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ACTUALIZACIONES,EN,
TRATAMIENTO,DE,DIABETES,
Dra$Verónica$Mujica$E$
DIABETOLOGA$HRT$
PSCV$;SSM$
OBJETIVOS!TERAPEUTICOS!
Algunas!consideraciones!sobre!
reducción!de!Hiperglicemia!!…!
 !Disminuye!incidencia!y!progresión!de!
complicaciones!Microvasculares!
 El!manejo!estricto!en!adultos!mayores!
no!ofrece!beneficios!y!puede!ser!
riesgoso.!
 Una!meta!glicémica!única!debería!
reemplazarse!por!metas!personalizadas.!
 !Efecto!incierto!para!la!ECV.!
Uso$de$Ac$Acetilsalicilico$
 Programa!Cardiovascular!
 Cesación!Tabaco!
 Hábitos!de!vida!saludables!
 Control!de!HTA!
 Manejo!de!Lípidos!con!Estatinas!
 Antiagregación!plaquetaria!en!
prevencion!2ria.!
 En adultos!<80!años!la!evidencia!
es!insuficiente!para!recomendar!
su!uso!en!prevencion!1ria.!
 En!RPD!el!uso!podría!aumentar!
riesgo!de!hemorragia!vitrea.!
OBJETIVOS!TERAPEUTICOS!
Historia,Natural,de,la,Diabetes,
Insulino%Resistencia%
 Manejo!de!la!Hiperglicemia!
  b!glicosilada!
H
 Glicemia!ayuno!
 Glicemia!postprandial!
Nivel%de%Insulina%%
Pre%Diabetes%
Síndrome%Metabólico%%
Y15!
Y10!
Y5!
Acción%de%la%Incre<na%%
0!
5!
10!
Años%
15!
20!
25!
30!
Management of Hyperglycemia in
Type 2 Diabetes, 2015:
A Patient-Centered Approach
Update to a Position Statement of the American Diabetes Association (ADA)
and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Diabetes Care 2015;38:140–149!
Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
Diabetes!Care!Volume!38,!January!2015!
Metas!óptimas!
TRATAMIENTO$HIPOGLICEMIANTES$
! La,Glicemia,más,baja,que,se,tolere.,
! Meta,HA1c,<,7%,
LIMITACIONES$DE$LOS$
TRATAMIENTOS$
•  Hipoglicemia
•  Ganacia peso
•  Fracaso de cels B
! En,pacientes,ancianos,,con,AVC,,infarto,,
daño,renal,,pies,diabeNcos:,HA1c,<8%,
! Pacientes,terminales,(espectaNva,menor,
a,6,meses),considerar,Hb,A1c,<9%,
OPCIONES$DE$TRATAMIENTOS$
HIPOGLUCEMIANTES$
Inhibidores%de%%
αAglucosidasa,
Me>ormina%),
,,,,,,,,,,,,%%%%%%%%%
%%%%Incre<nassa,la,,
Sulfonilureasan,
la,secreción,,
de,insulina),
absorción,intesNnal,
,de,hidratos,de,carbono),
Glucosuricos%
(reducen,la,reabsorción,
de,la,glucosa,renal),
Inhibidores DPP IV
Aumentan,GLP1,
Inhiben,Glucagón,
10!
MECANISMOS,PATOGENICOS,DE,DM2,
! %Resistencia%a%la%insulina%
o Disminución,de,la,captación,periférica,de,glucosa,
o Aumento,de,la,producción,hepáNca,de,glucosa,
o Alteraciones,del,metabolismo,de,ácidos,grasos,libres,
(FFA),
! %Disminución%en%secreción%de%insulina%
Tiazolidinedionas%%
o Menor,acNvidad,de,sistema,IncreNna,,
o Aumento,de,Glucagón,
o Mayor,reabsorción,tubular,renal,
(reducen,la,resistencia,a,la,
,insulina,en,los,tejidos,blanco),
Krentz,AJ,,Bailey,CJ.,Drugs.,2005;65:385a411.,
Adaptado,de,Defronzo,RA.,Med$Clin$N$Am.,2004;88:787a835.,
MEDICAMENTOS$
HIPOGLUCEMIANTES$
Historia,Natural,de,la,Diabetes,
Inhibidores%de%%
αAglucosidasa,
,,,,,,,,,,,,%%%%%%%%%
Insulino%Resistencia%
Y15!
Y10!
Y5!
0!
5!
10!
15!
20!
