Actualización en anestesia y analgesia epidural y

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C10-12444.ANE FORM CONTIN
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 418-425)
FORMACIÓN CONTINUADA
Formación
acreditada
Actualización en anestesia y analgesia epidural y subaracnoidea en
adultos
H. J. Lacassie*
Departamento de Anestesiología. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.
Resumen
Se presenta una puesta al día actualizada de los últimos avances en manejo clínico e imágenes de las técnicas neuroaxiales más utilizadas en la actualidad: anestesia y analgesia epidural, subaracnoidea y la combinada
espinal-epidural.
Palabras clave:
Neuroaxial. Subaracnoidea. Epidural. Analgesia combinada.
Epidural and subarachnoid anesthesia and
analgesia in adults: an update
Summary
We present an update of the latest advances in clinical
management and images of the most commonly used
neuraxial techniques in epidural, subarachnoid, and
combined spinal-epidural anesthesia and analgesia.
Key words:
Neuraxial. Subarachnoid. Epidural. Combined analgesia.
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Técnica subaracnoidea
Técnica epidural
Ecografía y técnicas neuroaxiales
Técnica combinada espinal-epidural (CEE)
Conclusiones
Bibliografía
técnicas neuroaxiales. La metodología incluye la evaluación crítica de publicaciones en revistas indexadas,
revisando estudios bien diseñados y/o casos clínicos
paradigmáticos aparecidos desde los años 90 a julio de
2007.
Técnica subaracnoidea
Introducción
Anatomía
Las técnicas anestésicas neuroaxiales tradicionales
son parte fundamental del quehacer anestesiológico
hoy en día. Su utilización como técnica anestésica única es indiscutida y su uso como complemento de una
anestesia general puede mejorar el resultado peri-operatorio de pacientes sometidos a cirugía mayor1. Dada
su relevancia, se analizarán algunos aspectos de la técnica que han sido reevaluados con la finalidad de
mejorar el resultado peri operatorio y disminuir el riesgo de complicaciones.
La presente revisión pretende analizar los avances
que han parecido más relevantes para cada una de las
Al realizar una punción subaracnoidea habitualmente elegimos un interespacio que esté alejado de la
médula espinal para evitar su punción accidental. Este
interespacio debiera ser más caudal que el borde inferior de la primera vértebra lumbar (L1), ya que según
los textos clásicos, el cono medular llega a esta altura
en cerca de 90% de los casos. Sin embargo, Broadbent
et al2 reevaluaron este punto en una cohorte de 97
pacientes a los que se realizó una resonancia nuclear
magnética (RM) y evidenciaron que en 19% de los
casos el cono medular se extendía más caudal que L1.
Habitualmente solemos utilizar referencias anatómicas
como guía para detectar el interespacio más apropiado,
sin embargo, esta práctica es inexacta y puede derivar
en una elección con riesgo potencial. Lirk et al.3 estudiaron lo precisa que es la Línea de Tuffier (o la línea
que une las crestas ilíacas) para detectar un interespacio a nivel lumbar; para ello, estudiaron a una población de anestesiólogos que debían identificar en cadáveres en posición prono un interespacio al azar,
predecir a qué interespacio correspondía y luego
corroborarlo con un estudio por imágenes con tomo-
*Profesor Asociado.
Correspondencia:
Hector J. Lacassie
Marcoleta, 367, 3er piso
Departamento de Anestesiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago 8330024, Chile
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en agosto de 2007.
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H. J. LACASSIE– Actualización en anestesia y analgesia epidural subaracnoidea en adultos
grafía computarizada (TC). Pudieron comprobar que a
pesar de tener una buena correlación global (predicción
correcta con un rango de error de ±1 interespacio), las
predicciones sobreestimaron el interespacio (un segmento más cefálico que el predicho) en 18% de los
casos a nivel lumbar y 13% a nivel cérvico-torácico.
En otro estudio similar al anteriormente mencionado2,
en 51% de los casos los anestesiólogos también sobreestimaron el interespacio escogido. Esto sumado a la
evidencia de que el cono medular alcanza niveles más
caudales que lo tradicionalmente creído, pone en riesgo a nuestros pacientes de punción medular accidental.
