carcinoma del cuerpo uterino

Transcripción

Capítulo 33
CARCINOMA DEL
CUERPO UTERINO
Pérez-Medina T, San Frutos L, Bajo JM
Introducción
El cáncer de endometrio (CE) ha ido aumentando en
importancia numérica durante los últimos años. Simultáneamente ha descendido la frecuencia con la que se
observa el cáncer de cuello y en la actualidad el cáncer
de endometrio se ha colocado ya en algunos países en
primer lugar por orden de frecuencia entre los cánceres
del aparato genital femenino. La incidencia varía en distintos lugares y en España estaría entre un 7 y un 13 por
100.000 mujeres/año. La edad a la que se observa con la
mayor frecuencia este tumor es la comprendida entre los
55 y 59 años, siendo premenopáusicas entre un 20 y un
25% de las enfermas. Solamente un 5% de los casos se
diagnostican en mujeres menores de 40 años.
El CE, a pesar de ser el cáncer ginecológico más frecuente, es el de mayor tasa de curación entre ellos. Sin
embargo, su incidencia aumenta poco a poco debido a
varios factores como el aumento de la expectativa de
vida, al empleo de tamoxifeno como tratamiento en pacientes con cáncer de mama y al aumento de algunos
factores de riesgo como la obesidad. Este aumento de
incidencia se acompaña de un moderado aumento de la
mortalidad y, aunque el pronóstico de las pacientes en
estadios iniciales es bueno, las pacientes de alto riesgo
en estadios iniciales ó con estadios avanzados presentan
una supervivencia inferior al 50%.
Etiopatogenia
Hace 24 años Bokhman clasificó el CE en dos tipos
conceptualmente distintos. El llamado CE tipo I que representa a los carcinomas estrógenodependientes, originados como evolución de una hiperplasia endometrial,
con histología de bajo grado, generalmente endometrioide y curso lento. Por otro lado, se describe el CE tipo
II, sin relación con estrógenos, mayor grado, diversidad
histológica y peor pronóstico (tabla I).
Tabla 1. Diferencias clínico patológicas
entre el carcinoma de endometrio Tipo I y Tipo II
CARACTERÍSTICAS
TIPO I
TIPO II
Anovulación crónica
Estrógenos solos
Si
No
Menopausia
No
Si
Asociado a hiperplasia
Si
No
Grado histológico
Bajo
Alto
Invasión miometrio
Mínima
Máxima
Tipo histológico
Endometrioide
Seropapilar
Células claras
Cambios genéticos
PTEN, RAS 2,
P53, Erb-2
Comportamiento
Estable
Agresivo
Lesión precursora
Hiperplasia atípica
EIC
El grupo de tumores estrógenodependientes supone el
80-85% del total de casos, mientras que los no dependientes de estrógeno agrupan al 10-15%.
El grupo estrógenodependiente suele aparecer en mujeres pre y perimenopáusicas. El endometrio sufre modificaciones estructurales y cambios en su mucosa
especializada como respuesta a las fluctuaciones de los
niveles de estrógeno-progesterona del ciclo menstrual.
La estimulación estrogénica prolongada sin oposición
progestagénica favorece la aparición de hiperplasia endometrial, la cual incrementa la posibilidad de hiperplasia atípica y eventualmente de carcinoma.
Los factores de riesgo para padecer un CE parecen relacionarse con características hormonales. Los estrógenos exógenos administrados sin oposición de gestágenos
durante períodos prolongados de tiempo tienen la capacidad de inducir su aparición.
El tamoxifeno administrado como tratamiento complementario en pacientes con cáncer de mama también se
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
ha relacionado con este tipo de neoplasias. En cambio
la ingesta de contraceptivos orales combinados, incluso
durante un tiempo relativamente corto, parece tener un
efecto protector a largo plazo. La adicción al tabaco parece tener también un efecto beneficioso en términos de
reducción de la frecuencia con la que se observa el CE,
al ser el tabaco inductor enzimático y aumentar el aclaramiento estrogénico por el hígado.
Obesidad, nuliparidad, menarquia precoz y menopausia
tardía son condiciones que no podemos considerar como
patológicas en sentido estricto y que se asocian con un
riesgo relativo de CE superior a uno. Todas estas circunstancias tienen en común una exposición prolongada
a niveles elevados de estrógenos endógenos. En el caso
de la nuliparidad la relación sería consecuencia de anovulación que dificultase la concepción. El síndrome metabólico (obesidad, hipertensión y diabetes) se ha
mencionado siempre como característica de las mujeres
con CE. La obesidad ha sido demostrada como factor
de riesgo independiente y, en Europa Occidental, relacionada con más del 40% del total de cáncer de endometrio. El sobrepeso, que actuaría a través de la
conversión en la grasa de androstendiona en estrona, influye de forma casi lineal, aumentando el riesgo relativo
de padecer un CE a medida que la masa corporal se va
alejando de las cifras ideales para la talla. La distribución
de la grasa también parece influir sobre su frecuencia,
siendo la forma menos peligrosa la obesidad ginecoide
caracterizada por un menor cociente de las circunferencias de cintura y de cadera. Las pacientes de este grupo
suelen ser obesas, diabéticas, nulíparas, hipertensas, con
historia de ciclos anovulatorios, tratamientos hormonales sin progesterona asociada ó menopausia tardía. Por
otra parte, las pacientes con un gran número de hijos,
edad avanzada al primer embarazo y embarazos tardíos
tienen un riesgo reducido, todo ello en relación con el
factor protector de la progesterona sobre el endometrio.
El grupo de tumores no-dependientes de estrógeno aparece en postmenopáusicas tardías; suele tener mayor
grado histológico y agrupa otros tipos histológicos tales
como el seroso papilar y células claras. Carece de relación
tanto con el hiperestronismo endógeno/exógeno como
con la hiperplasia endometrial, originándose sobre endometrios atróficos, con curso generalmente agresivo.
leve atipia citológica. El subtipo secretor recuerda a un
patrón secretor inicial rico en vacuolas, con mínima atipia, pero con carácter cribiforme confluente.
La diferenciación escamosa es un hallazgo muy común
en el CE endometrioide. Inicialmente, los tumores con
aparente diferenciación escamosa benigna fueron diferenciados de aquéllos con claro componente escamoso
maligno. Los primeros fueron denominados “adenoacantomas”, mientras que los segundos se denominaron
“carcinomas adenoescamosos”; Actualmente se consideran ambas situaciones como extremos del mismo cuadro
patológico.
Los grados histológicos se aplican exclusivamente al carcinoma endometrioide; los subtipos seroso y de células
claras se consideran de alto grado (G3) por definición.
