Situación de la TB y la TB Infantil en el Mundo de Las Américas.

Transcripción

SITUACIÓN DE LA TB Y LA TB INFANTIL
EN EL MUNDO Y LAS AMÉRICAS
Ciudad de Panamá
9 y 10 de diciembre de 2013
Situación Actual y Futura de la
TUBERCULOSIS
en el Mundo y en las Américas
Dr. Jorge E. Victoria R., M.D., Mg. Sc
Especialista en Prevención y Control de Tuberculosis
Asesor Subregional para Centroamérica OPS/OMS
[email protected]
CARACTERISTICAS A NIVEL MUNDIAL

Fue declarada por la O.M.S. en 1993
como una urgencia MUNDIAL.

Una tercera parte de la población del
mundo está infectada.

8 - 9 millones casos nuevos por año

1,3 millones de muertes por TB.

Debilidad en reporte de TB de <15 años
Carga Mundial de TB - 2012
TB todas las formas
Número estimado de
casos
Número estimado de
muertes
8,6 (8,3-9,0) millones
1,3 (1,0-1,6) millones*
• 0,5 millones en niños
• 2,9 millones en mujeres
• 74.000 en niños
• 410.000 en mujeres
TB asociado a VIH
1,1 (1,0-1,2) millones
(13%)
320.000 (300-340mil)
TB- MDR
450.000 (300-600mil)
170.000 (102-242mil)
Fuente: Informe Mundial de la Tuberculosis OMS 2013
* Incluye las muertes atribuidas al VIH / TB
Carga en América de TB - 2012
Número estimado de
casos
Número estimado de
muertes
268.000
21.000*
(240.000 - 280.000)
(18.000 - 24.000)
TB todas las formas
Brasil, Perú, México y
Haití  60% de los casos
TB asociado a VIH
38.100
(34.000 - 40.000) (14%)
TB- MDR
Fuente: Informe Mundial de la Tuberculosis OMS 2013
6.000**
(4.500 – 7.600)
> 7.000
> 1.800
* Excluye las muertes atribuidas al VIH / TB
** TB-MDR estimada entre los casos notificados
¿Quién lleva la carga de tuberculosis?
…sobre todo, los mas vulnerables
TB se disemina en ambientes pobres,
hacinados, y con poca ventilación
410.000 mujeres y 74.000
niños mueren con TB cada
año; 10 millones de
huérfanos por “TB”
Asociada a VIH, desnutrición, consumo
de alcohol, drogas y tabaco, diabetes
Migrantes, prisioneros, minorías,
refugiados enfrentan riesgos,
discriminación y barreras en la
atención
TB en Menores de 15 años
Estimaciones OMS
• Cada día más de
200 menores de
15 años mueren
por TB
• 1 de cada 10
casos de TB es en
menores de 15
años
Casos Nuevos Reportados de TB (BK+, BK- y EP),
en menores de 15 años. Mundo 2000-2012
AÑO
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
0a4
25
23
32
20
22
109
32.782
38.055
45.459
33.518
61.266
70.382
70.279
GRUPOS DE EDAD
5 a 14
Suma 0 a 14
0 a 14
36
61
27.194
19
42
23.686
16
48
38.031
24
44
36.451
12
34
42.704
708
817
44.690
31.393
64.175
120.154
54.949
93.004
139.969
68.811
114.270
163.178
57.983
91.501
175.974
101.655
162.921
196.686
128.939
199.321
307.611
127.146
197.425
307.964
Diferencia
27.133
23.644
37.983
36.407
42.670
43.873
55.979
46.965
48.908
84.473
33.765
108.290
110.539
Casos Nuevos Reportados de TB (BK+, BK- y EP),
en menores de 15 años. América 2000-2012
AÑO
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
0a4
3.657
3.999
3.218
2.683
3.233
3.424
3.674
GRUPOS DE EDAD
5 a 14
Suma 0 a 14
0 a 14
6.999
2.847
3.007
3.083
3.530
3.238
5.644
9.301
11.496
6.394
10.393
11.961
5.453
8.671
10.143
4.748
7.431
7.969
5.355
8.588
9.125