Afortunadamente, cuando realizamos una punción
subaracnoidea en decúbito lateral asociado a flexión
de las extremidades inferiores en posición genu-pectoral, la cola de caballo se aleja de la línea media hacia
anterior y lateral a favor de la gravedad4 (Figura 1), lo
que aleja a las estructuras neurales de la punta de la
aguja espinal. Es decir, frente a una punción subaracnoidea, debemos preferir puncionar lo más a caudal
posible y colocar al paciente en posición decúbito lateral, en posición genu-pectoral.
Antropometría
La elección de la dosis intratecal para un procedimiento quirúrgico depende de varios factores (Tabla 1).
La gestación condiciona cambios fisiológicos (Tabla 2)
que hacen a la paciente más tolerante al dolor, al
aumento de temperatura5 y/o más sensible a los anestésicos6. La cantidad de líquido cefalorraquídeo (LCR) a
nivel lumbar condiciona el efecto de los anestésicos.
Esto fue descrito por Carpenter et al.7 en un estudio
TABLA 1
Principales factores implicados en el efecto a
nivel subaracnoídeo de los anestésicos locales
Factores dependientes del paciente
Cantidad de LCR7
Embarazo
IMC9
Edad44
Anatomía44
Factores dependientes de la técnica
Tipo de droga
Baricidad
Dosis
Velocidad de inyección
LCR= Líquido cefalorraquídeo; IMC= índice de masa corporal
realizado en voluntarios sanos, en el que encontraron
una correlación entre el efecto anestésico de 50 mg de
lidocaína 5% hiperbárica y la cantidad de LCR cuantificado por RM. Este hallazgo fue posteriormente corroborado por Higuchi et al.8 utilizando bupivacaína isobárica. Desafortunadamente, no existe un buen
parámetro antropométrico que permita predecir la cantidad de LCR en una persona en particular. Sullivan et
al.9 estudiaron prospectivamente 71 pacientes y correlacionaron la cantidad de LCR lumbar (medido post
reconstrucción tridimensional con RM) y parámetros
antropométricos. Pudieron obtener una correlación
inversa significativa con el índice de masa corporal
(-0,27 (p=0,02) y con el peso del paciente, similar a lo
encontrado por Carpenter et al7. Un ejemplo interesante es lo que ocurre en los pacientes con síndrome de
Marfan, quienes por una alteración colágena secundaria a la mutación del gen de fibrilina-1, presentan alteración de las estructuras que contienen colágeno,
Fig. 1. Vista axial a nivel L3-L4 en tres posturas distintas: Decúbito supino (panel izquierdo); Decúbito lateral izquierdo sin flexión de las piernas (panel
central); Decúbito lateral izquierdo con máxima flexión de las piernas (panel derecho). Puntos negros sólidos en saco dural: cauda equina. Adaptado de
Takiguchi et al4.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 7, 2008
TABLA 2
Factores que explican los menores requerimientos
anestésicos de las pacientes embarazadas
Efecto hormonal: Progesterona6 y endorfinas5
Ingurgitación plexo venoso epidural6
Aumento del tejido adiposo epidural21
Alcalosis del LCR6
Menor unión a proteínas6
LCR= líquido cefalorraquídeo
incluido el saco dural. Estos pacientes presentan un
ensanchamiento a nivel lumbar de dicho saco, lo que
hace que se acumule una mayor cantidad de LCR que
en condiciones normales10,11. Esto hace predecir que una
anestesia espinal utilizada con dosis estándar de anestésicos será insuficiente, como fue observado por nuestro grupo12 en dos pacientes embarazadas, portadoras
de un síndrome de Marfan y que fueron sometidas a
cesárea electiva con una anestesia espinal continua. Las
pacientes recibieron 17,5 y 21 mg de bupivacaína en
dosis acumulativas respectivamente, sin lograr un nivel
sensitivo más cefálico que T7, requiriendo de anestesia
general para completar el procedimiento. Esto realza la
importancia de la cantidad relativa de LCR como el
factor predictor más importante de éxito para un bloqueo anestésico subaracnoideo.
