Neurocirugía

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NEUROCIRUGÍA
www.elsevier.es/neurocirugia
Caso clínico
Aneurisma cerebral roto tipo «blíster»
Pedro Vega Valdés a,∗ , Eduardo Murias Quintana a , Angela Meilán Martínez a ,
Julio Gutiérrez Morales b y Antonio Lopez Garcia b
a
b
Neurorradiología Intervencionista, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
Neurocirugía, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Se presenta el caso clínico de un paciente joven con una hemorragia subaracnoidea bien tole-
Recibido el 10 de diciembre de 2010
rada clínicamente secundaria a la rotura de un aneurisma carotídeo tipo «blíster». Teniendo
Aceptado el 12 de enero de 2012
en cuenta que estos aneurismas son poco frecuentes, tienen paredes muy frágiles y sin un
On-line el 19 de marzo de 2013
cuello definido, su tratamiento es controvertido. Inicialmente se planteó el abordaje endo-
Palabras clave:
flujo, pero la evolución morfológica del aneurisma a los 10 días condicionó un cambio en el
vascular mediante la implantación de una endoprótesis semicubierta redireccionadora de
Aneurisma blíster
plan terapéutico. Finalmente se implantó una endoprótesis convencional cubriendo el cue-
Hemorragia subaracnoidea
llo y se introdujeron 2 microcoils en el punto de rotura, con buen resultado morfológico. El
Cirugía
paciente evolucionó de manera satisfactoria. En el seguimiento después de uno y 6 meses se
Endovascular
demostró la estabilidad del tratamiento. Se realiza una breve introducción a esta patología
y una pequeña discusión sobre las distintas opciones terapéuticas.
© 2010 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Ruptured cerebral artery blister aneurysm
a b s t r a c t
Keywords:
We report the case of a young patient with subarachnoid haemorrhage secondary
Blister-like aneurysm
to a ruptured blister-like aneurysm. Since this kind of aneurysms have fragile walls wit-
Subarachnoid haemorrhage
hout a well-defined neck, their treatment is difficult. We initially planned the deployment
Surgery
of a flow-diverter stent, but an angiogram obtained after 10 days revealed a morphological
Endovascular
change of the aneurysm. Therefore, we finally deployed a conventional stent and introduced 2 micro coils into the point of rupture, obtaining a good morphological result without
rebleeding. Follow-up at 1 and 6 months did not observe regrowth of the aneurysm. We offer
a brief introduction and discussion of this pathology and its treatment.
© 2010 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (P. Vega Valdés).
1130-1473/$ – see front matter © 2010 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.01.004
∗
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Introducción
Los aneurismas cerebrales que causan hemorragia subaracnoidea generalmente se localizan en bifurcaciones arteriales
o en puntos donde nacen ramas. Sin embargo, del 0,9 al 6,6%
de los aneurismas de arteria carótida interna nacen de zonas
donde no se originan arterias (el tronco de la arteria carotída
interna entre la arteria oftálmica y la bifurcación carotídea).
Alguno de estos aneurismas tiene las paredes extremadamente frágiles que hacen que los tratamientos convencionales
sean dificultosos y peligrosos. Son los denominados aneurismas tipo «blíster»1,2 , y tienen una tasa de morbimortalidad
elevada con respecto a los aneurismas rotos típicos3 . El tratamiento endovascular generalmente combina la embolización
con coils y/o implantación de endoprótesis con la posible oclusión arterial con o sin puenteo quirúrgico extra-intracraneal4 .
Las estrategias quirúrgicas incluyen clips paralelos, ceñidos,
envolventes y oclusión arterial combinada o no con puenteo
vascular (de alto o bajo flujo) extra-intracraneal5 .
Caso clínico
Varón de 54 años con hipertensión arterial como único factor de riesgo y sin antecedentes personales de interés, que
presentó un cuadro brusco de cefalea intensa sin pérdida de
conocimiento ni focalidad neurológica. Ingresó en el servicio
de urgencias, donde se realizó una analítica de sangre completa, una radiografía de tórax y un electrocardiograma, que
fueron normales. En la exploración general y neurológica no se
observaron alteraciones significativas. Se realizó una tomografía computarizada craneal urgente sin contraste intravenoso
en la que se observó una hemorragia subaracnoidea difusa
grado II en la escala de Fisher (fig. 1). Con este diagnóstico fue
ingresado en la unidad de cuidados intensivos para vigilancia
neurológica. La puntuación en la escala Hunt y Hess fue II.
Durante las primeras 24 h del episodio se realizó una arteriografía cerebral completa en la que, como único hallazgo
patológico, se observó una dilatación focal y excéntrica sin
cuello definido en la pared de la arteria carótida interna supraclinoidea derecha (fig. 2). El diagnóstico fue aneurisma tipo
blíster, y se concluyó que era el responsable del sangrado. Se
completó el estudio con un test de oclusión arteriográfico que
resultó favorable.
Se presentó el caso en sesión clínica con el servicio de neurocirugía, en la que se decidió como primera opción realizar
tratamiento endovascular. Dado que no existía espacio para
coils, se planteó implantar una endoprótesis que cubriera la
lesión. Como para ello se requiere tratamiento médico con
doble antiagregación, se optó por una endoprótesis semicubierta redireccionadora del flujo arterial para conseguir una
reconstrucción más óptima de la arteria enferma y para tener
más garantías de cierre del punto de rotura.
El paciente evolucionó satisfactoriamente y el día 10
después del sangrado se realizó la intervención. En el antequirófano se administró una dosis de carga de antiagregación
vía oral (300 mg de ácido acetilsalicílico y 300 mg de clopidogrel). Tras la punción de la arteria femoral se administró
heparina intravenosa hasta conseguir un tiempo activado de
Figura 1 – Tomografía computarizada craneal sin contraste
con hemorragia subaracnoidea.