Sulfonilureasan,
la,secreción,,
de,insulina),
%%%%Incre<nassa,la,,
absorción,intesNnal,
,de,hidratos,de,carbono),
Nivel%de%Insulina%%
Pre%Diabetes%
Síndrome%Metabólico%%
Me>ormina%),
25!
30!
Acción%de%la%Incre<na%%
Glucosuricos%
(reducen,la,reabsorción,
de,la,glucosa,renal),
Años%
Inhibidores DPP IV
Aumentan,GLP1,
Inhiben,Glucagón,
Tiazolidinedionas%%
(reducen,la,resistencia,a,la,
,insulina,en,los,tejidos,blanco),
Krentz,AJ,,Bailey,CJ.,Drugs.,2005;65:385a411.,
INSULINAS:
ANIMALES- HUMANAS - ANALOGAS
HIPOGLICEMIANTES$ORALES$
Glibenclamida:$5$mgs$
•  ½!a!3!comprimidos!diaria!
•  Contraindicación!absoluta!con!
!!!!!VFG!<!60!ml/min!
!
Mec!Acción:!cerrar!canales!K!cel!B!
15!
Krentz,AJ,,Bailey,CJ.,Drugs.,2005;65:385a411.,
EVENTOS$INDESEABLES$CON$
CON$SULFONILUREAS$
Otras!Sulfonilureas!
! Glimepiride:!AMARYL!(2!y!4!mgs)!Y!GLEMAZ(4!mgs)!
! Glicazida:!Diamicron!MR!60!mgs!
! Glipizida:!Minidiab!(5mgs)!
•  Hipoglucemia3,4
•  Aumento de peso2
•  Eficacia disminuye en el tiempo
(pérdida progresiva de células beta y
aumentos de HbA1c2)
1.,Cook,MN,,et,al.,Diabetes,Care.,2005;28:995a1000.,2.,Kahn,SE,,et,al.,N,Engl,J,Med.,
2006;355:2427a43.,3.,Henderson,JN,,et,al.,Diabet,Med.,2003;20:1016a21.,4.,Bolen,S,,et,al.,Ann,
Intern,Med.,2007;147:386a99.,5.,Scarpello,JHB,,et,al.,Diabetes,Vasc,Dis,Res.,2008;5:157a67.,
EVENTOS INDESEABLES CON
METFORMINA
METFORMINA!
MECANISMOS!de!ACCION!
•  Inhibición!Gluconeogenesis!hepática!
•  Estimula!actividad!de!Glut!4!mediada!por!
Insulina!a!nivel!muscular!
•  Disminuye!absorción!intestinal!de!HdeC!
•  Disminuye!apetito?!
•  Estimula!secreción!de!GLP1!
•  Inhibe!lipolisis!en!tej!adiposo!
19!
 GI!:!!
 Diarrea,!Anorexia,!Dolor,!Distención!
(10%)!
 Menor!absorción!Vit!B12!(30%)!
 !Acidosis!Láctica!
 0,001!–!0,067!casos/1000!pac/año!
 !Contraindicada!en!IR,!IH,!ICC!
20!
METFORMINA!
Dosis!y!Contraindicaciones!!
INHIBIDORES!DE!LAS!ALFA!GLUCOSIDASAS!
Posología:$$850$mgs$(500Y1000)!!
•  !1!a!3!Comprimidos!diario!
Tabletas!XR:Dosis!única!nocturna!
•  VFG!30!a!45!ml/min!
!!!!!!Reducir!dosis!a!la!mitad!
•  VFG!<!30!ml/min!suspender!
•  Disminuye!la!Glicemia!postprandial!
•  No!modifica!la!glicemia!ayuno!
•  No!baja!peso!
Krentz,AJ,,Bailey,CJ.,Drugs.,2005;65:385a411.,
FAMILIA DE TERAPIAS A BASE
DE INCRETINA
Análogos de
GLP-1
(liraglutida
lixisenatide)
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Exendina,!
Exenatide!
agonista!
receptor!de!
GLPY1!
Terapias!a!
!base!de!
!incretina!
$$$$$inhibidores$$$$
$$DPPI4!!
Sitagliptina!
!Vilda,!Saxa,!Lina!
22!
