examen ecográfico morfológico fetal normal en el segundo

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Examen ecográfico morfológico fetal normal en el segundo trimestre (18-23 semanas)
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C A P Í TU L O 3 • OBSTETRICIA
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Capítulo 3 - Obstetricia
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EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓGICO FETAL NORMAL
EN EL SEGUNDO TRIMESTRE (18-23 SEMANAS)
EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓGICO NORMAL DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Dr. Philippe Massoc L.
Ginecoobstetra. Departamento de Exploración Fetal. Servicio de Ginecología y Obstetricia.
Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción. Chile.
INTRODUCCIÓN
La ecografía morfológica del segundo trimestre
se realiza entre las 22 y 24 semanas amenorreaicas
(SA).
Este examen debe ser realizado por médicos
formados en ecografía anatómica fetal normal y
patología fetal. Debe ser descriptiva, detallada aparato
por aparato integrada en una vigilancia obstétrica
establecida.
La duración del examen es variable según la
experiencia del operador, la calidad del material
ecográfico, la posición del feto, la cantidad de líquido
amniótico y ecogenicidad de la paciente. En los casos
difíciles se debe repetir el examen hasta asegurarse
su normalidad.
La metódica del examen no tiene importancia,
pero al término de éste es importante haber podido
identificar todos los elementos que nos permitan
concluir la normalidad ecográfica del feto.
MORFOLOGÍA FETAL
1.-
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Imagen fetal normal
Sistema Nervioso Central
El polo cefálico no puede ser bien estudiado
hasta los inicios del II trimestre, debido a que las
estructuras anatómicas intracerebrales se hacen
más complejas y definidas a medida que se avanza
en el embarazo. La matriz germinal que se ubica
en la periferia ventricular, es el punto de inicio
de la migración neuronal que se efectúa en forma
sucesiva a partir de las 23-28 SA. A partir de las 28
SA el parénquima cerebral se hace más homogéneo,
diferenciándose claramente la cortical de la sustancia
blanca, debido a la rica cantidad de agua del
parénquima y la ausencia fisiológica de mielinización
en la sustancia blanca.
• Cortes transversales del cerebro (Figura 1)
Permiten según su altura y oblicuidad estudiar
el sistema ventricular, los elementos de la línea
media, la giración o migración neuronal y la fosa
posterior.
Los contornos óseos del polo cefálico deben
ser evaluados, se deben ver hiperecogénicos y
homogéneos. La calota es oval y regular en el corte
transversal y su estudio se completa por medio de
cortes sagitales que confirman su integridad ósea y
la ausencia de tumefacciones cefálicas. Las suturas
metópica, frontoparietales y parieto-occipitales deben
ser también evaluadas.
Los ventrículos laterales y particularmente
los cuernos posteriores son visibles sobre un corte
superior al de la medición del diámetro biparietal.
Los plexos coroideos hiperecogénicos son fácilmente
visibles; en general son homogéneos, pero pueden
presentar quistes, los que deben ser considerados
fisiológicos en especial si el resto de la exploración
es normal. El cuerno posterior se mide a nivel del
atrium y debe ser inferior a 10 mm. El cuerno proximal
al transductor en general es mal visualizado por los
artefactos de reverberación de la calota; y una pequeña
asimetría debe ser considerada como fisiológica. Los
cuernos frontales no deben ser visualizados en el
mismo corte.
La hoz del cerebro y el sillón interhemisférico
son identificables. Los cuernos anteriores del
los ventrículos laterales aparecen como 2 líneas
hiperecogénicas paralelas.
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El cavum del septum pellucidum se presenta
como unas estructura anecógenica, medial y de forma
cuadrangular, su espesor es de 10 mm.
El tercer ventrículo es visible en la línea media y
aparece bajo la forma de 2 pequeñas líneas paralelas
casi adheridas entre sí, resultando de esta forma casi
indistinguible; mide generalmente menos de 3 mm.
Los pedúnculos cerebrales a cada lado de la línea
media, bajo la forma de 2 estructuras redondeadas
ecogénicas.
Los tálamos aparecen como 2 formaciones
hipoecogénicas, piriformes donde sus vértices
convergen hacia la línea media sin fusionarse.
El valle Sylviano es visible en esta incidencia,
aparece como una “U” de base ancha.