Según el esquema de la Federación Internacional de Ginecología y Oncología (FIGO) (tabla III), el carcinoma
endometrioide grado 1 consiste en glándulas bien definidas con patrón sólido no escamoso menor del 5% (el
componente escamoso no debe valorarse para la gradación). En el grado 2 el componente sólido es del 6-50%
y en el grado 3 mayor del 50%. El grado de atipia citológica extrema debe hacer subir el grado histológico en
un punto (de 1 a 2 ó de 2 a 3, respectivamente).
Aunque la lesión precursora no invasiva del CE tipo I
es la hiperplasia compleja con atipia, la definición de este
grupo fue realizada mediante métodos moleculares que
eran identificables en estadios previos a los morfológicos.
Por este motivo se propuso un concepto morfológico
distinto llamado endometrial intraepithelial neoplasia
(EIN), acorde con los cambios que describieron en los
CE tipo II. Aunque esta terminología no está aceptada
universalmente y presenta problemas de reproducibilidad, su valor conceptual es incuestionable.
Tabla 2. Subtipos histológicos de carcinoma endometrial
• Adenocarcinoma endometrioide:
– Variante con diferenciación escamosa
– Variante villoglandular
– Variante secretora
– Variante células ciliadas
• Adenocarcinoma mucinoso
Patología
Alrededor del 80% del total de CE se denominan endometrioides porque reproducen el patrón arquitectural
del endometrio normal; están descritos, no obstante,
subtipos de carcinoma endometrioide tales como el villoglandular, el secretor y el ciliado (tabla II). El subtipo
villoglandular presenta un llamativo patrón papilar con
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• Adenocarcinoma seroso
• Adenocarcinoma de células claras
• Adenocarcinoma mixto
• Carcinoma de células escamosas
• Carcinoma transicional
• Carcinoma de células pequeñas
• Carcinoma indiferenciado
CARCINOMA DEL CUERPO UTERINO
Tabla 3. Gradación histológica del cáncer de endometrio
Grado 1: < 5% de patrón sólido no escamoso, no morular.
Grado 2: 6-50% de patrón sólido no escamoso, no morular.
Grado 3: > 50% de patrón sólido no escamoso, no morular.
Nota: el componente escamoso/morular debe excluirse de la gradación. La atipia nuclear grave debe incrementar el grado en uno (de 1 a 2 o de 2 a 3), pero
puede significar diferenciación tipo II.
Alrededor del 10% de los CE son tipo II, con mayor
riesgo de recidiva y metástasis a distancia.
La lesión precursora del carcinoma seroso invasivo es el endometrial intraepitelial carcinoma (EIC); esta lesión es difícilmente detectada y se caracteriza por la sustitución no
invasiva de epitelio glandular de superficie endometrial (generalmente atrófico) por células pleomórficas (Figura 1).
Muestra una especial tendencia a la extensión transperitoneal y linfática, con tasas de recidiva próximas al 50%
y manejo quirúrgico similar al de los CE tipo II. No
existe evidencia actual de que el tratamiento adyuvante
después de la cirugía mejore el pronóstico.
Biología molecular
El CE, al igual que otros cánceres, es el resultado de la
acumulación de alteraciones genéticas y epigenéticas en
oncogenes, genes supresores tumorales y genes reparadores del ADN. El efecto acumulativo de estas anomalías es responsable de la transición desde células
endometriales normales a hiperplasia y/ó carcinoma.
El modelo dual de clasificación del carcinoma de endometrio propone dos vías distintas de carcinogénesis:
Por un lado, los carcinomas tipo I se originan de células
endometriales que se transforman en células tumorales
a través de cuatro vías moleculares: inestabilidad de microsatélites (IM) y mutaciones de PTEN, KRAS y betacatenina.
Figura 1: Carcinoma endometrial
intraepitelial visión histeroscópica.
El carcinoma seroso papilar es el más agresivo de todos
ellos; el diagnóstico histológico se basa en la presencia
de papilas cubiertas por células tumorales pleomórficas
con frecuentes mitosis y necrosis. La invasión miometrial suele ser prominente, con invasión vascular acompañante.
Prácticamente todos ellos expresan p53, reflejo de la acumulación intranuclear de la proteína mutada estable p53
(a diferencia de la no mutada, que es inestable y no detectable por inmunohistoquímica).
El carcinoma de células claras es el segundo en frecuencia del tipo II y se caracteriza por un patrón sólido/tubuloquístico/papilar con células claras pleomórficas con
morfología en “tachuela”.
El carcinosarcoma endometrial se considera actualmente
un subtipo especial de cáncer de origen en glándulas endometriales, con peculiaridades clínicas y pronósticas.
La IM aparece en el 25-30% de casos de CE endometrioide. Los microsatélites son secuencias cortas repetidas de ADN no codificante, de 1-6 pares de bases,
presentes a lo largo del genoma. Dada su naturaleza repetitiva, tienden a aparecer errores durante la replicación
del ADN. Por tanto, las alteraciones de longitud de los
alelos microsatélites del ADN tumoral comparado con
el ADN constitutivo del mismo individuo representan
una forma de error en la replicación conocida como “inestabilidad de microsatélites”. Las alteraciones en los
genes reparadores de estos errores (hMLH1, hMSH2 y
otros) son las responsables de la instauración de esta “vía
VIA MUTADORA
Acúmulos de mutaciones
Inestabilidad de microsatélites
Errores en la replicación (Mismatch repair)
Afectación genes reparadores
Tumores diploides, policlonales
Figura 2: Vía mutadora
[ 405 ]
mutadora”, en la que los acúmulos de mutaciones derivados de la inestabilidad de los microsatélites, provoca
errores en la replicación (MMR, mismatch repair) de los
genes reparadores como el K-ras (Figura 2).
PTEN es un gen supresor tumoral expresado principalmente en microambientes ricos en estrógeno. Los progestágenos afectan a la expresión de PTEN y promueven la
involución de células endometriales PTEN-mutadas en
diversos contextos histopatológicos. Estas observaciones
son consistentes con el efecto clínico documentado de supresión de lesiones precancerosas mediante progestágenos.
Las mutaciones en el gen PTEN son muy frecuentes en
los CE endometrioides (entre el 37% y el 61%, según series), especialmente en aquéllos con IM.
La betacatenina es una molécula implicada en adhesión
celular que forma parte de los complejos cadherina-catenina. En los CE, las mutaciones de betacatenina afectan al 15-20% de los casos y son características de los
tumores endometrioides. Además, se han observado en
un porcentaje similar en las hiperplasias atípicas.