5.380
8.804
11.174
5.555
9.229
9.659
Diferencia
6.999
2.847
3.007
3.083
3.530
3.238
2.195
1.568
1.472
538
537
2.370
430
2006
3.657
5.644
9.301
11.496
2.195
Casos
Reportados
de
TB (BK+,
EP),
2007 Nuevos
3.999
6.394
10.393
11.961BK- y1.568
en
de 15 5.453
años. América
2000-2012
2008menores
3.218
8.671
10.143
1.472
2009
2.683
4.748
7.431
7.969
538
EDAD
2010
3.233
5.355GRUPOS DE
8.588
9.125
537
AÑO
0 a3.424
4
5 a 5.380
14
Suma 08.804
a 14
0 a11.174
14
Diferencia
2011
2.370
2000
6.999
6.999
2012
3.674
5.555
9.229
9.659
430
2001
2.847
2.847
2002
3.007
3.007
2003
3.083
3.083
2004
- • 20% BK
- Positivo
3.530
3.530
2005
3.238
3.238
• 57%5.644
BK Negativo
2006
3.657
9.301
11.496
2.195
2007
3.999
6.394
10.393
11.961
1.568
• 23%5.453
Extrapulmonar
2008
3.218
8.671
10.143
1.472
2009
2.683
4.748
7.431
7.969
538
2010
3.233
5.355
8.588
9.125
537
2011
3.424
5.380
8.804
11.174
2.370
2012
3.674
5.555
9.229
9.659
430
Incidencia de TB (BK+, BK- y EP), en menores de 15
años y Población General. América 2006-2012
Proporción de casos de TB (BK+, BK- y EP), en < de 15
años y Población General. América 2006-2012
10 - 15 %
666
15,898
Incidencia TB (BK+, BK- y EP), en Población General.
Países Prioritarios y Panamá. 2006-2012
Incidencia TB (BK+, BK- y EP), en < de 15 años
Países Prioritarios y Panamá. 2006-2012
Asamblea Mundial de Salud 2012
Llamado de los Estados Miembros
En la 65ª Asamblea Mundial de Salud en mayo 2012, los Estados miembros, entre
ellos Brasil, Reino Unido, Italia, Swazilandia, Arabia Saudita y otros solicitaron a la
OMS desarrollar una estrategia y objetivos nuevos para después del 2015 y
presentarlos a los Estados Miembros en la 67ª Asamblea Mundial de la Salud en
2014.
Photo: Riccardo Venturi
Propuesta Post-2015
Estrategia y Objetivos Globales de Tuberculosis
Programa Mundial de Tuberculosis
Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
Sesión de Información
Diciembre de 2013
Propuesta Post-2015
Estrategia y Objetivos Globales de Tuberculosis
Estrategia mundial y objetivos para la prevención de la tuberculosis, la atención y el control después de 2015
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_12-en.pdf
PROPUESTA Estrategia TB Post-2015 un vistazo
VISIÓN:
 UN MUNDO LIBRE DE TUBERCULOSIS
Cero muertes, enfermedad y sufrimiento debido a la TB
META:
 Poner fin a la epidemia mundial de TB
HITOS PARA EL 2025:
 75% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015)
 50% reducción de la tasa de incidencia de TB (< de 55/100,000)
 No mas familias afectadas que se enfrenten a costos
catastróficos debido a la TB.
OBJETIVOS PARA EL 2035:
 95% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015)
 90% reducción de la tasa de incidencia de TB (<10/100,000)
Metas y Objetivos propuestos
META: poner fin a la epidemia mundial TB
2035
Objetivo 1
95% de reducción en
las muertes por TB
(comparada con 2015)
Objetivo 2
90% de reducción
de la incidencia de
TB (<10/100 000)
Visión Propuesta
UN MUNDO LIBRE DE TB
CERO
CERO
MUERTES POR CASOS POR
TB
TB
CERO
SUFRIMIENTO
POR TB
I REUNIÓN TB Y TB-MDR INFANTIL
PANAMÁ, Diciembre 9 y 10 /2013
MARCELA CALLE P.