La fosa posterior se evalúa en un corte más
oblicuo que el axial.
El cerebelo es medial. Los hemisferios cerebelosos
son hipoecogénicos, redondeados y pueden presentar
sillones en su superficie. Se unen en la línea media
por el vermis cerebeloso, de forma cuadrangular e
hiperecogénico. La longitud del cerebelo se mide en
forma transversal.
La megacisterna magna o fosa posterior separa
al cerebelo de la base occipital. Su espesor debe ser
menor a 10 mm. Una formación circular anecógena,
medial, de pequeño tamaño y adosada al vermis
cerebeloso puede ser visible, y corresponde al seno
venoso longitudinal.
largo del cavum del septum pellucidum. A esta edad
gestacional su porción posterior no es claramente
visible. Un corte parasagital permite evaluar el
sistema ventricular a nivel de los cuernos posteriores
de los ventrículos laterales, así como la posición y
características de los plexos coroideos (Figura 3). El
Doppler color permite identificar la arteria pericallosa
que lo recorre a todo lo largo por su borde superior; su
visualización asegura la presencia del cuerpo calloso
(Figura 4).
En este corte se evalúa nuevamente la fosa
posterior limitada en lo alto por la tienda del cerebelo
y abajo y atrás por la megacisterna. El vermis
cerebeloso se ve como una estructura hiperecogénica
bilobada, donde su longitud antero-posterior y su
rotación puede ser bien apreciada.
Figura 2. Corte sagital estricto: Se pueden observar las
estructuras de la línea media: Cuerpo calloso, septum
pellucidum, tercer ventrículo, tálamo, protuberancia anular
y bulbo raquídeo, vermis cerebeloso, cuarto ventrículo,
cisterna magna.
Figura 1. En estas imágenes se puede observar distintas
estructuras: Reborde óseo de la calota con la unión de las
suturas fronto-parietales y parieto-occipitales, parénquima
cerebral, Valles Sylvianos, tálamos, pedúnculos cerebrales,
vermis y hemisferios cerebelosos, cisterna magna,
plexos coroideos, cuernos posteriores de los ventrículos
laterales.
• Cortes sagitales del cerebro
Este corte estricto permite visualizar el cuerpo
calloso en toda su magnitud (Figura 2). Se ve como
una banda anecógena que se localiza por sobre y a lo
Figura 3. Corte parasagital: permite evaluar los ventrículos
laterales y plexos coroideos.
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• Cortes coronales del cerebro
Permiten sobre todo realizar cortes anteriores para
visualizar la hoz del cerebro, el sillón interhemisférico,
el cuerpo calloso por sobre el cavum del septum
pellucidum y el tercer ventrículo (Figuras 5 a, b, c).
Los cuernos anteriores de los ventrículos laterales
son bien evaluados en este corte anatómico, los
que son alargados y convergentes hacia el sillón
interhemisférico. El Doppler color o modo energy nos
permite evaluar la vascularización desde las arterias
carótidas hasta las cerebrales medias (Figura 6).
5a
Figura 4. Corte sagital estricto: por medio del Doppler
color o del modo energy, podemos evaluar parte importante
de la vascularización cerebral; aquí podemos observar la
vascularización de la carótida interna, cerebral anterior,
arteria pericallosa y pericallosa marginal (lo que demuestra
además indemnidad de las estructuras de la línea media).
5c
5b
Figuras 5 a, b, c. Cortes coronales progresivos de delante
hacia atrás: permiten evaluar el parénquima cerebral, los
valles Sylvianos, el sistema ventricular (cuernos anteriores
y posteriores), estructuras de la línea media (Cavum
pellucidum, cuerpo calloso, tálamos) y fosa posterior.
Figura 6. Corte coronal medio anterior: por medio del Doppler
color o del modo energy, podemos evaluar parte importante
de la vascularización cerebral; aquí podemos observar la
vascularización de la carótida interna con su sifón y las arterias
cerebrales medias.
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2. RAQUIS
Este debe ser efectuado en los 3 planos del
espacio. En corte sagital se observan 2 líneas de
láminas óseas dispuestas en paralelo simétricas, que
corresponden a núcleos de osificación; éstos deben ser
en pares y simétricos (Figura 7). En corte transversal,
las vértebras se ven bajo la forma de 3 centros
hiperecogénicos que definen el vértice de un triángulo
de base posterior. El centro anterior es medial y
constituye el centro ecogénico del cuerpo vertebral.