Los carcinomas tipo II tendrían relación con alteraciones de p53 y pérdida de heterocigosidad (LOH). La vía
de carcinogénesis es la “vía supresora”, que por medio de
mutaciones en distintos oncogenes, con pérdida de heterocigosidad, produce un desequilibrio entre éstos y los
genes supresores de tumores, que conlleva el desarrollo
tumoral. De este desequilibrio, se desarrollan tumores
monoclonales y aneuploides (Figura 3).
Las mutaciones de p53 ocurren en el 53-90% de los CE
no endometrioides y son alteraciones precoces que se detectan en el 70% de los carcinomas intraepiteliales. Por
el contrario, sólo se encuentran en el 10-20% de los CE
endometrioides y ocurren más frecuentemente en tumores de alto grado y estadio avanzado, siendo excepciona-
les en las hiperplasias, incluso atípicas. Existe una concordancia del 80% entre la sobreexpresión inmunohistoquímica y las mutaciones de p53.
Aunque los carcinomas no endometrioides suponen solamente alrededor del 10% de casos de cáncer de endometrio, éstos son responsables de más del 50% de la
recurrencias y muertes por esta enfermedad.
Diagnóstico
A pesar de que siempre se considera que el cáncer de endometrio da síntomas precozmente, básicamente hemorragia uterina anormal, hay que recordar que en la
literatura hay series de pacientes con biopsias anuales repetidas en las que constan bastantes cánceres diagnosticados en mujeres asintomáticas. Esta evidencia no invalida
la afirmación de que hoy por hoy no existen posibilidades
de organizar una campaña de cribado de CE.
En los momentos actuales no se dispone de ninguna
prueba que reúna características adecuadas para realizar
un programa de cribado a gran escala. La selección de un
grupo de pacientes de riesgo podría considerarse en el caso
de mujeres con un hiperestrogenismo exógeno ó endógeno conocido. Quizás se podrían incluir aquí grandes
obesas ó mujeres con un tratamiento estrogénico prolongado sin oposición de gestágenos ó en tratamiento con
tamoxifeno por cáncer de mama. Incluso en estas mujeres,
no parece que las pruebas de detección sistemática tengan
una buena relación coste/eficacia. La medición del grosor
endometrial mediante ecografía transvaginal es cada vez
más popular, aunque su valor en pacientes asintomáticas
está muy lejos de haber sido demostrado.
Mutaciones de oncogenos
El diagnóstico es fundamentalmente histológico a partir
de material de una biopsia endometrial. El punto más
importante es mantener un bajo umbral de sospecha
frente a hemorragias uterinas, no sólo en postmenopáusicas, sino también en mujeres más jóvenes, ya que una
de cada cuatro mujeres con CE es premenopáusica. La
histeroscopia junto con la biopsia de endometrio dirigida
juega un papel insustituible en el diagnóstico del CE.
Pérdida de heterocigosidad (LOH)
Las ventajas y desventajas de cada una de las técnicas de
imagen a utilizar en cada caso clínico deben ser conocidas.
VÍA SUPRESORA
Repasando las distintas técnicas utilizadas vamos a ver:
Desequilibrio de oncogenes - GSP
ULTRASONOGRAFÍA
Afectación genes reparadores
Tumores aneuploides, monoclonales
Figura 3: Vía supresora
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La valoración del grosor endometrial es capaz de evitar
legrados innecesarios y presenta una alta sensibilidad
(del 95 al 98%) en la confirmación diagnóstica de atrofia
endometrial. Sin embargo, la introducción de nuevos parámetros ecográficos y el estudio de la vascularización
endometrial mediante estudio Doppler color han per-
mitido aumentar la capacidad diagnóstica, no sólo para
el diagnóstico de estadios precoces, sino en la sospecha
de formas clínicas menos frecuentes (adenocarcinoma
de células claras y/o papilar seroso).
Las variables ecográficas que actualmente se utilizan en
el estudio de la cavidad endometrial son:
A.
B.
Espesor endometrial
Ecoestructura endometrial
A - Valoración del espesor endometrial
Desde el punto de vista teórico la determinación ultrasonográfica del espesor de la capa endometrial presenta la
gran ventaja de ser una determinación sencilla de realizar,
objetiva y capaz de poder establecer un punto de corte,
correspondiente al endometrio atrófico, por debajo del
cual no aparezca patología maligna (Figura 4).
Existen numeroso trabajos en la bibliografía que muestran una capacidad diagnóstica elevada para este parámetro ecográfico cuando se valora aisladamente, con
unas tasas de sensibilidad que varían entre un 68% y
100% y una especificidad de entre un 43% y un 89%.
De todos los trabajos realizados utilizando este parámetro, destaca como más representativo el realizado por
Karlsson (estudio multicéntrico nórdico) y publicado en
1995. Analiza el uso de la ETV previa al legrado en 1168
mujeres con metrorragia postmenopáusica (MPM). Estableciendo como punto de corte un espesor endometrial
< de 4 mm, consiguen un 96% de sensibilidad y un 68%
de especificidad en el diagnóstico de patología endometrial. Si el punto de corte se establece en < 5 mm la especificidad sube a un 78% pero la sensibilidad baja a un
94%, con dos falsos negativos de carcinomas. Este trabajo concluye que en las mujeres con MPM y con espesor endometrial < 5 mm parece razonable abstenerse de
realizar un legrado.
Este mismo autor refiere una ausencia de CE en sus pacientes seguidas durante 10 años en los casos en los que
la MPM no se repitió.
En un estudio realizado en 1992 por Huertas y cols con
319 mujeres con MPM, se alcanzan unos resultados similares. Las tasas de eficacia diagnóstica van a variar dependiendo del nivel de corte de grosor endometrial
utilizado. La determinación con ETV del espesor de la
capa endometrial con un punto de corte de 5 mm puede
discriminar adecuadamente entre endometrios patológicos y atróficos, tanto en mujeres con clínica como en
aquellas asintomáticas que acuden a revisión anual.
B - Valoración de la ecoestructura endometrial
La valoración ecográfica del grosor endometrial es un
buen parámetro para diferenciar entre endometrio atró-
Figura 4: Ecografía vaginal. Endometrio atrófico
fico y el resto de las posibles patologías de la cavidad endometrial en la postmenopausia. Sin embargo, no predice ni el tipo ni la benignidad ó malignidad de dicha
ocupación. La valoración de la ecoestructura del endometrio permite obtener más datos que la sola determinación de su espesor.
Distintos autores han intentado identificar una serie de
parámetros morfológicos con datos anatomopatológicos.