Neumóloga Pediatra
Epidemióloga
Universidad El Bosque
CONTENIDO
- INTRODUCCIÓN
- MÉTODOS
- TIPO DE MUESTRAS
- CONCLUSIONES
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA DEBE
REALIZARSE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
ES PARTICULARMENTE IMPORTANTE EN NIÑOS QUE
TIENEN:
-SOSPECHA DE TB FR
-INFECCIÓN VIH
-CASOS SEVEROS O COMPLICADOS DE TB
-DIAGNÓSTICO INCIERTO
EN LOS ÚLTIMOS AÑOS SE HAN DESARROLLADO
NUEVAS TÉCNICAS. ELLAS INCLUYEN CULTIVOS
LÍQUIDOS Y TÉCNICAS GENOTÍPICAS QUE MEJORAN LA
DETECCIÓN DEL Mtb (Genotype, X-pert)
MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS
Método
Utilidad
Microscopía de luz
T Z-N, Kinyoun, Giemsa
Diagnóstico de TB
Monitoreo de la respuesta al
tratamiento
Microscopía fluorescente
T Auramina O Rodamina
LED (light-emitting diode)
Medios de cultivo sólidos
Basados en huevo (LJ, OK)
Basados en agar (Middlebrook
7H10, H11)
Capa delgada
Medios de cultivo líquidos
Middlebrook 7H9
Con indicadores de crecimiento:
Fluorescente (ej MGIT 960)
Colorimétrico (ej BacT/ALERT)
Microscópico (ej MODS)
Radiométrico (ej BACTEC 460)
Manométrico ( ej VersaTREK)
Diagnóstico de Tuberculosis
Identificación de especies
Test de sensibilidad
Monitoreo de la respuesta al
tratamiento
Método
Ventajas
Limitaciones
Microscopía de
luz
Especificidad alta,
Útil en todo tipo de
muestras
Detección rápida (1h)
Bajo costo.
LED aprobado por OMS
En adultos microscopía de
fluorescencia tiene. Sens
10%> que microsc luz y
26-37%> en co inf con VIH
Especificidad similar a ML
y tiempo más corto
Sensibilidad baja
Niños pequeños: 1-15%
con dx clínico y del 225% con confirm por
cultivo
Operador dependiente
Trabajo extenso
No especifica el tipo de
bacilo
No diferencia entre
bacilos viables o
muertos.
Microscopía
fluorescente
C. Pérez Vélez
Ventajas
Medios sólidos: Especif. alta
Permite diferenciación de especies
(capaz de diferenciac. feno y genotípica)
Test de sensibilidad a fármacos.
Útil en todos los tipos de muestras
Puede incluir indicadores de crecimiento
como la nitrato reductasa y el redox
colorimétrico
Relativamente bajo costo
Medios líquidos
Alta sensibilidad y especificidad.
Útiles en todo tipo de muestras
Menos dependientes de las experiencias
del operador.
Sistemas de cultivo líquido automatizado
y test de observación microscópica para
susceptibilidad a drogas son aprobados
por la OMS. En niños la sens varíable
Limitaciones
Medios sólidos
En niños pequeños con Dx clínico de TB
intratorácica la sensibilidad es baja (alrededor
de 10-40% la mayoría aunque algunos est han
mostrado 75%), dependiendo de la severidad
de la enfermedad y el método de colección de
la muestra; tiempo de respuesta lento (2-12
semanas). Tiempo más corto por el agar de
capa delgada.
Medios líquidos
Se requiere control estricto de calidad y de
contaminación cruzada. Las niveles de
contaminación son más altas que con medios
sólidos. Costo relativo alto por test a otras
opciones. Tiempo de respuesta lento 2-8
semanas
C. Pérez Vélez
C. Pérez Vélez
MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA Vs. FROTIS DE
ESPUTO
Autor/año
Observaciones
Steingart KR et al. 2006*
Procesos químicos y centrifugación
aumentan la sensibilidad en el 18%
Steingart KR et al. 2006*
Microscopía fluorescente aumenta la
sensibilidad en el 10%
MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA LED
Ventajas de microscopía de
fluorescencia estándar:
Desventajas de la microscopía de
fluorescencia estándar:
• 10% más de sensibilidad
• 30% tiempo de lectura
• Corta duración de las lámparas de
mercurio
• Requiere cuarto oscuro
• Precio alto
Microscopía de Fluorescencia
LED:
• Bajo costo de LED ultra
brillante
• Larga duración
• Bajo consumo de energía
• No requiere aire
acondicionado o cuarto oscuro
• Precio más asequible
CULTIVO
EL CULTIVO ES EL MÉTODO CONSIDERADO “PRUEBA
DE ORO” PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB.
PRODUCE RESULTADOS MÁS TARDIAMENTE PERO
ES MÁS SENSIBLE QUE LA BACILOSCOPIA.
PUEDE EVIDENCIAR UN MÍNIMO DE 10-100 BAAR
PRESENTES EN 1 MUESTRA.
PERMITE DETECTAR LOS CASOS ANTES DE QUE
LLEGUEN A SER INFECCIOSOS.