Los 2 vértices ecogénicos de la base se encuentran
equidistantes de la línea media y corresponden a los
pedículos vertebrales posteriores.
Estos 3 elementos hiperecogénicos deben estar
alineados sin interrupción. El cono terminal es
visible a nivel de L3 hacia fines del 2º trimestre. El
revestimiento cutáneo posterior por sobre el raquis
debe ser visualizado.
El modo 3D es de mucha utilidad para la evaluación
de los cuerpos vertebrales, donde se pueden visualizar
hemivértebras o fusiones de cuerpos vertebrales;
además nos permite evaluar la inserción, posición y
número de las costillas (Figura 8).
Figura 7. En este corte longitudinal, podemos observar
la integridad ósea de la columna, con las meninges y el
cono terminal.
EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓ-GICO
NORMAL DE LA CARA FETAL
MORFOLOGÍA FETAL
CARA Y PERFIL
La cara fetal presenta anomalías que son
detectables por el examen ecográfico y pueden
constituir un elemento de tamizaje de numerosos
síndromes genéticos polimalformativos, de anomalías
cromosómicas y malformaciones del sistema nervioso
central.
Es posible realizar una evaluación de la facie
fetal desde las 10 SA, donde es posible observar las
órbitas y posteriormente la aparición de los cristalinos
alrededor de las 12 SA. A esta edad gestacional sólo es
posible determinar defectos importantes referentes a
alteraciones de asimetría o alteraciones importantes.
Realmente el estudio de la facie fetal cobra
importancia en el segundo trimestre donde es posible
evaluar cada estructura facial en detalle, las que ser
observadas en cortes coronales y sagitales: el perfil,
las alas nasales, la boca, las órbitas, los párpados,
cristalinos, tabique nasal y narinas, labios con el
paladar y filtrum, lengua, orofarinx y orejas (Figuras
9 a, b, c, d,e, ) (Figuras 10, 11).
Figura 8. El modo 3D es muy útil para la evaluación
de los cuerpos vertebrales, facilitando el diagnóstico de
las hemivértebras y fusiones o ausencia de los cuerpos
vertebrales.
La biometría facial debe realizarse si una anomalía
es sospechada. Principalmente la biometría interorbitaria se realiza según las tablas utilizadas, ya
sea a nivel medio ocular o desde las tablas externas
e internas de la órbita; estas definen el hipo o
hipertelorismo.
Idealmente complementar este estudio con una
evaluación dinámica de estas estructuras; es decir,
observar los movimientos oculares y palpebrales,
apertura y cierre bucal, movimiento de la lengua
y de deglución. El Doppler color nos permite
visualizar en forma más precisa los movimientos
de flujo endonasales y endobucales de deglución y
regurgitación.
El cuello no debe ser olvidado en esta parte del
estudio fetal, donde principalmente se debe observar
el tiroides, ubicado por delante de la tráquea en forma
piriforme e hipoecogénica, así como la vía aérea
proximal, donde en ocasiones se pueden observar
hasta la epiglotis y las cuerdas vocales (Figura 12).
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9b
9a
9d
9c
9e
Figuras 9 a,b,c,d,e. En un corte coronal anterior podemos
observar: a) el perfil, las alas nasales y paladar, b) y c)
el labio superior e inferior, como la cavidad bucal con
la posición de la lengua, d) el pabellón auricular, e) las
pestañas del feto (como se aprecia en la foto), además de
los párpados, la cámara anterior y posterior del ojo, el
cristalino y los movimientos oculares.
Figura 10. Fosa orbitaria y cristalino.
Figura 11. Cristalino y arteria hialoidea presente en un
feto de 22 SA.
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El timo es observado en un corte axial superior,
se le reconoce por un ecogenicidad algo superior a la
del parénquima pulmonar adyacente.
Cuando la cabeza fetal se encuentra deflectada, en
cortes sagitales y parasagitales, es posible observar el
esófago, el orofarinx y la tráquea.
