. Los anticuerpos inhibidores de la hemoaglutinación
aparecen junto con los anteriores y son fácilmente detectables.
Viremia
IgM
IgG (1º)
IgG (2º)
0
-2
-1 0 1
2
Comienzo de
síntomas
3
4
5
6 7
8
9 10 20 40 60 80 90 >90
DIAS TRANSCURRIDOS DESDE EL COMIENZO
Viremia y respuesta inmune en las infecciones primarias y secundarias por virus dengue
7
SITUACIÓN DEL DENGUE
Situación de las Américas.
En la Región de las Américas circulan los cuatro serotipos del dengue. Veinticinco países han
notificado casos de dengue hemorrágico, y en Cuba y Venezuela se han producido brotes
graves. Si bien en la zona del Caribe y Venezuela ocurrieron brotes esporádicos en los años
sesenta y setenta, los esfuerzos intensivos realizados para controlar Aedes aegypti dejaron a la
mayoría de los países de norte, centro y Sudamérica libres de brotes graves de dengue
epidémico por más de 50 años. Sin embargo, a partir de 1977 esta favorable situación se vio
modificada cuando Cuba y Jamaica se vieron afectadas por una epidemia de dengue clásico.
Si bien no se registraron defunciones durante el brote, más de 500.000 personas presentaron
síntomas de dengue clásico.
En la primavera y el verano de 1981, los médicos de La Habana notificaron brotes de una
enfermedad mucho más grave, con todos los síntomas clásicos, además de hemorragias de
varios tipos (por la nariz y la boca, hemorragia bajo la piel) y ocasionales casos de choque y
fallecimiento. Con este importante anuncio, el dengue hemorrágico entró a formar parte de un
serio problema de salud en el continente americano.
El número de casos de dengue en las Américas ha aumentado, de 66.011 en 1980 a 717.024
en 1998
Para 1998 el dengue era endémico en 42 naciones americanas. Se han registrado epidemias
recientes en Venezuela (1989-90, 1997, 1998), Colombia (1984, 1986, 1989-90), Guayana
Francesa (1991), el Brasil (1986-87, 1990-91, 1995-96, 1998-99) Puerto Rico (1994),
Nicaragua (1994), Centroamérica y México (1995) y Cuba (1997). El número de casos
notificados de dengue hemorrágico ha aumentado marcadamente durante este período, de 80
casos en 1980 a 11.783 casos en 1997 y 12.414 casos en 1998
Dengue en Argentina.
Otero comenta (1916) la llegada en 1899 de varios barcos al puerto de Buenos Aires
procedentes de Santos, Brasil, con casi la totalidad de sus tripulantes afectados por el dengue.
Refiere también casos frecuentes de esta enfermedad en Formosa, Chaco, Misiones y
Corrientes, donde se la conocía como fiebre rosada. Kraus (1916) menciona casos aislados en
Resistencia en 1905 y Corrientes en 1911.
En 1916, en Entre Ríos se produjo la primera epidemia de dengue registrada en el país.
Comenzó en los primeros días de febrero afectando al 85% de población de Concordia. Se
extendió luego hacia el Sur por ambas márgenes del Río Uruguay, llegando hasta
Gualeguaychú, y hacia el oeste hasta Paraná (Gaudino 1916). Entre la epidemia de 1916 y el
día de la fecha los únicos registros de dengue en nuestro país se refieren a los casos ocurridos
recientemente en las Provincias de Salta, Jujuy y Misiones (Mazza 1997).
En el año 1994, el estado nacional alerta a las provincias acerca de la situación epidemiológica
en toda la región de las Américas, la que pone en riesgo de dengue epidémico principalmente a
las regiones argentinas del NOA y NEA. Se solicita a las mismas que designen un referente
provincial a fin de elaborar, en cada una de las provincias de riesgo, un programa de control
del Aedes aegypti. Los mismos fueron capacitados a través de talleres y se comenzaron a
realizar actividades de vigilancia entomológica local, en forma parcial y discontinua.
A comienzos de 1996, en el NOA, Salta y Jujuy habían elaborado programas para trabajar con
los municipios en el control del Aedes.
En Argentina el dengue reemergió, a principios de 1998, en Salta, con una epidemia a DEN2
en el departamento San Martín con foco en Tartagal, que afectó al 66% (referencia de
encuesta serológica post-epidemia) de la población de esa localidad.
8
A comienzos de 1999 se detectan, en Misiones, algunas localidades con muy altos indicadores
de densidad vectorial los que unidos al brote de dengue en curso en Brasil , Fox Iguazú ,
limítrofe con Puerto Iguazú coloca a la provincia en estado de brote inminente, por lo que se
lleva a cabo un operativo de control integrado que incluye rociado espacial que consigue
abortar el brote.
La provincia de Formosa, con el vector presente en Clorinda, se constituye en el otro punto
estratégico a vigilar para evitar la penetración del virus del dengue.
Durante el año 1999 hubo 10 casos importados (información dada por el laboratorio de
Pergamino 10/154), los que aparecieron en diferentes provincias sin ocasionar brote.
En el primer trimestre de este año 2.000 reaparecen los casos de dengue nativos de
Argentina, esto está ocurriendo actualmente en las Provincias de Misiones, (departamento
Iguazú) y en Formosa (Clorinda). Se tratan de casos de dengue clásico DEN1, cuyo caso
índice proviene de Paraguay donde están, desde finales de 1999, cursando una epidemia de
dengue con foco en Asunción y Gran Asunción y Alto Paraná (Ciudad del Este).
Hay además numerosos casos importados de Paraguay diseminados por diferentes provincias
argentinas, como se puede apreciar en la Tabla II del anexo, donde actualmente los casos
ascienden a más de 250.
Actualmente el mosquito vector está presente en más de 400 municipios del Centro, NOA y
NEA argentino, en algunos con densidades preocupantes por lo tanto, a menos que mejoren
las condiciones de vida y el nivel socioeconómico de la población con cambios positivos en la
ecología humana, el siglo XXI será el de mayor morbilidad por el dengue y por la FHD/SCD.
Es el gran reto para los gobiernos y los líderes en general y en particular para las autoridades
sanitarias nacionales y las instituciones que velan por la salud mundial.
En marzo de 2000, se crea el Comité Interjurisdiccional de Emergencia para el Abordaje de la
Problemática del Dengue con el fin de ejercer operaciones de control de emergencia para
evitar una posible epidemia, articulando con diferentes jurisdicciones tanto del ámbito nacional
como provincial (Ver en anexo mapas de riesgo nacionales y provincia de Jujuy).
Dengue en el NOA y provincia de Jujuy
La región del noroeste argentino (NOA) comprende, en su porción occidental, la sub-región de
la precordillera salto-jujeña y sierras sub-andinas, de clima sub-tropical, serrano y húmedo, con
lluvias estivales de noviembre hasta abril. Abundan los cursos de agua con régimen
permanente que transitan valles fértiles y boscosos.
La fracción este, constituida por parte de la región llamada "chaqueña" (Chaco salteñosantiagueño) denominada también "parque chaqueño" o "sabana", de características llanas,
monte bajo, escaso sotobosque, ríos extensos y bañados con clima sub-tropical y estación
seca.
Los valles subtropicales del NOA son la prolongación sur de la Gran Región Central
Sudamericana, la densa masa forestal, grandes ríos con clima cálido, muy húmedo y con
malas, escasas o deficientes vías de comunicación. Las localidades situadas en el área cálida
del NOA presentan características climáticas, socio-económicas y culturales que permiten la
acumulación de criaderos potencialmente aptos para la proliferación del vector del dengue.
Los factores epidemiológicos de mayor peso están relacionados a fenómenos derivados de la
relación hombre-medio ambiente peridomiciliario, al intenso tráfico vecinal fronterizo y a los
movimientos migratorios estacionales.
Los movimientos migratorios generados por demanda de mano de obra, mejores condiciones
de vida, visitas sociales, comercio, tours de compras, contrabando etc. pueden introducir
fuentes infectantes dentro de nuestro territorio. El vector está presente en el NOA, se requiere
el portador humano para que se inicien ciclos de transmisión que podrían tomar una inusitada
velocidad al tratarse de áreas con gran cantidad de población expuesta y sin defensas por
contactos previos con el virus.
2
La provincia de Jujuy de 13.833 km tiene un 25,9% de su territorio en área de riesgo. El clima
sub-tropical, factores culturales, la falta de conocimiento, y sobre todo de compromiso, permiten
la persistencia de Aedes aegypti, las características socio-económicas, culturales y
9
migraciones determinan la vulnerabilidad del área, la persistencia del vector determina la
receptividad del área.
En la provincia de Jujuy se determinó la presencia del vector, en densidades variables, en
todas las localidades del área cálida y templada. Se valoró el riesgo en base a los siguientes
criterios:
• Densidad poblacional
• Porcentaje de núcleos habitacionales transitorios (asentamientos)
• Altitud sobre el nivel del mar
• Cantidad y tipo de cementerios
• Temperatura media anual
• Humedad media anual
• Indices de viviendas y Breteau
• Circulación viral cercana
PROVINCIA DE JUJUY
Mapa de riesgo de dengue. Datos a Octubre de 2.000
De acuerdo al puntaje obtenido se valoró el área o localidad en niveles de riesgo. Los datos fueron obtenidos por las
evaluaciones relizadas por cada Area Programática y por el personal del Departamento de Control de Vectores.
Puntuación igual o menor a 10: Riesgo bajo o nulo. 11 a 18 puntos: Riesgo intermedio. 19 a 28 puntos: Riesgo alto.
Mayor o igual a 29 puntos: Riesgo muy alto.
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PROVINCIA DE JUJUY
Riesgo de dengue según localidad. Período 1999-2000
Localidad
Departamento
S. S. de Jujuy
Palpalá
El Carmen
Monterrico
Perico
Fraile Pintado
Libertador
Calilegua
Caimancito
Yuto
El Talar
Palma Sola
Belgrano
Palpalá
El Carmen
El Carmen
El Carmen
Ledesma
Ledesma
Ledesma
Ledesma
Ledesma
Santa Bárbara
Santa Bárbara
Indice de
viviendas
16,10%
1 a 5%
17,5%
> 10%
> 5 a 10%
> 20%
> 20%
> 20%
35,74%
> 20%
37,7%
> 20%
Indice de
recipientes
1,6%
Sin datos
73,5%
Sin datos
Sin datos
Sin datos
Sin datos
Sin datos
43,51%
Sin datos
Sin datos
Sin datos
Indice de
Breteau
27,01%
< 5%
14,2%
> 10%
> 10%
> 20%
> 20%
> 20%
56,62%
> 20%
58,6%
> 20%
Valoración
Riesgo
Prioridad
25
23
25
19
25
28
28
29
27
24
24
27
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Muy alto
Alto
Alto
Alto
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Urgencia
Alta
Alta
Alta
Provincia de Jujuy
Vigilancia de Aedes aegypti
Intendencias/Comisiones municipales de localidades positivas. Octubre 2.000
Localidad
Departamento
Intendente
Comisionado Municipal
Teléfono
Aguas Calientes
El Carmen
Arrayanal
San Pedro
Caimancito
Ledesma
Pedroza Miriam
(03886) 493001
Calilegua
Ledesma
Szemezuk Juan
(03886) 422681
El Carmen
El Carmen
Viviani Héctor
El Piquete
Santa Bárbara
El Talar
Meléndez Carmen María (0388) 4994901
Cerezo Eduardo
(03884) 422529
(0388) 4933656 (0388) 4933708
Abregú Mirna
(0388) 4492026
Santa Bárbara
Silva Santiago
(03886) 493044
Fraile Pintado
Ledesma
Correa Carlos
(03886) 480013
La Esperanza
San Pedro
Contreras Hugo
(03884) 420366
La Mendieta
San Pedro
Páez Carlos
Ledesma
Ledesma
Guzmán Javier
Monterrico
El Carmen
Ortega Nelson
Ntra. Sra. del Rosario del Río Grande
San Pedro
Palma Sola
Palpalá
(03884) 493043 (03884) 492107
(03886) 423265
(0388) 4944107 (0388) 4944209
Cruz Carlos Abel
Santa Bárbara
Robles Pedro
Palpalá
Ortiz Alberto
(03884) 420975
(03886) 496024
(0388) 4271600
Pampa Blanca
El Carmen
Perico
El Carmen
Puesto Viejo
El Carmen
López Marcelo
(0388) 4913021
Rodeíto
San Pedro
Torres Adelma
(03884) 422592
San Antonio
Haroian Nelson
Ficoseco Rolando
San Antonio
San Pedro
Albornoz Antonio
San Salvador de Jujuy
Belgrano
Conde Hugo Cid
Santa Clara
Santa Bárbara Estrada José Luis
Vinalito
Santa Bárbara
Belgrano
Yuto
Ledesma
El Fuerte
Santa Bárbara
(0388) 4944001
(0388) 4911168
Martín José Alberto
San Pedro
Yala
FAX
(0388) 4898051
(03884) 420533/96
(0388) 4236664 (0388) 4237500
(03884) 494049
Acuña Juan
(03886) 493091
Iturbe Mariano
(0388) 4922251
Gómez Clara
(03886) 498050
Lamas Plácida
(03884) 470001
El Ministerio de Salud de la Nación a través de la Dirección Nacional de Epidemiología redactó
e imprimió una guía para municipios referida a prevención y control de dengue, la misma será
distribuida en los municipios de riesgo de todo el país a través del Ministerio del Interior, de
cualquier manera se pueden solicitar copias en Area Epidemiología, San Martín 41, San
Salvador de Jujuy, tel. 0388-4221300, FAX 0388-4221239.
11
REGIÓN DEL NOA
Localidades positivas y negativas para Aedes aegypti
POSITIVAS
NEGATIVAS
12
Factores de riesgo para la FHD/SCD
Estudios epidemiológicos y clínicos han permitido sugerir la existencia de factores de riesgo
para el desarrollo de FHD/SCD, aunque muchos siguen siendo objeto de controversia: (9, 15,
76)
- se ha mostrado que las infecciones sucesivas por diferentes serotipos de dengue están
relacionadas con la FHD/SCD en Tailandia, Birmania y Cuba, aunque en algunos brotes se han
producido casos de enfermedad hemorrágica grave, a veces seguida por el choque y la muerte
después de una infección primaria por dengue. (52, 58, 77-81)
- la FHD/SCD como consecuencia de una infección primaria no es excepcional en lactantes o
menores de un año que han nacido de madres inmunes contra el dengue; (82)
- la FHD/SCD parece estar más asociada con infecciones por un virus de origen asiático; (83,
84)
- se ha sugerido la posibilidad de que la virulencia de un virus durante una epidemia podría
aumentar cuando el agente pasa por varias personas; (81)
- se encuentra una mayor frecuencia de enfermedad grave en los niños que en los adultos, en
las mujeres que en los varones y en los niños bien nutridos que en los malnutridos; (11, 80, 8587)
- y en Cuba se ha mostrado que el FHD/SCD es más común en los blancos que en los negros y
también en las personas con ciertas enfermedades crónicas como diabetes, asma y anemia
drepanocítica. (80, 86)
ESPECTRO CLÍNICO
El espectro de la enfermedad causada por la infección con el virus del dengue es muy amplio
(Ver figura 1) presentando cuadros clínicos de duración y gravedad variables, lo cual depende
tanto de factores asociados al huésped como al virus. (100)
La infección puede ser totalmente asintomática, pasando en forma inadvertida para el
paciente. (13, 58) Los pacientes sintomáticos pueden presentar diferentes cuadros clínicos:
ESPECTRO CLINICO DE LAS INFECCIONES POR VIRUS DENGUE
0%
20%
40%
Inf. inaparente
Fiebre del Dengue
60%
80%
Enf. febril no diferenciada
Enf. grave y fatal
100%
13
Fiebre indiferenciada.