MEDIANTE EL CULTIVO ES POSIBLE INCREMENTAR
EL DX DE LA TB EN APROXIMADAMENTE EL 15-20%
DEL TOTAL DE CASOS Y EN EL 20-30% DE CASOS DE
TB PULMONAR.
CULTIVO
CUANDO ES NECESARIO PRIORIZAR EL USO DE
RECURSOS, EL CULTIVO ES RESEVADO PARA
SINTOMÁTICOS QUE NO HAN PODIDO SER DX POR
BACILOSCOPIA. CON ESTE CRITERIO SE SIEMBRAN:
- BACILOSCOPIAS NEG DE 2 MUESTRAS RESP.
- LAS DE LOS NIÑOS
- TODAS LAS MUESTRAS EXTRAPULMONARES
- LAS TOMADAS POR BAL, LAVADO GÁSTRICO, ORINA
- LAS DE LOS INMUNOSUPRIMIDOS, PARTIC. VIH +
- ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO ANTITB
- CONTACTOS DE TBFR
CULTIVO
Sólidos requieren semanas para evidenciar crecimiento,
favorecen la identificación de especie fácil realización y
bajo costo
Su rol es más importante como método de diagnóstico
cuando la complementa una baciloscopia positiva
Líquidos favorecen el crecimiento de las micobacterias,
resultados de 7 a 14 días.
Requieren mayor capacidad del laboratorio y
profesionales altamente capacitados (bioseguridad), su
costo es mas alto
Su rol es más importante como método de diagnostico
dada su mayor sensibilidad
Diagnóstico microbiológico de la TB en niños
Método
Condiciones
Tiem-po Sensibilidad
Espeficidad
Costo
Ziehl
Neelsen
Capacitación mínima
1 día
1 a 25%
100%
bajo
LED
1 día
10% más de ZN
100%
bajo a
mediano
Microscopía
Diagnóstico microbiológico de TB en niños
Método
Condiciones
Tiempo
Sensibilidad
Limitaciones
costo
L.J.
Equipos humanos
bien capacitados
2 a 12
semanas
10 a 40%
variable en
niños
Solo lab. de
referencia
mediano
Ogawa Kudoh
2 a 12
semanas
10-75%*
(*Orozco)
Variable en
niños
Lab locales
bajo
MGIT
Equipos humanos
bien capacitados
2a8
semanas
10% mas de
L.J.
Solo lab. de
referencia
alto
Cultivo
TUBERCULOSIS INFANTIL
TOMA DE MUESTRAS EN EL
NIÑO CON SOSPECHA DE
ENFERMEDAD TUBERCULOSA
INVESTIGACION DEL BACILO
MUESTRAS:
ESPUTO POR EXPECTORACIÓN
ESPUTO INDUCIDO
ASPIRADO GÁSTRICO
HISOPADO LARINGEO
ASPIRADO NASOFARINGEO
TEST DE LA CUERDA
LTB, LBA, CEP. BRONQUIAL
PUNCIÓN ASPIRACIÓN (aguja fina)
MATERIAL DE BIOPSIAS
ORINA, L.C.R., L.P. y otros líq orgánicos
MANEJO DE MUESTRAS DE NIÑOS CON
SOSPECHA DE TB
- MUESTRAS SERIADAS (TRES)
- MUESTRAS: ESPUTO ESP o INDUC, ASP. G
- FOSFATO TRISODICO AL 10% - SODA 4%
(2cc POR C/10cc DE MUESTRA)
- CENTRIFUGACION 3500-4000g .
- CULTIVO DE MUESTRAS Y MATERIALES
QUIRURGICOS
- CULTIVOS: OGAWA KUDOH, LJ, MGIT.
- TOMAR MUESTRAS ANTES INICIO TTO
- REFRIGERACION A 4°C
- TRANSPORTE ADECUADO
TÉCNICA CORRECTA
ASPIRADO GÁSTRICO
AYUNO DE 3-4 HORAS
PASAR SNG LA NOCHE ANTERIOR
ANTES DE QUE EL NIÑO DESPIERTE ASPIRAR
TODO EL CONTENIDO Y REALIZAR LAVADO
CON 50 CMS (20 EN RN) SOLUCIÓN ESTERIL
(SS o AD) AGREGAR FOSFATO TRISÓDICO
10% 2CC/10CM DE MUESTRA
ESPUTO INDUCIDO
Previo administración B2 inhalado
MNB Solución Salina 3-5%
Inducción de esputo*
*Bioseguridad – Mascarilla N95
CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA POR ASPIRADO GÁSTRICO Y ESPUTO INDUCIDO
ALGUNOS EJEMPLOS
Autor principal
Orozco
1991
Pacientes
104 niños
Vallejo
1994
Lobato
1998
47 < 1A
Resultados principales
AG, E (Exp o Ind), hisopado laríngeo
4 hosp. Confirm bact 60% (un hosp: 75%)
>9 A: conf 100%. A.G.: Sens.: 55% . Esp: 93%.