12a
2.- DIAFRAGMA
12 b
El diafragma no es posible visualizarlo
ecográficamente en forma directa. Su integridad se
puede “suponer” cuando la ecoanatomía cardiotorácica
y las estructuras abdominales superiores son visibles
y anatómicamente normales (estómago, hígado y
vesícula biliar). Los reparos anatómicos vasculares
son normales (vena umbilical y ductus venoso).
En cortes sagitales seriados se observa una
interfase anecógena de convexidad superior formada
por la reflección de tejidos de impedancia acústica
diferente: el parénquima pulmonar y las vísceras
abdominales (Figura 14).
13 a
Figura 12 a, b. Corte coronal y sagital para evaluar la
epiglotis y vía aérea proximal.
EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓGICO
NORMAL DE LA CAVIDAD TORÁCICA
FETAL
MORFOLOGÍA FETAL
1.
TÓRAX
El tórax debe ser estudiado en 3 planos espaciales
fácilmente reproductibles: axial, sagital y coronal.
Las costillas son hiperecogénicas y cuando
presentan una longitud normal deben sobrepasar la
mitad anterior del tórax en un corte axial.
Los parénquimas pulmonares se observan como
masas densas homogéneas y de ecogenicidad similar
a la hepática, a esta edad gestacional. Ocupan toda la
superficie torácica, rodeando el corazón y los grandes
vasos. No es posible diferenciar los diferentes lóbulos
(Figura 13 a). El modo Doppler color o energy nos
permite evaluar la vascularización proximal.
Las estructuras vasculares y bronquiales son
visibles en un corte axial a nivel de la base del
mediastino superior. Véase examen cardiovascular.
13 b
Figura 13 a, b. Corte axial para evaluar el parénquima
pulmonar, donde se puede observar la vascularización
proximal, facilitada por el modo energy.
Figura 14. Corte sagital: la diferente ecogenicidad de los
órganos abdominales y pulmonares permite evaluar la
interfase hepato – pulmonar, lo que indirectamente grafica
al diafragma.
3. CORAZÓN
Tres incidencias de corte deben ser al menos
obtenidas para descartar patología cardiaca.
Cuatro cavidades (Figura 15). Este corte
nos permite observar la orientación del corazón,
reconocer las diferentes estructuras cardiacas
como son los ventrículos, las aurículas, las valvas
auriculoventriculares, el septum interventricular e
interauricular con su foramen oval, el ingreso de las
venas pulmonares en la aurícula izquierda.
El ápex se encuentra orientado hacia la izquierda
en un ángulo de 45º en relación al diámetro anteroposterior torácico.
El septum interauricular presenta un orificio
fisiológico que presenta una valva que se abre hacia
donde se realiza el retorno venoso pulmonar, que
en ausencia de patología se realiza hacia la aurícula
izquierda.
El aparato valvular aurículo-ventricular está
constituido a la derecha por la valva tricuspídea y
a derecha por la valva mitral. Hasta las 22-24 SA
estas se encuentran situadas a un mismo nivel, pero
posteriormente, la tricuspídea se encuentra inserta
en forma más apical que la mitral, produciéndose
un desnivel de inserción. Se debe observar los
movimientos de cierre y apertura.
El septum interventricular no es completamente
visible en esta incidencia de corte, sólo la parte
posterior y apical son evaluables.
Eje largo o “ventrículo izquierdo – arteria
aorta” (Figura 16). La aurícula izquierda comunica
con el ventrículo de morfología izquierdo. El
ventrículo izquierdo es observado en su eje largo, el
examen del septum interventricular es completado
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por la visualización de su porción membranosa y
subvalvular, y su pared está en continuidad con la
valva septal de la mitral. La raíz de la aorta nace del
ventrículo izquierdo y se reconoce por el nacimiento
de los vasos supra-aórticos. Se reconocen las valvas
sigmoideas aórticas.
Alineamiento de 3 vasos o“ventrículo derecho
– arteria pulmonar” (Figura 16). Esta incidencia
se conoce también como la incidencia del canal
arterial. Permite identificar el gran vaso que emerge
del ventrículo derecho, siendo el tronco de la arteria
pulmonar con su división arterial pulmonar y su
continuidad en la arteria aorta descendente por medio
del canal arterial. Por detrás de éste se observan
2 imágenes ecógenas que corresponden a la aorta
ascendente y por detrás de ésta la vena cava superior
derecha, que se orientan hacia atrás y afuera.