Así, Hulka, en un estudio con 68 pacientes, encuentra
que las distintas morfologías endometriales se asocian
con mayor ó menor exactitud a distintas patologías. Establece una asociación significativa entre la aparición de
zonas sonoluscentes (espacios quísticos) y la presencia
de pólipos endometriales, los endometrios hiperecogénicos engrosados y las hiperplasias; y la ecoestructura endometrial heterogénea con el CE.
Weigel encuentra que la determinación de la homogeneidad, presencia de eco central simétrico y la ausencia
de hiperecogenicidad son excelentes marcadores con
buena correlación con los resultados histológicos de normalidad en los endometrios entre 3 y 10 mm (VPP del
99% y VPN del 100%).
Kurjak, en un trabajo con 750 mujeres postmenopáusicas
valora la ecogenicidad del endometrio, la presencia ó ausencia de fluido intracavitario y la integridad del halo hipoecogénico subendometrial, encontrando morfologías
hiperecogénicas y dishomogéneas y asociado a un halo
hipoecogénico en la mayor parte de los carcinomas endometriales.
La determinación de estos criterios no es aceptada por
todos los autores ya que es subjetiva y no mensurable. Autores como Conoscenti, en un estudio con 149 mujeres,
llega a la conclusión que comparando el uso único del espesor (4 mm) endometrial con el uso combinado de criterios de morfología, espesor endometrial y estudio
Doppler color no se encuentra diferencias significativas
en cuanto a sensibilidad (95%) y especificidad (47%) y
[ 407 ]
Figura 5: Ecografía vaginal. Carcinoma de Endometrio. Irrigación.
acaba diciendo que el uso del criterio único de espesor es
preferible al uso combinado de varios criterios por ser más
sencillo de utilizar y requerir un equipo menos costoso sin
mejorar la capacidad/calidad diagnósticas (figura 5).
De la misma forma que ocurre con la valoración de la
patología ovárica mediante un sistema de score ecográfico, la posibilidad de aumentar la capacidad predictiva
en el diagnóstico de la patología endometrial pasa por
la necesidad de establecer una serie de patrones morfológicos específicos, con el fin de mejorar el diagnóstico
en endometrios > de 4 mm.
Sin embargo, esto precisa establecer un sistema de diagnóstico escalonado en dos niveles, de forma que para
mejorar resultados y rentabilizar los equipos, sería preciso en un primer escalón determinar el grosor endometrial con ETV (cribado de mujeres sintomáticas y
asintomáticas) y derivar a centros donde se realice un
Nivel III de exploración ecográfica a aquellas mujeres
que presenten cavidades con grosor superior a 4 mm ó
dudosas (figura 6).
Figura 6: Ecografía vaginal.
Carcinoma de Endometrio. Proliferación.
ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER
La introducción en clínica práctica del Doppler pulsado y
color ha facilitado mejorar la capacidad predictiva y diagnóstica de la ecografía en tiempo real debido a dos hechos:
por un lado, el Doppler color puede identificar la presencia
de neoangiogénesis tumoral mostrándolas como un aumento de señales vasculares de distribución dispersa; (figura
7) por otro lado, el Doppler pulsado nos muestra las características de la Onda de Velocidad de Flujo que en el caso
de los vasos neoformados que aparecen en los tumores malignos presentan unos índices alterados, fundamentalmente
el de Resistencia (IR) y de Pulsatilidad (IP).
Las variables Doppler color que se estudian son:
A.
Índices de resistencia (IR):
- Vasos intramiometriales
- Vasos neoformados
B.
Mapa color intraendometrial
A. Índices de resistencia
Actualmente la mayoría de los autores están de acuerdo
en admitir en que en el CE hay más señales vasculares
que en el endometrio atrófico ó con una patología benigna, pero no están de acuerdo en admitir un punto de
corte en los valores de IR ó IP que permitan confirmar
el diagnóstico de CE ó de invasión miometrial.
Figura 7: Ecografía vaginal. Carcinoma
de Endometrio. Vasos intratumorales.
[ 408 ]
En un estudio efectuado por MA Huertas en 1995 con
41 mujeres postmenopáusicas diagnosticadas de DE, se
encuentra que el IR en arteria uterina presenta una baja
sensibilidad (68.3%) y especificidad (79.1%) por lo que
este vaso no debe utilizarse como método de cribado.
Cosa muy distinta ocurre cuando se analizan los vasos
intramiometriales, en los cuales se encuentra un mapa
color con vasos irregulares de forma significativa.
nopáusicas puede diferenciar adecuadamente los endometrios patológicos de los atróficos, siendo útil en el cribado del CE, por lo que debería utilizarse en un primer
nivel de asistencia.
El estudio de la morfología endometrial (ecoestructura),
así como el tipo de vascularización de los endometrios
patológicos requiere un segundo nivel de diagnóstico
con equipos más sofisticados y personal más entrenado.
Sin embargo compensa su utilización, ya que, determina
la necesidad de utilizar pruebas diagnósticas invasivas.
Figura 8: Ecografía vaginal. Carcinoma
de Endometrio. IR muy bajos en vasos intramurales.
La resistencia al flujo en los vasos intramiometriales está
muy disminuida. Cuando se aplica un valor de corte de
0.70 en las arcuatas y de 0.50 en vasos en la basal endometrial se obtiene una alta capacidad predictiva en el
diagnóstico de malignidad, con una sensibilidad del
92.3% y una especificidad del 96.7% (figura 8).
B. Mapa color intraendometrial
El papel del mapa Doppler color se centra en la capacidad de demostrar la existencia de neovascularización que
es muy significativa en los úteros de mujeres postmenopáusicas, con una alta capacidad diagnóstica de patología
intracavitaria y en su diferenciación de los úteros atróficos (Arslan).
La presencia de vasos irregulares en la neoplasia es un
hallazgo presente en el 82.9% de los ADCE de la serie.(
figura 9 y 10) Esta incidencia es algo mayor que la comunicada en otros trabajos (86% para Sladkevicius, 91%
para Kurjak y 77% para Hata, 62% para Martínez Ten).
La medida del espesor endometrial, poniendo el límite
de corte de normalidad en 5 mm en la mujer postme-
Figura 9: Ecografía vaginal. Carcinoma de
Endometrio. Vasos irregurales intratumorales.
ULTRASONOGRAFÍA 3D
La mayor ventaja de la ecografía tridimensional es la adición del plano coronal al sagital y longitudinal que se
obtiene con la bidimensional. Esta misma tecnología
puede también representar imágenes de superficie y de
transparencia para ofrecer una visión más real de las diferentes estructuras ó anomalías.