Cultivo + en 75%
100 niños
< 12 años
80 niños tenían al menos 1 AG. Cultivo +: 41%
(33/80) Hosp: 48% Pac ext: 37%.
Shata AM
et al.
1996 (11)
Zar JH el al 2000
30
EI + en 8 (28%)
Rendimiento. LG no se midió.
La mayoría > 5 A
Rendimiento del E.I. 10% y de L.G. secuencial 6%
Zar JH et al (13)
2002
Zar et al.
2005
16
250
E.I. equivalente a A.G.
EI seguro y efectivo
El cultivo fue positivo en el 25%
El rendimiento de 1 E.I. fue similar a 3 L.G.
Aumenta el rendimiento con una segunda muestra
Hatherill M et al.
2009
108
Rendimiento: 10.4% 2 L.G. y 2 E.I.
ESPUTO INDUCIDO
Induced sputum versus gastric lavage for microbiological
confirmation of pulmonary tuberculosis in infants and
young children: a prospective study
Heather J Zar, David Hanslo, Patricia Apolles, George Swingler, Gregory
Hussey
Lancet 2005; 365: 130–34
1 muestra de esputo inducido fue equivalente a 3 muestras de LG
Autor/año
Franchi LM
et al. Perú
Et al 1998
Owens S el al.
Uganda
2007
Al-Aghbari N.
et al.
2009 Yemen
Observaciones
El pasar la cánula nasal provoca reflejo de tos
Rendimiento del cultivo de ANF (19/65: 30%) fue similar
al A.G. (24/64: 38%) – Niños peruanos
Rendimiento del cultivo de una muestra de A.N.F. (24%) fue
similar a una de E.I. (22%)
213 niños 5ª:1 A.N.F. y 3 A.G y 3 E. I. o esputos expec.
Cultivos sólidos fueron + en 7% de A.N.F., 9% de A. G., 8% de
esputos expect y 14% de esputos inducidos.
Rendimiento total del cultivo fue de 13.6% y el del frotis de
8.5%
TEST DE LA CUERDA (STRING TEST)
CUERDA DULCE
Autor/año
Vargas D.
et al 2005
Adultos VIH+
Chow F et al. 2006
Observaciones
Rendimiento del cultivo mediante cuerda dulce fue de
9% y el del E.I. fue de 5%.
Bae WH. Et al
2008
El tiempo en que la cápsula permanece en el
estómago puede ser reducido a una hora sin disminuir
el rendimiento
Es improbable que este método pueda emplearse en
menores de 2 años.
Bien tolerado por niños mayores (> 4 años)
FIBROBRONCOSCOPIA
ESTUDIOS EN NIÑOS MOSTRARON MEJOR RENDIMIENTO DEL
ASPIRADO GÁSTRICO QUE DEL BAL.
NO ESTA JUSTIFICADA SU REALIZACIÓN SOLO PARA TOMA DE
MUESTRAS.
BRONCOSCOPIA EN TB INFANTIL
PERMITE VISUALIZACIÓN DIRECTA DE LA V.A. Y LA RECOLECCIÓN
DE MUESTRAS. POSITIVIDAD EN ADULTOS: 24-40% NIÑOS: 10-13%
HALLAZGOS MÁS FRECUENTES EN NIÑOS: ENDOBRONQUITIS,
COMPRESIÓN EXTRÍNSICA, GRANULOMAS Y CASEUM
CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA TB EN ASP. GÁSTRICO Y BAL
AUTOR
AÑO
No
PAC
No
BRONC
Abadco
1992
20
Chan
1994
De Blic
Somu
BACILOSC
CULT+
LG %
CULT+
BAL%
CULT+
LG BAL
20
50
10
50
42
42
47.2
10.8
47.2
1995
121
121
13
24 (29)
1995
50
50
12
34
3/50LG
32
BRONCOSCOPIA EN TB INFANTIL
EN NIÑOS LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA HA SIDO MÁS
ALTA EN MUESTRAS DE ASPIRADO GÁSTRICO QUE DE BAL
POR ESTA RAZÓN NO SE RECOMIENDA SU EMPLEO RUTINARIO EN
NIÑOS EXCLUSIVAMENTE PARA TOMA DE MUESTRAS
SE INDICA ANTE SOSPECHA DE COMPLICACIONES OBSTRUCTIVAS
DE LA VÍA AÉREA, EMPEORAMIENTO CLÍNICO Y RADIOLÓGICO Y
EN EL ESTUDIO DE NIÑOS INMUNOSUPRIMIDOS (COINFECTADOS
VIH) . SIEMPRE CON TOMA DE BAL
SE RECOMIENDA ASPIRADO GÁSTRICO Y/O ESPUTO POSTBRONCOSCOPIA
¿POR QUÉ UTILIZAR MÉTODOS QUE MEJOREN
LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA EN NIÑOS?