En un corte parasagital podemos el origen de
la arteria pulmonar desde el ventrículo derecho con
su comunicación con la arteria aorta por medio del
canal arteria (Figura 17), así como también podemos
evaluar el cayado aórtico junto con los vasos del cuello
(Figura 18).
Figura 15. Imagen de 4 cavidades.
Figura 16. Imagen de “eje largo” a derecha y de
“alineamiento de 3 vasos” a izquierda.
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Figura 17. Corte sagital lateral: (de arriba – abajo):
ventrículo derecho, arteria pulmonar, canal arterioso,
aorta descendente proximal. Al centro la aorta en su
nacimiento.
19): estómago situado a izquierda, la vena umbilical
con su seno porta, parénquima hepático que ocupa
la mitad de la superficie abdominal, ausencia de
parénquima pulmonar y cuerpo vertebral atrás. Puede
visualizarse el polo superior del riñón izquierdo o
las suprarrenales. Las costillas deben verse al menos
2, considerando que estas presentan una orientación
oblicua hacia abajo. La pared abdominal debe ser
evaluada en lo posible también en sentido sagital,
para descartar anomalías del cierre de la pared,
principalmente en la zona adyacente a la inserción
umbilical (Figura 20).
La vesícula biliar se encuentra un poco más abajo,
se observa como una estructura anecógena ubicada en
la mitad derecha del abdomen, de paredes finas.
El bazo se encuentra un poco más arriba del
estómago, de ecogenicidad un poco mayor al hígado,
homogénea y piriforme.
Las suprarrenales se encuentran por sobre los
riñones, de forma aplanada, anecógenas y con un eco
linear central hiperecogénico.
El intestino se observa por debajo del estómago,
de aspecto denso y heterogéneo. Es difícil a esta
edad gestacional diferenciar el intestino delgado del
grueso.
Figura 18. Corte sagital lateral: el cayado aórtico con la
carótida primitiva, y la arteria pulmonar al centro.
EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓ-GICO
NORMAL DEL ABDOMEN FETAL
MORFOLOGÍA FETAL
1. PARED ABDOMINAL
La pared abdominal anterior se estudia en cortes
sagitales y axiales seriados del abdomen que van
desde el tórax hasta la región púbica. La inserción
abdominal del cordón umbilical debe ser observada.
La integridad del revestimiento cutáneo y la ausencia
de imágenes adyacentes laterales y anteriores
confirman su integridad.
2. Figura 19.
ABDOMEN
El abdomen se estudia en cortes axiales seriados
de arriba – abajo.
El corte de perímetro abdominal presenta
parámetros ecoanatómicos bien establecidos (Figura
Figura 20. En un corte sagital estricto evaluamos la
pared abdominal alta, media e inferior, así como la zona
de inserción umbilical.
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NORMAL DEL APARATO GENITOURINARIO
FETAL
MORFOLOGÍA FETAL
1.-
APARATO URINARIO
Los riñones se identifican en un corte alto del
abdomen, deben ser visualizados en al menos 2
cortes espaciales, axial y sagital. Estos se encuentran
localizados adyacentes al caquis (Figura 21 a, b).
Su aspecto en el corte axial es redondeado y al corte
sagital son ovalados, de bordes netos y aspecto
homogéneo y ecógenos. La región cortical presenta
zonas anecógenas redondeadas y regulares; en cambio,
la región medular es ecógena y homogénea.
Los bacinetes son oblongos, anecógenos en la
región central del riñón. Deben ser medidos en sentido
axial. A esta edad gestacional deben medir menos de
4 mm.
El uréter no debe ser identificable.
La vejiga es anecógena y redondeada, a veces
ovalada. Es visible en cortes axial y sagital en la
parte baja del abdomen. Su volumen es variable
según la diuresis fetal; pero puede ser identificada por
medio del Doppler color al identificarse las 2 arterias
umbilicales que la circundan (Figura 22).
Figura 22. En corte axial se observa la vejiga con las
arterias umbilicales que la rodean. Se puede evaluar
también las características de sus paredes.
2.
