Guía para saber cómo y dónde reclamar

Transcripción

Guía para saber cómo y dónde
reclamar
Charla Educativa
Misión de la Superintendencia de Salud
“PROTEGER Y PROMOVER LOS DERECHOS
EN SALUD DE LAS PERSONAS, CON
RELACIÓN A FONASA, ISAPRES Y
PRESTADORES”
Funciones de la Superintendencia de Salud
3
Fiscalizar a los
prestadores de
salud públicos y
privados en cuanto
a su acreditación y
certificación
2005
2
Supervigilar
y controlar a
las Isapres y al
Fonasa en relación
a los derechos de
las personas
beneficiarias
4
Fiscalizar a las
Isapres y Fonasa
en relación al
cumplimiento
del Régimen de
Garantías en
Salud
1
Supervigilar
y controlar
a las Isapres
1990
5
Fiscalizar a los
Prestadores de salud
en el cumplimiento
de la Ley de Cheque
y Ley de Derechos
y deberes
2009
2012
RESOLUCIÓN DE RECLAMOS
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
RECLAMOS
La Superintendencia de Salud es la
encargada de resolver los conflictos que
se susciten entre las personas usuarias
y las aseguradoras (Fonasa e Isapres).
Además, la ley le confiere la atribución
de pronunciarse de la vulneración de los
prestadores de salud institucionales en
el marco de la Ley de Derechos y
Deberes de Pacientes/ Ley de Cheque
(condicionamiento de la atención).
Con qué se relaciona mi reclamo?
FONASA
Isapre
Un prestador de salud
Licencias Médicas *
¿Qué reclamar en la Superintendencia de Salud?
RECLAMOS RELACIONADOS
A FONASA
•AUGE-GES
•Ley de Urgencia
•Clasificación por grupos FNS
•Otros que contemple la Ley
RECLAMOS RELACIONADOS
A ISAPRES
•AUGE-GES
•Ley de Urgencia
•Contrato de Salud
•Cobertura del Plan
•CAEC
•Otros (excesos / excedentes)
RECLAMOS POR ATENCIONES EN SALUD
•Ley de Derechos y Deberes
•Ley de Cheque en Garantía
•Mediación por daños en salud (privados)
Reclamos por daño asistencial (prestadores de
salud)
Problemas con
prestador
Público.
(Que integran
la Red)
Problemas con
prestador
privado.
Consejo de
Defensa del
Estado
Superintendencia
de Salud
(Registro de Mediadores)
Los Mediadores
son
funcionarios/as
del CDE
Los Mediadores
son privados
(cobran)
Problemas con
prestador FFAA
Hospital Clínico
JJ Aguirre.
Sin Mediación
Justicia
Ordinaria
Reclamos por Licencias Médicas
Afiliado(a) a Fonasa
o Isapre debe
presentar su
apelación por:
COMPIN
Afiliado(a) a Isapre
COMPIN falla a
favor
Aseguradora no
responde
COMPIN
Superintendencia de
Seguridad Social (2º instancia)
Superintendencia de
Salud
Reclamos no relacionados con la
Superintendencia de Salud
Disconformidad
con el resultado
de Apelaciones
emitidos por parte
de la Compin
Superintendencia
de Seguridad
Social
Problemas con rechazo
o demora respecto
de pensiones de invalidez
Superintendencia
de Pensiones
Por daño causado
al (la) paciente en
un hospital público
Consejo de
Defensa del
Estado
¿Cómo reclamar en la Superintendencia de Salud?
Las personas usuarias de FONASA o Isapre
podrán recurrir a la Superintendencia de
Salud, ubicada en Santiago y a lo largo de
sus oficinas regionales.
Por daños causados por prestadores
privados, solicitar la “Mediación” a la
Superintendencia.
¿Qué debe contener mi reclamo?
 Identificación de la persona reclamante: 2 nombres, 2
apellidos, RUT.
Dirección y teléfono actualizado
Identificación clara de la situación que motiva el
reclamo.
Solicitud concreta
Firma de la persona reclamante
Fotocopia de toda la documentación atingente al
reclamo, como sean : respuesta de FONASA o la
Isapre, licencia médica, FUN 2, contrato de Salud,
etc.
En el caso de reclamo por Ley de Derechos y
Deberes, la respuesta del establecimiento de salud (5
to. día) ante su presentación en primera instancia.
Escribir con
letra clara y
legible
Vías de reclamación
La determinación de la vía de tramitación
dependerá de la naturaleza de la materia
reclamada y de la evaluación que la
Superintendencia efectúa de cada caso
concreto.
Reclamo administrativo
Proceso a través del cual la Superintendencia de