Generalmente se presenta en lactantes y niños como un episodio de fiebre y exantema
generalizado, imposible de diferenciar de infecciones producidas por otros virus (sarampión,
influenza, rubéola e infecciones por enterovirus). En este caso la enfermedad es autolimitada y
por lo general no es posible aclarar su etiología. En un estudio prospectivo se encontró que la
presencia de anorexia, náusea, vómito y la prueba del torniquete positiva era más frecuente en
el grupo de niños con infección por dengue que en aquellos con fiebre por otra causa.
(101,102)
Figura 1.
INFECCION POR EL
VIRUS DEL DENGUE
ASINTOMATICA
FIEBRE INDIFERENCIADA
(sindrome viral)
SINTOMATICA
SINDROME DE FIEBRE
POR DENGUE
Sin hemorragia
Hemorragias
(no usuales)
DENGUE HEMORRAGICO
(extravasación de plasma)
Sin choque
Sindrome de choque
por dengue
Síndrome de fiebre por dengue o dengue clásico
El cual se presenta principalmente en niños mayores y adultos. El paciente tiene fiebre de inicio
abrupto y puede o no tener manifestaciones hemorrágicas asociadas, por ejemplo en la piel.
El periodo de incubación del dengue, varía entre 3 y 14 días con un promedio de 5 a 7. Durante
las 6 a 12 horas anteriores al inicio de la fiebre el paciente presenta cefalea, dolor lumbar,
fatiga, anorexia y escalofrío. Algunas veces aparece eritema que compromete la cara, el cuello
y la parte anterior del tórax. Este eritema puede desaparecer en los dos primeros días de la
enfermedad, o tornarse macular, papular o escarlatiniforme con distribución centrífuga. (100)
Posteriormente en forma abrupta el paciente desarrolla fiebre alta (40,5 ºC). La cefalea se hace
severa con localización retroocular, la cual aumenta con los movimientos de los ojos; las
conjuntivas pueden tornarse congestivas. Es característica la presencia de mialgias severas,
dolor óseo y artralgias generalizadas que pueden llevar al paciente a incapacidad funcional
motora. Durante los primeros días es frecuente que los enfermos manifiesten anorexia, náusea
y vómito. Además síntomas respiratorios tales como rinitis, tos y odinofagia; disuria, parestesias
en la piel, dolor en los testículos, delirio, alteraciones en el gusto, linfadenopatía de predominio
cervical, son otros de los síntomas. En los casos típicos la fiebre persiste por 5 a 6 días y
usualmente termina con una crisis, luego de la cual los síntomas empiezan a remitir. (100)
Al inicio el pulso aumenta al aumentar la temperatura, pero posteriormente puede haber
bradicardia la cual permanece hasta la convalecencia. La convalecencia algunas veces es
prolongada con síntomas depresivos.
Los fenómenos hemorrágicos están presentes en 5 a 30% de los pacientes con dengue
clásico. El grado de sangrado es variable (usualmente leve) y puede comprometer cualquier
órgano. Las manifestaciones hemorrágicas más frecuentes son petequias, púrpura, epistaxis,
hemorragia gingival y menorragia. También se ha informado compromisos más severos con
hematuria, sangrado gastrointestinal e intracraneano. Aunque no es frecuente puede ocurrir
sangrado masivo que conduce a la muerte del paciente; éstos son llamados casos de dengue
con hemorragia insólita. (100, 103)
14
Hepatomegalia dolorosa ocurre en 10 a 30% de los casos de dengue clásico. (104) La
severidad de la hepatomegalia no siempre se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
El aumento de las aminotransferasas ocurre en 30 a 90% de los enfermos con dengue clásico.
Pocos pacientes elevan el nivel de la fosfatasa alcalina y las bilirrubinas. La asociación de
enfermedad hepática y encefalopatía ha sido descrita tanto en niños como en adultos.
Las complicaciones relacionadas con el sistema nervioso aunque excepcionales también
pueden ocurrir en el dengue clásico. Se han descrito tres formas de compromiso:
a) Cefalea, mareo, delirio, insomnio, inquietud e irritabilidad son los síntomas más
frecuentes y se consideran parte del curso de la enfermedad.
b) Manifestaciones más severas tales como depresión del sensorio, letargia, confusión,
convulsiones, meningismo, paresias y coma, muchas veces difíciles de diferenciar de
encefalitis. Los pacientes con encefalopatía por dengue muy ocasionalmente muestran
pleocitosis en el LCR. Lo más frecuente es que la glucosa, las proteínas y las células
permanezcan dentro de los límites normales. (89, 105-107)
c) Síntomas de aparición tardía (muy poco frecuentes) que incluyen parálisis de las
extremidades superiores e inferiores, epilepsia, temblor, amnesia, pérdida de la
sensibilidad, mono o polineuropatía, sicosis maníaca, depresión, demencia y Guillan
Barré.
La mayoría de los pacientes se recuperan del compromiso neurológico sin secuelas.
Dengue hemorrágico.
La principal alteración fisiopatológica que determina la gravedad de la enfermedad y que la
diferencia del dengue clásico, es la extravasación de plasma, manifestada por hipotensión,
estrechamiento de la presión de pulso (<20 mmHg), falla circulatoria y choque. Asociado a la
extravasación del plasma puede ocurrir Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
En el período inicial de la enfermedad no es posible diferenciarla del dengue clásico. Después
de 2 a 5 días el paciente empeora, manifestando postración, inquietud, eritema facial, dolor
abdominal, deshidratación, signos de colapso y falla circulatoria (diaforesis, enfriamiento de las
extremidades, disnea, cianosis peribucal etc.) y/o manifestaciones hemorrágicas múltiples. Los
pacientes pueden pasar a una fase de choque profundo haciéndose imperceptibles el pulso y la
presión arterial. De acuerdo a estos signos la enfermedad puede clasificarse como dengue
hemorrágico con o sin choque. En América las formas severas de la enfermedad generalmente
se presentan en niños mayores y adultos que sufren una segunda infección. (77, 108) (109)
(110)
Los signos vitales se alteran observándose pulso débil, hipotensión arterial y aumento de la
frecuencia respiratoria. Es frecuente la hepatomegalia dolorosa; en forma ocasional se
presenta ictericia. Solo el 5% de los pacientes desarrollan esplenomegalia. Son frecuentes las
hemorragias espontáneas en la piel principalmente sobre los sitios de punción. En los casos
más severos el compromiso respiratorio está dado por edema pulmonar e hipoxemia, los
cuales conducen al paciente a acidosis metabólica. Se han descrito casos de insuficiencia
respiratoria aguda del adulto. Los Rayos X de tórax y el ultrasonido demuestran la presencia de
derrame pleural y ascítis. Aunque la mayoría de los pacientes responden al tratamiento, el
pronóstico de aquellos con choque y sangrado masivo es reservado. La encefalopatía es la
manifestación neurológica más frecuente, posiblemente agravada por la presencia de edema
cerebral. Cuando se presenta insuficiencia renal aguda se relaciona con el grado y duración de
la hipoperfusión renal. (111) (56, 112-116)
15
En un estudio retrospectivo realizado en niños tailandeses, la prueba del torniquete positiva, la
hepatomegalia dolorosa, el eritema facial y la congestión conjuntival al momento de la admisión
fueron marcadores predictivos de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue.
(103) El examen por medio de ultrasonido de la cavidad abdominal y torácica, puede ser útil
para predecir de manera temprana las formas severas del dengue hemorrágico. (117) La
convalecencia es breve y los pacientes que logran sobrevivir al choque se recuperan
totalmente y sin secuelas.
Clasificación de la gravedad del dengue hemorrágico.
La gravedad del dengue hemorrágico se clasifica en cuatro grados:
Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales inespecíficos. Trombocitopenia y
hemoconcentración. La única manifestación hemorrágica es provocada, es decir, la prueba del
torniquete, es positiva.
Grado II: Todas las manifestaciones del grado I, más hemorragias espontáneas.
Grado III: Trombocitopenia, hemoconcentración y hemorragia espontánea. Insuficiencia
circulatoria manifestada por pulso débil y rápido, presión diferencial disminuida (20 mmHg o
menos) o hipotensión con piel fría y húmeda y agitación.
Grado IV: Trombocitopenia, hemoconcentración y hemorragias espontáneas. Con choque
profundo con presión arterial y pulso imperceptibles.
Los grados III y IV constituyen el síndrome de choque por dengue. (9, 104)
Con el fin de evitar el diagnóstico injustificado y basados en las manifestaciones clínicas, la
Organización Panamericana de la Salud ha propuesto criterios clínicos y de laboratorio para el
diagnóstico de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. (9)
Datos Clínicos.
- Fiebre alta de comienzo agudo, con duración continua de 2 a 7 días.
- Manifestaciones hemorrágicas, tan leves como una prueba del torniquete positiva. Puede
haber cualquiera de los siguientes síntomas: petequias, púrpura, equímosis, epistaxis,
hemorragia gingival, hematemesis y/o melenas.
La prueba del torniquete se realiza inflando el mango de un tensiómetro de presión sanguínea,
hasta un punto medio entre las presiones sistólica y diastólica durante 5 minutos. Se considera
positiva cuando aparecen en el antebrazo 20 o más petequias por pulgada cuadrada (6.25 cm
2) en los 15 minutos siguientes a la liberación del tensiómetro. La prueba puede ser negativa o
ligeramente positiva durante la fase de choque profundo. Suele tornarse positiva, a veces muy
positiva, si se realiza después de la recuperación del choque.
- Hepatomegalia: Puede o no haber un aumento en el tamaño del hígado en algunas etapas de
la enfermedad. Su frecuencia es variable, dependiendo de la población estudiada.
- Choque manifestado por pulso rápido y débil, estrechamiento de la presión del pulso (< 20
mmHg), o hipotensión en relación con la edad (< 5 años: < 80 mm Hg sistólica; > 5 años: < 90
mm Hg sistólica); con piel fría y húmeda y agitación. (9)
16
Datos de Laboratorio
- Trombocitopenia < 100.000 plaquetas por mm3
- Hemoconcentración, aumento del hematocrito en > 20% del valor de recuperación o normal.
Los dos primeros criterios clínicos más la trombocitopenia y hemoconcentración o un índice de
hematocrito creciente bastan para establecer un diagnóstico clínico de dengue hemorrágico. La
presencia de anemia o hemorragia grave, derrame pleural (confirmado por Rayos X de tórax)
y/o hipoalbuminemia son indicios que confirman la extravasación de plasma. (104)
El choque con un índice de hematocrito elevado (excepto en pacientes con hemorragia grave)
y marcada trombocitopenia apoyan el diagnóstico de dengue hemorrágico con síndrome de
choque por dengue. (9)
Petequias en dengue hemorrágico
17
PATOGÉNESIS.
Patogénesis de DC.
Una primera multiplicación del virus ocurre probablemente en el sitio de inoculación en las
células del sistema reticuloendotelial o en fibroblastos. En primates se detecta el virus después
de 24 horas en los nódulos linfáticos regionales, seguido por la diseminación generalizada. (3,
10, 12)
Los aislamientos virales de muestras de suero indican que el virus circula libremente en el
torrente sanguíneo. También se ha podido aislar el virus de células mononucleares en sangre
periférica, pero hasta la fecha no se ha identificado con exactitud cuál tipo de estas células, ni
su frecuencia, probablemente baja de infección. (10, 12) No se conocen los órganos principales
donde ocurre la multiplicación del virus. Estudios sugieren que se puede aislar el virus en el
hígado con una frecuencia ligeramente mayor que en otros órganos. (10, 12)
Se ha demostrado la presencia de antígeno o genoma viral en una pequeña proporción (1%)
de las células de origen reticuloendotelial en el bazo, el timo, el hígado y los pulmones y en
monocitos circulantes como también en los trombocitos, lo que podría sugerir una infección de
los megacariocitos que producen las plaquetas y una destrucción de estas últimas por las
inmunoglobulinas y el sistema de complemento. Una pequeña proporción de las células B
muestran igualmente antígeno viral en su superficie. (3, 10, 12) Experimentos in vitro han
mostrado que monocitos humanos infectados con el virus de dengue producen citoquinas
inflamatorias como interleukina 1b y el factor de necrosis tumoral 1a. (3, 10)
Patogénesis de FHD/SCD
Los estudios patológicos se han limitado a autopsias de casos de FHD/SCD puesto que está
contraindicado tomar biopsias durante la fase aguda de la enfermedad por el riesgo de
hemorragias. En la mayoría de los casos no se encuentran lesiones severas como para
explicar la defunción y esto se confirma por la rápida recuperación sin secuelas de los
pacientes que sobreviven la fase del choque. (3, 10, 12)
Se desconocen los factores desencadenantes de la FHD/SCD. Se enumerarán las hipótesis
puesto que ninguna de ellas tiene implicaciones directas para el manejo clínico del paciente: (2,
11, 15, 58, 76-82, 88-99)
- variación en la capacidad patogénica de las diferentes cepas, topotipos y/o genotipos del
virus;
- la teoría secuencial según la cual durante la infección con un serotipo se producen
anticuerpos que pueden formar complejos con los viriones de algunas cepas de otros serotipos
sin neutralizarlos. Estos complejos se adhieren enseguida a los receptores F c de los
monocitos y así se aumentaría el número de células infectadas. El SCD en primoinfecciones en
niños menores de un año se debería a los anticuerpos IgG maternos, que son catabolizados
gradualmente hasta niveles no neutralizantes. La infección generalizada de los monocitos
desencadenaría una producción exagerada de sustancias vasoactivas (no identificadas) por los
mismos, debido a su inmunoeliminación al final del período febril;
- activación generalizada del complemento por los complejos anticuerpos IgG-virus que se
forman en el caso de infección secundaria, con liberación de sustancias vasoactivas (C 3 a, C 5
a, histamina y/u otros desconocidos) e iniciación de la coagulación intravascular;
- preexistencia de otras patologías no relacionadas;
18
- susceptibilidad genética del individuo (teoría, no hay evidencia hasta la fecha);
- o la combinación de algunos de estos factores, especialmente de los 2 primeros descritos
(teoría basada en elementos con Nivel de evidencia III.3 ++ )
Hay que mencionar que una infección con un tercer serotipo, aunque teóricamente posible, no
parece estar relacionada con FHD/SCD y que casos repetidos de SCD no han sido reportados.