Las posibles aplicaciones ginecológicas de la ecografía
3D, de la ecografía Doppler tridimensional y del Doppler de alta energía ó Power Doppler tridimensional
(PD3D) serían tanto para el estudio del volumen del
tumor como para la morfología vascular de un área ó de
un volumen determinado (figura 11). Con el PD3D se
pueden representar vasos pequeños, de flujo lento y pequeña ramas (incluso las arteriolas con un diámetro de
100 micras), la densidad vascular de un área, el patrón
de ramificación y las malformaciones arteriovenosas. El
estudio de la morfología vascular parece más prometedor
que el estudio de los marcadores serológicos para detectar vascularización atípica tumoral.
Gracias a la función histograma, que permite traducir en
índices vasculares la información obtenida con el power
Doppler tridimensional, se puede cuantificar con mucha
precisión la vascularización total de dicho órgano. Para
Figura 10: Ecografía vaginal. Carcinoma de
Endometrio. Power Doppler. Vasos irregulares.
[ 409 ]
Figura 11: Ecografía 3D. Carcinoma de
endometrio. Reconstrucción irrigación
estudiar una imagen con ecografía tridimensional hay
que añadir el término vóxel, unidad mínima de volumen
que se puede medir, similar al píxel de la ecografía bidimensional. Estos vóxeles tienen toda la información de
la escala de grises y de color mediante una escala de intensidad del 0 al 100. El histograma estudia el valor
medio de los vóxeles de gris y los índices de angiografía
power Doppler y calcula unos índices que valoran de
forma semicuantitativa la vascularización de la estructura
que estamos evaluando.
Figura 12: Histeroscopia. Carcinoma de endometrio. Vasos
zación regularmente desordenada. Los vasos adoptan cambios bruscos en su calibre y en su recorrido (figura 12).
Cuando el carcinoma deriva de una hiperplasia, el endometrio circundante que rellena la cavidad muestra
áreas polipoides y necróticas, con fenómenos de calcificación (figura 13).
La señal power Doppler se cuantifica mediante la función histograma que genera tres índices de vascularización ó power Doppler tridimensional:
• El índice de vascularización (IV) mide el número de
vóxeles color en el volumen estudiado, representando
de esta manera el número de vasos en el tejido y expresándolo como un porcentaje.
• El índice de flujo (IF) es el valor promedio del color
en todos los vóxeles color, por lo que representa la intensidad media del flujo en una escala entre 0 y 100.
• El índice vascularización flujo (IVF) es el valor promedio del color en todos los vóxeles grises y color de
la esfera estudiada, representando de esta forma tanto
la vascularización como el flujo en una escala entre el
0 y el 100. Da una medida de la perfusión tisular en
el volumen estudiado.
La aplicación de esta tecnología en el diagnóstico del
CE está todavía en fase de investigación pero los primeros trabajos arrojan un aumento moderado, pero significativo, de la sensibilidad y la especificidad sobre la
ecografía bidimensional.
HISTEROSCOPIA
El hallazgo histeroscópico más llamativo es el de masas polipoides mas ó menos grandes que presentan una vasculari[ 410 ]
Figura 13: Histeroscopia. Carcinoma de
endometrio. Vasos y fenómenos de calcificación
Cuando el carcinoma es del tipo II, el endometrio de la
cavidad circundante se presenta atrófico, con escasas
glándulas igualmente afuncionales (figura 14).
Cuando se toma biopsia de estas formaciones, la resistencia a la tracción es mínima esfacelándose y rompiéndose
con suma facilidad. Las imágenes son tan sugerentes que
alcanzan una sensibilidad superior al 90% y una especificidad superior al 95%. No obstante, es preciso recordar en
este momento que el diagnóstico de carcinoma lo da el
patólogo de las muestras de biopsia que se extraigan.
La sensibilidad de la histeroscopia para detectar afectación cervical es de alrededor del 70%, mientras que la
especificidad del 92%.
Factores pronósticos
Los factores pronóstico del cáncer de endometrio se dividen en uterinos y extrauterinos.
Entre los más importantes de los primeros figuran el
tipo histológico, el grado histológico, la profundidad de
la invasión miometrial, la invasión vascular, la presencia
de hiperplasia endometrial atípica, la invasión del cérvix,
la ploidía-tasa de células en fase S y los receptores hormonales.
Figura 14: Histeroscopia. Carcinoma de
endometrio Tipo II. Endometrio adyacente atrófico
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Aunque las alteraciones endometriales se aprecian correctamente por RMN, los hallazgos no son específicos.
Los carcinomas endometriales iniciales y las hiperplasias
endometriales presentan una imagen parecida (grosor
endometrial > 4 mm en mujeres postmenopáusicas), por
lo que se requiere un diagnóstico histológico. La RMN
ha sido utilizada en algunos centros de forma exitosa en
la predicción de la invasión miometrial y la estadificación
local de algunos cánceres. La pérdida de la zona de unión
entre endometrio y miometrio puede ser predictora de
invasión; la RMN es fiable en un 85% en la predicción
de dicha invasión, con una sensibilidad del 84% y una
especificidad del 92%.
Igualmente, en lo que respecta a la afectación cervical,
presenta una sensibilidad del 71% y una especificidad del
97% (figura 15).
Los factores extrauterinos incluyen la positividad de la
citología peritoneal, la extensión anexial, las metástasis
a ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos y los implantes peritoneales. Comentaremos los factores más interesantes:
TIPO HISTOLÓGICO
Como ya hemos comentado, los carcinomas serosos papilares (figura 16) y de células claras (figura 17 ) son los
más agresivos. En un estudio del Gynecologic Oncology
Group (GOG) recientemente publicado sobre 1.203 pacientes que han participado en diversos ensayos clínicos,
se demuestra que los tipos histológicos seroso y de células claras son factores predictores independientes de peor
supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad
que el grupo de carcinoma endometrioide.
También se conoce que el 45% de las pacientes con carcinoma seroso papilar debutan con enfermedad en estadio III-IV, mientras que sólo el 24% de los pacientes con
carcinoma endometrioide lo hacen en este estadio.
GRADO HISTOLÓGICO
Mientras que la valoración del grado histológico de los
carcinomas no endometrioides no es útil para predecir
Figura 15: Resonancia magnética de carcinoma de endometrio
Figura 16: Carcinoma seroso papilar
[ 411 ]
Figura 17: Carcinoma de células claras
el pronóstico (porque por definición todos son de alto
grado), la de los endometrioides (figura 18 y 19) es muy
importante. Estos últimos constituyen un espectro que
abarca desde los muy bien diferenciados hasta los casi
completamente indiferenciados.