ÓRGANOS GENITALES
Fenotipo femenino: se observa en cortes axiales
superficiales al periné por los 2 abultamientos laterales
ecogénicos de los labios mayores y de la unión medial
hiperecogénica y lineal de los labios menores. En
ocasiones puede verse el clítoris en corte sagital
como un pequeño solevantamiento antero-superior
Figura 23 a. Órganos genitales: femenino: 2 abultamientos
laterales ecogénicos de los labios mayores y la unión medial
de los labios menores.
Figura 21 a. b. Corte axial permite observar las 2 fosas renales.
Un corte parasagital nos muestra el riñón a lo largo y permite
evaluar su volumen.
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ecogénico (Figura 23 a).
Fenotipo masculino: es más fácil de reconocer.
El escroto es visible como 2 masas redondeadas
ecogénicas. Los testículos pueden no estar in situ,
debido a que la migración testicular no siempre
está concluida a esta edad gestacional. El pene es
visualizado, y en ocasiones se puede identificar la
uretra peniana (Figura 23 b).
Figura 23 b. Órganos
genitales. Masculino: el
escroto es visible como
2 masas redondeadas
ecogénicas; el pene
es visualizado, y en
ocasiones se puede
identificar la uretra
peniana (como se muestra
en la imagen).
NORMAL DE LAS EXTREMIDADES
FETALES
MORFOLOGÍA FETAL
1. MIEMBROS Y EXTREMIDADES
La morfología y densidad ósea de las extremidades
es observada. Deben ser vistas las 4 extremidades con
sus 3 porciones: proximal, medial y distal.
Miembro superior: el húmero, el radio y el cubito
(de longitud similar) son visualizados en sentido del
eje del brazo. La mano debe presentar un eje alineado
en relación al antebrazo. Los dedos y sus falanges, así
como un estudio dinámico de movimientos de flexoextensión de estos, debe ser evaluado.
Miembro inferior: el fémur se encuentra tras un
movimiento de rotación alrededor del ala iliaca. Desde
las 24-25 SA, en que la cabeza femoral se forma,
adquiere un aspecto clásico de “palo de golf”. Debe
ser medido en sagital estricto de una diáfisis a la otra,
sin considerar los núcleos de osificación. La tibia y el
peroné (de longitud similar). El eje del pie debe ser
observado en corte sagital y debe respetar un ángulo
en relación a la pierna, donde no sea jamás visualizada
la región plantar. Los ortejos deben ser evaluados,
principalmente la posición del 1er ortejo (Figura 24).
2.
BIOMETRÍA FETAL
La biometría fetal tiene por objetivo de objetivar
el crecimiento fetal. Para esto debemos constar con
Figura 24. El pie debe ser observado para
descartar anomalías de posición.
una edad gestacional precisa y confiable. Permiten el
diagnóstico de algunas malformaciones.
Biometría de trofismo:
• Diámetro biparietal y perímetro cefálico
• Diámetro abdominal transverso y perímetro
abdominal
• Longitud femoral
Biometría funcional o malformativa:
• Espesor de ventrículos laterales
• Diámetro transverso cerebeloso
• Profundidad de la megacisterna magna
• Distancia inter-orbitaria
• Longitud sagital del hueso propio nasal
• Diámetro de la aorta
• Diámetro del tronco de la arteria pulmonar
• Diámetro antero-posterior de los bacinetes
• Longitud humeral
• Longitud del peroné
• Longitud del pie
3. ESTUDIO DE ANEXOS FETALES
La placenta es visualizada como una estructura
ecogénica situada en la periferia de la cavidad
amniótica, de 15 a 30 mm de espesor. El grado y la
topografía de sus calcificaciones están definidas según
la clasificación de Grannum. Debe ser explorada
en cortes sagitales y axiales seriados, con el fin de
explorar toda su superficie. Pueden verse pequeñas
imágenes anecógenas irregulares que conforman lagos
venosos, los que son normales. La inserción de cordón
umbilical debe ser evaluada.
El cordón umbilical debe estar conformado por 3
vasos: 2 arterias y 1 vena. Su grosor es constante. Debe
verse sus extremos de inserción, placentario y fetal.
La cantidad de líquido amniótico debe ser
evaluado, de aspecto anecógeno puro. La medición de
bolsas amnióticas puede ser útil en caso se sospecha
de oligo o hidramnios.

examen ecográfico morfológico fetal normal en el segundo

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