(85)
La teoría secuencial es actualmente la más aceptada y aunque no completamente probada, es
además probable que no sea la única operante. Esta teoría tiene consecuencias importantes
para el desarrollo de vacunas contra la enfermedad puesto que se debería vacunar contra los 4
serotipos simultáneamente. De esa forma se evita el riesgo de FHD/SCD debido a una
inmunidad contra solamente un serotipo inducido por vacunas monovalentes. (15, 76).
Exantema del dengue y hemorragia en sitio de venopuntura
Dengue hemorrágico en niños tailandeses
19
TRATAMIENTO.
Debido a la falta de estudios controlados suficientes, las recomen daciones para el tratamiento
están basadas en las guías establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la opinión de algunos expertos. (9, 20, 104,
118, 119)
El tratamiento de la fiebre por dengue o dengue clásico es sintomático y generalmente es
ambulatorio. Es indispensable dar información clara a la familia sobre la evolución de la
enfermedad, los síntomas y signos de alarma como sangrado, síntomas gastrointestinales
(vómito que puede llevar a deshidratación) y trastornos del estado de conciencia. El control de
la fiebre y la ingestión de líquidos abundantes para prevenir convulsiones y deshidratación son
los objetivos fundamentales. El uso de ácido acetil salicílico (aspirina) está proscrito ya que
puede causar irritación gástrica y hemorragias por su acción antiagregante plaquetaria y
acidosis.
En el caso del dengue hemorrágico en sus diferentes presentaciones, lo más importante es la
intervención temprana para evitar las complicaciones más severas (choque y trastornos de la
coagulación), que podrían comprometer la vida del paciente. El control frecuente de plaquetas
y del hematocrito es de gran ayuda. La terapia debe estar dirigida a reemplazar el plasma y
mantener el volumen circulatorio.
Manejo del dengue hemorrágico
El uso de antipiréticos ayuda a controlar la fiebre, mas no a disminuir la duración de la misma.
El antipirético ideal es acetaminofén (paracetamol) aunque en dosis mayores a las permitidas
puede causar falla hepática.
Dosis recomendadas de Paracetamol
Edad
Menores de 1 año
1 a 3 años
4 a 6 años
7 a 12 años
Adultos
Dosis
60 mg cada 6 horas
60 a 120 mg cada 6 horas
150 mg cada 6 horas
150 a 300 mg cada 6 horas
500 mg a 1 gramo cada 6 horas
Las sales de rehidratación oral están indicadas para prevenir la deshidratación, mientras el
paciente las tolere. La observación estrecha del paciente y la determinación diaria de
hematocrito son indispensables. El estado de hidratación del paciente y el aumento progresivo
del hematocrito reflejan un aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de plasma
y hacen necesario la administración de líquidos intravenosos.
El volumen requerido se obtiene sumando las necesidades vitales (100 ml por kg de peso) más
las pérdidas calculadas de acuerdo con el grado de deshidratación.
Las soluciones recomendadas son Dextrosa al 5% en Lactato de Ringer o Dextrosa al 5% en
Solución Salina Normal (si el sodio es normal). Entre nosotros es posible usar la solución de
Pizarro la cual contiene por cada litro 90 miliequivalentes de Sodio, 80 miliequivalentes de
Cloro, 20 miliequivalentes de Potasio, 30 miliequivalentes de acetato y 20 gramos de dextrosa.
La cantidad de líquidos prescritos por orden no debe exceder de 500cc. sin que se reevalúe la
condición del paciente. El tiempo máximo para la administración no debe sobrepasar 6 horas.
Las órdenes deben ser escritas en forma clara y precisa (volumen exacto de líquidos, tiempo y
velocidad de la administración gotas/minuto).
20
Es necesario el control estricto de signos vitales, volumen urinario (cada hora) y hematocrito
(cada 4 horas), lo mismo que signos de insuficiencia cardiaca para prevenir la sobrecarga de
líquidos. (Ver flujograma)
Manejo del síndrome de choque por dengue.
El choque es una emergencia médica que exige la administración inmediata de líquidos
intravenosos. Todo paciente debe tener clasificación sanguínea y pruebas cruzadas por si se
hace necesario transfundirlo. El tiempo de protrombina (TP) y el Tiempo Parcial de
Tromboplastina (TPT) deben estudiarse en todos los casos de choque para determinar el inicio
y la severidad de la coagulación intravascular diseminada (CID), la cual define el pronóstico.
También debe administrarse oxígeno a todos los pacientes en choque.
En el síndrome de choque por dengue la reposición inmediata del plasma se debe hacer con
Lactato de Ringer o Solución Salina Normal a razón de 20 ml/kg/hora. En caso de que después
de la administración del primer bolo, el choque no revierta, se debe administrar plasma o
soluciones coloidales tales como dextrán 40 disuelto en Solución Salina Normal (10-20 ml/kg
de peso), con lo cual la mayoría de los pacientes responden. La administración de líquidos
debe continuar a razón de 10 a 20 ml/kg/hora, hasta que se restablezca el volumen urinario y
los signos vitales se normalicen.
En los casos en los cuales el choque persiste, debe sospecharse hemorragias internas
asociadas, que requieren la administración de sangre completa fresca (10 ml/kg). La
administración de líquidos debe continuar por 24 a 48 horas, después que los signos vitales se
21
estabilicen y el hematocrito descienda. El ritmo de reemplazo debe ser más lento y reducido (5
a 10 ml/kg/hora) y ajustarse de acuerdo a la evolución del paciente. La determinación de la
presión venosa central (PVC) puede ser necesaria en los casos severos.
Posteriormente viene la reabsorción del plasma extravasado, que se manifiesta por un nuevo
descenso del hematocrito. La hipervolemia es frecuente y puede aparecer edema pulmonar e
insuficiencia cardiaca si continua la administración de líquidos intravenosos.
La hiponatremia debe corregirse lo mismo que la acidosis metabólica, para evitar el desarrollo
de CID. Si se presenta CID está indicada la administración de plasma congelado fresco,
crioprecipitado y/o plaquetas. No se ha demostrado el beneficio de la heparina en los casos de
CID. También puede presentarse hipocalcemia e hipoglucemia.
El uso de corticoesteroides en el tratamiento del choque no ha demostrado beneficios; no
disminuye la mortalidad. (120) La terapia con el sulfonato sódico de carbazochrome para
prevenir el aumento de la permeabilidad vascular, tampoco ha sido efectiva. (121)
Los pacientes deben permanecer en el hospital hasta que se cumplan los siguientes criterios:
1) Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin el uso de antipiréticos o medios físicos)
2) Mejoría visible del cuadro clínico.
3) Hematocrito estable.
4) Que hayan pasado al menos tres días después de la recuperación del choque.
5) Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3
6) Ausencia de sufrimiento respiratorio secundario a derrame pleural o ascítis.
Hemorragia por venopuntura y shock por DH (Malasia)
Dengue hemorrágico (Tailandia)
22
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de infección por el virus del dengue
El diagnóstico definitivo de infección por virus del dengue solo puede ser hecho en el
laboratorio y depende del aislamiento del virus, la detección del antígeno viral o de su ácido
nucleico en suero, tejidos ó la detección de anticuerpos específicos en el suero del paciente.
Puede ser complicado por varios factores:
- Circulación simultánea de dengue y de otros flavivirus (hay 70). La mayoría de las pruebas
serológicas miden anticuerpos que tienen reacción cruzada y pruebas más específicas tienen
problemas de costos y son más laboriosas. Además dos o más tipos de virus pueden infectar
en forma secuencial un huésped principalmente en áreas endémicas. Cuando esto ocurre la
respuesta de anticuerpos a la infección secuencial (Infección secundaria) es diferente de la
estimulada en una infección primaria. Una respuesta secundaria de anticuerpos ocurre cuando
el huésped ha sido inmunizado contra un Flavivirus, lo que hace difícil el diagnóstico serológico
específico. (44)
- Algunos de los reactivos para el diagnóstico de dengue no están disponibles comercialmente.
- El tiempo requerido para obtener los resultados de laboratorio es largo. El aislamiento e
identificación de los virus de muestras de la fase aguda y el desarrollo de niveles de
anticuerpos detectables pueden requerir una semana a partir de la toma de la muestra o del
comienzo de los síntomas respectivamente.
Por lo anterior los objetivos del diagnóstico por laboratorio de una infección por dengue son: La
confirmación de los casos de dengue para diferenciarlos de otras enfermedades con
presentación clínica similar, como aquellas producidas por otros arbovirus, virus respiratorios,
sarampión y leptospirosis y servir como soporte en la vigilancia de la transmisión del virus del
dengue y en la prevención de epidemias. (125)
Muestras.
La efectividad del laboratorio depende de la calidad de las muestras recibidas. Junto con el
conocimiento básico de la viremia y de la respuesta de anticuerpos en infecciones por dengue,
se requiere un manejo óptimo de las muestras por parte de los médicos, de los epidemiológos
y del personal de laboratorio.
Aunque el virus se replica en macrófagos y en células del sistema mononuclear, el suero es la
muestra ideal para los estudios virológicos y serológicos. El laboratorio debe recibir 1 ml de
suero o más si es posible, se debe evitar la hemólisis porque interfiere con algunas pruebas
serológicas y se deben evitar ciclos de congelación y descongelación, porque interfieren con el
aislamiento viral. En caso de muerte, el virus del dengue se puede aislar de muestras de
hígado, pulmón, bazo, nódulos linfáticos y corazón. (125)
Este virus, como todos los virus envueltos, es termolábil, por lo que se debe tener cuidado en el
almacenamiento y transporte de la muestra. Si ésta va a ser entregada al laboratorio en los
siguientes 5 días debe ser almacenada a 4°C o en hielo para mantener la viabilidad viral; no se
debe congelar ni poner a temperaturas de -20° C. Si la entrega se va a demorar más, es
necesario almacenarla congelada a -60°C o en hielo seco (No se deben almacenar en los
congeladores de las neveras normales). Las muestras de tejido deben ser congeladas a 60°C inmediatamente, en estas condiciones el virus permanece viable por mucho tiempo. Las
23
muestras de fase convaleciente para pruebas serológicas se pueden guardar a 4°C y a -20°C si
se van a guardar por varios años.
Es importante que cada muestra enviada al laboratorio para diagnóstico llegue con: información
demográfica, resumen de la historia clínica, historia de viajes, fecha de toma de la muestra,
fecha de inicio de la sintomatología actual, dirección y teléfono.
Las muestras que llegan sin la información de la fecha de toma de la muestra y fecha de
inicio de la sintomatología tienen problemas en la selección de las pruebas diagnósticas
y en la interpretación de los resultados. (125)
Diagnóstico serológico
Hay cinco pruebas que han sido rutinariamente usadas para el diagnóstico serológico de
infección por dengue: inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento,
neutralización, ELISA IgM de captura (MAC-ELISA) y ELISA IgG indirecto.
-El MAC-ELISA, es el método más aceptado y usado para hacer el diagnóstico oportuno del
dengue, en muestra obtenida después del quinto día del comienzo de los síntomas. (126) Es
una prueba que no discrimina al serotipo. (54) Los anticuerpos IgM son producidos por los
pacientes con infecciones primarias, secundarias y probablemente terciarias por dengue,
aunque la respuesta en estos dos últimos probablemente es baja y transitoria. (123, 127)
El MAC ELISA en una sola muestra es menos sensible para diagnosticar infección por dengue
y los resultados positivos en ella son provisionales y no significan necesariamente que la
infección por dengue sea la actual, sino que la persona ha tenido dengue en algún momento
durante los 2 a 3 meses previos. (123) Sin embargo es la prueba usada para la detección de
anticuerpos para dengue en los laboratorios de salud pública, donde la presencia de IgM
específica en una sola muestra es considerada como suficiente y no se hacen pruebas de
seguimiento para confirmar los resultados presuntivos. La detección de IgM con MAC-ELISA
tiene una sensibilidad de 10 a 78% (CL-95: 75-81%) en muestras no seriadas y de más de 97%
(LC-95: 96-98%) en muestras seriadas comparado con la combinación de IHA, detección de
IgM y aislamiento viral. La especificidad sería del 98% y es mejor que la de la IHA. (7, 9, 114,
125, 128)
- La ELISA de captura para la detección de anticuerpos IgG dengue - específicos (GACELISA) ofrece muchas ventajas (excelente sensibilidad, facilidad de ejecución, automatización,
necesita solamente muestras de algunos microlitros), da una sensibilidad 20% superior a la de
la IHA. (125) Títulos > a 100 son consideradas como positivos (124).
- La Inhibición de la hemaglutinación (IHA) es la prueba estándar de la OMS para confirmar
y clasificar las infecciones por dengue. Se usa actualmente para cuantificar los anticuerpos
totales en muestras pareadas y para encuestas seroepidemiológicas. (123, 126) Una alza
cuádruple de los títulos es considerada como diagnóstica, lo que implica que se necesitan
normalmente muestras seriadas (de la fase aguda y de la fase convaleciente). Sin embargo, se
han podido establecer estándares para diferenciar entre infecciones primarias y secundarias en
una sola muestra gracias a la gran experiencia que existe con esta prueba: pacientes
convalecientes con primoinfecciones habitualmente tienen títulos < 1:640 y los pacientes con
una infección secundaria > 1:2,560. (125) La IHA detecta tanto los anticuerpos IgG como los
IgM. La sensibilidad de la IHA es 53% (LC-95: 50-56%) en muestras de admisión no seriadas y
99% (CL-95: 98-99%) en muestras seriadas. Los anticuerpos IHA después de una infección
con dengue no desaparecen, pero individuos con éstos pueden ser susceptibles a infecciones
con otros serotipos. (3, 128) Su principal desventaja es que no permite identificar el serotipo
infectante. (123) Pocos laboratorios la están haciendo en la actualidad.
24
- La neutralización (NT), es un método reconocido a nivel internacional, se toma como
referencia para los otros procedimientos serológicos e identifica anticuerpos específicos de
serotipo. Es la prueba más específica y sensible para la detección del virus del dengue. (123,
126) Hay una variante que se realiza en microplatos, es más económica porque requiere
menos cantidad de suero, de materiales y de reactivos pero es enormemente laboriosa; es útil
para estudios epidemiológicos a gran escala y para la investigación de la eficacia de la vacuna.