GLPa1,
 Céls,L,intesNnales,,Vida,media,de,1,a,2,min.,
 EsNmula,la,liberación,de,insulina,.,
 Suprime,secreción,hepáNca,de,glucosa,
(glucagon),
 Inhibe,el,vaciamiento,gástrico;,reduce,
ingesta,de,alimentos,y,peso,corporal,
 Aumenta,la,proliferación,y,supervivencia,de,
células,β,en,modelos,animales,y,aislados,de,
islotes,humanos,
1.,Kieffer,TJ,,et,al.,Endocr,Rev.,1999;20(6):876a913.,2.,Drucker,DJ.,Cell,Metab.,2006;3:153a65.,,
3.,Dunning,BE,,Gerich,JE.,Endo,Rev.,2007;28(3):253a83.,4.,Drucker,DJ.,J,Clin,Invest.,2007;117(1):24a32.,5.,Holst,JJ.,Expert,views,in,diabetes.,2008;6.,,
6.,Buchan,AM,,et,al.,Histochemistry.,1978;56(1):37a44.,7.,Nauck,MA,,et,al.,J,Clin,Invest.,1993;91(1):301a7.,8.,Deacon,CF,,et,al.,J,Clin,Endocrinol,Metab.,2000;85(10):3575a81.,
LOS,INHIBIDORES,DE,DPPa4,AUMENTAN,,LA,ACTIVIDAD,
DE,LA,INSULINA,,
Aumenta%y%prolonga%los%efectos%%
del%GLPA1%y%GIP%en%las%células%beta:%
Ingesta%de%
alimentos%
Inhibidor%de%DPPA4%
Células%beta%
Estómago%
DPPY4!
Secreción%de%insulina%%
dependiente%de%la%glucosa%
Efecto%neto:%
%%%%%Glucemia%
%
Páncreas%
Incre<nas%
Tracto%GI%
Células%alfa%
Aumenta%y%prolonga%el%efecto%%%%%%%%%%%%%%%%%
del%GLPA1%en%las%células%alfa:%
Secreción%de%glucagón%
Intes<no%
EFECTOS$INDESEABLES$INCRETINAS$
" Pancreatitis!
" Cáncer!Páncreas,!Tiroides,!otro…!
" Trastornos!gastrointestinales!
" R e a c c i o n e s! d e! h i p e r s e n s i b i l i d a d :!
Anafilaxia,! edema! angioneurótico! y!
afecciones!cutáneas!exfoliativas….!!
" Insuficiencia!cardiaca!
Adaptado,de:,1.,Drucker,DJ,,Nauck,MA.,Nature.,2006;368:1696a705.,2.,Idris,I,,Donnelly,R.,Diabetes,Obes,Metab.,
2007;9:153a65.,3.,Barnek,A.,Int,J,Clin,Pract.,2006;60:1454a70.,,
GLIFOZINAS$
INHIBIDORES SGLT2
(Glifozinas)
La#mayoría#de#la#
glucosa#es#
reabsorbida#por#
SGLT2#(90%)#
Túbulo(Proximal(
SGLT2(
Glucosa(
Filtración(de((
Glucosa(
Glucosa(
remanente(es(
reabosrbida(
por(SGLT1((10%)(
1.  Jadzinsky!M!et!al.!Diabetes(Obes(Metab.!2009;11:611Y622.!
2.  DeFronzo!RA!et!al.!Diabetes(Care.!2009;32(9):1649Y1655.!
3.  Informacion!!para!prescribir!KXR!2Y2012!sept!
Mínima(o((
ninguna(
excreción(de(
glucosa(
SGLT,!sodiumYglucose!coYtransporter!2.!!
Adapted!from:!1.!Wright!EM.!Am(J(Physiol(Renal(Physiol!2001;280:F10–18;!2.!Lee!YJ,!et(al.!Kidney(Int(Suppl!
2007;106:S27–35;!3.!Hummel!CS,!et(al.!Am(J(Physiol(Cell(Physiol!2011;300:C14–21;!!
4.!Marsenic!O.!Am(J(Kidney(Dis(2009;53:875–83.!!
•  Aumentan excreción
renal de glucosa
•  Baja de peso
•  No producen hipoglicemia
•  No dependen de la cel B
•  Potencia limitada
•  Riesgo infecciones
•  Riesgo Cetoacidosis
28!
GLICEMIA$/$INSULINA$$$
BASAL$I$PRANDIAL$
TIPOS$DE$INSULINA:$
$BASAL$$I$$BOLO!