La importancia pronóstica del grado histológico se ha
confirmado en un análisis univariable de 600 pacientes
con carcinoma en estadio I (FIGO). La tasa relativa de
supervivencia a los cinco años fue del 94% para las pacientes con carcinomas de grado 1, del 84% para las de
grado 2 y del 72% para las de grado 3.
Figura 18: Carcinoma endometroide
(Cortesía Dra. Gallego. Patóloga del HU Sta. Cristina)
Tabla 4. Estadificación FIGO del cáncer de endometrio
I TUMOR LIMITADO AL CUERPO DEL ÚTERO
• I A Tumor intraendometrial y hasta < 1/2 miometrio (Figuras 20 y 21)
• I B Invasión > 1/2 miometrio (Figuras 22, 23 y 24)
II Invasión del estroma cervical (Figura 25)
III EXTENSIÓN LOCAL Ó REGIONAL
• III A Tumor en serosa y/o anejos (Figura 26)
• III B Tumor en la vagina y/o parametrio
• III C Metástasis a ganglios
• III C1 pelvianos
• III C2 paraaórticos
ESTADIFICACIÓN
El sistema de la FIGO es, sin duda, el factor pronóstico
más importante. El método de valoración ideal es la histerectomía con linfadenectomía pelviana y paraaórtica y
estudio citológico del líquido peritoneal.
IV A Tumor en la mucosa vesical y/o colónica
IV B Metástasis a distancia, incluyendo ganglios inguinales
El estudio patológico ha de incluir la profundidad de invasión miometrial y el examen del cérvix, datos imprescindibles en el informe histológico.
El esquema de estadificación incluye cuatro estadios
(tabla IV).
La invasión miometrial es uno de los factores de mayor
peso pronóstico de los descritos. A pesar de su dificultad,
se recomienda su evaluación intraoperatoria, pues de él
depende la realización de linfadenectomía y/o radioterapia postquirúrgica.
La invasión vascular se observa en el 15% de los casos y también es un factor pronóstico importante. Se acompaña de
metástasis a los ganglios linfáticos pelvianos y paraaórticos
en el 27% y el 19% de los casos, respectivamente.
Figura 19: Carcinoma endometroide polipoide
[ 412 ]
Los pacientes con diseminación extrauterina, extensión cervical e invasión vascular representan un grupo de alto riesgo,
con una frecuencia de recidivas aproximada del 65%.
Figura 20: Carcinoma de endometrio estadio IA
Figura 21: Carcinoma de endometrio estadio IA Polipoide
Figura 22: Carcinoma de endometrio estadio IB
Figura 23: Carcinoma de endometrio estadio IB.
Figura 25: Carcinoma de endometrio estadio II
Figura 24: Carcinoma de endometrio estadio IB.
De forma esquemática, el sistema de estadificación de la
FIGO se relaciona con una supervivencia a cinco años
alrededor del 85% para estadio I, 75% para estadio II,
45% para estadio III y 25% para estadio IV.
PLOIDÍA
Aproximadamente el 70% de los carcinoma endometrioides son diploides. Los tumores diploides suelen ser
mejor diferenciados, sólo superficialmente invasivos y
menos agresivos que los aneuploides. Las tasas de super[ 413 ]
Figura 26: Carcinoma de endometrio estadio III
vivencia de los tumores en estadio I varían entre 94%
(diploides) y 64% (aneuploides).
OTROS
Existen otros muchos factores pronósticos descritos,
sobre todo biológicos, que han ido apareciendo en los
últimos años (EGFR, HER2, gen RB, índices de proliferación), pero su aplicación a la práctica clínica diaria
aún no está firmemente establecida.
Tratamiento
U na vez alcanzado el diagnóstico es necesaria una evaluación completa de la paciente con anamnesis y exploración física cuidadosas. Entre las exploraciones
complementarias se pueden incluir análisis de sangre y
orina, radiografía de tórax y, eventualmente, urografía intravenosa, tomografía axial computarizada, cistoscopia,
sigmoidoscopia, resonancia nuclear magnética y gammagrafía ósea. Todas estas exploraciones sofisticadas se
solicitarán en función de los hallazgos clínicos y de los
resultados de las pruebas complementarias más sencillas.
Tan equivocado puede ser pedir un TAC a todas las pacientes como no realizárselo a ninguna.
La valoración preoperatoria de los cánceres de endometrio se divide, según la mayoría de los autores, en tres categorías:
• Riesgo bajo: G1/1A, 1B.
• Riesgo intermedio: G2/1B, 1C. G1/1C.
• Riesgo alto: G3/1B, 1C.
Esta categorización es más aplicable al grupo histológico
de carcinomas endometrioides, dado que los no endo[ 414 ]
Figura 27: Laparoscopia fosa obturatriz y paravesical.
metrioides se consideran G3 por definición y no suelen
debutar como estadio IA.
La histerectomía total con anexectomía bilateral y linfadenectomía pelviana es considerada como el tratamiento estándar (figura 27). La obtención de muestras
para citología peritoneal debe ser sistemática.
Es innegable que la afectación ganglionar es uno de los
principales factores pronóstico en el cáncer de endometrio y que el conocimiento exacto de la presencia de ganglios positivos sólo es posible mediante una
linfadenectomía pelviana y paraaórtica sistemática. Aunque la estadificación es quirúrgico-patológica, la propia
FIGO y la mayoría de autores recomiendan realizar linfadenectomía sólo en pacientes de alto riesgo (tumores
de alto grado, invasión miometrial profunda, afectación
cervical ó anexial y determinados tipos histológicos
como seroso papilar, carcinosarcoma ó células claras).
El reconocimiento de la capacidad de metastatizar en
ganglios linfáticos que tiene el cáncer de endometrio es
relativamente reciente y ha implicado cambios importantes tanto en los procedimientos de estadificación
como en el tratamiento. Actualmente se acepta que cerca
del 10% de las pacientes con enfermedad aparentemente
limitada al cuerpo uterino tienen adenopatías positivas,
pasando al estadio IIIC. El riesgo de metástasis linfática
se correlaciona con el grado de diferenciación y la profundidad de invasión miometrial. La localización del
tumor más cerca o más lejos del istmo, así como la afectación del cuello implican distinto riesgo de metástasis
linfática (figura 28). La afectación de los ganglios paraaórticos es probablemente el factor de riesgo aislado
que se asocia con un peor pronóstico.