(129). Se considera un alza cuádruple de los títulos en muestras seriadas, como diagnóstico
para una infección reciente. (3, 78, 125, 128, 130)
- La otra prueba es la fijación de complemento, no usada para diagnóstico serológico de
rutina porque requiere personal altamente entrenado.
En la actualidad se están haciendo ensayos con pruebas de ELISA para la detección de IgM e
IgG que utilizan antígenos recombinantes con una alta especificidad al compararla con las
pruebas estándar y al parecer pueden ser útiles para el diagnóstico serológico en áreas donde
ocurren otras infecciones por Flavivirus (131). La IgM y la IgG pueden también ser detectadas
en forma combinada por una prueba rápida de inmunocromatografia, la cual da resultados en 7
minutos, con una sensibilidad del 99% y una especificidad del 96%. No necesita equipos
sofisticados y puede ser hecha en el mismo sitio donde se atiende el paciente. Además
diferencia entre infección primaria e infección secundaria porque en los primeros se encuentra
elevada la IgM y bajos niveles de IgG. (131, 132) No está disponible en nuestro medio.
Diagnóstico virológico.
El agente se puede identificar mediante el aislamiento del virus o mediante la detección de los
componentes virales, sean proteínas y/o ácidos nucleicos. Estos métodos son la forma más
precisa de confirmación diagnóstica. (126)
- Aislamiento viral.
El aislamiento del virus de muestras clínicas se realiza por su cultivo en células de mosquito
AP61 y C6/36; la identificación del virus aislado se hace por anticuerpos monoclonales serotipo
específico a través de pruebas de inmunofluorescencia indirecta. (54, 56) La dilución del suero
a 1:40 en vez de 1:10 en el momento de su inoculación en los cultivos celulares es mejor,
debido a la disminución de la toxicidad de la muestra. Otro método de aislamiento es la
inoculación de la muestra del plasma de pacientes en mosquitos Toxorhynchites splendens o
amboinensis; después de 14 días se examina la cabeza de los mosquitos para detectar la
presencia por inmunofluorescencia del virus del dengue. Esta última es una prueba muy
sensible que se utiliza en laboratorios epidemiológicos y de investigación (133) El éxito en el
aislamiento del virus de suero humano depende de varios factores, como la manera en que la
muestra ha sido manejada y almacenada porque el virus puede ser inhibido por el calor, el pH y
varios químicos y por el nivel de viremia que depende del tiempo de comienzo de los síntomas,
mayor en los primeros 5 días y del título de anticuerpos.
- Detección de ácidos nucleicos.
La identificación del dengue por la detección de ácidos nucleicos es una forma sensible y
específica para detectar virus presentes en especímenes clínicos. (134) Una variante de la
reacción en cadena de la polimerasa, es la RT-PCR, una de las técnicas más modernas con un
amplio espectro de aplicación; puede convertirse en la más empleada en el diagnóstico de las
infecciones por dengue en sus formas graves. La ampliación, en miles de veces de una
secuencia blanco del genoma viral se realiza en pocas horas y es especialmente útil para la
confirmación rápida de los casos con el diagnóstico de los serotipos de dengue. (134-136). Las
muestras para RT-PCR deben ser obtenidas idealmente en la fase temprana de la enfermedad,
25
cuando los anticuerpos anti-dengue están bajos o son indetectables, porque la viremia
disminuye cuando aparecen los anticuerpos (134, 136).
Detección de antígeno por Inmunohistoquímica en tejidos.
Se puede hacer la detección de antígeno en tejidos fijados en formol e incluidos en parafina por
técnicas de inmunoperoxidasa o avidina-biotina. Los tejidos, especialmente pulmón e hígado,
deben ser extraídos a la brevedad después de la muerte del paciente. Si es posible, fraccionar
una parte del tejido sin formol y congelar para intentar paralelamente el aislamiento viral.
Tiempo de toma de las muestras y tipo de prueba:
Como ocurre en muchas de las infecciones virales, el virus alcanza su máximo título en sangre
antes de que el paciente esté lo suficientemente enfermo para acudir al médico, por lo que el
diagnóstico de laboratorio se enfrenta a títulos en descenso del virus en sangre en los primeros
5 días del comienzo de los síntomas (26, 125) tiempo en el que es factible el aislamiento viral.
Después de este tiempo los virus son neutralizados al aparecer los anticuerpos específicos. Por
esta razón el aislamiento viral no es práctico en muestras de pacientes tomadas al día 6 o más
del comienzo de los síntomas. Por lo anterior es imperativo que se tome una muestra de fase
aguda de la enfermedad tan pronto como sea posible después del comienzo de los síntomas.
(125) En un estudio clínico con óptimos recursos diagnósticos, se encontró que el dengue
puede ser confirmado virológica y serológicamente en el 40% de los casos documentados y
antes del día 5 de la enfermedad el diagnóstico puede ser confirmado por el aislamiento viral
en el 90% (133)
El aislamiento viral es importante en el diagnóstico de dengue por varias razones: primero
porque la mayoría de las pruebas serológicas no son específicas de serotipo y el aislamiento
viral confirma que el dengue es el virus infectante. Segundo porque identifica el serotipo
infectante a través de anticuerpos monoclonales específicos.
Finalmente porque una variedad de análisis genéticos están disponibles para estudios
epidemiológicos con el RNA de virus aislados. (125)
Los anticuerpos IgM tienden a aumentar a niveles detectables en sangre durante la fase aguda
de la enfermedad. Un porcentaje pequeño tienen niveles detectables de IgM en el día que
comienzan los síntomas pero no hay positividad en la mayoría hasta el sexto día y persisten
por 60 a 90 días; (125, 137) aunque en un estudio se comprobó que la IgM puede persistir a
niveles bajos en algunas personas por más de 90 días después de la infección (124)
El dengue puede ser confirmado serológicamente después del día 5 por la detección de la IgM
en el 77% de los casos. (133). Como la IgM persiste en algunas personas por 3 o más meses y
como la mayoría de las pruebas serológicas no son tipoespecífícas, el diagnóstico basado en
una sola determinación de IgM no es definitivo por la posibilidad de reacciones cruzadas que
dependen del antígeno y del tipo de prueba serológica usada. (125) La respuesta puede ser
serotipo específica en algunas pruebas de IgM en infecciones primarias pero menos
frecuentemente en infecciones secundarias. (54, 125). Lo que tiene como consecuencia que en
la actualidad no hay pruebas serológicas que permitan diagnosticar el serotipo infectante de
manera fiable en infecciones secundarias. (3, 125)
En infecciones primarias, los anticuerpos IgG comienzan a aparecer pocos días después de los
anticuerpos IgM. Los títulos aumentan lentamente y permanecen detectables por muchos años
o por toda la vida. Debido a esto, la presencia en una sola muestra de suero de IgG no tiene
significado clínico, por lo que para medirla se necesita hacer pruebas en muestras pareadas
(una tomada en la fase aguda de la enfermedad y la otra en la fase convaleciente) y debe
detectarse un aumento de 4 títulos en el nivel de anticuerpos. (125)
26
En resumen, en pacientes que estén en su cuadro febril, el método diagnóstico recomendado
es el aislamiento viral o la identificación del genoma porque las pruebas serológicas son
negativas. En la fase afebril el aislamiento viral no es exitoso y el diagnóstico serológico es el
adecuado. La viremia puede persistir más tiempo en pacientes con una infección primaria que
secundaria, posiblemente debido a una respuesta inmune más gradual. (133)
Recolección y envío de muestras para el diagnóstico
Se deberá obtener una muestra de por lo menos 1 ml. de suero refrigerada a 4ºC para los
estudios serológicos y virológicos y enviar rápidamente al laboratorio. No congelar. No utilizar
anticoagulantes. Las muestras de suero tomadas hasta el 5º día posterior al inicio de los
síntomas son ideales para realizar el intento de aislamiento. Si el envío de muestras para
aislamiento no se puede realizar en menos de 3 días, congelar la muestra a -60ºC y enviarlas
en hielo seco o nitrógeno líquido. En casos fatales, el virus DEN se puede aislar del hígado,
pulmón, bazo y corazón. Este material debe ser congelado inmediatamente a -60ºC y enviado
en hielo seco o nitrógeno líquido (Vorndam V, 1997). Para Inmunohistoquímica, fijar los tejidos
en formol bufferado o incluirlos en parafina. La toma de una segunda muestra de suero
convaleciente posterior a los 10-20 días del inicio de los síntomas es de suma importancia para
la confirmación diagnóstica. Acompañar la muestra con la ficha clínico-epidemiológica. Se
requiere un mínimo de información sin la cual no se puede interpretar e informar los
resultados : Fecha de comienzo de los síntomas, nombre, edad, sexo y dirección del paciente,
tipo de muestra y fecha de recolección, nombre, dirección, teléfono y FAX del médico que la
envía (Vorndam V, 1997 ve).
La efectividad del laboratorio de diagnóstico depende siempre de la calidad de las muestras
recibidas. Por ello es necesario que tanto los proveedores de la atención primaria, los
epidemiológicos y los laboratorios tengan un conocimiento básico de la secuencia de la viremia
y de la respuesta de anticuerpos, así como de los procedimientos adecuados para el manejo
de los especímenes clínicos.
Parámetros de laboratorio clínico
Para el diagnóstico temprano se pueden tener en cuenta los siguientes:
- Sangre periférica: En sangre periférica los hallazgos asociados con dengue clásico son: un
número de glóbulos blancos normal o leucopenia ligera, con predominio inicial de las formas
jóvenes de neutrófilos. Al final de la fase febril hay leucopenia, neutropenia, linfocitosis. Se
puede observar linfocitosis con cerca del 15 al 20% de linfocitos atípicos uno o dos días antes
de la desaparición de la fiebre. (119, 123) En el dengue hemorrágico también es común la
leucopenia. (123)
- Plaquetas: Un hallazgo constante es una trombocitopenia moderada o severa en el dengue
hemorrágico pero no en dengue clásico. El conteo de plaquetas cae rápidamente a niveles
bajos < a 100.000 por mm3, usualmente se encuentra entre los días 3 y 8 de la enfermedad.
Menos de 1 ó 2 plaquetas por campo de amplio poder (lente de inmersión) es indicativo de
menos de 100,000 plaquetas por mm3 (9, 89, 116, 119, 123)
Un estudio que evaluó los criterios de diagnóstico clínicos y de laboratorio en la etapa
temprana de la enfermedad, mostró que el número de plaquetas, de leucocitos totales, de
neutrófilos absolutos y de monocitos absolutos en la etapa temprana, fueron más bajos en
personas con dengue que con fiebre de origen desconocido (101) . Otro estudio confirma estas
observaciones al encontrar leucopenia en el 62.5% de casos confirmados de dengue y la
27
trombocitopenia en el 27% de los casos confirmados; estos parámetros son buenos predictores
de diagnóstico de dengue. (124) (Recomendación
grado A)
- Hematocrito: Poco después o simultáneamente con la trombocitopenia ocurre un aumento en
el hematocrito por extravasación plasmática. Se deben hacer determinaciones más frecuentes
del hematocrito una vez éste aumenta porque su nivel se correlaciona bien con la pérdida del
volumen plasmático y con la severidad de la enfermedad. Sin embargo, pueden dar resultados
equívocos cuando hay hemorragias francas o cuando se hace un reemplazo de líquidos en
forma excesiva y temprana. (101, 119)
El mismo estudio anterior mostró que no había una diferencia significativa en el hematocrito en
niños con infección por virus del dengue y con enfermedad febril de origen desconocido. (101)
- Proteínas totales / albúmina plasmática: Las hipoproteinemias e hipoalbuminemias,
evidencias de extravasación plasmática, son comunes. Una relación invertida entre albúmina y
globulinas, se encuentra en la tercera parte de los pacientes. (119)
- Pruebas de función hepática: La mayoría de los pacientes con dengue hemorrágico tienen
elevación de las aspartato aminotransferasa (AST), su nivel es cerca de 3 veces el nivel de la
alaninoaminotransferasa (ALT). (119)
El estudio anterior también evaluó los niveles plasmáticos de aspartato aminotransferasa (AST)
y de alanino aminotransferasa (ALT) y mostró que fueron más altos en niños con dengue que
en aquellos con fiebre de origen desconocido. La única diferencia significativa en los hallazgos
iniciales entre pacientes con dengue clásico y dengue hemorrágico, fue que estos últimos
tenían un conteo más bajo de plaquetas y niveles más altos de AST en la etapa temprana; es
decir, niveles plasmáticos normales de AST son un predictor fuertemente negativo para excluir
dengue hemorrágico; esta observación debe ser aplicada con cuidado en aquellas regiones
donde hay enfermedades endémicas como hepatitis viral, fiebre tifoidea y leptospirosis que
pueden causar daño hepático y niveles elevados de AST. (101)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial en la fase aguda incluye un espectro amplio de enfermedades virales
asociadas a exantema, entre ellas sarampión, rubéola, mononucleosis, enterovirus etc. De
acuerdo con las características epidemiológicas del lugar se debe considerar infección por
otros virus como influenza, hepatitis A, fiebre amarilla y otras fiebres hemorrágicas. También
debe incluirse infecciones bacterianas como fiebre tifoidea, bacteremias por meningococo y
otros Gram negativos, leptospirosis, infecciones parasitarias como malaria e infecciones por
Rickettsia (118), (122)
Para un diagnóstico adecuado es importante la secuencia con que aparecen los síntomas y los
signos. Teniendo en cuenta los criterios antes mencionados, el diagnóstico puede hacerse
tempranamente antes que el paciente alcance el estado crítico de choque.
28
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Definición de casos
Caso sospechoso de dengue clásico:
Toda persona que presenta aparición aguda de fiebre con una duración de hasta 7 días y se
ve acompañada de dos o más de los siguientes: cefalea, dolor retroorbitario, mialgia, artralgia,
erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas leves, y que resida o haya viajado a área
endémica, o con transmisión activa de dengue o con presencia de Aedes aegypti.
De dengue hemorrágico:
Todos los siguientes criterios deben estar presentes: fiebre o antecedente reciente de fiebre,
manifestación hemorrágica evidenciada por uno de los siguientes signos:
Prueba del torniquete positiva, petequias, equimosis o púrpuras, hemorragia gingival, tracto
gastrointestinal, hematemesis, melena.
Trombocitopenia ( 100.000/mm3 o menos)
Extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad capilar, manifestada al menos por
uno de los siguientes: 20% de aumento de hematocrito sobre los valores normales
disminución del 20% del hematocrito luego del tratamiento, presencia de signos de pérdida de
plasma : derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.