MUESTRAS DIFERENTES A LAS RESPIRATORIAS
DEPENDEN DEL ÓRGANO COMPROMETIDO
TEJIDOS:
BIOPSIAS
PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
LÍQUIDOS CORPORALES:
PUNCIÓN
REALIZAR CULTIVOS A TODA MUESTRA DE
TEJIDOS Y LÍQUIDOS CORPORALES ADEMÁS
DEL ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
CONCLUSIONES
SIEMPRE CULTIVAR.
EL RENDIMIENTO DE LOS TEST MICROB. VARÍA CON LA SEVERIDAD DE
LA ENFERMEDAD, LA EDAD DE LOS NIÑOS Y EL TIPO DE MUESTRA.
EN ADULTOS M. FLUORESCENTE MOSTRÓ AUMENTO DE SENS. 10% Y T.
MEJORES RESULTADOS MEDIANTE CONCENTRACIÓN, CULTIVOS
Y REALIZACIÓN DE MÁS DE 2 PROCEDIMIENTOS.
El ESPUTO INDUCIDO MEJORA EMPLEANDO S.S. HIPERTÓNICA
CULTIVO DE MEDIOS LIQ. AUTOMATIZADOS (MGIT) MEJORAN
RENDIMIENTO.
HAY VARIACIÓN EN RENDIMIENTO DE LAS DIFERENTES
MUESTRAS Y POR P`ROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
LA OPTIMIZACIÓN DE MUESTRAS ES ÚTIL PARA LA
REALIZACIÓN DE TEST GENOTÍPICOS.
MÉTODOS DE DX DE LA TB EN NIÑOS
- CONTINUAR MICROSCOPÍA Y CULTIVO
- MÉTODOS DE CULTIVO RÁPIDO:
. SISTEMAS DE CULTIVO RÁPIDO AUTOMATIZADO
MGIT (diagnóstico más rápido, mayor costo)
- XPERT detecta micobacteria y resistencia a R.
El Roadmap (Hoja de Ruta) para la
Tuberculosis infantil
Pilar Ustero, M.D. (Piluca)
Profesora Asociada
Baylor COE, Swaziland
Texas Children Hospital
Cada caso TB pediátrico es un fallo en el
control de la tuberculosis.
TUBERCULOSIS PEDIÁTRICA:
LA EPIDEMIA OCULTA
Donald. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8:627
“The time has come for the hidden epidemic of
childhood tuberculosis to emerge from the shadow
of adult tuberculosis and be seen as a neglected
child health problem of considerable proportions
in precisely those communities that do not have
the resources to deal with it adequately.”
“Ha llegado la hora de que la epidemia oculta de la tuberculosis infantil pueda salir de la sombra de la tuberculosis en
los adultos y ser visto como un problema de salud de los niños abandonados de proporciones considerables
precisamente en aquellas comunidades que no cuentan con los recursos para hacer frente de manera adecuada ".
Tuberculosis pediátrica
•
•
•
•
~500,000 de nuevos casos anuales
~ 74,000 muertes anuales en niños (VIH negativos)
No hay estimaciones para niños VIH positivos
Los niños representan sólo el ~2% de los casos notificados
como esputo positivos, y el 6% de los totales
• Los niños no suelen ser esputo positive, por lo que las
notificaciones de diagnóstico y tratamiento están
significativamente infra documentadas
• Los estudios epidemiológicos de prevalencia de
enfermedad de tuberculosis no incluyen a niños.