U na de las principales controversias sobre la linfadenectomía en el cáncer de endometrio consiste en si debe considerarse únicamente como un factor pronóstico ó si
Figura 28: Laparoscopia Linfadenectomía iliaca
además aporta un beneficio terapéutico adicional. A pesar
de que los datos preliminares del único estudio aleatorizado en pacientes con estadios iniciales no demuestran
beneficio terapéutico, múltiples estudios retrospectivos,
especialmente entre las pacientes de alto riesgo (estadios
IC, grado 3, ó estadios III-IV) ó incluso intermedio, apoyan que la linfadenectomía mejora la supervivencia y el
impacto es más notorio cuanto más completa ó radical es
(figura 29) bien sea por laparotomía o por laparoscopia.
En las mujeres en las que se sospeche extensión del
tumor al cuello uterino puede plantearse la realización
de una histerectomía radical, aunque se debe recordar
que es relativamente fácil equivocarse en la evaluación
preoperatoria, por lo que ante una histeroscopia con posible afectación del canal cervical, es obligatorio solicitar
una RMN. Desde luego la sospecha de invasión cervical
hace que sea más importante obtener información sobre
invasión ganglionar pélvica y paraaórtica.
Figura 29: Laparotomía. Vasos iliacos
los pacientes con estadio quirúrgico de bajo grado. Existen factores de mal pronóstico que, en caso de presentarse, validan para el uso de un tratamiento adyuvante.
Dichos factores son grado 2-3, la presencia de infiltración del espacio linfovascular, la infiltración de más del
50% del miometrio y la edad.
En estadios localmente avanzados (III-IV) la radioterapia adyuvante es un tratamiento que ha demostrado
disminuir el porcentaje de recidivas locorregionales. El
mayor riego de estas pacientes de desarrollar enfermedad
a distancia, especialmente aquéllas que presentan enfermedad en los ganglios paraaórticos, hace que se haya explorado el uso de técnicas de irradiación más extensa,
como la inclusión de los ganglios paraaórticos ó de la
irradiación abdominal total.
U na vez realizada la cirugía se plantea la posibilidad de
un tratamiento complementario.
Sin embargo, si bien se han obtenido resultados de control pelviano más favorables, la toxicidad aguda y crónica
y, sobre todo, la recidiva en forma de enfermedad metastásica, lleva a explorar en la actualidad el impacto de
la quimioterapia.
La radioterapia constituye el tratamiento coadyuvante
más eficaz. La radioterapia puede realizarse postoperatoriamente como braquiterapia ó con una fuente externa.
No suele realizarse de forma sistemática sino que habitualmente se consideran los factores pronósticos mencionados antes. Las mujeres con un menor riesgo de
recidiva no recibirán radioterapia y al elegir entre la braquiterapia y la radioterapia externa habrá que tener en
cuenta las grandes diferencias en morbilidad. El valor
exacto de un tratamiento con braquiterapia aislada es
quizás más difícil de aclarar, pero es indudable que plantea pocos problemas de morbilidad a largo plazo y muy
probablemente reduce la frecuencia de recidivas vaginales, aunque esto no ha demostrado un impacto en la supervivencia. Basándonos en la literatura disponible, la
radioterapia convencional no debe ser ofrecida a todos
Dos estudios aleatorizados con un número de pacientes
incluidos importante (alrededor de 350 cada uno) han
mostrado beneficio para la quimioterapia adyuvante,
aunque su análisis requiere algunos comentarios. No son
dos estudios con grupos homogéneos, aunque ambos incluyen estadios iniciales de alto riesgo y estadio III. U no
de ellos comparaba quimioterapia con radioterapia adyuvante y resultó en beneficio en supervivencia libre de
recaída local para radioterapia y a distancia para quimioterapia. El otro estudio concluye que la suma de quimioterapia a la radioterapia adyuvante consigue un aumento
de supervivencia libre de recaída significativo a cinco
años. Los esquemas de quimioterapia que se han empleado también responden a la evolución del tratamiento
médico de este tumor en los últimos años: hoy se acepta
como tratamiento estándar por la mayoría de los grupos
[ 415 ]
la combinación de carboplatino (AU C-5) y paclitaxel
(175 mg/m2) cada tres semanas.
Actualmente están en curso varios ensayos clínicos que
pretenden definir el papel de la radioterapia en pacientes
sin estadificación (PORTEC-2, braquiterapia vaginal
frente a radioterapia pelviana); la pauta de quimioterapia
adyuvante más apropiada (GOG-209: carboplatino-paclitaxel frente a doxorubicina-cisplatino-paclitaxel) ó el
valor de la quimioradioterapia en pacientes con neoplasias avanzadas (GOG-184, radioterapia pelviana con ó
sin radioterapia paraaórtica seguida de cisplatino-doxorrubicina ó cisplatino-doxorubicina-paclitaxel; PORTEC-3, radioterapia pelviana ó radioterapia con
cisplatino concurrente seguido por quimioterapia adyuvante con carboplatino-paclitaxel).
La hormonoterapia como adyuvante no está indicada y,
aunque su empleo es ocasional, conviene recordar que
ningún estudio aleatorizado ó metaanálisis ha justificado
su empleo.
En resumen: las pacientes de alto riesgo en estadios iniciales se benefician de añadir quimioterapia tras cirugía
y antes ó después de radioterapia en términos de supervivencia libre de progresión, aunque todavía no existen
datos de supervivencia global. Se deben esperar los resultados de estudios actualmente en marcha para definir
qué subgrupos se benefician de manera significativa.
El tratamiento de los estadios avanzados planteará problemas parecidos a los de las recurrencias. Consistirá en
el empleo de cirugía, radioterapia, hormonoterapia y
eventualmente quimioterapia. Los límites de la operabilidad son muy difíciles de establecer de forma general y
la conducta a seguir podría compararse a la cirugía citoreductora en el cáncer de ovario. La exenteración pélvica
anterior ó posterior es un procedimiento completamente
excepcional.
Seguimiento
El seguimiento de las pacientes tratadas de un cáncer de
endometrio debe tener en cuenta en primer lugar que el
mayor riesgo de recidiva se concentra en los dos o tres
primeros años y que baja muchísimo después de cinco
años. Es frecuente que se propongan esquemas complejos con citologías vaginales repetidas, análisis incluyendo
marcadores tumorales como el CA-125, radiografías de
tórax, etc. Las evidencias científicas indican que todas
estas exploraciones tienen un impacto muy limitado
sobre la supervivencia y que la mayor parte de las recidivas se diagnostican cuando las pacientes tienen una
exploración física anormal o refieren síntomas: dolor
(pelvis, abdomen, cadera, espalda), sangrado (vaginal,
rectal, hematuria), hinchazón (abdomen, piernas), náu[ 416 ]
seas o vómitos, pérdida de apetito ó peso, malestar general, tos ó disnea. La evaluación clínica cuidadosa y periódica para identificar cuanto antes estos síntomas sí
tiene un cierto valor, pero debemos recordar que aparte
de los casos de recidiva en cúpula vaginal los resultados
del tratamiento en otras clases de enfermedad recurrente
no son muy buenos.