De síndrome de choque por dengue:
todo lo anterior más evidencia de insuficiencia circulatoria con manifestaciones de: pulso rápido
y débil, disminución de la presión del pulso ,o hipotensión para la edad, piel fría, húmeda y
agitación.
Caso Probable: Todo paciente sospechoso de dengue con IgM positiva.
Caso Confirmado: Es un caso sospechoso o probable con confirmación serológica de una
muestra pareada de IgM o IgG, aislamiento de virus o prueba histoquímica.
En una situación de epidemia luego de la confirmación de circulación del virus mediante las
pruebas de laboratorio antedichas, los casos siguientes se confirman por criterios clínicoepidemiológicos.
Criterios de laboratorio para el diagnóstico:
- Aislar virus dengue de suero, plasma, leucocitos o muestras de autopsia (Confirmatorio).
La confirmación tiene importancia para la vigilancia viral
- Cuadriduplicación o aumento mayor de los títulos recíprocos de anticuerpos IgM o IgG contra
uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas (Confirmatorio).
- Detección del antígeno del virus del dengue en el tejido de la autopsia mediante pruebas
histoquímicas o inmunofluorescencia (Confirmatorio).
- Detección de secuencias genómicas víricas en el tejido de la autopsia, el suero o muestras de
líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de polimerasa (RCP) (Probable).
Caso Importado: Caso confirmado que fue detectado en un país diferente de donde ocurrió la
transmisión.
Caso Autóctono: Caso confirmado en el mismo país donde ocurrió la transmisión.
29
Notificación de casos
Dengue Clásico
§
§
§
Notificación a epidemiología casos sospechosos y probables
Periodicidad semanal
Modalidad numérica.
Dengue Hemorrágico
§
§
§
§
Notificación a programa específico con aviso inmediato.
La notificación de casos será con ficha específica que contenga evolución.
Periodicidad de envió es a ficha completa
Modalidad: nominal
Investigación epidemiologica
Es una de las actividades más importantes, cuyos objetivos en el caso de dengue,
incluyen :
§
§
§
§
§
Confirmación del diagnóstico
Localidad de donde proviene la infección
Area de circulación viral
Indices de infestación de la localidad
Población expuesta
A fin de planificar medidas de control.
SITUACIONES EPIDEMIOLÓGICAS SIMPLIFICADAS EN 4 GRUPOS
SITUACION
SITUACION
SITUACION
SITUACION
1
2
3
4
Negativo para Aedes aegypti
Positivo para Aedes aegypti y sin transmisión viral
Epidemia de dengue
Endemia de dengue
SITUACIÓN 1 :
§
§
Realizar una vigilancia entomológica permanente a fin de evitar la introducción del
Aedes aegypti
Implementar una investigación epidemiológica si hubiere un caso probable a fin de
determinar el lugar de infección.
SITUACIÓN 2 :
§
§
§
§
§
Monitorear los índices de infestación.
Estratificar áreas de riesgo (VER TABLA II DE ANEXO )
Búsqueda e investigación de puntos de acumulación de casos de enfermedad febril
inespecífica por un sistema de “alerta de fiebre “
Vigilancia clínica activa
Vigilancia serológica, consiste en realizar serología de dengue en todo caso probable de
dengue y en pacientes de más de 10 años con sospecha inicial de rubéola o sarampión
y resultado serológico negativo.
30
§
§
§
Implementar vigilancia de fiebres agudas exantemáticas, notificar casos
sospechosos y enviar muestra de sangre a laboratorio.
Organizar la investigación epidemiológica
Implementar acciones de ordenamiento del medio y control químico.
Casos probables o caso comprobado por laboratorio virológico = Alerta de Epidemia.
Intensificar :
§
§
§
§
§
Actividades de control vectorial
Actividades de Educación para la Salud
Movilización de comunidad en descacharado
Reunión de servicios de salud del área para discutir la estrategia a seguir
Alerta a autoridades de salud.
SITUACION 3 :
§
§
§
§
§
§
§
§
Organización de la atención médica
Reorganizar el flujo de información para garantizar la construcción de la curva
epidémica
Investigación y ficha para dengue hemorrágico
Analizar la distribución etárea y espacial de los casos
Crear indicadores epidemiológicos (tasa de ataque, índice de mortalidad, morbilidad
etc.)
Vigilancia virológica (para identificar nuevos serotipos)
Intensificar el control vectorial (químico)
Intensificar actividades de educación para la salud, a fin de mantener a la población
informada.
Durante una epidemia, cuando el síndrome clínico y el diagnóstico de enfermedades están
establecidos y se hayan identificado el serotipo o los serotipos infectantes, intentar la
confirmación serológica o virológica de cada caso sospechoso de dengue significará un
derroche de recursos. El trabajo de laboratorio deberá concentrarse en la identificación de
nuevas zonas hacia donde se puede estar propagando la enfermedad, detectando nuevos
serotipos que llegan a los sitios ya infectados y vigilando los casos graves y mortales atribuibles
al dengue.
SITUACIÓN 4 :
Entre epidemias y en los meses del año con baja incidencia estacional de la enfermedad, es
posible que se identifiquen pocos o ningún caso de dengue. Por eso se envían pocas muestras
al laboratorio para detectar dengue.
Se deberá :
§
§
§
§
Intensificar la vigilancia clínica de la enfermedad
mantener fluida la red de información
Vigilancia entomológica actualizada
Acciones de promoción y mantenimiento de la difusión a través de los medios
Si se identifica un nuevo serotipo o se produce un incremento en la actividad del
dengue= Alerta de Epidemia.
31
DIAGNOSTICO DE CASO Y ACCIONES DE ACUERDO A CADA SITUACION EPIDEMIOLOGICA
Ante un:
Caso probable
Clínica + Epidemiología
(Viajes) + 1
IgM/dengue positiva
Situación 2: Con Clínica + Epidemiología
Aedes y sin dengue (Viajes o alerta febril) +
1 IgM positiva/dengue
Situación 1: sin
Aedes
Situación 3:
Epidemia de
dengue
Clínica + Epidemiología
(otros casos en la
localidad)
1) Clínica + Cambio
Situación 4:
de serotipo y/o
Endemia de dengue
2)
Aumento en la
actividad del
dengue
Acciones
Confirmación
Acciones
Investigación
epidemiológica
Laboratorio virológico
(aislamiento,
neutralización)
Laboratorio virológico
(aislamiento,
neutralización)
Alerta de epidemia,
medidas de control
* Investigación
epidemiológica
* Alerta de epidemia
* Medidas de control
* Medidas de control
Clínica + Epidemiología
* Vigilancia serológica
(otros casos
(para detectar nuevos
confirmados en la
serotipos)
misma localidad)
* Alerta de epidemias
* Medidas de control
* Vigilancia serológica
(identificación
de
nuevos serotipos)
* Encuesta serológica
post-epidemia (para
determinar incidencia
real y susceptibles)
Vigilancia de laboratorio su importancia en cada situación:
acumulación febriles
SITUACION 2
SITUACION 3
SITUACION 4
+++
-++
clínica
++++
+++ (FHD)
+++
serológica
virológica
+++
+
+++
++
+++
++++
VIGILANCIA DEL VECTOR
La vigilancia entomológica se emplea para determinar cambios en la distribución geográfica del
vector, para obtener mediciones relativas de la población de vectores en el tiempo, para medir
impacto de acciones de control y para facilitar las decisiones apropiadas y oportunas en lo
referente a intervenciones.
Puede servir además para identificar zonas de alta densidad de infestación (estratificar áreas
de riesgo ) o los periodos de aumento de poblaciones.
Se halla indicada, con mayor frecuencia, en áreas libres de Aedes, para evitar la
infestacion de las mismas.
Métodos de vigilancia para Aedes aegypti según normas OPS
Encuestas
larvales
Infestación basal
Supervisión
infestación > 5%
Infestación < 5%
Vigilancia de
reinfestación
Ovitrampas
Larvitrampas
en neumáticos
X
X
X
X
X
X
X
X
√ Ver formularios en anexo.
La ovitrampa consiste en un pote de vidrio de boca ancha, de medio litro, pintado de negro por
fuera y equipado con una paleta de cartón o madera sujeta verticalmente al interior, con su lado
áspero mirando hacia dentro. El pote se llena parcialmente con agua y se coloca en el lugar
apropiado. Se revisan todas las semanas y las paletas se examinan para detectar la presencia
de huevos de Ae. Aegypti.
32
Ovitrampas
La larvitrampa en secciones de neumáticos consiste en una sección radial del neumático llena
de agua, difiere de la anterior en que las lluvias inducen la eclosión de los huevos y lo que se
cuenta son las larvas en lugar de los huevos.
Por razones prácticas y de comparación, las metodologias de encuestas más comunes
emplean los procedimientos de muestreo larval en lugar de recolecciones de huevos o adultos.
Normalmente se emplean los siguientes tres índices para registrar niveles de infestación :
§
§
§
Indice de vivienda : porcentaje de casas infestadas con larvas, pupas o ambas
Indice de recipientes : porcentaje de depósitos con agua infestada por larvas, pupas o
ambas
Indice de Breteau : número de recipientes positivos por 100 casas inspeccionadas
Sólo en condiciones excepcionales se realiza una encuesta larval en todas las viviendas
(censo), tales situaciones se presentan cuando el objetivo es la erradicación del vector y es
preciso localizar cada foco larval una vez que los niveles de infestación han caído a < 1% .
De otro modo el número a inspeccionar debe basarse en los recursos disponibles, el nivel
deseado de precisión de los resultados y el número total de casas en la localidad.
Siempre se prefiere que las tareas de evaluación este en manos de personas diferentes a las
que realizan el tratamiento focal y que se realicen en forma separada.
El tamaño de la muestra para las encuestas rutinarias pueden calcularse usando métodos
estadísticos basados en el nivel previsto o supuesto de infestación y el grado de confianza en
los resultados. Si el tamaño muestral o la forma de muestreo no es correcto las actividades de
monitoreo se convierten en una pérdida de esfuerzos, ya que los resultados solo de podrán
aplicar a esas viviendas, no siendo representativos de la totalidad.
33
ACCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL
La prevención y el control del dengue y el DH se convirtieron en urgentes por la expansión de
la distribución geográfica y por la incidencia aumentada de la enfermedad en los últimos 20
años. (123)
Mientras no haya vacuna disponible, la prevención efectiva del dengue clásico y hemorrágico
depende de varios componentes integrados de actividades que incluyen: lucha antivectorial
centradas en el ambiente hospitalario y peridomiciliario, aplicación de insecticidas para
controlar la población adulta de mosquitos, control sostenible de las poblaciones de Aedes
aegypti que puede lograrse a través de la participación comunitaria con la recolección y
eliminación de los recipientes de uso doméstico que sirven de criaderos; esto debe estar
acompañado de campañas de higiene y limpieza del medio y una vigilancia activa basada en el
laboratorio que reúna y disemine información actualizada sobre la población susceptible, los
serotipos víricos circulantes y la distribución espacial del vector. (123, 138)
OBJETIVOS DE LAS ACTIVIDADES DE CONTROL DE DENGUE :
⇒ Evitar la infestación o reinfestación de las viviendas por el mosquito Aedes aegypti,
transmisor de la enfermedad de dengue.
⇒ Disminuir los índices de infestación domiciliaria por aedes aegypti ( si el mosquito estuviera
ya instalado ) a niveles inferiores al 5%
⇒ Organizar una vigilancia epidemiológica ( clínica y de laboratorio ) a fin de detectar
precozmente una probable circulación viral.
Comisión de Control de Dengue
Se propone conformar una comisión de control de vectores constituida por integrantes que
representen las diferentes disciplinas involucradas en el control de vectores y
fundamentalmente en el control del aedes.
Las areas involucradas, o su equivalente según la organización de cada municipio , son :
1. SALUD
2. SANEAMIENTO BÁSICO
3. TRABAJO
4. OBRAS PÚBLICAS
5. COMUNICACIÓN
6. EDUCACIÓN
7. UNIVERSIDADES
8. FUERZAS ARMADAS
9. ONGs
10. TURISMO
11. ECOLOGIA Y MEDIO AMBIENTE
12. COMUNIDAD EN GENERAL
Etapas para la implementacion de las actividades de control
1)
2)
3)
4)
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
PROGRAMACIÓN DE ACCIONES
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN DEL PROCESO E IMPACTO
34
1)
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
1.a-Determinar la presencia o no del vector mediante evaluación puntual de focos potenciales o
colocación de larvitrampas en cementerios, gomerías, depósitos de chatarra, estaciones
terminales etc.
1.b-Cuantificar o medir densidad del vector, mediante la construcción de índices, se
recomiendan :
índice de vivienda = Nº de viviendas positivas / Nº de viviendas evaluadas x 100
índice de Breteau = Nº de criaderos positivos / Nº de viviendas evaluadas x 100
1.c- Identificar el tipo de criadero o recipiente de mayor riego en la región por constituir el foco
positivo más frecuente y difícil de eliminar.
1.d- Estratificar áreas por riesgo/dengue, teniendo en cuenta los factores de riesgo enunciados
en el siguiente cuadro, construir un mapa de distribución de categorías.
Determinar en su municipio :
§ Densidad poblacional
§ Nucleos habitacionales transitorios
§ Factores climáticos, su variación estacional
§ Población en riesgo por grupos de edad.
§ Indices entomológicos
§ Proximidad a regiones con circulación viral
§ Número y tipo de puesto de salud, dispensario u hospital , con radio de cobertura
§ Comunicaciones, distribución eléctrica, de agua potable, correo, radio , TV etc.
§ Red de laboratorios y laboratorio de referencia para el procesamiento de
muestras/dengue.
2)
PROGRAMACIÓN
2.a- Relevamiento de recursos disponibles :
Recursos financieros
disponibilidad de fondos
Recursos humanos
Materiales para
promoción y difusión
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
cuanto dinero se necesita para la realización del programa ?
hay suficiente fondos en el presupuesto ?
pueden reasignarse fondos en el presupuesto ?
existen otras fuentes de financiamiento ?
cuanto y que tipo de personal se necesita ?
está disponible ese personal ?
será necesario reclutar personal adicional ?
puede la comunidad proveer servicios de algunos voluntarios ?
que incentivos se puede ofrecer para lograr participación ?
cuál será el horario y lugar donde puede estar disponible el máximo
número de personal ?
es posible la formación de grupos multidisciplinarios locales ?
que tipo y cantidad de folletos educativos necesito ?
dispongo del dinero para fotocopiar las planillas y formularios
necesarios ?
tengo capacidad y facilidades para preparar mis propios
materiales ?
puedo conseguir el material que necesito ?