INICIO
  Insulina Basal (“lenta”)
MÁXIMO
TÉRMINO
  Requerimientos de Insulina para
suprimir la producción hepática de
glucosa entre comidas
  Insulina en Bolo (prandial, rápida)
  Requerimientos de Insulina para
mantener la glucosa normal después de
las comidas
TIPOS$DE$INSULINA$
CUANDO$USAR$INSULINA$?…$
• 
• 
• 
• 
No,se,logran,las,metas,
Paciente,con,insuficiencia,renal,
Mala,tolerancia,a,los,hipoglicemiantes,
Otras,enfermedades,importantes,
•  Cirrosis,avanzada,
•  EPOC,avanzado,
•  Insuficiencia,cardiaca,congesNva,
Insulina!Degludec!
(Tresiba!®)!
Insulina!Glargina!
(Tougeo®)!!U300!
•  Bajo,peso,,Sd,DiabéNco,agudo.,
31!
1.,Cook,MN,,et,al.,Diabetes,Care.,2005;28:995a1000.,2.,Kahn,SE,,et,al.,N,Engl,J,Med.,2006;355:2427a43.,3.,Henderson,JN,,et,al.,Diabet,Med.,
2003;20:1016a21.,4.,Bolen,S,,et,al.,Ann,Intern,Med.,2007;147:386a99.,5.,Scarpello,JHB,,et,al.,Diabetes,Vasc,Dis,Res,2008;5:157a67.,
INSULINAS$BASAL$
ESQUEMAS DE INSULINA NPH
 INPH nocturna con HGO
NPH
  Humulin® N
hrs
  Insuman® N
  Insulatard
 Doble dosis INPH
 Triple dosis INPH
 Basal Plus
 Basal Bolo
(Multidosis)
%
Maximo:%0,5%U/k%%
Control%HbA1C:%2A3%meses%post%inicio%
%
2 - 4 hrs 4-10 hrs
“
“
“
“
TÉRMINO
14-18
“
“
12 - 18 h
18 – 24 h
36 – 48 h
TERAPIA$DE$INICIO:$
COMBINACIÓN$INPH$NOCTURNA$$
CON$HGO$
Alguna$consideraciones…$$
"
"
Efecto$Insulina$
130a150,:,subir,2,unidades,
,,,,200,,:,subir,4,unidades,
MÁXIMO
Análogos
  Detemir (Levemir)
  Lantus (Glargina)
  Degludec
  Tougeo (Glargina
U300)
AJUSTES$INPH$nocturna$
Iniciar%0,1%A%0,2%U/k%o%10%Unidades%
Control%de%glicemia%en%ayunas%cada,3,dias,
Si,Glicemia,es,mayor,a,
INICIO
20,a,40%,de,los,pacientes,podrían,,,,,,,,,,,,,,,,
HGO$
HGO$
HGO$
responder,favorablemente.,
Basal$
INPH,nocturna,no,debe,usarse,sin,“secretagogo”,
$$$D$$$$
"
C$
CN$
HD$
Toda,persona,que,inicia,insulina,requiere,
Comidas$
autocontrol,de,glicemia,
POR$qué$TERMINAR$CON$INPH$
nocturna?$
•  Descompensación aguda
•  Contraindicación para HGO.
•  Mal control Metabólico
Diabetes Care 2015;38:140–149!
Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
Esquemas de Insulina
OTROS ESQUEMAS
Insulina NPH – triple dosis
DOBLE DOSIS INPH
•  Agrega dosis equivalente en la mañana
•  Suspende Glibenclamida
•  Mantiene MTF
Dosis habitual 0,5 – 1 U/k
Dosis alta: Sobre 1 U/k
Dosis máxima por inyección: 0,5 U/k
y/o 50 U
Insulina$
Pac con INPH nocturno:
NPH$
NPH$
$$$D$$$$ c$ $$$A$$$$ O$ C
NPH$
NPH$
NPH$
c$
$$$$$8$$$11$$13$$$$16$$$20$$$23$
$$$8$$$11$$13$$$17I18I19$$$21$–$23$hrs.$
Desay.$
Tarde$
Noche$
Comidas$
$$$8$$$$$11$$$$$$13$$$$$18$$$$22$$hrs.$$$
FACTORES!DEL!PACIENTE!QUE!
IMPACTAN!EL!CONTROL!GLICÉMICO!
Dieta$$
Enfermedad$$
Ejercicio$
Estrés$$
Adherencia$
Factores$Controlados$
por$el$Paciente$
Diabetes!Care!!
Volume!38,!January!2015!
1. !Odegard!PS,!Gray!SL.!Diabetes(Educ.!2008;34(4):692Y697.!
2. !The!American!Diabetes!Association.!Diabetes(Care.!2011;34(suppl!1):S11YS61.!