Sarcomas de útero
Son tumores malignos de origen mesodérmico que se originan del músculo liso (leiomiosarcoma),del estroma endometrial, o del tejido conjuntivo situado entre las fibras
musculares del miometrio. Pueden asociarse a carcinomas
y entonces se denominan tumores mesenquimales mixtos.
Muy recientemente, se han aprobado por la FIGO las
nuevas clasificaciones en la estadificación de los sarcomas: (1) Estadificación para leiomiosarcomas; (2) estadificación para sarcomas del estroma endometrial (SEE)
y adenosarcomas; y (3) estadificación para carcinosarcomas (anteriormente tumores mixtos mullerianos malignos (Tablas V y VI).
Las dos primeras estadificaciones son muy nuevas, mientras
que los carcinosarcomas se estadificarán de acuerdo con el
sistema clasificatorio del carcinoma de endometrio.
La incidencia es baja, menos de 2 casos por 100.000 mujeres/año.
Las mujeres con un leiomiosarcoma suelen ser más jóvenes que las que tienen un sarcoma del estroma endometrial ó un tumor mülleriano mixto maligno. Esta
Tabla 5. Sistema de estadificación para leiomiosarcomas FIGO 2009
LEIOMIOSARCOMAS
Estado
Definición
I
IA
IB
Tumor limitado al útero
< 5cm
> 5cm
IIA
IIB
Tumor que se extiende a la pelvis
Implicación de los anejos
Tumor que se extiende al tejido pélvico extrauterino
II
III
IIIA
IIIB
IIIC
IV
IVA
IVB
Tumor que invade estructuras abdominales
(no solo saliendo en el abdomen)
Un único sitio
> de un sitio
Metástasis en los nódulos linfáticos pélvicos y/o
para-aórticos
El tumor invade la vejiga ó el recto
Metástasis a distancia
Figura 30: Sarcoma uterino
Figura 31: Sarcoma uterino
Figura 32: Sarcoma uterino provocando obstrucción intestinal
Figura 33: Leiomiosacoma engloba pared uterina. Visión macroscópica (Cortesía Dra. Gallego. Patología del HU Sta. Cristina)
aparición de sarcomas en mujeres previamente irradiadas. La sospecha diagnóstica se plantea sobre hemorragias uterinas anormales ó un crecimiento rápido del
útero. De forma necesariamente arbitraria se ha dicho
que un crecimiento rápido es un aumento de tamaño
equivalente a seis semanas de embarazo ó más, (figura
30 y 31 ) que se observa en el plazo de un año ó menos.
Invaden estructuras vecinas (figura 32) Los leiomiosarcomas crecen desde la pared uterina y lo pueden hacer
hacia la serosa, englobando todo el miometrio (figura 33
y 34 ) o hacia la cavidad uterina, leiomiosarcoma polipoide, figuras 35 y 36.
Figura 34: Lieomiosarcoma Microscopia del anterior caso
diferencia en la distribución por edades se ha atribuido
a factores hormonales. U na observación conocida es la
Los tumores mullerianos mixtos malignos se presentan
como masas que ocupan toda la cavidad e invaden cervix
pudiendo llegar a salir por el orificio cervical externo (37
y 38). La diseminación de estos tumores es muy a menudo por vía hematógena y es frecuente que en el momento del diagnóstico ya existan metástasis a distancia.
El pronóstico dependerá del tipo histológico siendo
[ 417 ]
Figura 36: Leiomiosarcoma polipoide Microscopia
Figura 35: Leiomiosarcoma polipoide Macroscopia
mejor en el caso de los leiomiosarcomas que son los más
frecuentes aunque con pequeña diferencia y siempre
tiene mucha importancia la actividad mitótica.
El tratamiento es quirúrgico con histerectomía total y
anexectomía bilateral sin que la linfadenectomía pélvica
parezca jugar un papel de interés, aunque algunos autores recomiendan realizarla. U n problema especial es de
las pacientes en las que se diagnostica un sarcoma después de realizar una miomectomía, es decir en mujeres
con un gran deseo de conservar su fertilidad. Las series
Tabla 6. Sarcoma del estroma
endometrial y adenosarcomas, FIGO 2009
Estado
Definición
I
Tumor limitado al útero
Tumor limitado al endometrio/ endocérvix sin invasión
miometrial
Menos o igual que la mitad de la mitad la invasión
miometrial
IA
IB
II
IIA
IIB
III
IIIA
IIIB
IIIC
Figura 37: Tumor Mulleriano mixto Maligno. Macroscopia
El tumor se extiende a la pelvis
Implicación anejos
Tumor que se extiende al tejido pélvico extrauterino
Tumor que invade estructuras abdominales
(no solo saliendo en el abdomen)
Un único sitio
> de un sitio
Metástasis en los nódulos linfáticos pélvicos y/o
para-aórticos
IV
IVA
IVB
[ 418 ]
El tumor invade la vejiga o el recto
Metástasis distante
Figura 38: Tumor Mulleriano mixto. Microscopia del caso anterior
publicadas son tan pequeñas que es muy difícil interpretar los resultados. El riesgo de no realizar una histerectomía puede ser casi imposible cuantificar y dependerá
sobre todo de características histológicas. El tratamiento
coadyuvante de estos tumores podría consistir en radioterapia y/o quimioterapia sin que existan evidencias claras de las dimensiones de los beneficios que puedan
obtenerse, careciendo casi por completo de estudios
prospectivos y aleatorizados.
Las recurrencias son un problema grave al ser frecuentes
en todos los estadios y disponer de posibilidades terapéuticas muy limitadas. En pacientes que no hayan recibido previamente quimioterapia se ha propuesto el
tratamiento con adriamicina, ifosfamida ó cisplatino.
Probablemente la combinación que se ha utilizado más
a menudo es vincristina, actinomicina y ciclofosfamida.
En cualquier caso los resultados son decepcionantes con
mortalidades muy elevadas a corto plazo.
Nuestro agradecimiento a la Dra. Gallego, Patóloga del
Hospital Universitario Santa Cristina, por las imágenes
suministradas.
Lecturas recomendadas
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- DiSaia PJ, Creasman WP. Oncología ginecológica clínica. 4ª
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[ 419 ]

carcinoma del cuerpo uterino

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