35
Equipos
Insumos
Tiempo
Conocimientos
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
que tipo de equipos necesito para llevar a cabo el programa ?
dispongo de estos equipos o tengo que conseguirlos ?
se manejarlos o dispongo de la ayuda de alguien que sabe ?
dispongo de recursos para su mantenimiento ?
dispongo de combustible o electricidad para su funcionamiento ?
dispongo de adecuada cantidad de larvicida ?
dispongo del insecticida necesario o se como conseguirlo ?
dispongo de los vehículos y el combustible en tiempo y forma ?
cuento con los elementos adecuados ( pipetas, frascos, colador,
lupas ) para las inspecciones domiciliarias ?
⇒ tengo o puedo conseguir un adecuado equipo de protección ?
⇒ cuanto tiempo requiere el desarrollo diario de las actividades a
programar ?
⇒ dispongo del personal con tiempo disponible ?
⇒ que destrezas se requieren para llevar a cabo el programa ?
⇒ tienen los operarios , técnicos y profesionales los conocimientos
necesarios ?
⇒ dispongo de tiempo, recursos y personal idóneo para dictar talleres
de capacitación ?
2.b- Actividades : en el caso que no se disponga de los recursos necesarios para una
programación global, se comenzará con las áreas prioritarias.
Las actividades propuestas si bien dependen de la situación epidemiológica en que se
encuentre el municipio, están resumidas de la siguiente manera :
⇒ Campañas de promoción radial, televisiva, en escuelas, en eventos políticos y religiosos,
talleres de capacitación a profesionales de la salud y técnicos de campo.
⇒ Ordenamiento del medio ambiente
⇒ Control químico : larvicidas (tratamiento focal), adulticidas (tratamiento perifocal y espacia).
⇒ Vigilancia activa clínica de febriles, búsqueda de casos y envío de muestras a laboratorio
(vigilancia serovirológica)
⇒ Organización y construcción de redes de información para la “acción “, preparación para
actuar ante un caso probable.
⇒ Legislación de normas y resoluciones municipales con respecto a una mejora en la provisión
de agua, eliminación de residuos, tratamiento especial de baldíos, gomerías y cementerios.
Se deberá realizar un cronograma de actividades de acuerdo a la situación epidemiológica
existente, los factores de riesgo y los recursos disponibles .
36
ACCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL1 RECOMENDADAS PARA CADA SITUACION
EPIDEMIOLOGICA
Situación
Ordenamiento Vigilancia del
epidemiológica
del medio
vector
Situación 1
Sin aedes
+++++
Situación 2
Con aedes sin
dengue
++++
Situación 3
Epidemia de
dengue
Situación 4
Endemia de
dengue
+++
++++
Evaluación de
viviendas cada 2
meses
Evaluación solo
para monitorear
las medidas de
control
implementadas
Igual a situación
2
Igual a situación
2
Vigilancia de
la
enfermedad
--
Tratamiento
focal
Tratamiento
perifocal
Tratamiento
espacial
--
--
--
+++
+++
+
Solo ante
epidemia
inminente
+
+++
+++
+++
+++
++
+
Solo ante
epidemia
inminente
.
Acciones de vigilancia entomológica y monitoreo permanentes, con frecuencias determinadas
por cada situación epidemiológica ( 8-12 semanas ). Promoción, difusión y participación
comunitaria continua.
Las acciones de evaluación y monitoreo : se recomienda su realización en meses de
temperaturas elevadas (diciembre-marzo) a menos de que se trate de climas subtropicales, ya
que son los de mayor actividad del vector. Cuando las densidades son bajas el buscarlo en los
meses de frío puede no ser efectivo.
Ejecución de las actividades
De acuerdo a un cronograma diagramado para tal fin , donde consta el tipo de actividad, quien
la realizara, quien es el responsable , en que tiempos y cual es el producto esperado.
MUNICIPIO :
Actividad
Efectores (nº)
Tiempo
estimado :
Responsable
Producto
esperado
Ordenamiento
del medio
Tratamiento
focal
Tratamiento
perifocal
Tratamiento
espacial
Nacionales
provinciales
municipales
comunitario
Monitoreo
Ordenamiento del miedo
Los métodos de ordenación del medio para controlar los vectores pretenden modificar el medio
con el fin de privar, a la población de vectores destinatarios, de lo que necesitan para
sobrevivir (fundamentalmente, para reproducirse, reposar y alimentarse). Gracias a ello se
reduce el contacto entre los seres humanos y los vectores y se logra que las condiciones
imperantes se tornen menos propicias para la transmisión de la enfermedad. Las estrategias de
1
Taller de Clínica y Vigilancia Epidemiológica para Dengue. Ministerio de salud y Acción Social de la Nación.
37
ordenación y sus efectos pueden ser de corto y largo plazo, y quizás requieran que participe la
comunidad y haya actividades multisectoriales.
El control ambiental de los hábitats donde se reproduce la población de vectores puede
producir efectos en ésta y, por ende, en la transmisión de la enfermedad, únicamente si las
medidas de control abarcan una proporción relativamente alta de los criaderos que, con
respecto a las comunidades que se quiere proteger, estén situados dentro del radio de vuelo de
los vectores.
La calidad de la vivienda (diseño, estructura y materiales de construcción) y su ubicación con
respecto a los criaderos influyen en la entrada de los mosquitos, los hábitos de reposo y el
contacto entre seres humanos y vectores. Las casas sin terminar, con las paredes abiertas, los
aleros anchos o descubiertos, las ventanas y puertas abiertas y sin cielo raso, favorecen el
ingreso de los mosquitos. Las tapias o las paredes de barro o sin enlucir, con hendiduras y
grietas, y los techos o las paredes de paja también proporcionan sitios donde los mosquitos
prefieren posarse. Las comunidades que viven en zonas palúdicas y las personas que tienen a
su cargo la planificación y construcción de los asentamientos y viviendas tienen que conocer
las condiciones que aumentan los riesgos de exposición a los mosquitos, para que puedan
considerar la posibilidad de adoptar medida de prevención apropiada.
Los recipientes o depósito sin tapa para almacenar agua y las masas de agua estancada hace
tiempo situados en el interior de las casas o cerca de ellas proporcionan a los mosquitos
hábitats para reproducirse. En Bombay (India), la protección de tanques de agua con malla
impuesta por ley para impedir la reproducción de los mosquitos ( por ej.. An stephensi y A.
aegypti) se ha mantenido con éxito por decenio.
Participación comunitaria en la eliminación
de criaderos
Tapar contenedores de agua de lluvia
Envolverlos en bolsas o enterrarlos
Limpiar canaletas
Tapar pilas de cubiertas
38
Lavar con cepillo contenedores de agua para consumo
Tratamiento Focal 2
El nombre de este tratamiento proviene del término “FOCO” como se denomina a un recipiente
positivo, que contiene agua y larvas de cualquier especie de mosquito. El tratamiento focal,
realizado en forma que resulte eficaz, representa sin duda, la principal medida de ataque en la
estrategia de lucha antivectorial contra el Aedes aegypti, de eficacia muy superior a la que
ofrecen los tratamientos espaciales con insecticidas adulticidas.
Cualquiera que sean las actividades antilarvarias, no debe olvidarse la implementación de
acciones de ordenamiento del medio y el trabajo conjunto con la comunidad, para involucrarla
en la forma que sea posible.
En efecto, debe tenerse presente que dentro del conjunto de actividades operativas que
constituyen la metodología de control del Aedes aegypti, el tratamiento focal se presta, mejor
que ninguna otra operación, para desarrollar un excelente trabajo con un cierto grado de
participación comunitaria, inclusive, para llegar hasta el punto que el larvicida pueda ser
renovado en los depósitos, por personas designadas por los pobladores.
El tratamiento focal es una operación de desarrollo lento pero seguro que consigue su objetivo
cuando está bien ejecutado. Consta de estas acciones que se realizan en forma secuencial en
cada casa :
⇒ Inspección cuidadosa de cada vivienda para localizar los criaderos reales y potenciales.
⇒ Destrucción de recipientes inservibles con ayuda de los moradores.
⇒ Aplicación de larvicida en los depósitos no destruidos.
⇒ Acción educativa, para conseguir la colaboración de los moradores.
⇒ Recolección de información en el formulario correspondiente.
Recolección de larvas por parte de Agentes Sanitarios (San Pedro de Jujuy)
2
Métodos de control del Aedes aegypti, Héctor Masuh
39
Posibles criaderos intradomicilio
Posibles criaderos peridomicilio
Larvicidas que se utilizan.
Temefós (ABATE)
La formulación que con mayor frecuencia se emplea en salud pública es el larvicida granulado
al 1%, especialmente para el control del mosquito Aedes aegypti. Este insecticida tiene acción
muy débil como adulticida.
La información toxicológica señala a este producto como muy seguro para el hombre, siendo
posible aplicarlo inclusive en el agua para consumo humano.
En las campañas contra el mosquito Aedes aegypti se aplica el larvicida en su formulación en
granos de arena al 1%, en todos los recipientes que contienen agua o que puedan contenerla,
incluyendo el agua de lluvia, a la dosis de una parte por millón (1ppm), o sea una parte de
temefós por un millón de partes de agua.
Esta insecticida viene siendo empleado en muchos países como larvicida desde hace años y
no hay informes de intoxicaciones u otros efectos adversos.
Por cuestiones de efectividad, poder residual, costo y seguridad de uso, es un producto muy
útil en el control del Aedes aegypti, pero deberá contarse con recursos alternativos para el
momento, inexorable, de aparición de resistencia a este insecticida.
40
Otras herramientas.
Pueden emplearse también otros insecticidas que demuestren seguridad de uso,
especialmente para ser utilizados en aguas de consumo humano y animal. En la búsqueda de
nuevos blancos de ataque sobre el vector, pueden considerarse :
⇒ Inhibidores de síntesis de quitina (Diflubenzurón, Triflumurón, etc).
⇒ Miméticos de Hormona Juvenil (Metoprene, Hidroprene).
⇒ Entomopatógenos (Bacillus Thuringiensis var. Israeliensis).
El tratamiento focal debe ser complementado por otras medidas de impacto, tales como la
recolección de inservibles, capaces de recolectar agua de lluvia y que se hallan abandonados
en los patios, la educación para la salud, etc. En caso necesario, y para bajar las densidades
en secciones donde no está dando buenos resultados el focal, pueden aplicarse algunos ciclos
de insecticidas adulticidas, por ejemplo perifocal con insecticidas de efecto residual, y como
medida extrema, los tratamientos espaciales con aerosoles, por corto tiempo.
Destrucción de larvas
Cobertura
El porcentaje de criaderos tratados con el número total de criaderos situados en la zona de
protección nos da la cifra da la cobertura.
Oportunidad y frecuencia de la aplicación
Se deben vigilar los indicadores pertinentes para lograr el momento de la aplicación coincida
con el período fuerte de transmisión y alta densidad de las larvas y de que su frecuencia sea la
apropiada en relación con la duración del desarrolo de la fase acuática.
Indicadores entomológicos
Se deben efectuar mediciones de la densidad de las larvas y llevar a cabo biovaloraciones en
sitios representativos de las zonas tratadas y sin tratar, o bien antes y después de los
tratamientos.
La comparación de las zonas testigo con las tratadas indicará si los efectos observados se
deben a la intervención o son el resultado de causas naturales tales como lluvias, frío u otros
factores de confusión.
Hay que dilucidar el efecto del control de larvas en la población de adultos. El muestro se debe
planificar para evitar los efectos que producen los mosquitos adultos migrantes, que provienen
de zonas vecinas sin rociar. También se debe llevar a cabo la vigilancia de los mosquitos
adultos en zonas tratadas y sin tratar, y antes y después de los tratamientos. Si la vigilancia
indica que la intervención contra las larvas no tiene efectos en la población adulta de la zona de
interés, no se debe continuar con la operación.
Cuando aparecen diferentes tipos de criaderos de vectores en la misma zona operativa, el
conocimiento de la forma en que cada uno de estos tipos contribuye relativamente a la
aparición de mosquitos adultos ayudará a dirigir la lucha contra los que más participan en la
formación de la población adulta. Análogamente, el conocimiento determinado permitirá
seleccionar los métodos más eficaces en función de los costos. La contribución de diferentes
criaderos a la producción de vectores puede cambiar por diversas razones : por ejemplo, como
resultado del control de larvas ; por consiguiente, se debe verificar periódicamente, en especial
si el efecto de la intervención es incierto.
41
TRATAMIENTO CON INSECTICIDAS DE ACCION RESIDUAL
TRATAMIENTO PERIFOCAL
1- Generalidades :
Se denomina tratamientos residuales a la aplicación de un insecticida destinado a permanecer
durante largo tiempo en ciertas superficies rociables (dependiente del vector) de las
habitaciones humanas, donde se espera repose la hembra del insecto que se combate, por lo
general, un mosquito que transmite enfermedades al hombre.
La eficacia de los tratamientos residuales contra un vector cualquiera esta basada en los
hábitos de reposo del mismo, lo cual indica los lugares que deben tratarse previamente, para
romper la cadena de transmisión de la enfermedad al dar muerte a la hembra, en el caso de los
mosquitos, por ser la única que se alimenta de sangre, impidiéndose que lleve los parásitos o
virus de una persona enferma a una sana. Tratándose de Aedes aegypti, la hembra reposa
muy poco en las paredes. Por ser este un mosquito domestico que pasa toda su vida en las
viviendas humanas y sus alrededores, el insecticida se aplica rodeando los depósitos de agua
acumulada, donde la hembra necesariamente llegará buscando un lugar apropiado para
depositar sus huevecillos.
Se considera que un buen insecticida de efecto residual, apto para el tratamiento de viviendas
humanas, debe reunir estas características que lo hagan recomendable para empleo a gran
escala :
⇒ Capacidad para causar elevada mortalidad a los vectores hasta tres meses después
de su aplicación, como mínimo.
⇒ Bajo nivel de toxicidad hacia el hombre y los animales domésticos.
⇒ Precio bajo y facilidad para la adquisición.
⇒ No debe sufrir alteraciones durante su almacenaje.
⇒ Fácil de preparar en el campo.
⇒ Costo de aplicación reducido.
⇒ No debe poseer efecto irritante o de repelencia hacia los insectos.
2- Efecto o acción residual :
Se llama así al tiempo que el RESIDUO permanece activo sobre las superficies tratadas, con
capacidad para dar muerte a los mosquitos adultos que reposen en ellas. La duración se
mide en meses ; esta tiene enorme importancia en las campañas de lucha contra insectos
vectores de enfermedades, pues un insecticida con efecto residual de corta duración, como el
BIT, aunque tenga precio mas bajo, a la larga resultará mas caro pues las operaciones tendrán
que repetirse un número mayor de veces, con ciclos mas cortos y mayor número de
tratamientos por año.
3- Areas de trabajo :
Es la extensión geográfica dentro de la cual se encuentran las localidades (una o mas
localidades) las cuales tienen el número total de casas que cada brigada debe tratar en el
tiempo que dura un ciclo de tratamiento.