Anestesia y analgesia subaracnoidea
Históricamente ha sido motivo de discusión la relación entre dosis-volumen-concentración de los anesté-
sicos locales y su efecto subaracnoideo, debido a lo
difícil que resulta separar factores que se interrelacionan. Recientemente Malinovsky et al.13 evaluaron la
relación entre el volumen y baricidad de la bupivacaína como anestésico intratecal único, en una población
de noventa adultos sanos. A todos ellos se les administró 10 mg de bupivacaína isobárica o hiperbárica,
administrada en 2, 5 ó 10 mL de volumen total. Evaluaron latencia, nivel sensitivo/motor y duración analgésica. Comprobaron que el volumen en el cual fueron
administradas no influyó en ninguno de los parámetros
analizados para cada grupo (isobárico e hiperbárico).
Sin embargo, la forma isobárica presentó mayor duración anestésica y bloqueo motor que la forma hiperbárica. Esto es un argumento más que apoya el concepto
de que la forma isobárica tiene una mayor variabilidad
anestésica que la hiperbárica y por lo tanto es menos
predecible, tal y como se ve habitualmente en clínica.
La situación parece ser algo diferente cuando se
analiza la capacidad analgésica de las drogas por vía
intratecal. Parpaglioni et al.14 estudiaron 90 nulíparas a
término en trabajo de parto, distribuidas aleatoriamente en 3 grupos: 2,5, 5 y 10 mL de volumen total intratecal. Se les administró como dosis inicial 2 mg de
levobupivacaína. Comprobaron que a medida que
aumentaron el volumen total intratecal, disminuyó la
dosis efectiva 50% (DE50) significativamente (Figura
2). Sin embargo, también comprobaron que al aumentar el volumen a 10 mL, disminuyó la duración de la
analgesia. El volumen intermedio (5 mL) proporcionó
Fig. 2. Gráfico que muestra la DE50 de levobupivacaína intratecal para analgesia de la primera etapa del trabajo de parto. Las figuras ennegrecidas
representan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las líneas punteadas representan la dosis mínima de anestésico local (DMAL) para cada
volumen: DMAL 2,5 mL= 1,97 mg; DMAL 5 mL= 1,63 mg; DMAL 10 mL= 1,35 mg. Es decir, a mayor volumen de la dosis, mejora el rendimiento de
la droga (ver texto para detalles). Adaptado de Parpaglioni et al14.
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una duración de la analgesia similar y ausencia de
hipotensión, comparable al volumen menor. Por otra
parte, no hubo bloqueo motor, lo que fue comparable
al volumen mayor. En resumen, es muy probable que
al analizar el concepto de anestesia, el volumen que se
esté inyectando no sea tan crítico como la masa de
droga, ya que se está administrando una dosis máxima
o supramáxima; sin embargo, al analizar el concepto
de analgesia, el volumen parece ser un factor crítico en
el comportamiento (Figura 3).
Técnica epidural
La técnica epidural al ser una técnica percutánea
con introducción de un catéter a ciegas hace que la
ubicación final de éste sea desconocida. Hogan15 estudió este punto en pacientes sometidas a braquiterapia
bajo anestesia epidural, clínicamente adecuada. A estas
pacientes les realizaron una RM para corroborar la
correcta posición del equipo para la radioterapia y además detectar la posición del catéter en el espacio epidural. A continuación administraron medio de contraste (4 y 10 mL) para ver su distribución, comprobando
que de 20 catéteres, en 8 el orificio distal estaba en el
espacio epidural, en 9 en las inmediaciones de los
forámenes intervertebrales y en 2 en el tejido paravertebral. Luego, al administrar el medio de contraste,
éste se escapó por los forámenes intervertebrales en
todas las pacientes, sin embargo, también se logró una
distribución homogénea en el espacio epidural que fue
Fig. 3. Esquema que representa la relación entre dosis, volumen y analgesia o anestesia subaracnoidea. El gráfico sugiere que para obtener analgesia en 50% de los casos, se requiere menor dosis si se utiliza mayor
volumen total. Luego, la administración de dosis supramáximas (que producirán anestesia) el factor volumen deja de ser relevante en favor de la
masa de droga utilizada. X: DE50 de la dosis administrada en 10 mL de
volumen total; Y: DE50 de la dosis administrada en 5 mL de volumen total;
Z: Dosis anestésica.