• El diagnóstico de la tuberculosis infantil dependen de de
los recursos disponibles en cada sitio, del interés
personal…
IMPACTO ENCONÓMICO Y SOCIAL DE LA
TUBERCULOSIS EN LOS NIÑOS
•
•
•
•
•
•
•
Costes directos de tratamiento
Ingreso del paciente
Reducción de ingreso familiar
Substrae recursos de otras necesidades
Absentismo escolar
Discriminación y stigma
Aumento de huérfanos
Huérfanos por Tuberculosis
RAZONES POR LA QUE LA TUBERCULOSIS
PEDIATRICA HA SIDO OLVIDADA
• Dificultad en confirmar el diagnóstico.
• Niños no suelen ser contagiosos (no son prioritarios para
los sistema de salud).
• Percepción errónea de que es suficiente tratar a los
adultos para disminuir la incidencia en niños.
• Mala documentación, lo que ha impedido el
reconocimento del problema.
• Lenguaje que se utiliza al hablar de tuberculosis
pediátrica
RAZONES POR LA QUE LA TUBERCULOSIS
PEDIATRICA HA SIDO OLVIDADA
• Falta de adecuada investigación de contactos.
• Exceso de confianza en la vacuna (BCG).
• Falta de investigación e inversión.
• Faltaa de abogacía y mobilización en nombre de los niños
y adolescentes.
Los nuevos tests para la TB no
estudian a los niños- 2012
Test
FNA
Fluorescent microscopy
LED-FM
MODS
Line-probe assays
LAMP
GeneXpert
# of published
studies in children
140
1
0
7
1
0
3
Hasta ahora…
• La tuberculosis infantil era parte excluida de los programas
nacionales de tuberculosis, muchos de ellos sin guias
pediátricas o material de enseñanza.
• Los niños se diagnosticaban tarde, con la enfermedad
avanzada y cuando el manejo es más complicado.
• Los niños que han estado expuestos, no suelen
identificarse, por lo que no tienen acceso a Isonizazida en
contextos de alta prevalencia.
• “Insanity is doing the same thing over and over again
and expecting a different result!” – Albert Einstein
"Locura es hacer la misma cosa una y otra vez
y esperar un resultado diferente "- Albert Einstein
Una nueva propuesta
Necesitamos descentralizar el cuidado a las personas y
las organizaciones que pueden transformar la ciencia
en práctica.
Los niños y los adolescentes deben ser incluidos en los
3 pilares de la salud pública:
Ciencia e investigacion operacional
Desarrollo de políticas de salud adequadas
Implementación de adecuadas prácticas clínica.
Ciencia
Guías
Políticas
Práctica
Importantes logros recientes en la tuberculosis
pediátrica
– Aumento a nivel internacional de liderazgo
– Creación de un sub-grupo de trabajo de tuberculosis pediátrica
bajo Stop TB partnership (OMS)
– Desarrollo de cursos internacionales
– Publicación de guías pediátricas y Rapid Advice
– Día Internacional de la TB, 2012 – enfocado en niños [1a vez]
– Aumento de activismo, ej. Core TB, IUATLD, Treatment
Action Group, Sentinel Project [MDR-TB], USAID,MSF
– Manejo integral de TB en las madres y los niños,MDG 4,5
– Inclusión de niños en la agenda de investigación (NIH, CDC, European
Ce¨ntre for Disease Prevention and Control, IMPAAC), OMS publica A
research agenda for childhood tuberculosis.¨
Roadmap para la TB infantil:
Toward Zero Deaths
• Documento avalado por la OMS, Stop TB Partnership,
UNICEF, Save the Children, CDC [USA], International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease, Treatment Action
Group, y otros grupos
• Auna el compromiso y las responsabilidades de los
encargados de políticas sanitarias, de los trabajadores de
salud y de los grupos que hacen abogacía
• Enfatiza en la descentralización servicios: integración,
comunicación y coordinación ante el cuidado del paciente.
Requiere estrategias innovadoras para este cuidado.
• “Getting to Zero” "Llegar a Cero"
Hoja de Ruta Para La TB infantil: Hacia cero muertes
Los 10 pasos del Roadmap
1. Incluir niños y adolescentes en investigación,
durante el desarrollo de políticas sanitarias y en la
práctica clínica
• Cuidado y prevención integrado de TB
• Desarrollar políticas y sistemas de apoyo que
sean innovadoras y atrevidas
• Aumento en innovación e investigación
1. Incluir niños y adolescentes en investigación,
durante el desarrollo de políticas sanitarias y en la
práctica clínica
• Conocer la situación de los adolescentes (10 a
19) años
• Incluir niños en los presupuestos de los
programas nacionales de TB
• Identificar a una persona de referencia para TB
pediátrica en los programas nacionales de TB
(National Champions)
Conoce la epidemia de tu país
1.