Figura 2 – Primera arteriografía, con dilatación focal y
excéntrica en la pared de la porción supraclinoidea de la
arteria carótida interna derecha.
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Figura 3 – Segunda arteriografía, con crecimiento del saco
aneurismático.
coagulación entre 250 y 300 s. La arteriografía (fig. 3) puso
de manifiesto un cambio morfológico en la pared del aneurisma con crecimiento del saco en el punto de rotura. Ante
los nuevos hallazgos se decidió embolizar el aneurisma con
coils porque se consideró la opción más eficaz para prevenir
un resangrado. Para ello se colocó un microcatéter (Excelsior
SL10 de la compañía Boston Scientific) paralelo al aneurisma y se implantó una endoprótesis convencional (Leo Plus,
de la compañía Balt) para reconstruir la arteria y evitar la
herniación de los coils hacia la misma. Posteriormente se posicionó el microcatéter en el punto de rotura y se introdujeron
2 microcoils blandos y pequeños (Ultipaq 2-1 y Deltapaq 1,5-2
de la compañía Micrus) consiguiendo el cierre completo del
aneurisma sin la rotura del mismo (fig. 4). En los controles
angiográficos finales se diagnosticó una trombosis aguda y
Figura 4 – Segunda arteriografía, con el resultado tras la
implantación de endoprótesis y los dos coils.
parcial de la endoprótesis probablemente secundaria a una
doble antiagregación inadecuada y a un mal posicionamiento
de la endoprótesis en las paredes de la arteria. Se resolvió
aumentado la dosis de heparina y realizando una angioplastia con un balón de bajo perfil (Hyperform 4-7 de la compañía
eV3) en la zona del trombo.
El postoperatorio transcurrió sin incidencias y el paciente
fue dado de alta a su domicilio una semana después de la
Figura 5 – A-B) Arteriografía de control un mes después, con estabilidad del tratamiento.
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Figura 6 – En la arteriografía de control 6 meses después
del tratamiento no se observan cambios con respecto a la
anterior.
intervención tras realizarse una arteriografía de control en la
que no se objetivaron cambios. Se realizaron controles uno y
6 meses (figs. 5 y 6) después que demostraron la estabilidad
del tratamiento.
Discusión
Los aneurismas rotos tipo blíster son poco frecuentes. Si los
comparamos con los aneurismas saculares rotos, tienen en
su evolución crecimiento rápido y resangrado frecuente6 . En
nuestro caso se observó crecimiento del aneurisma en tan solo
10 días.
Morfológicamente son dilataciones de cuello ancho en
zonas de la arteria carótida interna supraclinoidea donde no
se originan arterias. En la cirugía se ha demostrado que tienen paredes muy finas, con una amplia comunicación con la
arteria y sin un cuello identificable4 . Histológicamente representan defectos focales en la pared arterial cubiertos por una
capa fina de adventicia y fibrina. Estos hallazgos son característicos de los seudoaneurismas, por lo que probablemente se
trate de una forma de disección arterial2 .
Su diagnóstico tanto en angio-TC como en arteriografía
es difícil, y se debe sospechar ante una hemorragia subaracnoidea de aspecto aneurismático en la que no se identifican
aneurismas saculares4 . En nuestro paciente se sospechó inicialmente tras ver una irregularidad en la arteria y se confirmó
finalmente tras la realización de una arteriografía 3D.
Aunque Sim et al.7 reportaron buenos resultados con el
tratamiento quirúrgico, se observó una alta incidencia de
rotura prematura. En 2 publicaciones recientes5,8 se reporta
la experiencia en 2 centros con buenos resultados, tratando
el aneurisma después de la realización de un puenteo arterial
extra-intracraneal usando la arteria radial.
Otra opción terapéutica es la oclusión arterial quirúrgica o
endovascular que debe realizarse tras un test de oclusión favorable y evitando ocluir la arteria coroidea anterior3 . En nuestro
caso no se realizó a pesar de la buena colateralidad pensando
en la fase de vasoespasmo de la enfermedad y porque la arteria
coroidea anterior se originaba en la pared opuesta al aneurisma.
El tratamiento endovascular clásico introduciendo coils
dentro del aneurisma no suele ser posible en estos casos por el
elevado riesgo de rotura y de migración de los coils durante
el procedimiento, incluso utilizando técnicas asistidas como
balones o endoprótesis convencionales9 .
Recientemente se han descrito en la literatura tratamientos endovasculares con buenos resultados, bien implantando
endoprótesis cubiertas3 , implantando endoprótesis convencionales dentro de endoprótesis4 o implantando endoprótesis
semicubiertas redireccionadoras de flujo9 . Esta última probablemente es la mejor elección en aquellos casos en los que no
hay espacio para coils, aunque generalmente no consigue un
cierre inmediato del aneurisma, con el consiguiente riesgo de
resangrado en un paciente que recibe tratamiento con doble
antiagregación. Nosotros consideramos que lo más eficaz para
prevenir una nueva hemorragia es cerrar el punto de sangrado
introduciendo coils, a pesar de que el riesgo de rotura intraoperatoria es mayor de lo habitual. Por este motivo se cambió
el plan terapéutico cuando se observó un cambio morfológico
del aneurisma.
Conclusiones
Los aneurismas rotos tipo blíster se asocian con una elevada
morbimortalidad. Sus características morfológicas e histológicas hacen que su tratamiento sea controvertido.
Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas y endovasculares. La embolización con coils (si existe espacio para ellos)
asistida con una endoprótesis convencional ha mostrado buen
resultado en el caso presentado.
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