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proporcional al volumen inyectado. Esto resalta el
hecho de que para obtener una anestesia epidural
correcta, no es imprescindible que el catéter esté en la
línea media, aunque sí es deseable que esto sea así, ya
que la calidad analgésica (en términos de simetría) es
mejor15.
Al analizar la tasa de fallos de los catéteres epidurales para analgesia postoperatoria, Motamed et al.16
evidenciaron que una cuarta parte de estos no funcionan adecuadamente. Las causas principales son la salida del catéter, la filtración de anestésico hacia el exterior o una dosis insuficiente de anestésicos. Se deduce
pues que habitualmente los fallos no son debidos a
factores intrínsecos del paciente (variantes anatómicas,
barreras, etc.). De hecho, Hogan17, en un estudio en
cadáveres encontró que la distribución de colorante
administrado en el espacio epidural no era homogénea
y ocurría en forma de pequeños canales (similar a
cómo se distribuye el líquido entre dos láminas plásticas) y sin barreras anatómicas, a excepción de una fascia desde el ligamento longitudinal posterior a lateral
que limita el flujo al espacio anterior. Además detectó
un escape por los forámenes laterales, siguiendo los
manguitos meníngeos radiculares, lo que es concordante con los hallazgos de su estudio clínico previo15 y
lo que han demostrado otros autores16 (Figura 4).
El contenido del espacio epidural, en particular la
Fig. 4. Representación de la difusión del medio de contraste en el espacio
epidural (flechas ondulantes y curvas). Flecha blanca gruesa: Ligamento
longitudinal posterior. Flecha negra gruesa: Escape transforaminal.
GRD: Ganglio radicular dorsal, uno de los principales implicados en el
mecanismo de acción anestésico del bloqueo epidural. Adaptado de
Hogan17.
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grasa epidural, puede ser un factor determinante en el
comportamiento neurológico de los pacientes. Reina
et al18 describen situaciones en las cuales aumenta el
contenido de grasa epidural en forma anormal, como
en cuadros de lipomatosis, angiolipomas y liposarcomas, que pueden comprimir las estructuras de esta
zona y afectar el resultado de una cateterización epidural o incluso producir déficits neurológicos espontáneos19. La lipomatosis epidural se asocia a terapias
corticoidales crónicas, síndrome de Cushing, hipotiroidismo y obesidad20. Este último factor ha sido analizado por Panni et al.21, quienes determinaron en un
estudio prospectivo en embarazadas a término, que
pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor
a 30 Kg m-2, su DE50 para analgesia epidural del trabajo de parto inicial era un 60% menor que de la
dosis necesaria en pacientes con IMC menor a 30 Kg
m-2. Esto constituye una evidencia indirecta de que el
aumento de peso se correlaciona con una disminución del espacio epidural (posiblemente por aumento
del tejido adiposo epidural), disminuyendo el continente epidural, además del intratecal, con la consiguiente modificación del comportamiento anestésico.
Una vez instalado el catéter epidural, surge la
pregunta de cómo administrar las dosis sucesivas:
¿bolo o infusión continua? Sin duda que dependerá
de la situación particular, sin embargo, se ha visto
tanto en modelos experimentales como clínicos que
hay diferencias. Hogan17 demostró que al administrar colorante en forma de bolos, en un modelo de
cadáveres en fresco, se distribuía homogéneamente
en el espacio epidural siguiendo una distribución
por canales. Sugiriendo que pudiera ser una forma
de administración de anestésico local segura para
producir un bloqueo uniforme, mientras que un
volumen comparable administrado por infusión continua, podría no hacerlo. Esta aseveración ha sido
llevada a la clínica para su comprobación. Ueda et
al.22 estudiaron de forma prospectiva y al azar a 16
pacientes sometidas a cirugía ginecológica. La analgesia postoperatoria fue por vía epidural en igual
dosis, sin embargo, se administró en forma de bolos
intermitentes o bien como infusión continua. Pudieron comprobar que la administración por bolos permitió una distribución homogénea del anestésico,
logrando simetría del bloqueo y una dispersión
mayor que en el grupo que se administró en forma
continua (Figura 5). Esto destaca la importancia de
la forma de administración de anestésicos por vía
epidural, lo que en un futuro cercano pudiera tener
implicancias clínicas importantes, una vez que salgan al mercado bombas de infusión programadas
para dar bolos rápidos.