Incluir niños y adolescentes
2. Mejorar la calidad de los datos y la
documentación (incluyendo prevención)
• Incluir niños en estudios de vigilancia
epidemiológica
• Incluir casos diagnosticados sin confirmación
bacteriológica
• Mejorar el monitoreo y la evaluación
• Incluir niños tratados en el sector privado
• Mejorar los reportes de estudios de contactos
1.
2. Mejorar la calidad de los datos y la
documentación (incluyendo prevención)
1.
2.
Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar guías, cursos y materiales de
referencia
•
•
•
•
Incluir recomendaciones para menores de 1 año, niños y
adolescentes
Incluir el estudio de contactos ( y cómo implementarlo)
Incluir metodología para obtener muestras pediátricas y
cómo procesarlas
Identificar recursos locales que puedan ayudar en el
proceso
1.
2.
3.
Desarrollar cursos y materiales de referencia
4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
1.
2.
3.
4.
•
•
•
•
Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
Para todos los trabajadores de salud
National child TB champions
Asociaciones nacionales de pediatría
Expertos en enfermedades infecciosas y
pulmunólogos
1.
2.
3.
4.
5. Aprovechar todas las oportunidades
Aprovechar todas las oportunidades
Prevenir Infección en las clínicas [programas
Asegurar regímenes adecuados y la
de salud materno infantil] y en la comunidad.
existencia
dede
dosis
pediátricas
Mayores
índices
sospecha
Estrategias
para reducir
las pérdidas
Mejorar
capacidades
diagnósticas
durante
el referir
tratamiento
Estudio
de para
contactos
ypacientes
profilaxis
Sistemas
Monitoreo
de resultados
Monitorizar
la profilaxis
Susceptible
Exposed
Infected
Diseased
Sick
Diagnosed
Treated
Cured
1.
2.
3.
4.
5.
6. Involucrar a todas las partes interesadas
•
•
•
•
•
•
•
Encargados de políticas sanitarias a todos los niveles
Trabajadores de salud materno infantil
Unidades de VIH
Servicios de malnutrición
Instituciones de enseñanza y de investigación
Representantes del sector privado
ONGs, organizaciones que trabajan en la comunidad, líderes
locales, grupos de activitas…
1.
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4.
5.
6.
Involucrar a key stakeholders
7. Estrategias que integren el trabajo con la familia
y la comunidad
Algunos programas donde los servicios
de TB pediátrica podrían ser integrados
• Integrated Management of Pregnancy & Child Health
[IMPAC]
• Integrated Management of Childhood Illnesses [IMCI]
• Integrated Community Case Management [iCCM]
• Prevención de transmisión materno infantil de VIH
[PMTCT]
• Programas de VIH infantil
• Programas de Malnutrición
• Planificación familiar
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6.
7.
Estrategias que integren el trabajo con la familia y la comunidad
8. Abordar la falta de investigación- básica y de
implementación
•
•
•
•
Epidemiología
Diagnóstico
Medicamentos y regímenes terapeúticos
Vacunas
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8.
Abordar la falta de investigación- básica y de implementación
9. Adecuada financiación para la tuberculosis
pediátrica
•
•
Cuidado directo: $84 - $391 por cada caso de TB
Investigación propias a la TB Infantil
TB pediátrica: Investigación Operacional
• Optimizar el diagnóstico (case finding) de casos para niños
y adolescentes
• Reforzar a documentación de casos
• Desarrollar estimaciones razonables locales y globales
• Mejores métodos para identificar y tratar a los niños
espuestos a TB
• Tratamiento de la infección de TB resistente
• Colaboraciones entre servicios de TB y progrmas de salud
materno infantil, VIH y malnutrición
• Necesidades de adolescentes con TB
• Mejorar el control de infección
• Mayores esfuerzos en monitoreo y evaluación
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9.
Abordar la falta de investigación- básica y de implementación
Adecuada financiación para la tuberculosis pediátrica
10.Convenios y colaboraciones para mejorar el
cuidado para la tuberculosis pediátrica
HOJA DE RUTA PARA LA
TUBERCULOSIS INFANTIL

Situación de la TB y la TB Infantil en el Mundo de Las Américas.

Transcripción

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