Salud, revisa la respuesta del seguro de salud /
clínica u hospital frente a un reclamo, por
requerimiento de un/una usuario/a. (conforme a la
normativa)
Procedimiento de Reclamo Administrativo
Formación del
expediente
Estudio y
prueba
Resolución
Reclamo arbitral
Procedimiento judicial que se realiza ante un Tribunal
Especial en donde el(la) usuario(a) que reclama es
demandante y la aseguradora, Fonasa o Isapre, es
demandada.
Procedimiento de Reclamo Arbitral
Discusión
Prueba
Fallo
¿Y si no estoy conforme con el pronunciamiento de la
Superintendencia de Salud ante mi reclamo?
Puede presentar “Recurso de Reposición"
Consulte el estado de su reclamo
www.supersalud.gob.cl
“Personas” - “Seguimiento estado
de reclamo contra Fonasa o Isapre”
Presencial
Oficinas
Superintendencia de
Salud en todas las regiones
Telefónico
600 836 90 00
Mediación por daños en salud
Esta mediación es obligatoria, previa a una acción judicial. Está
establecida en la Ley Nº 19.966 y se aplica en reclamos en contra
de prestadores privados (clínicas, médicos y centros médicos) que
se funden en la alegación de haber sufrido daños en el
otorgamiento de prestaciones asistenciales. Es realizada por
Mediadores
Privados,
acreditados
e
inscritos
en
la
Superintendencia.
Contra quién se puede mediar y dónde
Establecimientos públicos
Consejo de Defensa del
Estado
Puede designar como mediador(a) a uno de sus funcionarias/os, a otra/o
funcionaria/o en comisión de servicio o a un(a)profesional que reúna los
requisitos legales para ser mediador(a).
Establecimientos privados
(clínicas, centros médicos,
laboratorios, centros
radiológicos, profesionales
individuales)
Superintendencia de Salud
Se
desarrolla
"ante
mediadores(as)
acreditados(as)
por
la
Superintendencia de Salud" y designados(as) de común acuerdo por las
partes en conflicto, quienes, además, deben pagar los honorarios de los
mediadores(as) que elijan.
Procedimiento de reclamo por Ley de Derechos y Deberes
Reclamo ante
el prestador
de salud
Reclamo ante la
Superintendencia
de salud
En caso de vulneración a la Ley N° 20584, el paciente o su
representante deberá reclamar en el establecimiento de salud,
quien tiene 15 días hábiles para responder por escrito.
Si la respuesta no es satisfactoria, podrá reclamar ante la
Superintendencia de Salud, dentro de los 5 días hábiles
siguientes a ser notificado (representante con poder notarial).
Mediación
Atribuciones de la Superintendencia de Salud

La Superintendencia no tiene atribuciones para intervenir en
el procedimiento mismo de mediación ni en el acuerdo a que
lleguen las partes.

La Superintendencia se debe limitar a tomar conocimiento
que en el conflicto se ha arribado a acuerdo o éste no se ha
alcanzado y las partes podrán optar por otras alternativas
para resolver su disputa.
Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las
garantías AUGE-GES
Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento
de Garantía de Oportunidad
Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento
de Garantía de Oportunidad
tiene usted para hacer el reclamo
Cuál es el plazo para recibir una respuesta
hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar
respuesta ante un reclamo por incumplimiento de
Garantía de Oportunidad y asignar un nuevo
prestador para que lo atienda
Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria
Puede acudir a la Superintendencia
de Salud en segunda instancia,
con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora
Atención que entrega el segundo prestador
Desde la designación tiene este nuevo prestador
para atenderlo.
Si el Prestador no cumple el plazo debe acudir a la
Superintendencia de Salud.
Puntos de contacto
SALUD RESPONDE 600 360 7777
Call Center Superintendencia de Salud:
600 836 9000
Por internet
www.supersalud.gob.cl
www.minsal.cl
www.fonasa.cl
Facebook
Twitter
Agencias Regionales
Gracias.

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