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Fig. 5. Figura izquierda demuestra la distribución de medio de contraste
epidural en paciente con administración en infusión continua. Figura derecha: administración de medio de contraste en bolos. Nótese que la distribución es más amplia en la inyección con bolos, pero a su vez, la concentración es menor, lo que se representa por una imagen más tenue del
inyectado en la figura derecha. Adaptado de Ueda et al22.
Ecografía y técnicas neuroaxiales
Las técnicas neuroaxiales no han sido ajenas al
desarrollo de la ultrasonografía. Grau et al.23 han validado su uso con respecto al patrón oro que es la RM e
incluso han establecido que permite una mejor reconocimiento de la duramadre. Más aún, han visto que en
la población obstétrica pudiera mejorar la efectividad
de la punción epidural e incluso mejorar la calidad
analgésica comparado con la técnica tradicional 24.
Arzola et al.25 han evaluado esta tecnología y tratado
de simplificar su uso con miras a una mayor aplicabilidad clínica, al modificar la técnica de Grau et al.26
utilizando el transductor para realizar un corte transversal (en vez de longitudinal paraespinal), con imagen única. De este modo se obtiene una ventana sonográfica apropiada que permite realizar mediciones y
dar una buena idea de la dirección y profundidad de la
punción con la aguja epidural.
Como ya ha sido mencionado, existen limitaciones
que impedirán su masificación en un futuro próximo.
Entre éstas destacan: Entrenamiento, este punto es el
menos problemático ya que con personal entusiasta, su
dominio debiera ser similar al de otras áreas. La curva
de aprendizaje aún no ha sido determinada, sin embargo, pareciera ser que el uso de ultrasonido mejora el
aprendizaje con respecto a la técnica convencional27;
Costo: Es posible que en situaciones especiales (trauma, anatomía compleja, pacientes obstétricas24, pacientes pediátricos28, etc.) su relación costo/beneficio se
incline favorablemente; Tiempo: el tiempo necesario
para realizar un estudio sonográfico pudiera parecer
excesivo, sin embargo, esto pudiera ser exactamente lo
opuesto en casos difíciles, lo que ahorraría tiempo y
posiblemente sufrimiento en los pacientes; Caracterís38
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ticas técnicas del equipo: Se requiere de un transductor que permita una visualización de las estructuras
con una resolución razonable. Los equipos disponibles
hoy en día operan con frecuencias de 5-8 Mhz, lo que
permite una resolución de 0,2-0,6 mm; Ventana sonográfica: El neuroeje es difícil de visualizar dada su
constitución primordialmente ósea, es así que las ventanas sonográficas son pequeñas e impiden tanto la
visualización completa de las estructuras como la realización de una punción por la misma ventana; Finalmente, los materiales disponibles para realizar una
punción neuroaxial no han sido diseñados para ser vistos con la ecografía, lo que dificulta su seguimiento29.
Es posible que en un futuro cercano dispongamos de
equipos que permitan una visualización multiplanar,
que facilite la visión de las agujas30 y por lo tanto, simplifique su uso y mejore el rendimiento de la técnica.
En resumen, la ultrasonografía se perfila como una
herramienta interesante para optimizar las punciones
neuroaxiales, sin embargo, aún falta más información
y grupos independientes que logren reproducir los
resultados reportados hasta ahora, antes de masificar
esta técnica. La ecografía como coadyuvante para la
realización de bloqueos regionales periféricos ha llegado para quedarse.