4- Tratamiento perifocal :
42
Se denomina rociamiento o tratamiento perifocal a la técnica que permite la aplicación de un
insecticida de efecto residual sobre las superficies externas de los depósitos de agua, o
susceptibles de contenerla, que se encuentran dentro de una casa, o en sus alrededores
inmediatos y que son criaderos o que pueden servir como tal al mosquito Aedes aegypti. Este
tratamiento aplicado a los depósitos de agua incluye la porción inmediata del muro o pared
sobre a cual se encuentran los mismos, cerca de cada recipiente.
Este es un método eficaz, basado en la ecología y biología del Aedes aegypti que en América
es un mosquito esencialmente domestico que vive y tiene sus criaderos en las casas,
principalmente en los depósitos de agua limpia, incluyendo el agua de lluvia acumulada en
objetos inservibles.
El insecticida que se coloca en los depósitos de agua significa una trampa en espera de las
hembras que necesariamente se acercarán a ellos en busca de una superficie vertical, lisa y
húmeda que se encuentre por arriba del nivel del agua, para poner sus huevos. Antes de llegar
al punto donde deposita sus huevos, la hembra reposa sobre el muro cerca al depósito, sobre
la parte externa del depósito y finalmente sobre la parte interna donde deja sus huevos.
Si se aplicase insecticida por el método perifocal en el entorno de todos los depósitos útiles y
se cubren aquellos que no se pueden eliminar, teóricamente se terminarían los mosquitos
muriendo sin dejar progenie.
5- Bombas para el rociamiento :
Las campañas del control del Aedes aegypti emplean para el rociamiento perifocal varios
modelos de bomba a presión manual que existen a la venta. Una bomba adecuada para el
tratamiento perifocal debe tener estas cualidades :
1.
2.
3.
4.
Ser fabricadas con materiales seguros que no ofrezcan peligro ;
Una cámara de aire que acumule presión, produciendo chorro estable ;
Boquilla que produzca chorro en forma de abanico ;
Manómetro que indique la presión interna.
6- Equipo de trabajo del rociador :
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Bomba aspersora.
Uniformes, (casco, etc).
Maletín de lona o cuero con cargas de insecticida.
Banderín para mostrar localización.
Paño (franela) para limpieza.
Cantidad de cargas de insecticida suficientes para el día.
Formularios del rociador.
Lápiz.
Tarjetas de identidad de la campaña.
Equipo para realizar otras tareas que le sean asignadas.
7- Pesaje del insecticida :
Previamente se pesan cargas de polvo humectable en cantidad suficiente según la capacidad
de la bomba, en bolsitas de plástico o papel, amarrando la boca con un pedazo de piola. Las
bolsas se acondicionan en cajas, la misma en que vino el polvo humectable, por ejemplo,
colocando en todas ellas el mismo número de bolsitas, para su envío al campo.
8- Técnica de aplicación del tratamiento perifocal :
Secuencia del rociamiento
43
Los recipientes de agua que deben recibir insecticida se tratan con la misma secuencia en que
se realiza la visita de inspección.
n En primer lugar se tratan los recipientes que se encuentran frente a la vivienda y que no
pudieron ser eliminados ;
n Luego aquellos que se encuentran en el patio posterior y en todas las áreas libres, siguiendo
el sentido contrario a las agujas del reloj, o sea de derecha a izquierda.
n A continuación se pasa al interior de la casa, recorriendo las habitaciones a partir de la
cocina, hasta la entrada de la casa. En cada habitación se camina cerca a la pared,
buscando depósitos de agua ; de derecha a izquierda.
n Al terminar el tratamiento de los depósitos, llena los formularios que son de su
responsabilidad, hace las recomendaciones pertinentes a los moradores y pasa a la casa
siguiente de su itinerario.
9- Requisitos :
El tratamiento perifocal es una operación de ejecución rápida, pues no es necesario tratar la
totalidad de las paredes de la casa, sino aquellos lugares donde se encuentran los depósitos
con agua o que son susceptibles de contenerla y que no fueron eliminados.
10- Técnicas de tratamiento :
El tratamiento perifocal adecuado se apoya en un buen trabajo de inspección de todas las
áreas abiertas que rodean el cuerpo principal de la casa, y luego el interior de la misma, en la
secuencia debida, con el fin de localizar todos los recipientes que guardan agua o que pueden
contenerla, a fin de aplicarles insecticida con efecto residual.
Diríjase al primer depósito que le corresponda rociar, dentro de la secuencia antedicha y
proceda así :
1. Levante la bomba de modo que quede colgada del hombro izquierdo (Bomba Hudson X-pert
o similar) y delante de si, para facilitar la lectura del manómetro. Agite el contenido.
Cogiendo el sistema de descarga de la pistola, colóquese delante del recipiente que va a ser
rociado de modo que al estirar el brazo, la boquilla quede a 45cm. de él. Si su bomba es del
modelo manual pequeño , transpórtela con la mano derecha únicamente.
2- Inicie el tratamiento de la superficie externa del depósito, con fajas verticales y de derecha a
izquierda. Si fuese posible, haga girar el recipiente con la mano izquierda para que reciba
insecticida por todas sus caras y si no, póngase a un lado y rocíe la parte posterior que esta
escondida hacia la pared.
3- Pase a rociar la superficie interna del depósito si no es de agua de bebida, del nivel de agua
hacia arriba, también haciéndolo girar si fuese necesario. Si se trata de bebederos de
animales, no se les trata internamente pero se recomendará a los dueños de casa cambien
el agua con frecuencia.
4- Finalmente, se aplica el insecticida sobre la porción de la pared (o cualquier superficie
vertical) próxima, hasta un metro alrededor del recipiente, aplicando fajas verticales a los
lados y horizontales por encima del mismo.
5- Se podrá recoger y rociar juntos, aquellos depósitos pequeños que estén próximos, tales
como latas, botellas vacías, etc. con la colaboración de los moradores para que los junten.
6- Revise la presión, agite la bomba e inicie el rociamiento del depósito existente.
7- Continúe tratando todos los depósitos hasta terminar la casa. El rociador llenará los
formularios de su responsabilidad y pasará a la casa siguiente. Solamente anotará la carga
de insecticida en la casa en que le tocó prepararla.
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11- Depósitos rociables y no rociables :
Depósitos rociables :
Se consideran rociables las siguientes superficies :
⇒ Todos los recipientes, objetos, depósitos, cántaros, juguetes usados, bloques de
cemento con agujeros, llantas, etc. que contengan o puedan contener agua, que se
encuentran dentro de la casa o en su alrededor inmediato, estén bajo sombra o a la
interperie. Se aplicará el insecticida tanto en sus caras internas como externas.
⇒ La parte de la pared de la casa o cualquier superficie vertical que se encuentra detrás
del depósito y a su alrededor, hasta un metro de distancia del recipiente.
Depósitos no rociables :
⇒ No se rociarán en su cara interna, los recipientes que contengan agua de bebida
para consumo humano. Ejemplo : filtros de agua, tinajas, cántaros, etc. Se les
cubrirá la boca en el momento del rociamiento y se advertirá que se les mantenga
herméticamente tapados.
⇒ Los utensilios de uso diario, jarras, ollas, y cualquier recipiente que vaya al fuego.
⇒ Los tanques sépticos o depósitos con aguas negras o sucias.
⇒ Las botellas vacías. Se indicará al morador que las mantenga invertidas o bajo techo.
⇒ Los tanques de agua elevados o cualquier otro recipiente que se encuentre
herméticamente cerrado, cuya tapa no se retira con frecuencia.
⇒ Los bebederos de animales rociables solamente en su cara externa ; en el momento
de la aplicación se les invierte para proteger su interior.
12- Cuidados con el equipo :
La bomba aspersora debe ser sometida a limpieza diariamente, al final de cada día de trabajo,
para asegurar adecuado funcionamiento. No deberá dejarse insecticida en ella, de un día para
el otro. Cuando haya que suspender el trabajo por algunas horas, se soltará la presión.
Además de la limpieza diaria, debe realizarse un mantenimiento semanal. Es necesario
mantener aceitado el embolo de cuero para buen funcionamiento del sistema de presión de
aire.
Debido a que la bomba Hudson X-pert es perfectamente desarmable con las manos, solo en
escasas oportunidades se necesitan herramientas. Guardar en lugar seguro.
Dosificación y calidad
Deben efectuarse comprobaciones para asegurarse de que los insecticidas se emplean en las
dosificaciones recomendadas. Hay que verificar la calidad del insecticida mediante prueba de
suspensibilidad, a las que pueden seguir analisis químicos si subsisten dudas sobre esa
calidad. La inspección visual del residuo del insecticida (si éste deja un asiento) y los
resultados de la biovaloración indicarán el grado en que el producto es absorbido y
metabolizado por los mosquijtos. Si los resultados de las biovaloraciones indican que las
respuestas son poco satisfactoria entonces serán necesario establecer una comparación entre
las casas rociadas bajo la supervisión directa y las rociadas durante actividades operativas
sobre el terreno sin esa supervisión.
Cobertura
Hay que contabilizar periódicamente el porcentaje de casas y habitaciones rociadas en relación
con el número de casas o habitaciones que se había determinado tratar. Una cobertura
insuficiente indica deficiencia operativa, y para superarla se requiere medida apropiada.
Oportunidad
45
Los indicadores entomológicos tales como la densidad de los mosquitos hembras que se posan
en interiores y su período de digestión de la sangre (es decir, la proporción de hembras
adultas semigrávidas y grávidas que han ingerido sangre), se deben relacionar con la situación
de rociamiento de las casas para indicar si el rociamiento a sido eficaz y si la vigilancia se
realiza dentro el lapso de eficacia que se espera que tenga el insecticida. También es
necesario verificar si el insecticida se ha aplicado en el momento adecuado en relación con el
comienzo de la transmisión.
Equipo
El estado y el funcionamiento del equipo del rociamiento se deben verificar periódicamente
para garantizar que funcione correctamente en condiciones operativas.
Costos
Se debe consignar el empleo de recursos (salarios, viáticos, equipo de rociamiento, insecticida,
costo del transporte) para evaluar las repercusiones de los gastos y proporcionar información
para el análisis de la eficacia en función de los costos.
Bomba rociadora tipo Hudson
Tratamientos espaciales ULV con equipo pesado en áreas urbanas 3
De qué depende su eficacia?
Horas preferenciales de alimentación .
Lugares de la vivienda donde se alimenta
Radio de vuelo.
Lugares de reposo.
Lugares donde ovipone.
Aspectos específicos del ciclo
Los tratamientos espaciales con aerosoles de insecticida a volumen ultrabajo (ULV)
representan un arma valiosa para los servicios de salud pública responsables por las
actividades de control de vectores, en las situaciones de emergencia, cuando se encuentran
ante el aparecimiento de brotes epidémicos de alguna de las enfermedades arbovíricas
transmitidas por el mosquito Aedes aegypti. Aunque los tratamientos ULV, debidamente
aplicados con la frecuencia necesaria, son eficaces contra el Aedes aegypti, es mejor
emplearlos solamente cuando no se dispone de otros métodos de combate capaces de detener
la acción del vector.
3
Métodos de Control del Aedes aegypti. Héctor Masuh
46
El concepto ULV, encierra pues estas dos condiciones como requisito para este tipo de
tratamiento :
⇒ Aplicación de una pequeña cantidad de insecticida por hectárea.
⇒ Gotas dentro de una faja de tamaños, el 80% de los cuales no debe tener
diámetros superiores a 30 micrones, o sea una mediana de los diámetros inferior a 20
micrones.
La aparición de los tratamientos ULV significó una considerable economía para las campañas
de control de vectores, al reducir los costos por insecticidas, solventes, almacenaje, envases,
etc. La aplicación adecuada de los tratamientos ULV no significa peligro para el ambiente ni
para las personas.
Se aplican desde el nivel de la calle, mediante un generados de aerosoles ULV tipo pesado,
instalado en vehículo, usualmente en pick-up, que rodea las manzanas de casa, liberando
nubes de aerosol de insecticida que resultan letales para los mosquitos y otros insectos e
inofensivas para las personas. Las máquinas que producen los aerosoles ULV fraccionan el
insecticida en gotas muy pequeñas que forman una nube que se integra a la masa de aire que
envuelve las manzanas de casas, penetrando al interior de viviendas y patios internos para dar
muerte a los mosquitos adultos que allí se encuentran, por ser el Aedes aegypti un vector
predominantemente doméstico. Si los habitantes mantuviesen las puertas y ventanas internas
y externas abiertas, facilitarían la penetración del insecticida. Los tratamientos espaciales ULV
con equipo pesado, constituyen, en realidad, un método de tratamiento imperfecto que sólo
consigue matar entre el 40% y el 60% de la densidad de mosquitos existentes en cada
tratamiento, debido a que el aerosol no entra, en cantidad suficiente, al interior de las casas
parcial o totalmente cerradas. Los tratamientos ULV clásicos son de tipo adulticida y dejan
vivas las larvas, pupas y huevos que existen en los criaderos. Esto obliga a repetir las
aplicaciones a intervalos cortos, no mayores de siete días, para evitar el nacimiento de nuevas
hembras que continúen picando a las personas y poniendo huevos.
Nebulización
Cobertura
Hay que vigilar la influencia del insecticida en la zona destinataria (mediante biovalorización) y
registrar también su efecto en la densidad de los vectores.
Oportunidad
La oportunidad de la nebulización debe guardar relación con los momentos de máxima
actividad de los mosquitos.
Condiciones atmosféricas
La dirección del viento, la lluvia y las corrientes del aire en el momento del rociamiento (de
exteriores) tienen una importante influencia en la eficacia de la operación y se deben tener en
cuenta al planificar las actividades cotidianas. Hay que evitar la nebulización al aire libre
cuando llueve y sopla un viento fuerte. El tratamiento tiene que efectuarse en condiciones de
inversión térmica y durante los períodos de máxima actividad de los mosquitos, es decir, al
anochecer y a la madrugada..
Tamaño de la gotita de insecticida
El tamaño de la gotita de insecticida se debe medir y modificar cuando resulte necesario para
conseguir un efecto óptimo de la nebulización.
47
Costo
Hay que vigilar la utilización de los recursos (salarios, viáticos, equipo de rociamiento,
insecticidas y sustancias portadoras) en relación con los resultados.
Indicadores entomológicos
Se puede verificar la densidad de los mosquitos adultos antes y después de la aplicación del
insecticida a fin de evaluar su efecto; quizás corresponda vigilar el contacto entre seres
humanos y vectores únicamente cuando la nebulización se haya llevado a cabo durante cierto
tiempo. La vigilancia se debe realizar dentro de los límites de la zona que se espera que el
insecticida alcance con los diferentes tipos de pulverizadores y de preparaciones. La
biovaloraciónes se utilizan para evaluar el efecto inmediato del rociamiento en la población de
mosquitos adultos.