Técnica combinada espinal-epidural (CEE)
Estudios recientes con mielografía y con RM han
demostrado el efecto que tiene la administración de
volumen en el espacio epidural (“top-up”) sobre el
volumen de LCR31,32. Esta maniobra, utilizada en el
contexto de una anestesia CEE es lo que se denomina
Extensión con Volumen Epidural o EVE. Básicamente
implica que la compresión extrínseca del saco dural
con el volumen epidural (solución fisiológica y/o anéstesicos) puede producir un ascenso rostral del anestésico subaracnoideo entre 3-4 metámeros, como fue
descrito originalmente por Blumgart et al 33. Esta
maniobra es tiempo-dependiente y debe ser realizada
antes de 20-30 minutos de la dosis intratecal34 y/o
antes de la regresión de dos metámeros del bloqueo
sensitivo 35, para que surta efecto. De otra manera,
incluso puede disminuir la duración del bloqueo sensitivo si se usa una técnica de EVE con solución fisiológica35. Un posible beneficio agregado es una regresión más rápida del bloqueo motor (~60 min.) al
utilizar EVE con solución fisiológica, comparada con
una dosis intratecal única, en pacientes sometidas a
operación cesárea36, lo que pudiera tener un impacto
positivo en la disminución del tiempo de estancia en
una unidad de recuperación postoperatoria. Finalmente y como dato anecdótico, el efecto compresor del
saco dural por la maniobra EVE, persiste durante al
menos 30 minutos, como ha sido demostrado por dos
grupos independientes31,37.
La técnica CEE per se puede disminuir los requerimientos de fármacos intratecales, posiblemente por un
efecto de masa generado por el catéter epidural o bien
por una igualación de las presiones atmosférica y epidural, lo que podría disminuir el volumen del saco dural
y por lo tanto disminuir la cantidad de LCR. Este efecto ha sido comprobado, tanto para pacientes sometidas
Fig. 6. Gráfico que muestra el volumen efectivo 50% de bupivacaína epidural para analgesia de la primera etapa del trabajo de parto. Las figuras ennegrecidas representan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las líneas negras horizontales representan el volumen mínimo de la mezcla analgésica (VMAL) para cada grupo: VMAL bupivacaína 0,25%= 9,2 mL (IC 95%: 6,9-11,5 mL); VMAL bupivacaína 0,125%= 13,6 mL (IC 95%: 12,4-14,8 mL)
(p=0,002). Es decir, a mayor volumen de la dosis, mejora el rendimiento de la droga (ver texto para detalles). Adaptado de Lyons et al45.
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a cirugía ginecológica como para cesárea electiva38,39. Lo
anterior puede tener implicaciones clínicas al permitir
reducir la dosis intratecal en aproximadamente un
20%38. Sin embargo, el mismo grupo demostró que este
efecto no se produce en pacientes embarazadas en trabajo de parto, que son sometidas a operación cesárea40.
Finalmente, frente a la disyuntiva si la técnica CEE
(la punción de duramadre-aracnoides) influye en el
nivel anestésico alcanzado por una dosis epidural,
pareciera ser que este efecto es escaso, si es que existe. Thomas et al.41 utilizaron un modelo de pacientes
embarazadas en trabajo de parto a quienes las distribuyeron en dos grupos; punción o no-punción con una
aguja de punta cónica 27G (sin administrar droga en
el espacio intratecal), para luego seguir con las dosis
habituales por vía epidural. Ellos no encontraron diferencias entre los grupos, a pesar de que otros autores
sí habían encontrado diferencias, aunque con una
metodología diferente. Sus resultados pueden justificarse por otras razones que la sola punción meníngea.
Leighton et al.42 utilizaron una técnica CEE con agujas calibre 24 y 25G, administrando sufentanil intratecal, donde su efecto residual podría explicar las diferencias encontradas entre ambos grupos. Sin duda que
punciones con agujas de mayor calibre (18-25G)
sumado a la administración de anestésicos epidurales
cerca de la solución de continuidad meníngea puede
tener un efecto clínico mayor al esperado, tal y como
se ha demostrado en modelos animales43.
Conclusiones
En las técnicas neuroaxiales siguen habiendo hallazgos novedosos que estimulan el quehacer diario. Los
nuevos métodos diagnósticos por imágenes nos han
hecho comprender más la anatomía normal y patológica del neuroeje, lo que sin duda redundará en una
mejor atención a nuestros pacientes.
Agradecimientos
Mis agradecimientos a la Srta. Isabel Guerrero S.
por el aporte de las figuras al presente manuscrito.
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