Termonebulización con máquinas portátiles
Termonebulización con máquina pesada
Tratamiento espacial en cementerio
48
Uso integrado de los métodos de control
En la lucha antivectorial selectiva, es posible emplear en una zona determinada, simultánea o
consecutivamente, más de un método de lucha antivectorial, cada uno con distinto grado de
eficacia y diferentes requisitos. Las unidades operativas para cada método dependerán del
grado de estratificación y selectividad con que se utilice el método ; se puede tratar de zonas
importantes, conglomerados de aldeas, poblaciones de alto riesgo, unidades familiares,
individuos o masas de agua de diferente tamaño.
Ciertos métodos de lucha antivectorial, tales como el control de las larvas y la orientación del
medio, quizás no tengan por sí solos un efecto suficiente en todas las situaciones ; por lo tanto,
hay que considerar los efectos complementarios o sinérgicos de dos o más métodos. Para
emplear varios métodos se necesita hacer un seguimiento de los indicadores que miden los
efectos de cada uno de ellos en su objetivo inmediato o directo, así como su contribución
relativa a los efectos globales de las actividades de lucha antivectorial, tanto sobre la población
de vectores como sobre la enfermedad. Esta información permitirá seleccionar las
intervenciones más eficaces en función de los costos.
NO OLVIDARSE DEL IMPORTANTE APORTE DE LA DIFUSIÓN DE MENSAJES A LA
POBLACIÓN Y LA CONFECCIÓN DE AFICHES.
4- EVALUACIÓN
Vigilancia y evaluación de las actividades de lucha antivectorial
Para que los administradores de un programa de lucha contra vectores evalúen la eficacia de
las operaciones de lucha ( Para conocer más la información sobre muchos de los indicadores
empleados para vigilar) antivectorial y adopten las políticas para que el empleo de los recursos
escasos resulte lo más eficaz posible, y requieren indicadores confiables. Los datos se deben
obtener mediante un sistema de información sanitaria bien estructurado y tienen que ser de
una calidad suficientemente alta para orientar el proceso de toma de decisiones e influir en él.
Recientemente, un Grupo de Estudio de la OMS examinó los los requisitos que debe reunir la
información que se necesita para vigilar y evaluar los programas de lucha contra el paludismo,
incluido el componente de lucha antivectorial.
Es necesario definir indicadores apropiados para cada actividad. Los indicadores que se elijan,
cuyo número debe ser limitado, tienen que ser fácilmente interpretables y resultar útiles desde
el punto de vista operativo. En algunas circunstancias, se necesitará una evaluación más
detalladas para resolver determinados problemas y para permitir la adopción de decisiones
49
importantes, tales como determinar si se deben suspender o cambiar estrategias de lucha o
introducir un nuevo método de lucha.
La vigilancia de la lucha antivectorial debe incluir una evaluación de las operaciones ordinarias
(por ej., los recursos empleados y su costo), los resultados en función de los logros operativos
(es decir, la cobertura y su calidad), las consecuencias entomólogicas y los efectos en la
enfermedad que se quiere combatir. Los indicadores operativos y entomológicos seleccionados
deben proporcionar explicaciones por qué, cómo y dónde determinada intervención puede (o
no) producir un efecto epidemiológico esperado. La vigilancia establece asimismo la necesidad
y pertinencia de las actividades de capacitación e investigación.
Las prioridades en la selección de áreas a vigilar son :
Prioridad I
Prioridad II
Prioridad III
Prioridad IV
Municipios con antecedentes de brotes de dengue en el pasado
Municipios en área urbana con índices de vivienda > a 5% y Breteau >20
Municipios en área urbana con índice de vivienda <5% y Breteau>20
Municipios en área rural, sin dengue y con índices bajos de Aedes.
Indicadores operativos y entomológicos para vigilar la lucha antivectorial
Método de lucha
antivectorial
Vigilancia
operativa
Rociamiento de interiores con
insecticida de acción residual
dosificación (R)
cobertura (R)
oportunidad (R)
persistencia (R,T)
estado del equipo
(R)
recursos
utilizados (R)
costo (R)
Nebulización
Empleo de larvicidas
Reducción de las fuentes
cobertura (R)
zona de influencia
(R)
recursos
utilizados
(R)
costo (R)
Vigilancia entomológica
reposo diurno en espacios cerrados (R)
tasa de picaduras a seres humanos
coeficiente de sangre humana (T)
sensibilidad al insecticida (R)
densidad de mosquitos adultos (T)
(T)
tasa de picaduras a seres humanos
densidad de mosquitos adultos (R)
sensibilidad al insecticida (R)
presencia y densidad de larvas (R)
densidad de mosquitos adultos (R)
sensibilidad al insecticidad (R)
cobertura
(R)
persistencia (R,T)
recursos
utilizados densidad de mosquitos adultos (R)
(R)
costo (R)
número total de criaderos
potenciales
(R)
número
eliminado
(R)
recursos
utilizados
(R)
costo (R)
50
Los indicadores se pueden vigilar ®, de manera selectiva con fines determinados (S) o por sus
tendencias (T).
a Cuando la nebulización se prolonga por unas cuantas semanas por lo menos.
Búsqueda de formas inmaduras de Aedes
PRECAUCIONES
INSECTICIDAS.
EN
EL
ALMACENAMIENTO,
MANEJO
Y
APLICACIÓN
DE
INTRODUCCIÓN
Todos los insecticidas que se emplean en salud pública en el combate a insectos vectores de
enfermedades, por medio del control químico, son insecticidas muy seguros, todos ellos de
baja toxicidad para los animales vertebrados.
El peligro de que se intoxiquen personas del público en los lugares, tratados es muy lejano y no
hay probabilidades de que ocurra. Sin embargo si existe peligro para los trabajadores de salud
pública que manipulan los concentrados, ya sea concentrados menores o de grado técnico
cuando estos funcionarios no obedecen las normas de seguridad o no emplean equipo de
protección en el momento que deben emplearlo.
Cuando aparecen casos de intoxicaciones en trabajadores de salud que tienen contacto con
insecticidas, como norma general se puede asegurar que este funcionario no ha obedecido las
recomendaciones de seguridad que se dictan para su protección.
Damos a continuación algunas sugerencias que pueden resultar útiles, dentro de un esquema
destinado a educar o reeducar al personal de salud pública que maneja insecticidas.
n RECOMENDACIONES
a) Almacenamiento :
√ El almacén debe quedar en lugar aislado del cuerpo Principal de un edificio y siempre en
planta baja.
√ La construcción debe ser de material noble resistente al fuego, piso de cemento, buena
ventilación e iluminación.
√ Los envases deben colocarse sobre listones de madera, nunca directamente sobre el piso.
51
√ El local debe ser seguro, con cerraduras, techo fuerte sin goteras. Mantener aviso visible
“No fumar, PELIGRO”.
√ No deben dejarse nunca los envases al sol pues la oscilación entre temperaturas elevadas y
bajas contribuye a disminuir su poder letal con mayor rapidez.
√ En el mismo almacén no deben guardarse alimentos.
√ Mantener los envases del mismo lote juntos ; despachar insecticida por orden de recibo
obedeciendo la norma “Entra primero, sale primero”.
√ Inspeccionar periódicamente el almacén para detectar derrames de insecticidas líquidos.
√ No permitir que duerman personas o animales en un almacén de insecticidas.
b) Manejo de los concentrados :
√ Realizar el abastecimiento y la formulación o mezcla, al aire libre.
√ Para manipular insecticidas concentrados usar máscara y guantes impermeables. De
preferencia, la máscara debe tener doble cápsula de fieltro, para facilitar la respiración.
√ Para trasladar insecticidas líquidos a envases menores instalar en el tambor grande (drum,
caneca, bidón, tonel, cilindro, etc) una llave de paso ; si no se dispone de lave de paso,
emplear manguera, pero NO aspirar con la boca.
√ Informar al personal auxiliar, conductores, etc, que ayudan a abastecer o a transportar
envases que contengan insecticida, sobre los peligros potenciales y las precauciones que
deben tomar.
√ Si el insecticida concentrado entra en contacto con la piel, lavarse con agua y detergente en
polvo antes de cinco minutos. Si ocurriese derrame sobre la ropa, quitársela de inmediato y
lavarse la piel ; no volver a ponerse la ropa sin lavarla con detergente.
√ No permitir acercarse a personas o animales al lugar donde han ocurrido derrames. Si el
insecticida derramado es órgano fosforado o carbamato, en estado líquido, detener el
avance con cal o carbonatos, ya que estas bases los degradan rápidamente.
√ No trabajar nunca solo. En caso de accidente, habrá cerca un colega que le auxilie.
√ Cuando reciba un insecticida nuevo, lea cuidadosamente la etiqueta.
√ Mientras manipula insecticida colóquese de espaldas al viento.
√ Mantenga abierto un envase mayor solamente el tiempo necesario para retirar la cantidad
que necesita ; tan luego termine vuelva a cerrarlo.
√ En el patio donde se abastecen los tanques de las máquinas ULV, debe existir acceso fácil a
un baño de regadera (ducha) que deje caer abundante agua, y también un envase con jabón
- detergente, para quitarse rápidamente el insecticida resultante de derrames, accidentales
sobre la persona.
√ No fumar ni comer mientras maneja insecticidas.
√ No manipular un envase abierto, suspendiéndolo a nivel más alto que sus hombros.
c) Durante la aplicación :
√ Antes de iniciar el trabajo el operador debe revisar la máquina o bomba para verificar
escapes o goteos.
√ El trabajador debe usar el tipo de equipo de protección que se recomienda para cada
método de aplicación.
√ Excepto en el caso de insecticidas irritantes como el K-othrine, BHC, o Dibrom, para las
aplicaciones residuales no se requiere equipo de protección debido a que las
concentraciones son muy bajas y las gotas de tamaño mediano o grande no flotan en el
aire.
√ Durante las aplicaciones espaciales tanto al aire libre como en el interior de las viviendas,
el rociador u operador de equipo portátil debe usar anteojos y disponer de máscara para
usarla cuando crea que la necesita. Debe poseer guantes para el momento de abastecer la
52
maquina, pero no necesita usarlos durante el rociado. Si el nivel de ruido sobrepasa 85
decibeles debe usar protector de oídos.
√ El operador de equipo portátil, en áreas abiertas debe colocarse de espaldas al viento y en
el interior de la vivienda tratará las habitaciones desde la puerta de salida. No debe circular
por áreas ya tratadas.
d) Cuidados personales :
√ Cada trabajador que tomó contacto con insecticida debe bañarse con abundante agua y
jabón al final del día.
√ El trabajador que aplica insecticidas dispondrá de cuando menos 3 mudas de ropa. No debe
usar la misma ropa por más de dos días. Recomendar que su ropa sea lavada por separado
dejándola remojar en detergente y desechando las dos primeras aguas.
√ En caso de intoxicación aguda por insecticidas, llamar inmediatamente al médico. Si la
intoxicación fue por derrame del insecticida en la ropa, retirarle esta y bañar al paciente con
jabón. Si no hay médicos en las cercanías, pedir que se aplique al paciente una ampolleta
de atropina, como primeros auxilios. Trasladar al paciente a una ciudad donde exista médico
u hospital. Si no llegó al médico en 30 minutos, repetir la inyección de atropina.
√ Someter al personal que maneja insecticidas organoclorados y organofosforados a
exámenes periódicos, para determinación del nivel de la colinesterasa en la sangre. La
periodicidad depende del tipo de insecticida que se usa.
√ No permanecer en el interior de la casa cuando aplica nebulización térmica.
√ No permanecer mucho tiempo en habitación cerrada con la máquina o motor funcionando.
Los gases son tóxicos.
e) Equipo de protección :
1. Guantes impermeables ; 2 pares por máquina pesada ; 6 pares por brigada de aplicación
espacial con equipo portátil.
2. Máscaras, de preferencia con doble cápsula de fieltro.
3. Por brigada de aplicación espacial con equipo portátil ; 2 por máquina pesada.
4. Anteojos. 6 por brigada de aplicación espacial con equipo portátil.
5. Cubre - oídos. 4 por brigada de aplicación espacial con equipo portátil y cuando la máquina
es demasiado ruidosa.
6. Casco de material resistente. 8 por brigada de aplicación espacial con equipo portátil y 2 por
máquina pesada.
n MÉTODOS PARA LA DISPOSICIÓN DE PLAGUICIDAS INSERVIBLES Y ENVAS ES.
a) Disposición de envases :
√ No obsequiar envases vacíos de plaguicidas al público pueden convertirlos en envases de
alimentos.
√ De preferencia quemar los envases, si son de fibra o cartón ; aplastarlos y enterrarlos si son
metálicos.
b) Disposición de plaguicidas inservibles :
Varios métodos pueden emplearse para eliminar pesticidas inservibles, pero ninguno de ellos
es completamente seguro, ofreciendo siempre cierto grado de peligro, esencialmente los
insecticidas clorados, debido a que tienen la propiedad de permanecer activos por muchos
años. Ciertos métodos de eliminación son muy costosos y requieren equipo sofisticado.
53
Hacemos una revisión de los métodos mas conocidos.
1. Recuperación y reciclaje : Método sofisticado que requiere instalaciones adecuadas y
manipulaciones químicas complejas.
2. Incineración : Algunos insecticidas como el DDT liberan gases tóxicos. Produce
contaminación ambiental.
3. Dilución : No resuelve nada. Multiplica el problema.
4. Clorinación : Tratamiento con cloro gaseoso degrada los insecticidas clorados. Pueden
resultar subproductos tóxicos.
5. Hidrólisis : Se emplea con organofosforados y con carbamatos. Proceso complicado, fácil
de emplear con pequeñas cantidades.
6. Oxidación con aire húmedo : Se emplea para organofosforados y carbamatos.
7. Relleno sanitario : Puede ser una solución aceptable siempre que se distribuya el insecticida
esparciéndolo y que se evite la contaminación de aguas subterráneas.
8. Entierro en zanjas especiales : Puede ser una solución para el desecho de insecticidas
orgánicos. Debe averiguarse la profundidad de la capa de agua subterránea para no
contaminarla.
Se cavan varias zanjas de 1,50 de ancho por 6 m. de largo y 3 metros de profundidad sin
llegar a la superficie del agua. Se colocan sábanas de plástico nuevo en el fondo y luego capas
sucesivas de :
n Cal.
n Insecticida inservible.
n Substancias orgánicas (estiércol animal o hierbas).
Cada capa tiene de 5 a 8 cm., las capas se van repitiendo hasta completar un metro de
espesor total. Cada capa de insecticida orgánico queda entre una capa de cal y otra de
substancia orgánica. Completar el relleno de la zanja con tierra.
54
ANEXO
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